Туберкулез легких
Причины болезни. Туберкулез — инфекционная болезнь, возбудителем которой являются микобактерии туберкулеза. Они обычно имеют вид слегка изогнутой палочки. Иногда микобактерии собираются в кучки или образуют своеобразные сплетения. Туберкулезная палочка, или бацилла', была открыта в 1882 г. известным немецким ученым Р. Кохом и поэтому получила наименование бациллы Коха, сокращенно — БК.
Заражение туберкулезом происходит большею частью (в 90— 95% случаев) через дыхательные пути.
Микобактерии туберкулеза вызывают воспалительный процесс в бронхах и легких, размножаются в легочной ткани и выделяются вместе с мокротой. Таким образом, источником заражения туберкулезом в основном является мокрота больных. Заражение происходит воздушно-капельным путем через частицы мокроты и слюны, выделяемые больным при кашле, разговоре, чиханье. Будучи взвешены в мельчайших капельках мокроты и слюны, микобактерии туберкулеза попадают при вдохе в дыхательные пути лиц, окружающих больного. Заражение может произойти и контактным2 путем, от непосредственного общения с больным туберкулезом или через зараженные.им предметы. Так, можно заразиться через рукопожатие, поцелуй, предметы, которыми пользуется больной (постельные принадлежности, полотенце, носовой платок, посуда, недокуренные папиросы, книги, игрушки и пр.).
Если больной выплевывает мокроту на пол или на землю, то высохнув, она превращается в пыль, сохраняющую живые микобактерии. Вместе с пылью человек вдыхает и эти микобактерии. Таким путем они попадают в легкие — пылевая инфекция.
Кишечный путь заражения бывает при употреблении сырого молока от больных туберкулезом коров, а также при употреблении пищевых продуктов, загрязненных мокротой больных.
В редких случаях туберкулез бывает врожденным, это доказывается тем, что в легких новорожденных иногда находили туберкулезные изменения.
У грудных детей туберкулез встречается редко. Чем старше дети, тем чаще среди них обнаруживаются больные туберкулезом.
Замечено, что лица, в семье которых имеются больные туберкулезом, заболевают им быстрее и чаще.
Для возникновения болезни, помимо заражения туберкулезной инфекцией, требуются еще некоторые условия, так называемые предрасполагающие причины, ослабляющие сопротивляемость организма и изменяющие его реактивность.
Многие инфекционные болезни, как, например, тиф, корь, ослабляя организм, способствуют развитию туберкулеза. Сахарный диабет часто осложняется туберкулезом, так как при этой болезни часто наблюдается истощение организма и понижается сопротивляемость к инфекции. Алкоголь, отравляя и ослабляя организм, тоже способствует развитию туберкулеза. Главными же и наиболее частыми предрасполагающими причинами являются причины социальные. Неблагоприятные жилищные условия играют большую роль в увеличении заболеваемости туберкулезом. Большую часть суток человек обычно проводит в своем жилище. Недостаток света и воздуха в жилищах, загрязненность их, сырость, скученность имеют большое значение в развитии туберкулеза. Известно, что микобактерии туберкулеза длительно сохраняются в темных и сырых помещениях,, но под воздействием солнечных лучей погибают в течение нескольких часов. Недостаток света и воздуха действует ослабляющим образом на организм. Люди, работающие на чистом воздухе, реже заболевают туберкулезом, чем работающие в закрытых помещениях. Поэтому понятно, что в капиталистических странах туберкулезом в несколько раз чаще поражаются беднейшие слои населения, и там статистика установила, что процент заболеваемости туберкулезом повышается с уменьшением заработной платы. От уровня заработной платы зависит и питание человека. Недостаточное и неполноценное питание ослабляет устойчивость организма по отношению к инфекции и способствует развитию туберкулеза.
Помимо жизненных условий, условий быта на развитие туберкулеза оказывают большое влияние условия труда. Изнурительный труд, повышенный рабочий день, низкая заработная плата, так называемые вредные производства, также являются предрасполагающими причинами туберкулеза.
В СССР материальное благосостояние трудящихся неуклонно повышается, кроме того, огромное значение имеет плановая систематически и широко проводимая органами здравоохранения борьба с туберкулезом. Все это привело к тому, что в Советском Союзе процент заболеваемости туберкулезом падает и смертность от туберкулеза снижается, особенно среди детей и подростков.
Патологическая анатомия. При туберкулезе легких наблюдается чрезвычайно разнообразная картина патологических изменений, в. которых сочетаются альтеративные, экссудативные и продуктивные процессы (см. «Воспаление», стр. 41). В зависимости от преобладания того или иного вида воспалительного процесса и степени его распространенности наблюдается не только разнообразная патологоанатомическая картина, но и чрезвычайно пестрая клиническая симптоматика и различные варианты течения болезни.
Продуктивное воспаление выражается в развитии туберкулезной грануляционной ткани, имеющей вид бугорков'.
При поражении туберкулезом какого-либо органа в нем развиваются бугорки величиной с просяное зерно. Туберкулезная палочка внедряется в ткань и около нее начинается воспалительный процесс: происходит усиленное разрастание окружающих ее клеток и белые кровяные тельца проникают в воспалительный участок. На месте воспаленного участка вокруг туберкулезной палочки образуется бугорок.
