Реферат: ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (САТУРНИЗМ)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности для изготовления: некоторых сплавов (баббитов, латуни), типографского шрифта, аккумуляторов, припоев, свинцовых белил, свинцового сурика, глазури для гончарных изделий, хрусталя и др. Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма: свинца ацетат, свинцовый сахар, свинцовый уксус, хлорид свинца, основной карбонат свинца и др.
3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся: добыча свинцовой руды, выплавка свинца, металлообрабатывающая промышленность, фарфорно-фаянсовое, типографское производство, малярные работы, лако-красочное, гончарное, керамическое производство и др.
4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся: плавильщики свинца, аккумуляторщики, мельники свинцового порошка, намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых красителей, изготовители свинцовой дроби, чеканщики свинцовых изделий, пайщики и др.
5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы. Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%). В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%): при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м раствором уксусной кислоты; при приеме пищи в рабочих помещениях. Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции. К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек). К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.
6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь. При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью. В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с: мочой (76%), калом (16%), потом, слюной, молоком (остальные 8%).
8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах. Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним. Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации: употребление алкоголя, интеркуррентные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, беременность, роды, лактация, перегрев, физиотерапевтические процедуры, изменение питания и др.
9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют. А. По течению: острую, подострую, хроническую свинцовую интоксикацию, остаточные явления выше переччисленных интоксикаций, отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций. Б. По стадиям: I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений. II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или необратимых изменений. В. По степени тяжести (формы): 1-я – начальная, 2-я – легкая, 3-я – выраженная. Г. По пути поступления яда в организм: ингаляционная, пероральная, транскутанная, смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови. На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы. Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия. Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью. Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов – возбуждения и торможения. Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии. В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.
11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы. К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся: ретикулоцитоз, увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью, анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа. Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным). Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических астенического, астено-вегетативного или астено-невротического синдромов. Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения. В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома. При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома. Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса. II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. Желудочно-кишечный синдром включает в себя: свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации); спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина; диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами; кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой. Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени. Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях. При сатурнизме имеет место также: нарушение витаминного и других видов обмена, снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы: I. Субъективные данные (жалобы). II. Данные объективного обследования. III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований: а) общих – общий анализ мочи, кал на яйца глист, кровь на RW, Rg-графия органов грудной полости; б) специальных – содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25); содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше); содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40); содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60); содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. – до 80, 3 ст. – более 80); содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма); содержание гемоглобина (снижается); содержание эритроцитов (снижается); цветной показатель (снижается). IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.). Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с профессией): копии трудовой книжки; санитарно-гигиенической характеристики условий труда; первичной карты амбулаторного больного; при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной ситуации) на производстве”.
13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические проявления дифференцируют с: Порфириями, Железодефицитными анемиями, Гемолитическими анемиями, Гетерозиготной формой талассемии. Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с: Опухолями головного мозга, Острыми нарушениями мозгового кровообращения, Сосудистыми мальформациями, Постинфекционной энцефалопатией, Посттравматической энцефалопатией, Дисциркуляторной энцефалопатией, Паразитарными поражениями головного мозга и др. Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза: Посттравматической, Постинфекционной, Дисциркуляторной, Онкологической и др. Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза: Диабетической, Постинфекционной, Поствакцинальной, Посттравматической, Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).
14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным. Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др. Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения. Этиологическое лечение: прекращение контакта со свинцом, выделительная терапия (комплексоны): Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс 15-20 дней, Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия. Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4 цикла, Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на курс. 2. Патогенетическое лечение. При поражении нервной ситемы: средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток; метаболиты нервной ткани; витамины группы В, витамин С, РР; биогенные стимуляторы; адаптогены и др. При поражении сердечно-сосудистой системы: средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце; метаболиты сердечной мышцы; антигипоксанты; антиоксиданты; средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др. При свинцовой колике: комплексоны; р-р атропина п/к 2 раза в день; 10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл; новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому; 25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в; грелки на живот или теплые ванны. Слабительные противопоказаны! При полиневритическом синдроме: четырехкамерные ванны с серой, массаж, кинезотерапия, витамины группы В, витамин С, санаторно-курортное лечение. При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!
