БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
РЕФЕРАТ
На тему:
«Различные виды тахикардий. Инвазионные методы лечения аритмий»
МИНСК, 2008
Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия
Лечение
Ваготонические процедуры
В\в введение верапамила, аденозина, ЭИТ.
Профилактика
Дигоксин 0.375-0.5 мг\сут
Дигоксин + в-адреноблокаторы
Дигоксин + АК
АК
Хирургическое или радиочастотное разрушение перинодальных структур
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия
Верапамил 4-6 мл 0,25% р-ра в/венно, струйно, без разведения, за 30-40 секунд
АТФ 2-4 мл 1% р-ра внутривенно, быстро
Новокаикамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно каждые 2,5 часа до купирования пароксизма или суммарой дозы 40 мл.
ЭИТ
Трепетание предсердий
Тактика ведения больных при трепетании предсердий:
*При нарушениях гемодинамики или ЧСС >150 - кардиоверсия;
*при сохранении пароксизма ТП > 48 ч. - антикоагулянты в течение нескольких дней до кардиоверсии;
*первоначально следует ¯ число сокращений желудочков (с использованием в-блокаторов и АК;
*перед купированием тахисистолических форм ТП антиаритмиками 1А класса (дизопирамидом, новокаинамидом) *обязательна блокада проведения в АВ узле, так как антиаритмические препараты обладают антихолинергическим действием и могут частоту сокращения желудочков;
*хинидин так же предрасполагает к желудочковой тахикардии типа “torsade de pointes”, что не зависит от дозы. Следовательно назначение одного хинидина противопоказано, (учащением желудочкового ритма в результате возникновения АВ узлового проведения типа 1:1).
Лечение при трепетании предсердий
*пропафенон в/в медленно в 0,5 мг / кг с последующим увеличением до 1 - 2 мг / кг со скоростью 1 мг в минуту (1,5-2 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин).
*хинидин 1200 мг / сут. с верапамилом 120 - 240 мг / сут.
*дизопирамид 600 - 900 мг / сут.
*амиодарон в/в капельно 600 - 1200 мг/сут - (5-7 мг/кг - в/в инфузия за 30-60 мин (15 мг/мин.)
*ибутилид 1 мг - в/в введение за 10 мин (при необходимости повторное введение 1 мг);
*флекаинид 1,5-3 мг/кг - в/в введение за 10-20 мин.
Фибрилляция предсердий
Пароксизмальная МА
: Амиодарон, в-блокаторы, Соталол, Дизопирамид, Дигоксин
+ Профилактическая антикоагулянтная терапия
+ Кардиоверсия
Профилактика
: Амиодарон, Соталол, Бетта-адреноблокаторы, IС группа
Постоянная форма
: Дигоксин, Амиодарон, Бетта-адреноблокаторы
Пароксизмальная мерцательная аритмия (тахисистолическая форма)
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в 10-15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно, контроль АД!
Аймалин (Гилуритмал) 2 мл 2,5% р-ра в 15 мл физр-ра или 5% р-ра глюкозы в/венно, струйно.
Амиодарон 6-9 мл 5% р-ра в/венно, струйно.
Пропафенон (Ритмонорм) 0,5-1 мг/кг в/венно, струйно, при необходимости - 2 мг/кг капельно
Сердечные гликозиды Дигоксин или строфантин 1 мл 0,025% р-ра в 10 мл физр-ра в/венно струйно. Противопоказаны при синдроме WPW
ЭИТ
Антитромботическая терапия при МА и ТП
*возраст < 60 лет (нет заболеваний сердца) - аспирин 325 мг/сут или отсутствие лечения;
*возраст < 60 лет (есть заболевание сердца, но нет СН, ФВ ЎГ 35%, АД в норме) - аспирин 325 мг/сут;
*Возраст >= 60 (сахарный диабет или ИБС) - пероральные антикоагулянты (ПА) (МНО 2,0-3,0);
*возраст >= 75 - ПА (МНО до 2,0);
*СН, ФВ ЛЖ < 35% , АГ, тиреотоксиоз – ПА (МНО 2,0-3,0);
*ревматические пороки сердца (митральный стеноз), искусственные клапаны сердца, тромбоэмболия в анамнезе, наличие тромба в предсердии, по данным ТП ЭхоКГ – ПА (МНО 2,5-3,5 или более).
Желудочковая экстрасистолия
Прогностически значимы: в постинфарктном периоде (>10\час) при СН, при Аортальном стенозе.
Лечение: в-адреноблокаторы, Мексилетин, Дизопирамид (ритмилен), Коронароангиопластика, АКШ.
Опасны: R/T, Частые, Аллоритмии, Политопные, Групповые.
