I
. Паспортные данные:
Ф.И.О. больного:
Возраст больного:
Место жительства:
Образование
: высшее
Профессия
: экономист
II. Жалобы со стороны органа зрения:
снижение зрения вдаль и вблизи, светобоязнь (фотофобия: средняя), затруднение в размыкании век, ощущение «песка» в глазах, слезотечение.
III. История глазного заболевания
В течение 1 месяца страдает конъюктивитом. Больная обращалась за помощью к окулисту по месту жительства, однако назначенное лечение не дало положительных результатов, снизилась острота зрения.
С данными жалобами пациентка обратилась в РКОБ.
I
V. Наследственный анамнез:
не отягощен
V. Условия труда, быта, вредные привычки
спокойная обстановка. Вредных привычек нет.
VI. Состояние зрительных функций
· а) Острота зрения
Vis. OD= 0,3 без коррекции Vis. OS= 0,4 без коррекции
· Рефракция:
VisOD= (-4.5D)
VisOS= (-5.0D)
· Периферическое зрение
– не нарушено.
· Цветоощущение
: нормальная трихромазия
· Бинокулярное зрение
Состояние органа зрения
| Наименование исследуемой функции глаза.
|
Oculus dexter.
|
Oculus sinister.
|
| Область орбиты.
|
Края орбиты: Края орбиты гладкие (дефекты, бугристость, припухлость, крепитация отсутствуют), при пальпации безболезненные.
Положение глаз в орбите: ортофория (правильное
положение)
глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные, равномерные.
· При максимальном отклонении
глазного яблока кнаружи – наружный край роговицы доходит до
наружной спайки век
· Кнутри – до области слезного мясца
· При взгляде книзу – за краем нижнего века больше половины роговицы
· При взгляде вверх – роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.
Конвергенция симметрична.
|
Края орбиты: Края орбиты гладкие (дефекты, бугристость, припухлость, крепитация отсутствуют), при пальпации безболезненные.
Положение глаз в орбите: ортофория (правильное
положение)
глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, положение правильное, движения в полном объеме, безболезненные, равномерные.
· При максимальном отклонении
глазного яблока кнаружи – наружный край роговицы доходит до
наружной спайки век
· Кнутри – до области слезного мясца
· При взгляде книзу – за краем нижнего века больше половины роговицы
· При взгляде вверх – роговая оболочка заходит за край верхнего века приблизительно на 2 мм.
Конвергенция симметрична.
|
| Веки
|
Переднее и заднее ребро
· Форма:
Переднее – слегка закруглено, вдоль
растут ресницы
Заднее – острое, плотно прилежит к
глазному яблоку.
· рост ресниц:
правильный, ресницы растут кнаружи, верхние ресницы загибаются концам
кверху, нижние – книзу.
· Интермаргинальное пространство
В норме, дефектов нет
Новообразований нет
Кожа верхнего века слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.
|
Переднее и заднее ребро
· Форма:
Переднее – слегка закруглено, вдоль
растут ресницы
Заднее – острое, плотно прилежит к
глазному яблоку.
· рост ресниц:
правильный, ресницы растут кнаружи, верхние ресницы загибаются концам
кверху, нижние – книзу.
· Интермаргинальное пространство
В норме, дефектов нет
Новообразований нет
Кожа век слабо гиперемирована. Край века шириной 2 мм. Глазная щель длиной 27 мм, шириной 8 мм.
|
| Конъюнктива
|
Конъюнктива:
– верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована;
– нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая с мелкими фолликулами и точечными кровоизлияниями.
– смешенная инъекция
Отделяемое скудное слизистое
|
Конъюнктива:
– верхнего и нижнего века умеренно гиперемирована;
– нижняя переходная складка инфильтрированная, складчатая с мелкими фолликулами и точечными кровоизлияниями.
– смешенная инъекция
Отделяемое скудное слизистое
|
| Слезопроводящий аппарат
|
· а) Слезная железа:
осмотр области проекции слезной железы
: кожа не изменена, припухлости не отмечается, при пальпации безболезненна.
Отмечается слезотечение.
· Функциональная деятельность:
(проба Ширмера) = 1.6 см
б) Слезные точки
погружены в слезное
озер, толщиной с булавку
в) Слезные канальцы
Проба Веста
Канальцевая – положительная
Носовая – проба положительная
· Слезный мешок:
Кожа в области проекции
слезного мешка не изменена
слезной мешок пуст, при
надавливании из слезных
точек отделяемого нет.
|
а) Слезная железа:
осмотр области проекции слезной железы: кожа не изменена, припухлости не отмечается, при пальпации безболезненна.
Отмечается слезотечение.