Бугорки развиваются в альвеолярных перегородках, в стенках бронхов и сосудов под плеврой. Процесс может окончиться или заживлением путем рубцевания, или распадом бугорка. При заживлении воспалительный процесс заканчивается, продукты воспаления рассасываются и на месте поврежденной ткани разрастается соединительная ткань; происходит, как говорят, рубцевание пораженного участка. Кроме того, в разросшейся соединительной ткани наблюдается отложение известковых солей— обызвествление (петрификация).
Как уже говорилось, продуктивное воспаление может закончиться и разрушением, омертвением (альтерация) бугорка, так называемым казеозным2, или творожистым распадом. Продукты распада выделяются наружу вместе с мокротой, содержащей в большом количестве туберкулезные микобактерии.
Обычно наблюдается сочетание различных воспалительных процессов с преобладанием продуктивных, экссудативных или некротических изменений.
Первичное заражение туберкулезом в большинстве случаев происходит в детском возрасте.
В месте внедрения микобактерий туберкулеза образуется один или несколько очагов (первичный аффект). Вокруг очага развивается экссудативно-воспалительный процесс, который обычно> распространяется на близлежащие лимфатические узлы. Первичный очаг вместе с лимфангоитом и пораженными лимфатическими узлами носит название первичного комплекса. Первичные очаги обычно заживают, рубцуются. Если заживление не наступает, происходит генерализация процесса, т. е. распространение туберкулезных очагов по легким, в результате чего может развиться казеозная пневмония с последующим образованием каверн.
Вторичный туберкулез, или туберкулезный реинфект, развивается у взрослых, в детстве перенесших первичный туберкулез легких. Повторное заражение (реинфекция) возникает в результате нового заражения туберкулезными палочками — экзогенное заражение — или их поступления из старого очага — эндогенное заражение.
Когда человек заболевает туберкулезом вторично, заболевание его обычно протекает не так остро и часто носит хронический характер. Это объясняется тем, что после первичного заболевания в организме образуется так называемый относительный иммунитет, т. е. человек хотя и заболевает, но сопротивляемость его организма к инфекции выше, чем у того, кто раньше туберкулезом не болел.
Формы туберкулеза. Очень часто наблюдается процесс в виде отдельных небольших очагов — так называемый очаговый туберкулез. Течение болезни зависит от распространения очагов по легким и от их дальнейшего развития. Очаги могут уплотняться и прорастать соединительной (фиброзной) тканью, что ведет к заживлению, — так называемый продуктивно-фиброзный туберкулез. Если очаги подвергаются творожистому распаду с образованием каверн, то очаговый туберкулез переходит в другую, более тяжелую форму — хронический фиброзно-кавернозный туберкулез легких (25). При распаде очагов освобождается большое количество туберкулезных палочек, которые могут быть причиной возникновения новых очагов.
При экссудативном воспалении (инфильтративная форма) в легочную ткань и альвеолы выделяется серозный экссудат. Такие пневмонии образуются вокруг туберкулезных очагов и протекают как очаговые пневмонии. Они могут закончиться заживлением (рубцеванием) или казеозным (творожистым) распадом (некрозом) с образованием каверны (полости). Такие туберкулезные пневмонии с распадом легочной ткани называют казеозными пневмониями.
Продуктивный процесс в легких, выражающийся главным образом в разрастании соединительной ткани (фиброзной), называется фиброзным туберкулезом легких. Таким образом, можно говорить о фиброзноочаговом туберкулезе со склонностью к заживлению и об инфильтративно-очаговом туберкулезе со склонностью к распаду.
Творожистая, или казеозная, пневмония. Это по преимуществу инфильтративный процесс, но обычно более распространенный, иногда захватывающий целую долю легкого и больше. Заболевание протекает остро, быстро наступает распад легочной ткани с образованием каверн. Если процесс в легочной ткани затихает и ликвидируется, оставаясь лишь в лимфатических узлах, то говорят о туберкулезе бронхиальных лимфатических узлов (туберкулезный лимфаденит).
При распаде легочных очагов туберкулезные микобактерий могут попадать в кровь, с током крови проникать в различные органы. В результате туберкулезом заражается весь организм. Одновременно появляется масса мелких бугорков величиной с просяное зерно на серозных оболочках плевры, брюшины, кишок, на мозговых оболочках, в печени, почках, селезенке и в других органах. Такое «обсеменение» многих органов мелкими туберкулезными бугорками называется острым милиарным ' туберкулезом (25). Эта тяжелая форма туберкулеза в недалеком прошлом (до применения стрептомицина и других специфических противотуберкулезных средств) обязательно приводила к смерти.
Помимо формы туберкулеза, важно знать локализацию2 и распространенность процесса. Для этого каждое легкое условно делят на 10 сегментов, причем каждый сегмент снабжается отдельным бронхом и артерией. Следует отметить, какие сегменты и в каком месте поражены туберкулезным процессом. Если больной выделяет туберкулезные микобактерии, его заболевание определяют как открытую форму туберкулеза и обозначают «БК + »; если он не выделяет туберкулезных микобактерии, это значит, что у него закрытая форма туберкулеза, которую обозначают «БК —». Такое состояние, когда больной то выделяет, то не выделяет микобактерии, обозначают «БК±».
Наличие каверны условно обозначают буквами «KB».
Распространение процесса и его тяжесть зависят от устойчивости организма и тех условий внешней среды, в которых живет больной. Независимо от степени распространенности процесса последний может протекать медленно и без распада легочной ткани или, наоборот, очень бурно и с быстрым распадом легочной ткани.