15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает: совершенствование трудовых и технологических процессов; качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4. Обязательный состав врачебной медицинской комиссии: терапевт, невропатолог. Обязательные исследования: эритроциты, ретикулоциты, эритроциты с базофильной зернистостью, ДАЛК или копропорфирин в моче. Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со свинцом: Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л; Клинически выраженные заболевания печени; Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной системы. Регулярное использование индивидуальных средств защиты. Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты. Качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом. Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года. Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья. Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ. Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты. Запрещение приема пищи в рабочих помещениях. В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6. В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой, стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др. В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием: а) свинца и других токсических веществ, б) шума, в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, г) психо-эмоционального перенапряжения, д) ночных смен.
18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6. Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998. 2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина , 1999. 3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999. 4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991. 5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998. 6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984. 7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989. 8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999. 9. Галактионов В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998.
Реферат: ХРОНИЧЕСКАЯ СВИНЦОВАЯ ИНТОКСИКАЦИЯ (САТУРНИЗМ)
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
Свинцовая интоксикация (сатурнизм) – это условно профессиональная интоксикация, развивающаяся вследствие производственного контакта со свинцом и его соединениями, характеризующаяся поражением кроветворения, нервной, сердечнососудистой, пищеварительной и других систем и органов, полиморфностью клинической картины.
2. АКТУАЛЬНОСТЬ ВОПРОСА
Свинец и его соединения чрезвычайно широко используются в промышленности для изготовления: некоторых сплавов (баббитов, латуни), типографского шрифта, аккумуляторов, припоев, свинцовых белил, свинцового сурика, глазури для гончарных изделий, хрусталя и др. Из неорганических соединений свинца наиболее токсичны те, которые легко растворяются в биосредах организма: свинца ацетат, свинцовый сахар, свинцовый уксус, хлорид свинца, основной карбонат свинца и др.
3. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОИЗВОДСТВА
К «свинцовоопасным» производствам относятся: добыча свинцовой руды, выплавка свинца, металлообрабатывающая промышленность, фарфорно-фаянсовое, типографское производство, малярные работы, лако-красочное, гончарное, керамическое производство и др.
4. ПОТЕНЦИАЛЬНО ОПАСНЫЕ ПРОФЕССИИ
К «свинцовоопасным» профессиям относятся: плавильщики свинца, аккумуляторщики, мельники свинцового порошка, намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производсте хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых красителей, изготовители свинцовой дроби, чеканщики свинцовых изделий, пайщики и др.
5. ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ СВИНЦА В ОРГАНИЗМ
Основной ингаляционный, реже – желудочно-кишечный тракт, еще реже – кожные покровы. Через органы дыхания свинец наиболее часто поступает в виде пыли, аэрозолей и паров (всасывается 10-30%). В желудочно-кишечный тракт свинец поступает при несоблюдении правил личной гигиены (всасывается 5-10%): при неполоскании рта и не мытьи рук после работы со свинцом 1%-м раствором уксусной кислоты; при приеме пищи в рабочих помещениях. Присутствующий в организме свинец условно разделяется на обмениваемую и стабильную фракции. К обмениваемой фракции относится свинец, связанный с эритроцитами (95%) и свинец паренхиматозных органов (печени, почек). К стабильной фракции относится свинец, находящийся в костях скелета. Стабильная фракция свинца имеет наиболее существенное значение в развитии интоксикации. Эта фракция отражает длительное кумулятивное действие, а обмениваемая фракция свидетельствует о текущем или недавнем контакте со свинцом.
6. КИНЕТИКА СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец и его соединения, поступающий в организм через органы дыхания, проникает непосредственно в кровь. При поступлении через желудочный тракт свинец взаимодействует с соляной кислотой, частично образуя растворимый хлорид свинца, который в тонком кишечнике под влиянием щелочной среды и жирных кислот превращается в жирнокислый свинец и в присутствии желчи преобразуется в эмульсию, которая всасывается в тонком кишечнике, а затем через капилляры воротной вены и кишечные лимфатические пути поступает в общий кровоток. Свинец, поступающий в печень, поглощается ее клетками и постепенно выделяется с желчью. В крови свинец циркулирует в виде фосфатов и альбуминатов свинца.
7. ПУТИ ВЫВЕДЕНИЯ СВИНЦА ИЗ ОРГАНИЗМА
Свинец выводится из организма главным образом с: мочой (76%), калом (16%), потом, слюной, молоком (остальные 8%).