Функциональная деятельность: (проба Ширмера) = 1.6 см
б) Слезные точки
погружены в слезное
озер, толщиной с булавку
в) Слезные канальцы
Проба Веста
Канальцевая – положительная
Носовая – проба положительная
· Слезный мешок:
Кожа в области проекции
слезного мешка не изменена
слезной мешок пуст, при
надавливании из слезных
точек отделяемого нет.
|
| Склера
|
Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная смешанная инъекция. |
Склера белого цвета, поверхность гладкая. Отмечается умеренная смешанная инъекция. |
| Роговица
|
субэпителиальные округлые монетовидные инфильтраты серого цвета
Зеркальность: снижена, форма: сферичная,
сосудов нет.
Чувствительность резко снижена,
горизонтальный размер –10 мм,
вертикальный – 11 мм
поверхность гладкая, отечности нет
|
на поверхностном слое роговицы располагаются инфильтраты монетовидной формы серого цвета
зеркальность: снижена, форма: сферичная сосудов нет
Чувствительность резко снижена,
горизонтальный размер –10 мм,
вертикальный – 11 мм
поверхность гладкая, отечности нет
|
| Передняя камера глаза
|
Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. |
Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. |
| Радужка
|
Радужка карего цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. |
Радужка карего цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. |
| Хрусталик
|
Хрусталик нормального размера, прозрачный
Форма: двояковыпуклая линза
Положение: правильное
|
Прозрачный, положение правильное. |
| Рефлекс с глазного дна
|
Розовый, стекловидное тело прозрачное. |
Розовый, стекловидное тело прозрачное. |
| Глазное дно
|
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.
|
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен,
В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются.
|
| Внутриглазное давление пальпаторно
|
В пределах нормы. |
В пределах нормы. |
       Поле зрения.
Цвет объекта белый, размер объекта – 3 мм
|
 |
 |
Предварительный диагноз:
Oculusdexteretsinister: Эпидемический фолликулярный кератоконъюктивит.
Дифференциальный диагноз
| признаки
|
Бактериальный кератит
|
Грибковый кератит
|
Герпетический кератит
|
Эпидемический
фолликулярный
кератоконъюнк
тивит (ФЭКК)
|
| Возбудитель
|
Стрептококк, стафилококк, пневмококк, синегнойная палочка |
Актиномицеты, плесневые и дрожжевые грибки |
Вирус Herpes simplex |
Аденовирусы типа 8 |
| сезонность
|
Лето, осень |
Лето, осень |
Осень, зима |
Лето, осень |
| КЛИНИКА
|
| Инъекция сосудов переднего отдела глаза
|
Резкая смешанная |
Чаще цилиарная, нерезкая |
Чаще нерезкая, смешанная |
Чаще смешанная, конъюктива гиперемирована |
| Основной морфологический элемент
|
Инфильтрат, язва |
Инфильтрат плотный, сухой |
Пузырёк, склонный к слиянию |
Инфильтрат |
| форма
|
полиморфная |
Округлая, нитевидная |
Чаще древовидная, реже точечная, дисковидная |
Точечная, монетовидная |
| цвет
|
Жёлто-зелёный |
Желтовато-белый |
серый |
серый |
| Глубина расположения элементов
|
Глубокие слои |
Поверхностные, средние |
Поверхностные – (при древовидном) и глубокие |
поверхностное |
| васкуляризация
|
Отсутствует или слабая |
отсутствует |
Выражена только при первичном |
Не выражена |
| Чувствительность роговицы
|
Снижена в области язвы |
сохранена |
Резко снижена |
снижена |
| Длительность заболевания
|
2–3 недели |
До устранения причины |
В среднем 1–3 месяца |
До 2 месяцев |
| рецидивы
|
отсутствуют |
возможны |
частые |
возможны |
| Поражение других органов и систем
|
Как правило, отсутствует |
Часто грибковое заболевание кожи |
Характерные везикулёзные высыпания на коже и слизистых оболочках, ринит, стоматит. |
Увеличение, болезненность предушных, реже подчелюстных лимфатических узлов |
Критерии
оценки
|
Бактериальные
кератиты
|
Вирусные
кератиты
|
Кератиты специфической
этиологии
|
Наружный
осмотр, метод
бокового
освещения,
комбинирован-
ный метод
|
На фоне общего
отека эпителия и
стромы, снижения
прозрачности, отсутствия блеска
роговицы, имеется гнойная
инфильтрация,
подвергающаяся в
дальнейшем
распаду с
образованием язвы
роговицы.
|
Отек роговицы менее выражен, инфильтраты серогоцвета, множественные мелкие, расположены
в цепочку, эрозия
области расположения
инфильтратов, красится в виде причудливых
рисунков.
|
Отек не всегда выражен,
частично вначале сохраняется
блеск, в дальнейшем отек
усиливается, на этом фоне
просматривается единичные
или многочисленные глубоко
расположенные инфильтраты
различной интенсивности,
серого или желтого цвета.
|
В проходящем
свете
|
Свечение зрачка
зависит от
расположения,
интенсивности
поражения роговицы.
|
Свечение зрачка
слабое. На фоне свечения возможные
темные нити.