Если процесс выражается только в разрастании соединительной ткани, клинически болезнь проявляется мало и больной трудоспособен, такой процесс обозначается буквой «А» (компенсированный туберкулез легких). Если имеется воспалительный легочный процесс с выделением мокроты, часто содержащей туберкулезные палочки, то его обозначают латинской буквой «В» (субкомпенсированный туберкулез легких). Бурно протекающий туберкулез с быстрым распадом легочной ткани обозначают латинской буквой «С» (декомпенсированный туберкулез легких).
Симптомы болезни. В зависимости от формы туберкулеза легких, его распространенности и степени компенсации наблюдаются самые разнообразные симптомы, выраженные в большей или меньшей степени.
Лихорадка. Наиболее частым симптомом туберкулеза легких является лихорадка. В случаях компенсированного туберкулеза температура тела может оставаться нормальной. В легких случаях туберкулеза на заболевание часто впервые указывают небольшие повышения температуры тела по вечерам—-37,2— 37,5°. При субкомпенсированной и особенно декомпенсированной форме туберкулеза всегда отмечается более или менее выраженная лихорадка. Для туберкулеза характерен ремиттирующий тип лихорадки, когда разница между утренней и вечерней температурой достигает нескольких градусов: утренняя температура— 36—37°, вечерняя — 38—38,5°. Сравнительно часто при милиарном туберкулезе и казеозной пневмонии скачки температуры тела бывают весьма значительны, и по вечерам она может доходить до 39—40° (гектическая лихорадка). Иногда наблюдается обратный тип температуры, т. е. высокая утренняя и низкая вечерняя температура. Высокая температура тела указывает на быстро развивающийся процесс и служит плохим признаком.
Поты. Одним из ранних симптомов туберкулеза являются обильные холодные ночные поты даже у больных с субфебрильной или нормальной температурой. При значительных колебаниях температуры тела, при гектической лихорадке наблюдаются профузные поты.
Кашель. Одним из постоянных признаков туберкулеза легких является кашель. В зависимости от стадии заболевания, от распространенности процесса, от степени раздражения дыхательных путей кашель может быть или очень незначительным и беспокоить больного только по утрам, или постоянным и частым, сильно беспокоящим больного, вызывающим боли в грудной клетке и не дающим больному спать. Кашель может быть сухой или сопровождаться выделением мокроты. Однако по кашлю судить о серьезности заболевания нельзя: мучительный и частый кашель иногда наблюдается при сравнительно легком заболевании и, наоборот, в тяжелых случаях туберкулеза кашель порой не особенно беспокоит больного.
Мокрота. Количество мокроты тоже не указывает на стадию заболевания. Милиарный туберкулез может протекать совсем без выделения мокроты или с незначительным ее выделением. Мокрота бывает слизистой, слизисто-гнойной и только гнойной. При распаде легочных очагов выделяется слизисто-гнойная мокрота, содержащая туберкулезные микобактерии. В тяжелых случаях, с обширным поражением легких и при быстром распаде легочной ткани (с наличием каверн), выделяются большие количества жидкой гнойной мокроты; в такой мокроте можно обнаружить множество микобактерии.
Кровохарканье. Различают незначительную примесь крови в мокроте и легочное кровотечение.
Кровохарканье и даже легочное кровотечение иногда наблюдаются в самом начале туберкулезного процесса вследствие прилива крови к воспаленному очагу и расширения кровеносных сосудов с последующим их разрывом. Кровохарканье может быть результатом разрушения туберкулезным процессом стенок капилляров и мелких кровеносных сосудов, а легочное кровотечение является следствием разрушения крупного кровеносного сосуда. Легочное кровотечение значительно ухудшает состояние больного не только потому, что он теряет большое количество крови, но и потому, что при вдохе часть крови попадает в здоровые части легких, в результате чего может развиться аспирационная пневмония с возникновением новых туберкулезных очагов.
Смерть от легочного кровотечения бывает сравнительно редко. Легочное кровотечение может наблюдаться всего один раз или повторяться через различные промежутки времени. Иногда отмечаются ежедневные более или менее значительные потери крови, которые вызывают развитие малокровия и сильно ослабляют больного.
Одышка. В случае распространения туберкулезного процесса в обоих легких возникает значительная одышка, обусловленная уменьшением дыхательной поверхности легких или болями при дыхании.
При ослаблении деятельности сердца одышка усиливается, пульс становится частым, слабого наполнения.
Боль. Боль при туберкулезе обычно отсутствует. Боль, колотье в боку указывают на вовлечение в процесс плевры. Иногда боль бывает при сильном кашле вследствие напряжения мышц грудной клетки.
Вследствие туберкулезной интоксикации падает аппетит. Постоянная лихорадка, изнуряющие поты, плохой аппетит ведут к похуданию и общему истощению организма.
Вес тела имеет большое значение для оценки общего состояния больного. Если истощенный больной прибавляет в весе, значит его общее состояние улучшается, если же вес падает, значит болезнь прогрессирует и состояние больного ухудшается.
Перкуссия и аускультация. При наличии значительных воспалительных очагов или разрастания соединительной ткани при перкуссии наблюдается притупление легочного звука. Если в легких образуются каверны значительной величины, то при перкуссии над ними получается тимпанический звук.