8. ДЕПОНИРОВАНИЕ СВИНЦА В ОРГАНИЗМЕ
Свинец относится к ядам кумулятивного действия. Он депонируется в виде нерастворимого трехосновного фосфата свинца. Большая часть свинца откладывается в трабекулах костей, где он вытесняет соли кальция. Кроме того, свинец депонируется в мышцах, печени, почках, меньше – в селезенке, головном мозге, миокарде и лимфатических узлах. Из депо свинец выделяется в течение нескольких лет после прекращения контакта с ним. Ускоряют поступление свинца из депо в циркулирующую кровь и вызывают обострение свинцовой интоксикации: употребление алкоголя, интеркуррентные заболевания, травмы, оперативные вмешательства, беременность, роды, лактация, перегрев, физиотерапевтические процедуры, изменение питания и др.
9. КЛАССИФИКАЦИЯ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Выделяют. А. По течению: острую, подострую, хроническую свинцовую интоксикацию, остаточные явления выше переччисленных интоксикаций, отдаленные последствия выше перечисленных интоксикаций. Б. По стадиям: I стадия – функциональных, обменных, обратимых изменений. II стадия – структурных , деструктивных, органических мало или необратимых изменений. В. По степени тяжести (формы): 1-я – начальная, 2-я – легкая, 3-я – выраженная. Г. По пути поступления яда в организм: ингаляционная, пероральная, транскутанная, смешанная.
10. ПАТОГЕНЕЗ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Свинец является политропным ядом, хотя условно отнесен к группе ядов крови. На кровь свинец воздействует через нарушение биосинтеза порфиринов и гема. Свинец угнетает активность ферментов: дегидратазы дельта-аминолевулиновой кислоты, декарбоксилазы копропорфирина и гемсинтетазы, блокируя их сульфгидрильные группы. Вследствие этого увеличивается содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче и накапливается в эритроцитах неиспользуемый в синтезе гема протопорфирин и железо. Развивается гипохромная гипосидеремическая сидероахрестическая сидеробластная анемия. Кроме того, свинец оказывает повреждающее действие на зрелые эритроциты, сокращает продолжительность их жизни и ускоряет их гибель. В ответ на это активируется эритропоэз, в крови увеличивается количество незрелых форм эритроцитов – ретикулоцитов. Также увеличивается содержание эритроцитов с токсической базофильной зернистостью. Повреждающее действие свинца на нервную систему (при концентрации в крови более 60-70 мкг/100 мл) обусловлено как прямым токсичным влиянием на нервную ткань, так и опосредованным действием через гипоксию, нарушение гемодинамики в мозге, нарушение обменных процессов в нервной ткани, что приводит к нарушению корковых и корково-подкорковых взаимоотношений, а также подвижности основных корковых процессов – возбуждения и торможения. Функциональные расстройства нервной системы со временем трансформируются в стойкие органические изменения, которые проявляются синдромами энцефалопатии, миелопатии, полиневропатии, энцефаломиелополиневропатии. В патогенезе свинцовой колики основную роль играет чрезмерное перевозбуждение вегетативного отдела нервной системы, в том числе подчревного сплетения, что приводит к резкому спазму сосудов брюшной полости и повышению артериального давления. Свинец в стенке кишечника раздражает симпатические нервные окончания, что приводит к атонии одних его сегментов, а через ЦНС свинец возбуждает блуждающий нерв, что приводит к спазму других сегментов кишечника. Имеет значение наличие свинцовых эндартериитов с кровоизлияниями, резкое нарушение порфиринового обмена.
11. КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
В зависимости от тяжести свинцовой интоксикации в клинической картине могут преобладать синдромы поражения крови, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени и др. Наиболее характерными и ранними признаками интоксикации являются нарушения крови и нервной системы. К гематологическим признакам свинцовой интоксикации относятся: ретикулоцитоз, увеличение содержания в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью, анемия с повышенным или нормальным содержанием сывороточного железа. Самый ранний и достоверный признак свинцовой интоксикации – нарушение порфиринового обмена, что проявляется повышенной экскрецией с мочой дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина и увеличением содержания протопорфирина в эритроцитах (что не является бесспорным). Поражение нервной системы при свинцовой интоксикации в I стадию функциональных, обменных, обратимых изменений проявляется в виде неспецифических астенического, астено-вегетативного или астено-невротического синдромов. Астенический синдром предшествует развитию изменений в крови. У больных отмечается снижение физической и умственной работоспособности, общая слабость, повышенная раздражительность, плаксивость, обидчивость, умеренные головные боли к концу рабочего дня, лабильность настроения. В дальнейшем к астеническим проявлениям присоединяется лабильность артериального давления, брадикардия, гипергидроз, «игра вазомоторов», замедленный дермографизм, что составляет клинику астено-вегетативного синдрома. При присоединении к астеническим проявлениям нарушений основных корковых функций (внимание, память, интеллект, мышление, речь) клиническая картина укладывается в понятие астено-невротического синдрома. Поражение периферических нервов проявляется в виде синдрома чувствительной или двигательной формы полиневропатии. При этом больные жалуются на нерезкие боли и слабость в руках и ногах. Отмечается гипотрофия мышц, болезненность при пальпации нервных стволов, гипестезия , цианоз и гипотермия дистальных отделов конечностей, повышенная потливость кистей и стоп, ослабленная пульсация периферических сосудов, судороги в икроножных и других мышцах, снижение электровозбудимости мышц. При двигательной форме свинцовой полиневропатии развиваются парезы и параличи чаще разгибателей кистей и пальцев рук («висячая кисть»), атрофия мышц кистей, а позже и плечевого пояса. II стадия – стадия органических, мало или необратимых нарушений нервной системы при свинцовой интоксикации проявляется синдромом свинцовой энцефалопатии, для которой характерна асимметрия иннервации черепно-мозговых нервов, анизокория, интенционный тремор рук, мышечные подергивания, гиперкинезы, атаксия, нистагм, дизартрия. Возможно острое нарушение мозгового кровообращения с гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. Желудочно-кишечный синдром включает в себя: свинцовую кайму (лилово-серого цвета по краю десен, обусловлена отложением в слизистой сернистых соединений свинца, не является абсолютным и обязательным признаком хронической свинцовой интоксикации); спонтанную гиперсекрецию желудочного сока с повышением содержанием соляной кислоты и пепсина; диспептические жалобы на плохой аппетит, металлический привкус во рту, изжогу, тошноту, нерезкие схваткообразные боли в животе, частые запоры, сменяющиеся поносами; кишечную свинцовую колику, которая может иметь место как при скрыто протевающей свинцовой интоксикации, так и при выраженных изменениях со стороны крови и нервной системы, характеризуется резкими схваткообразными болями в животе, обложенностью языка, напряжением и втянутостью брюшной стенки, некоторым уменьшением болей при надавливании на живот, уплотнением петель кишечника при пальпации, длительными запорами, не снимающимися солевыми слабительными, стулом в виде «овечьего кала», рентгенологическими признаками спастико-атонического состояния кишечника, обязательной артериальной гипертензией. Во время свинцовой колики резко увеличено количество ретикулоцитов, эритроцитов с базофильной зернистостью, снижено содержание гемоглобина, повышена экскреция дельта-аминолевулиновой кислоты, копропорфирина и свинца с мочой. Поражение печени проявляется развитием свинцового гепатита уже в начальные сроки свинцовой интоксикации. Печень увеличена. Болевой синдром обусловлен дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря. Нарушена белковая, антитоксическая, углеводная функции печени. Имеет место билирубинемия с увеличением нерастворимой фракции без признаков воспаления в желчи. В тяжелых случаях возможен цирроз печени. Поражение сердечно-сосудистой системы развивается вследствие облитерирующего эндартериита, изменения резистентности капилляров, их спастико-атонического состояния, повышения АД, развития раннего атеросклероза, артериолосклероза. На ЭКГ проявляется брадикардией, снижением вольтажа зубца Р, комплекса QRS, зубца Т в трех стандартных и нестандартных отведениях. При сатурнизме имеет место также: нарушение витаминного и других видов обмена, снижение иммунной реактивности организма и др.
12. ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙСВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Включает в себя следующие разделы: I. Субъективные данные (жалобы). II. Данные объективного обследования. III. Данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований: а) общих – общий анализ мочи, кал на яйца глист, кровь на RW, Rg-графия органов грудной полости; б) специальных – содержание дельта-аминолевулиновой кислоты в моче (норма – 0,5-2,5 мкг/г креатинина, 1 ст. – до 15, 2 ст. – до 25, 3 ст. – больше 25); содержание копропорфирина в моче (норма – до 60 мкг/г креатинина, 1 ст. – 100-300, 2 ст. – до 500, 3 ст. – 500 и больше); содержание ретикулоцитов в периферической крови (норма – до 15%о, 1 ст. – до 25, 2 ст. – до 40, 3 ст. – больше 40); содержание эритроцитов с базофильной зернистостью в периферической крови (норма – до 15%оо, 1 ст. – до 40, 2 ст. – до 60, 3 ст. – больше 60); содержание свинца в крови (норма – 17-26 мкг%, 1 ст. – до 50, 2 ст. – до 80, 3 ст. – более 80); содержание сывороточного железа (норма 12-32 мкмоль/л, повышено или норма); содержание гемоглобина (снижается); содержание эритроцитов (снижается); цветной показатель (снижается). IY. Данные консультаций узких специалистов (невролога, гематолога, хирурга, акшер-гинеколога и др.). Y. Данные документов (для юридически обснованной связи интоксикации с профессией): копии трудовой книжки; санитарно-гигиенической характеристики условий труда; первичной карты амбулаторного больного; при острой интоксикации – “Акта о несчастном случае (или аварийной ситуации) на производстве”.
13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Гематологические проявления дифференцируют с: Порфириями, Железодефицитными анемиями, Гемолитическими анемиями, Гетерозиготной формой талассемии. Свинцовую колику дифференцируют с «стрым животом».Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с: Опухолями головного мозга, Острыми нарушениями мозгового кровообращения, Сосудистыми мальформациями, Постинфекционной энцефалопатией, Посттравматической энцефалопатией, Дисциркуляторной энцефалопатией, Паразитарными поражениями головного мозга и др. Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза: Посттравматической, Постинфекционной, Дисциркуляторной, Онкологической и др. Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза: Диабетической, Постинфекционной, Поствакцинальной, Посттравматической, Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподными состояниями. При последних – нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи).
14. ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Лечение хронической свинцовой интоксикации должно быть индивидуальным и комплексным. Индивидуальный подход к лечению предусматривает учет течения, стадии, степени тяжести, осложнений, остаточных явлений, отдаленных последствий интоксикации, сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела больного и др. Комплексное лечение предполагает использование этиологического, патогенетического и симптоматического лечения. Этиологическое лечение: прекращение контакта со свинцом, выделительная терапия (комплексоны): Д-пеницилламин - 150 мгх3-4 раза в день через 30 мин после еды, курс 15-20 дней, Сукцимер – 0,5х3 раза в день, 3 дня, перерыв 3 дня, 3 цикла, в/м 0,3 в 6 мл 5% р-ра бикарбоната натрия. Тетацин-, пентацин-кальций - 10%-20 мл в/в 3 дня, интервал 3 дня, 3-4 цикла, Унитиол – 5%-20 мл в/в, таблетки 0,5 – 1,0х4 раза в день, 30-40,0 на курс. 2. Патогенетическое лечение. При поражении нервной ситемы: средства, избирательно улучшающие мозговой крвоток; метаболиты нервной ткани; витамины группы В, витамин С, РР; биогенные стимуляторы; адаптогены и др. При поражении сердечно-сосудистой системы: средства, избирательно улучшающие кровоток в сердечной мышце; метаболиты сердечной мышцы; антигипоксанты; антиоксиданты; средства, уменьшающие потребность сердечной мышцы в кислороде и др. При свинцовой колике: комплексоны; р-р атропина п/к 2 раза в день; 10% р-р бромистого натрия в/в 5-10 мл или 0,5% р-р новокаина 10 мл; новокаиновая блокада по А.В.Вишневскому; 25% р-р сернокислой магнезии в/м или в/в; грелки на живот или теплые ванны. Слабительные противопоказаны! При полиневритическом синдроме: четырехкамерные ванны с серой, массаж, кинезотерапия, витамины группы В, витамин С, санаторно-курортное лечение. При свинцовой энцефалопатии комплексоны противопоказаны!
15. ПРОФИЛАКТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Как и для других профессиональных интоксикаций и заболеваний, включает: совершенствование трудовых и технологических процессов; качественное проведение предварительных при поступлении на работу в контакте со свинцом профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2, и 4. Обязательный состав врачебной медицинской комиссии: терапевт, невропатолог. Обязательные исследования: эритроциты, ретикулоциты, эритроциты с базофильной зернистостью, ДАЛК или копропорфирин в моче. Дополнительные противопоказания к приему на работу в контакте со свинцом: Все болезни крови и органов кроветворения ,если содержание гемоглобина у мужчин меньше 130 г/л, у женщин – меньше 120 г/л; Клинически выраженные заболевания печени; Хронические и рецидивирующие заболевания ЦНС и периферической нервной системы. Регулярное использование индивидуальных средств защиты. Наличие, исправность и регулярное использование коллективных средств защиты. Качественное и регулярное проведение периодических профилактических медицинских осмотров согласно приказу № 90 от 14 марта 1996 года, приложения 1,2. и 4, основная цель которых - выявление ранних начальных признаков свинцовой интоксикации и ранних признаков общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте со свинцом. Частота периодических медицинских осмотров при работе в контакте со свинцом: в ЛПУ - 1 раз в год, год, в центре профпатологии - 1 раз в 3 года. Оздоровление лиц, имеющих контакт со свинцом, в профилактории, пансионате, доме отдыха, группе здоровья. Исключение чрезмерно длительного стажа работы в контакте со свинцом и сверхурочных работ. Обработка рук и полости рта после работы 1% р-ром уксусной кислоты. Запрещение приема пищи в рабочих помещениях. В качестве дополнительного питания регулярное использование пектинсодержащих фруктовых и овощных соков, сырых овощей, фруктов, пищи с высоким содержанием железа, кальция, серы. Витамины группы В, особенно В6. В качестве защитной меры потомства – своевременное отстранение от работы в контакте со свинцом беременных и от кормления грудью матерей при носительстве свинца или признаках свинцовой интоксикации.
16. МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
При определении трудоспособности больных МСЭК руководствуется формой, стадией, степенью тяжести, осложнениями, остаточными явлениями и отдаленными последствиями свинцовой интоксикации, возрастом больного и др. В стадию функциональных нарушений больной признается стойко частично утратившим профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным в своей профессии, нуждающимся в рациональной трудоустройстве. Если трудоустройство сопровождается снижением квалификации и заработной платы, больной направляется на МСЭК для определения процента утраты профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности на время переквалификации (примерно на 1 год). В стадию органических, мало или необратимых изменений, больной признается стойко частично (чаще) или стойко полно (реже) утратившим профессиональную и общую трудоспособность. В последнем случае больной нуждается в направлении на МСЭК для определения процента утраты трудоспособности или II, реже I группы инвалидности профессионального характера.
17. ТРУДОВЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
Больному противопоказан труд с воздействием: а) свинца и других токсических веществ, б) шума, в) неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, г) психо-эмоционального перенапряжения, д) ночных смен.
18. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СВИНЦОВОЙ ИНТОКСИКАЦИЕЙ
Осуществляется согласно приказу № 555 от 29 сентября 1989 года, приложения 7, примерной схемы № 6. Больные хронической свинцовой интоксикацией (в том числе с начальными формами) всю жизнь находятся на диспансерном учете в ЛПУ, обслуживающем работодателя, с обязательным ежегодным лечением в профпатологических стационарах (профцентрах).
ЛИТЕРАТУРА:
1. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология.- Санкт- Петербург : Специальная литература ,1998. 2. Медицинская микробиология / Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева.- М.: ГЭОТАР Медицина , 1999. 3. А.Н.Маянский Микробиология для врачей.- Нижний Новгород : изд - во НГМА, 1999. 4. Проблемы инфектологии / Под ред. С.В.Прозоровского.- М., 1991. 5. Клиническая иммунология / Под ред.Е.И.Соколова.- М., 1998. 6. Руководство к лабораторным занятиям по микробиологии / Под ред. Л.Б. Борисова.- М., 1984. 7. Вирусология / Под ред. Б.Филсца, Д.Найпа.- М.,1989. 8. Ярилин А.А. Основы иммунологии.- М.: Медицина, 1999. 9. Галактионов В.Г. Иммунология. - М.: Изд-во МГУ, 1998. |