слабого свечения.
|
При единичных инфильтратах
темные очаги на фоне
|
| Биомикроскопия |
В период
возникновения
инфильтрата, есть
небольшое
возвышение над
роговицей. В период
распада появляется
углубление в
роговице с
истончением в
центре с
перифокальной
инфильтрацией
(образование язвы).
Вне язвы, роговица
обычно утолщается,
часто отмечаются
поверхностные
сосуды.
|
Роговица отечная,
отмечаются складки
десцеметовой
оболочки, почти
равномерное
утолщение. Почти
отсутствуют
новообразованные
сосуды.
|
Роговица утолщается не-
равномерно. В области
инфильтратов oтмечается
резкое утолщение,
выраженный десцеметит. Час-
то наблюдается глубокая
васкуляризация, иногда
сочетается с поверхностной
|
Конъюнктивиты при общих инфекционных заболеваниях
Инфекционное заболевание
Его проявления
1. Ветряная оспа
Сопровождается катаральным конъюнктивитом с высыпанием пузырьков на конъюнктиве хряща и межреберном пространстве. Последние изъязвляются, образуются рубчики.
2. Корь
Гиперемия конъюнктивы, слизисто-серозное отделяемое. Конъюнктивит резко усиливается в период появления сыпи на конечностях и туловище (4-ый день болезни).
3. Пузырчатка (пемфигус)
Высыпанию пузырьков предшествует вязкое обильное отделяемое. Пузырьки не только на конъюнктиве, но и на других участках лица и туловища. Заболевание относится к группе муко-кутанно-окулярных заболеваний. После вскрытия пузырьков обнаженная поверхность покрывается белесовато-сероватым налетом, кровоточит, страдает роговица, образуются симблефароны.
Окончательный диагноз:
Oculusdexteretsinister: Аденовирусный кератоконъюктивит (эпидемический фолликулярный кератоконъюктивит).
фолликулярный кератоконъюктивит эпидемический лечение
Лечение
· Гамма-глобулин в/м по 2–3 мл или под конъюнктиву по 0,5 мл – 3–5 инъекций через 2- 3 дня,
· местно инстилляции 0,1–0,5% раствора ДНК-азы,
· человеческий лейкоцитарный интерферон в каплях (150–200 ЕД активности)
· 0,1% раствора амантадина по 4–6 раз в день,
· закладывание за веки 0,5% теброфеновой мази 3–4 раза в день.
· сперсаллерг или полинадим 2–3 раза до 10 дней далее опатанол или задитен 2 раза
· лоратадин х 1 таб на ночь
· циклоферон по схеме: в/м или внутрь 5–10 дней
· Лайфферон в/м 900 тыс. ед., п/кожу виска по 70 тыс. ЕД и 60 тыс. ЕД капельно 3–5 дня.
· Полудан п/кожу виска 100 ед 3–10 инъекций до рассасывания инфильтратов.
· поливитамины
Прогноз
При активном лечении прогноз благоприятный – через 2–4 недели наступает рассасывание инфильтрата. Характерно рецидивирующее течение, с частотой обострения примерно раз в 6 лет.
Рекомендации
Избегать переохлаждений. Во время эпидемических вспышек ОРВИ принимать меры профилактики.
Профилактика
При подозрении на эпидемический аденовирусный кератоконъюнктивит или при первых случаях заболевания необходимо локализовать- инфекцию и предупредить ее распространение. Основное внимание должно быть уделено профилактическим мероприятиям в глазных кабинетах поликлиник и в глазных стационарах. Необходима изоляция больных и контактировавших. Инсталляция капель, закладывание мазей должны проводиться стерильными пипетками и стеклянными палочками разового пользования с последующим кипячением в течение 15–20 мин. Инструменты, не подлежащие термической стерилизации, обеззараживают выдерживанием в 5% растворе фенола или 4% растворе пероксида водорода с удалением остатков дезинфектантов с их поверхности спиртом и стерильной ватой. Во время процедур при оттягивании век для предупреждения возможности передачи инфекции руками медперсонала рекомендуется пользоваться палочками с ватными тампонами. Помещение дезинфицируется влажной уборкой с 1% раствором хлорамина, проветривается и кварцуется. При массовом заражении отделение закрывается на карантин. В глазных кабинетах амбулаторий проводятся аналогичные профилактические мероприятия с отдельным приемом больных с конъюктивитами. Глазные процедуры (массаж век, тонометрия, гоноскопия и пр.) запрещаются. Неотложные манипуляции выполняются тщательно простерилизованными инструментами с соблюдением особых мер предосторожности. Больные должны быть предупреждены о высокой заразности эпидемического кератоконъюнктивита и необходимости усиления самоконтроля за личной гигиеной.
Лечение вирусных конъюнктивитов заключается в местном применении антивирусных средств. Из средств неспецифической противовирусной иммунотерапии назначают
|