При уплотнении легочной ткани выслушивается жесткое и даже бронхиальное дыхание. Над большими кавернами выслушивается амфорическое дыхание. При воспалительном процессе в бронхах и легких выслушиваются сухие и влажные хрипы, крепитация. Иногда в начальной стадии туберкулезного процесса путем перкуссии и аускультации никаких изменений в легких отметить не удается и первыми симптомами заболевания являются лишь признаки общей интоксикации: слабость, утомляемость, недомогание, падение аппетита, субфебрильная температура. Такой симптомокомплекс может наблюдаться и при многих нелегочных заболеваниях, сопровождающихся общей интоксикацией.
В таких случаях большое, а порой решающее диагностическое , значение имеет рентгеноскопия, главным образом рентгенография (рентгеновские снимки), с помощью которых часто удается выявить небольшие туберкулезные очаги, инфильтраты и каверны, не определяемые физическими методами исследования. Анализ крови имеет значение для определения степени малокровия, характера течения болезни и постановки диагноза. Для туберкулеза характерно ускоренное оседание эритроцитов (реакция оседания эритроцитов — РОЭ — см. «Клинико-лабораторные исследования», стр. 385).
Проба Пирке. Из туберкулезных микобактерий удалось выделить туберкулезный яд, названный туберкулином. Если незначительные дозы туберкулина привить здоровым людям, то на месте прививки обнаруживается лишь быстро исчезающая краснота. Если человек инфицирован микобактериями туберкулеза, то на месте прививки появляется краснота и припухлость. Проба имеет довольно большое практическое значение, так как благодаря ей можно определить наличие туберкулеза даже у тех больных, у которых никаких других заметных признаков не наблюдается.
Эта реакция указывает на аллергию организма, т. е. у туберкулезного больного возникает повышенная чувствительность к туберкулезному токсину (аллергическая реакция — см. «Аллергия», стр. 24).
Проба Пирке производится как оспенная прививка. На внутреннюю поверхность предплечья, предварительно протертую спиртом и эфиром, наносят на расстоянии 2—3 см друг от друга четыре капли туберкулина различной концентрации (100%, 25%, 5%, 1%) и пятую, контрольную, каплю 0,25% раствора карболовой кислоты. Через каждую каплю (от меньшей концентрации к большей) оспопрививательным ланцетом производят по две царапины, как при оспенной прививке. Через 24—48 часов при положительной реакции на месте нанесения туберкулина появляется папула1 с гиперемическим венчиком.
Иногда прибегают к более чувствительной внутрикожной пробе Манту. Внутрикожно впрыскивают 0,1 мл туберкулина в разведении 1 : 10, 1 : 100, 1 : 1000 и 1 : 10 000 и наблюдают за реакцией. Через 72 часа оценивают результаты по степени и величине гиперемии и папулы.
Точный диагноз иногда удается поставить только после нахождения в мокроте микобактерий туберкулеза или при рентгенологическом исследовании. Микобактерий иногда находят только в промывных водах желудка или в слизи, снятой тампоном непосредственно с гортани.
Течение болезни. Многочисленные наблюдения показывают, что туберкулез в подавляющем большинстве случаев болезнь излечимая при рациональной терапии и создании больному необходимых условий. В Советском Союзе, где жизненный уровень населения неуклонно повышается и где имеются всевозможные специфические лекарственные средства, число больных туберкулезом резко уменьшилось.
Туберкулез перестал быть «роковой» болезнью, которая неуклонно прогрессировала и в большинстве случаев заканчивалась летальным исходом. Если туберкулез обнаружен в начальной стадии и если упорно выполняются все профилактические и лечебные мероприятия, то патологический процесс, как правило, обрывается и может наступить полное выздоровление. При своевременно начатом лечении даже такие тяжелые формы заболевания, как милиарный туберкулез или туберкулезный менингит, в настоящее время совершенно излечиваются. Наиболее тяжелые кавернозные формы туберкулеза также поддаются воздействию терапевтических мероприятий.
Туберкулез протекает самым различным образом — от легких форм, когда больной остается практически здоровым и даже не подозревает о наличии у него болезни, до тяжелых (милиарный туберкулез), когда больной может погибнуть в течение нескольких месяцев. Однако в большинстве случаев туберкулез длится годами, течет медленно, хронически. Течение болезни зависит от бытовых условий (питание, жилище), соблюдаемого режима и отдыха, от условий труда и от проводимого лечения. Обычно периоды ухудшения сменяются периодами улучшения и даже видимого выздоровления. Обострения процессов наблюдаются обычно весной и осенью с последующим улучшением зимой и летом.
Течение болезни резко ухудшается в случае присоединения различных осложнений, обусловленных переходом туберкулезного процесса на другие органы.
Грозным осложнением легочного туберкулеза является прорыв туберкулезного очага в полость плевры, с образованием самопроизвольного пневмоторакса.
Пневмотораксом называется присутствие воздуха в плевральной полости. Самопроизвольный (спонтанный) пневмоторакс возникает в результате разрыва или некроза легочной ткани и поступления воздуха через бронх в полость плевры. Причиной самопроизвольного пневмоторакса могут быть туберкулез, абсцесс или гангрена легких. При внезапном возникновении пневмоторакса появляется резкая боль в груди, сильная одышка, упадок сердечной деятельности (учащенный пульс, цианоз).