Лидокаин (Тримекаин) 4-6 мл 2% р-ра в/венно струйно, затем 2-4 мл 1% р-ра на 200 мл поляриэуюше смеси в/венно, капельно, 30-40 кап/мин
Новокаинамид 5-10 мл 10% р-ра в/мышечно или в/венно капельно за 30-60 мин
Мексилетин (Мекситил) 250 мг в/венно струйио с последующим пероральным приемом (600-800 мг/сутки).
Лечение желудочковой тахикардии
*Дефибрилляция 200 - 300 – 360 – 360 … Дж
*Лидокаин в\в 100 мг в течение 2 минут, через 5 минут еще 50 мг
*При отсутствии эффекта показаны: флекаинид, энкаинид, пропафенон, прокаинамид, дизапирамид, мексилетин (мониторинг ЭКГ и АД)
Неотложная помощь при ФЖ
*Немедленная (в течении 30 секунд) дефибрилляция с энергией 200 Дж.
*Нет эффекта - дефибрилляция 300, 360 Дж.
*В паузах между разрядами проводить закрытый массаж сердца и ИВЛ.
*Адреналин по 1 мг каждые 3-5 минут проведения реанимационных мероприятий.
*Действовать по схеме: - Лекарство - Массаж сердца и ИВЛ, через 30 - 60 с дефибрилляция 360 Дж.
*Лидокаин 1.5 мг/кг - дефибрилляция 360 Дж .
*Нет эффекта - через 3 -5 минут повторить инъекцию лидокаина и дефибрилляцию 360 Дж.
*Нет эффекта - новокаинамид в дозе 1 гр., дефибрилляция с 360 Дж
*Нет эффекта - через 3 -5 минут - Магния сульфат 2 гр. и дефибрилляция 360 Дж.
Пароксизм тахикардии неясного генеза с широкими комплексами QRS
*Если нет показаний к ЭИТ вводить внутривенно АТФ, нет эффекта - лидокаин, нет эффекта - новокаинамид, нет эффекта – ЭИТ.
*Оказание неотложной помощи при повторных, привычных пароксизмах тахиаритмии проводить с учетом эффективности лечения предыдущих пароксизмов.
Неотложная помощь при асистолии
*При подтверждении состояния по результатам ЭКГ в 2-х отведениях действовать как при фибрилляции желудочков.
*Нет эффекта - атропин через 3 -5 минут по 1 мг до общей дозы 0.04 мг/кг
*Электрокардиостимуляция как можно раньше.
*Корректировать возможную причину - гипоксия, ацидоз, передозировка лекарств.
*Введение 240 - 480 мг. Эуфиллина
Брадикардии, осложненные СН, артериальной гипотензией, неврологической симптоматикой, ангинозной болью.
Лечение:
- атропин через 3 – 5 мин по 1 мг внутривенно до эффекта или общей дозы 0,04 мг/кг;
- оксигенотерапия;
- немедленная эндокардиальная, чреспищеводная или чрескожная ЭКС;
- нет эффекта (или нет возможности проведения ЭКС)
- внутривенное медленное струйное вливание 240–480 мг эуфиллина;
- нет эффекта – дофамин 5 – 20 мкг/(кг/мин) либо адреналин 2 – 10 мкг/мин, либо изопротеренол 1 – 4 мкг/мин внутривенно капельно, постепенно увеличивать скорость инфузии до достижения минимально достаточной ЧСС;
Лекарственные средства для лечения брадиаритмий
Препарат Дозы
Атропин В/в или п/к 0,5 – 2,0 мг.
Изопротеренол В/в1 мг в 250 мл раствора; подбирать скорость введения, обычно 1–4 мкг/мин
.Адренлин В/в 1 мг в 100 мл 5% глюкозы, начиная с 2 мкг/мин,п/к 0,2 – 0,3 мл раствора в разведении 0,1% через 1 – 2 ч.
Критерии проаритмического эффекта
- Появление полиморфных или мономорфных ЖЭ.
- Появление фибрилляции желудочков с увеличением интервала QT.
- Развитие постоянной формы ЖЭ.
- Возникновение проаритмического эффекта одновременно с началом антиаритмического лечения.
Факторы риска возникновения проаритмии
- Органические заболевания сердца
- Дисфункция левого желудочка, СН.
- Желудочковые тахикардии в анамнезе.
- Ранний период после инфаркта миокарда.
- Синдром удлинненного интервала QT.
- Гипокалиемия, гипомагниемия.
- Нарушение функции почек, печени.
Будущее аритмологии
В новом тысячелетии на помощь придет молекулярная и генетическая аритмология.
Для понимания природы сердечных аритмий и их диагностики важны программированная электрическая стимуляция сердца и картирование фокусов активации миокарда.
ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ лечения аритмий
- Дефибрилляция / кардиоверсия (наружная и внутрисердечная)
- Электрокардиостимуляция (временная и постоянная; одно- (желудочковая или предсердная) и двухкамерная; частотно-адаптивная и нет; одно- и биполярная)
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (желудочкового или предсердного)
- Радиочастотная аблация (интервенционное разрушение различных проводящих структур сердца: АВ-узла, ДПП, каналов АВ-узла, петли re-entry.
- Операции на открытом сердце, при наличии сочетанной патологии, требующей подобного вмешательства (аневризма левого желудочка, критический порок клапанов сердца и т.п.).
Электроимпульсная терапия
- Дефибрилляция
- Кардиоверсия
- Кардиостимуляция (временная)
- Эндокардиальная
- Чреспищеводная
- Чрескожная
- Постоянная кардиостимуляция
Противопоказания к ЭИТ:
Интоксикация сердечными гликозидами.
Постоянная форма М/А (более 2-х лет).
Аритмии, возникшие на фоне резкой дилатации и дистрофических изменений желудочков.
Техника проведения дефибрилляции
- Полностью освободите грудную клетку (удалите любые трансдермальные лекарственные формы).
- Нанесите гель на контактную поверхность электродов или используйте приклеивающиеся электродные прокладки.
- Включите дефибриллятор.
- Установите режим дефибрилляции (асинхронный) для купирования ФЖ и ЖТ или кардиоверсии (синхронный) для всех других аритмий.
- Установите необходимый уровень энергии разряда: для первого разряда при дефибрилляции — 200 Дж, при кардиоверсии — 100 Дж.
- Включите зарядное устройство
Показания к ЭКС:
· Дисфункция синусового узла
· АВ-блокада
· Бифасцикулярная и трифасцикулярная блокада
· Синдром гиперчувствительности каротидного синуса
· Вазовагальные синкопы
· ЭКС после трансплантации сердца
· АВ-блокада, связанная с инфарктом миокарда
Международная номенклатура имплантируемых электрокардиостимуляторов
1- стимулируемая камера сердца: А — предсердие; V — желудочек; в — предсердие и желудочек.
2- воспринимающая камера сердца: А; V; D.
3- ответ на восприятие: А — триггер; I — подавление; в — триггер и подавление.
4- программируемость: 0 - нет. Р – простое, М - мультипрограммирование; С - коммуникативность; R - модуляция частот
5- возможность подавления тахикардий:
О — нет; Р — антитахикардическая стимуляция;
S — дефибрилляция; в — антитахикардическая стимуляция и дефибрилляция.
Алгоритм выбора режима ЭКС
| Симптоматическая брадикардия |
|
 |
 |
   Да нет
 
да нет да
да нет
| Функция синусового узла в норме? |
|
| Функция синусового узла в норме? |
|
 |
  да нет
  нет(SSS)нет(СГКС,ВВС)
ЧПЭС
В результате конкуренции естественного и искусственного ритмов в течение 2 – 3 мин один из импульсов вызывает преждевременную деполяризацию, которая прекращает круговое движение импульсов.
Однако при пароксизмах ЖТ ЧПЭС не показана
, особенно с частотой, на 30 – 40% превышающей частоту тахикардии, кроме того стимуляция парными импульсами может индуцировать фибрилляцию желудочков.
Методы ЭС для устранения пароксизмальных наджелудочковых тахикардий
*Учащающая стимуляция ЛП залпами с I= 20 – 30 мА и t = 10 – 30 с в режиме overdrivepacing. Если после прекращения ЭКС тахикардия сохраняется, то стимуляцию повторяют. Каждый раз частота импульсов увеличивается на 10 в 1 мин вплоть до восстановления синусового ритма.
*Метод сверхчастого подавления ПТ (overdrivesuppression) с помощью залпов электростимулов с частотой 600 – 800 имп.мин в течение 10 – 20 с.
*Конкурирующая ЭКС (underdrivepacing). Стимуляцию проводят с частотой импульсов на 10 – 15 % ниже частоты тахикардии в течение 2 – 3 мин.
Хирургические методы лечения аритмий
*деструкция АВ соединения с имплантацией электрокардиостимулятора;
*«модификацию» АВ соединения, имплантацию предсердного дефибриллятора или специальных электрокардиостимуляторов;
*"лабиринтный" метод - в определенных участках предсердий делается несколько разрезов, которые останавливают проведение возбуждения, разрывая "порочный круг". Сократительная функция сердца обычно сохраняется. Эффективность операции достигает 60%;
*"коридорный" метод - изоляция правого и левого предсердия от межпредсердной перегородки. Образуется "коридор" из смежных тканей от синусового до атриовентрикулярного узла;
*радиочастотная катетерная деструкция (аблация) - прерывается проведение возбуждения по "порочному кругу" в правом предсердии. По эффективности метод не отличается от "лабиринтного", но более доступен, поэтому ему отдается предпочтение в последние годы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с
2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005
3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.
|