Если инфекция в полость плевры не попадает, воздух может постепенно рассосаться и наступит выздоровление. Однако чаще развивается серозный плеврит, а при попадании гноеродных бактерий к пневмотораксу присоединяется гнойный плеврит (пиопневмоторакс). Тогда появляются признаки присутствия воздуха в полости плевры и наличия выпотного плеврита. Так, если посадить больного, приложить ухо к его грудной клетке и слегка потрясти его за плечи, то можно услышать плеск свободно перемещающейся жидкости.
Наиболее часто туберкулезным процессом поражаются легкие, затем лимфатические узлы и плевра. Туберкулезом костей и суставов чаще болеют дети.
В случае туберкулезного заболевания кишок развиваются упорные поносы, а при поражении туберкулезным процессом почек и брюшины воспаление этих органов. Наиболее тяжелые осложнения — туберкулезный менингит и милиарный туберкулез. Все эти осложнения возникают в результате заноса микобактерий туберкулеза с током крови (или лимфы)) из легких в различные части организма или при непосредственном переходе инфекции с одного органа на другой (например, с легкого на плевру).
.. Профилактика. Профилактические мероприятия против заболевания туберкулезом чрезвычайно широки и разнообразны, Основным из них является укрепление организма с раннего детства: здоровые, гигиенические условия жизни и работы, полноценное питание, закаливание организма и занятия спортом. Большое профилактическое значение имеет также противотуберкулезная вакцинация живыми туберкулезными микобакте-риями с резко ослабленной вирулентностью всех новорожденных и последующая периодическая ревакцинация. Всем здоровым новорожденным на 5—7-й день жизни в родильном доме производится внутрикожная вакцинация в дозировке 0,02 мг в 0,1 мл раствора вакциной Б1ДЖ (бациллы КальметаТерена). Установлено, что среди привитых детей заболеваемость туберкулезом в несколько раз меньше. Искусственный иммунитет с течением времени ослабевает, поэтому нужно проводить повторную вакцинацию (ревакцинацию) в возрасте 2, 7, 10—11, 13—14, 16—17, 22—23 и 27—30 лет.
Огромное значение в борьбе с туберкулезом имеют противотуберкулезные диспансеры. У нас они были впервые организованы после Великой Октябрьской социалистической революции.
В диспансере берут на учет всех больных, даже с самыми начальными признаками туберкулеза, следят за всеми изменениями в состоянии их здоровья, рекомендуют им те мероприятия, которые они должны проводить, чтобы предупредить дальнейшее развитие болезни. Участковые и патронажные1 сестры диспансера следят за бытовыми условиями больного, за его режимом.
Одновременно диспансер берет на учет (проверку) всех здоровых лиц, живущих вместе (контактирующих) с выделителями микобактерий или даже с больными, подозрительными на это выделение, чтобы предупредить распространение туберкулезной инфекции.
Кроме того, диспансеры поддерживают связь с предприятиями, на которых работают больные. Связь с предприятием преследует двоякую цель: с одной стороны, облегчить работу больного — способствовать переводу его на более легкую работу, не связанную с профессиональными вредностями, улучшению условий его труда и пр.; с другой стороны, оградить здоровых людей от контакта с выделителем микобактерий. Так, больные активной формой туберкулеза (выделители микобактерий) не допускаются к работе в детских учреждениях, а также на предприятиях пищевой, мясной, молочной промышленности, общественного питания, в продуктовых складах и магазинах, парикмахерских, на транспорте (проводники и кондукторы) .
Одной из основных задач туберкулезных диспансеров является ранняя диагностика заболевания, выявление больных с начальными признаками туберкулеза, когда они сами часто даже не подозревают о своей болезни. Районные амбулатории и поликлиники направляют всех подозрительных на туберкулез лиц в туберкулезный диспансер. Диспансеры производят массовые обследования отдельных групп населения: школьников, работников детских и лечебных учреждений, работников пищевой промышленности, вредных производств и пр. Патронажные сестры ведут большую санитарно-просветительную работу как в самом диспансере, так и на дому, проводят работу по оздоровлению домашнего быта больных туберкулезом, участвуют в массовых смотрах для выявления больных.
При диспансерах организованы отборочные комиссии для направления больных в санатории, ночные санатории, на курорты и в туберкулезные больницы, смотря по тому, в какой лечебной помощи нуждается данный больной. В эти комиссии входят и патронажные сестры.
Одна из первоочередных задач, направленных на ограждение населения от заражения туберкулезом, состоит в том, чтобы предупредить распространение микобактерий туберкулеза. Их следует уничтожать, пока они содержатся в мокроте, а поэтому мокроту каждого больного туберкулезом необходимо аккуратно собирать в специальные плевательницы и дезинфицировать. Каждый лежачий больной должен иметь свою, индивидуальную плевательницу. Обычно такие плевательницы имеют вид различной формы кружек с крышкой. Надо требовать, чтобы кружки с мокротой были всегда закрыты, иначе в них залетят мухи и разнесут инфекцию. Очень удобна, особенно для ходячих больных, небольшая герметически закрывающаяся карманная плевательница (27). Ее обычно делают из какого-нибудь темного стекла, придав ей овальную, уплощенную форму, чтобы ее удобно было носить в кармане. Широкое отверстие закрывается завинчивающейся пробкой. Часто на плевательницы наносят деления для того, чтобы можно было точно определить суточное количество выделяемой больным мокроты. Чтобы убить бактерии в самой мокроте сразу после ее выделения, в плевательницу наливают различные дезинфицирующие средства. Лучшие из них — хлорамин, лизол.
Плевательницу наполняют на одну треть одним из указанных средств. Этими же растворами нужно замачивать белье больного, выделяющего микобактерий туберкулеза. Особенно тщательно следует дезинфицировать носовые платки и полотенца. Для дезинфекции плевательницы рекомендуется кипятить ее в 2% растворе соды.
Большинство больных туберкулезом находятся в домашней обстановке и продолжают свои обычные трудовые занятия. К сожалению, нередко они очень небрежно относятся к своей мокроте, не задумываясь о том страшном вреде, который они причиняют этим не только обществу, но и своим близким.
Соблюдая чистоту, уничтожая грязь и пыль, мы тем самым уничтожаем и микобактерий туберкулеза. В чистом воздухе меньше пыли, а поэтому и меньше микобактерий. Солнечный свет убивает их в течение 60 минут.
Уборку помещения производят влажным способом. Больной должен соблюдать личную гигиену: раз в неделю принимать ванну или ходить в баню, ежедневно чистить зубы, часто полоскать рот и мыть руки перед каждым приемом пищи.
Лечение и уход. При туберкулезе гигиено-профилактические меры принимаются не только для предупреждения болезни, но и для лечения имеющегося туберкулеза. Если человек заболел туберкулезом, необходимо еще энергичнее проводить профилактические мероприятия, чтобы сохранить и укрепить силы больного и тем самым способствовать его выздоровлению или по крайней мере приостановить развитие процесса. В начальной стадии болезни требуется проводить усиленное лечение, чтобы своевременно задержать развивающийся процесс.
Лечение больного начинается еще в диспансере, где для него устанавливают определенный трудовой и домашний режим. Трудовой режим необходимо регулировать в соответствии со стадией болезни, степенью компенсации патологического процесса и общим состоянием заболевшего. Больного освобождают от тяжелой работы и работы на вредных производствах. Он нуждается в достаточном отдыхе, здоровых жилищных условиях, занятии легким спортом, закаливании организма. Пища должна быть разнообразной, богатой витаминами, содержать достаточное количество питательных веществ.
Самым лучшим видом терапии при начальных формах туберкулеза (компенсированных), а также в период выздоровления является санаторно-курортное лечение.
Находясь в санатории, больной укрепляет и свою нервную систему. Ведь известно, какую огромную роль для общего состояния организма играет хорошее и ровное настроение.
Санаторное лечение имеет, кроме того, и большое воспитательное значение: больной приучается соблюдать чистоту, собирать и дезинфицировать мокроту, вести регулярный образ жизни, вовремя питаться, аккуратно измерять температуру тела и вообще более внимательно относиться к своему здоровью. Преимуществом санаторного лечения является то, что больной на время освобождается от своих обычных занятий и проводит лечение под наблюдением врача. Обычно санатории располагаются за городом, благодаря чему больные почти весь день находятся на воздухе.
Трудоспособных больных, находящихся в недостаточно удовлетворительных бытовых условиях, помещают в ночные санатории (профилактории), функционирующие только в вечернее и ночное время. При этом больной все время после работы и всю ночь проводит в санаторной обстановке, где пользуется отдыхом в просторном помещении, получает хорошее питание и приобретает необходимые санитарно-гигиенические навыки. Аэротерапия (лечение воздухом) имеет исключительно большое значение в лечении туберкулеза легких. Дыхательная поверхность легких уменьшена, а вследствие туберкулезной интоксикации развивается гипоксемия и гипоксия. Следовательно, в той или иной степени наблюдается кислородное голодание. Поэтому так важно лечение больных на степных, лесных, горных курортах. Аэротерапия нормализует внешнее дыхание, укрепляет организм, улучшает кровообращение, кожное дыхание, благотворно влияет на аппетит и сон больного.
Солнцелечение (гелиотерапия) сравнительно редко применяется при туберкулезе легких и то только при вполне компенсированных формах заболевания, причем очень осторожно и непременно под врачебным контролем. Нужно иметь в виду, что на тело человека действует не только прямое солнечное излучение, но и рассеянные, и отраженные лучи.
Широко применяется бальнеотерапия — лечение водой — различные водные процедуры, укрепляющие и тонизирующие организм. На морских курортах больным, находящимся в стадии компенсации, при теплой температуре воздуха и воды разрешают кратковременные морские купания, а более слабые больные пользуются водяными ваннами или душами.
Для общего укрепления организма прибегают к ежедневным обтираниям всего тела теплой или прохладной водой. Обтирания делают также водой со спиртом, солью, уксусом и другими раздражающими кожу веществами. После обтирания следует досуха растереть кожу.
Больной должен двигаться — гулять, заниматься легким трудом и легкой гимнастикой. Благодаря движению все органы нормально функционируют, улучшается аппетит, больной потребляет больше питательных веществ, усиливается обмен веществ в тканях — в результате чего укрепляется весь организм. Разумеется, больной не должен переутомляться и среди дня обязан несколько часов лежать.
Пища должна быть разнообразной и содержать достаточное количество питательных веществ; больным дают мясо, творог, молоко, яйца, масло, сладкие блюда. Кроме того, она должна быть богата витаминами, поэтому больным необходимо давать в достаточном количестве сырые овощи, фрукты, ягоды или овощные и ягодные соки (капустный или морковный, апельсиновый или лимонный, сок из черной смородины, настой шиповника). Так как аппетит у больных часто ослаблен, их необходимо питать почаще (см. «Основы лечебного питания», стол № 11).
Лечение больных туберкулезом на курорте — это то же санаторное лечение, но проводимое в более благоприятном для них климате. Курорты устраиваются на юге, на берегу моря, в горах, в сосновых лесах или в степях. В степных курортах Башкирской АССР Оренбургской области Казахской АССР климатическое лечение сочетают с кумысолечением.
Кумыс — кобылье сброженное кислое молоко, содержащее от 1 до 3% алкоголя. Это вкусный, питательный, легко усвояемый напиток; больные пьют его охотно. На кумысолечение целесообразно направлять истощенных, ослабленных больных с плохим аппетитом.
На курорты направляют больных только в состоянии компенсации и субкомпенсации. Нельзя посылать на курорты больных с температурой выше 38°, с кровохарканьем, сильной одышкой и явлениями резко выраженной сердечной недостаточности. Так как больные иногда лучше поправляются в том климате, в каком они постоянно живут, то нередко можно наблюдать даже преимущество санаторного лечения над курортным.
Если причиной заболевания явились отрицательные условия труда больного, ему надо переменить профессию или место работы.
В тяжелых случаях туберкулеза, в стадии декомпенсации, когда больной прикован к постели, его направляют в туберкулезную больницу, где он пользуется таким же уходом, как и все тяжелобольные в терапевтических и инфекционных боль-ницах [см. «Крупозная пневмония, лечение и уход», стр. 116, «Легочные нагноения» (абсцесс и гангрена легких, лечение и уход), стр. 124].
Туберкулезные больницы имеют некоторые особенности. Их стараются организовать в больших садах или парках, чтобы больные пользовались лучшим воздухом. Режим для больных несколько иной в связи с особенностями их заболевания. Даже в мороз их часто выносят на веранды, где они часами лежат в меховых мешках.
Таких больных кормят часто и назначают им усиленный пищевой рацион (стол № 11 или № 13).
Ввиду опасности заражения туберкулезом окружающих лиц, в том числе и медицинского персонала, особое внимание уделяется санитарно-гигиеническим условиям содержания больного. В 'настоящее время применяют следующие специфические лекарственные средства против туберкулезной инфекции: стрептомицин, ПАСК, фтивазид, тубазид, салюзид, метазид и др,-Стрептомицин с успехом применяется при лечении туберкулезного менингита и острого милиарного туберкулеза, которые раньше не поддавались никакому терапевтическому воздействию. Стрептомицин оказывает хорошее действие и при тяжелых формах туберкулеза гортани и кишечника. Препарат вводят внутримышечно. Техника разведения и впрыскивания его такие же, как и при использовании пенициллина. При введении стрептомицина могут возникнуть различные побочные болезненные явления. Наиболее тяжелым осложнением является нарушение слуха вплоть до полной глухоты.
Парааминосалициловую кислоту (ПАСК) или парааминоса-лицилат натрия принимают внутрь в количестве 7—15 г в сутки. Обычно при лечении сочетают стрептомицин и ПАСК с фти-вазидом или другими противотуберкулезными препаратами.
В настоящее время все эти средства применяют не только у тяжелобольных, но и в начальных острых стадиях болезни, чтобы быстрее ликвидировать воспалительный процесс и предупредить дальнейшее развитие болезни.
Продолжительное лечение противотуберкулезными средствами, в течение многих месяцев и даже до 1—2 и более лет, в сочетании с другими методами терапии проводят в лечебных учреждениях и в домашних условиях.
При распространенных инфильтративно-пневмонических изменениях, при незаживающих кавернах благоприятные результаты иногда наблюдаются в результате применения кортико-стероидных препаратов. Обычно их назначают на 1—3 месяца, а в тяжелых случаях и на более длительный срок. Кроме того, против различных болезненных явлений применяют те же симптоматические средства, что и при других легочных заболеваниях.
При нерезко выраженной лихорадке, до 38°, когда повышенная температура не очень беспокоит больного, никаких жаропонижающих средств давать не следует. В этих случаях нужно обеспечить больному свежий воздух, постельный режим, физический и психический покой, что и будет способствовать снижению температуры. При высокой температуре, сопровождающейся головной болью или бессонницей, хорошие результаты получают в связи с применением небольших доз амидопирина, иногда в сочетании с фенацетином и кофеином.
Ночные поты. Во время лихорадки, особенно при ремиттирую-щей температуре, больные обливаются потом, обычно по ночам. Ночные поты нередко сильно беспокоят слабых, даже не лихорадящих больных и очень ослабляют их.
Для облегчения такого тяжелого состояния больного воздух в комнате или в палате, где он находится, должен быть свежим и чистым.
Поэтому нельзя чрезмерно закутывать больного. Необходимо следить за чистотой и укреплением кожи. После каждого потения необходимо насухо вытереть все тело больного и надеть на него чистое белье; ежедневно следует делать обтирание всего тела тепловатой водой, добавив в нее половинное количество уксуса или спирта.
Из лекарственных средств иногда прибегают к атропину, действующему угнетающе на блуждающий нерв, возбуждение которого вызывает потоотделение. Атропин вводят подкожно или дают в каплях.
При ослаблении сердечной деятельности применяют камфору, кофеин, кордиамин, стрихнин.
При сильном сухом кашле назначают кодеин и солянокислый этилморфин.
При влажном кашле для лучшего отхождения мокроты прибегают к отхаркивающим средствам.
Легочное кровотечение. Обильное легочное кровотечение опасно для жизни больного и всегда является, как уже говорилось выше, ухудшающим моментом в дальнейшем развитии болезни.
Во время кровотечения или кровохарканья больному необходимо предоставить полный покой и придать ему приподнятое положение. Обычно и больные, и их близкие бывают очень напуганы появлением крови в мокроте, поэтому больного нужно успокоить, разъяснив ему, что кровохарканье непосредственной опасности для жизни не представляет.
Следует избегать всего, что может усилить или вновь вызвать кровотечение: резких движений, разговоров, волнения и пр. В этот период нужно ограничивать прием жидкости и пищи, которая должна быть жидкой или кашицеобразной: желе, студень (желатина оказывает кровоостанавливающее действие), молочная каша, яйца всмятку, мясное суфле. Пищу и питье дают в холодном или теплом виде. Необходимо очистить кишечник.
В порядке первой помощи больному в домашних условиях можно дать чайную или даже столовую ложку поваренной соли на полстакана воды, так как гипертонический раствор соли повышает свертываемость крови. Не рекомендуется давать наркотические средства, чтобы не угнеталась дыхательная функция и чтобы кровь не застаивалась в легких и при дыхании не попадала в их здоровые отделы. Наркотики (кодеин, дионин и др.) назначают в небольших количествах и только при сильном кашле.
Как кровоостанавливающее средство применяют хлорид кальция и гипертонический раствор хлорида натрия.
Для повышения свертываемости крови применяют витамин К (викасол), а также аскорбиновую кислоту и рутин; последние, кроме того, уменьшают проницаемость капилляров.
Если кровотечение не останавливается, прибегают к наложению искусственного пневмоторакса на пораженное легкое и производят переливание одногруппной крови (100—200 мл). Иногда приходится прибегнуть к хирургическому вмешательству — произвести резекцию1 соответствующего участка легкого.
Искусственный пневмоторакс. Искусственным пневмотораксом называется введение в полость плевры с лечебной целью воздуха или азота. Благодаря сжатию легкого создаются условия покоя для органа, ограничивается дыхательная экскурсия, уменьшается растяжение легочной паренхимы, происходит застой крови и лимфы. Все эти условия препятствуют распространению микобактерий, так как в воспалительном очаге начинает разрастаться соединительная ткань, и это ведет к заживлению процесса.
В настоящее время, когда медицина располагает эффективными лекарственными средствами, стали реже прибегать к лечебному пневмотораксу, но в некоторых случаях его применение в сочетании с химиотерапией (лечение химическими веществами) бывает весьма рациональным.
Наложение искусственного пневмоторакса производит врач, но медицинские сестры, работающие в туберкулезных учреждениях, должны быть знакомы с техникой этого вмешательства и с устройством аппарата для его выполнения. Они должны уметь стерилизовать аппарат в целях подготовки его для наложения искусственного пневмоторакса и помогать врачу во время процедуры: подавать нужные инструменты, поворачивать тот или иной кран аппарата. Обычно применяются аппараты, устроенные по принципу сообщающихся сосудов, один из которых расположен горизонтально, а другой вертикально (28). Эти сосуды наполнены до половины 2,5% раствором карболовой кислоты. При перемещении одного цилиндра вверх жидкость переливается в нижележащий сосуд и под ее давлением происходит вытеснение воздуха через иглу в плевральную полость. Искусственный пневмоторакс производят в операционной. Больного укладывают на здоровый бок, под который подложен валик; руку больной кладет на голову. Место, куда вкалывают иглу (обычно это четвертое — пятое межреберье по подмышечной линии), сестра протирает спиртом или настойкой йода.
Для предупреждения кашля больному за У2— 1 час до начала процедуры дают кодеин, солянокислый этилморфин или впрыскивают морфин.
В некоторых случаях, например при наличии больших зияющих каверн", которые не излечиваются вышеуказанными мероприятиями, приходится прибегать к хирургическим методам — сегментарной резекции долей легкого.
Туберкулез и беременность. Беременность разрешается при компенсированных очагово-фиброзных формах туберкулеза, если больная достаточно упитана и вполне трудоспособна. Такие больные часто после родов поправляются и крепнут. Противопоказанием к беременности служит любой прогрессирующий туберкулезный процесс: лихорадочное состояние, общее истощение, кровохарканье, экссудативные явления в легких, наличие каверн, выделение микобактерий туберкулеза.
Из всего сказанного о туберкулезе вытекает, что причины, вызывающие его, хорошо известны, а следовательно, известны и пути их устранения. Все, что ведет к улучшению условий труда, улучшению бытовой обстановки, является средством предупреждения заражения туберкулезом и его распространения.
Улучшающиеся в СССР условия жизни трудящихся, повышение жизненного уровня, охрана труда на производстве, предоставление беременным женщинам отпуска до и после родов,— все эти мероприятия являются могучим средством против развития туберкулеза.
Обширная сеть яслей, детских садов, санаториев, диспансеров, Домов отдыха, диетических столовых способствует оздоровлению населения, а следовательно, является и профилактической мерой против туберкулеза.
Появление эффективных средств против туберкулеза, а главное всесторонняя бесплатная лечебно-профилактическая помощь населению дают еще большую уверенность в полной ликвидации в СССР этой тяжелой болезни.
|