Ставропольская государственная медицинская академия

Кафедра психиатрии, наркологии и медицинской психологии

ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ ДЛЯ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Учебно-методическое пособие

Составитель: дмн, проф. А.Ю.Кржечковский

Ставрополь 2007

Данное учебно-методическое пособие рассчитано на врачей получивших профессиональную подготовку по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)». В нем содержится информация по клинике основных психических расстройств (как психотического, так и невротического уровней) и рекомендации по их раннему выявлению. Значительное место отведено тактике семейного врача по ведению психически больного в условиях семьи, его взаимодействию со здоровыми членами семьи, организации наблюдения за больным и предупреждению рецидивов заболевания. Наряду с этим в пособии дается понятие «внутренней картины болезни» у соматических больных, то есть у лиц не страдающих психическим заболеванием. Описаны типы реагирования соматически больных (больных других профилей) на свое основное заболевание; оцениваются проблемы возникающие в связи с различным психологическим отношением к болезни, как у взрослых, так и у детей. Имеется раздел по вопросам профилактики психических расстройств.

Учебно-методическое пособие может представлять интерес и быть рекомендовано как врачам общей практики (семейным врачам) так и врачам других специальностей.

Рецензент – доцент кафедры психоневрологии ФПК и ПП

Санкт-Петербургской Государственной

педиатрической медицинской академии Б.В.Воронков

ã Ставропольская Государственная

медицинская академия, 2007

В В Е Д Е Н И Е

В общеобразовательном стандарте профессиональной подготовки по специальности «Общая врачебная практика (семейная медицина)» указано следующее. Семейный врач работает в системе оказания первичной медико-санитарной помощи и несет основную ответственность за обеспечение непрерывной медицинской помощи каждому обратившемуся за ней пациенту, независимо от возраста и пола, а также характера его заболевания. Он осуществляет медицинскую помощь пациенту с учетом особенностей его семьи, общества в котором он проживает, его культуры, обеспечивая соблюдение принципа индивидуальности личности пациента. Важное значение отводится целостному био-психо-социальному подходу к недугам и проблемам пациентов. Понятно, что практически любое заболевание отражается на душевном состоянии пациента, может привести к формированию психических расстройств различной степени тяжести и способствовать возникновению социальной дезадаптации. При таком подходе к оценке индивидуального состояния пациентов становится очевидным, что в профессиональные обязанности семейного врача входит не только диагностика и лечение соматических (и других) заболеваний, но и мероприятия по коррекции психического состояния при них.

Относительно психических расстройств как таковых следует помнить, что обычно в медицинской практике психическое заболевание первоначально распознается или подозревается не психиатром, а врачами других специальностей. Это налагает на врачей других профилей и, особенно, на семейных врачей (врачей общей практики) ответственность за раннюю диагностику психической болезни, которая во многом определяет дальнейшую судьбу больных.

В программе подготовки семейного врача вопросам психиатрии отводится довольно существенное место. Однако, следует полагать, что основной удельный вес деятельности такого специалиста будет приходиться на соматические (или иные) заболевания, а не на расстройства психотического уровня. Вероятность необходимости амбулаторного лечения и наблюдения за психически больным конечно не исключаются из обязанностей семейного врача. Ему же отводится ведущая роль в коррекции взаимоотношений в семье, где находится психически больной.

Более насущной задачей, требующей своего индивидуального решения в каждом конкретном случае, является оценка душевного состояния больного, его внутренней картины болезни и отношения к ней. От ответов на эти вопросы существенно зависит тактика ведения пациента и успешная коррекция его психического состояния. Кроме того, врач должен осуществлять мероприятия по профилактике неадекватных заболеванию форм реагирования на него, научить хронического больного жить со своей болезнью, адекватно оценивать свое состояние и, по возможности, не терять социального статуса.

Этим и некоторым другим вопросам, которые могут заинтересовать семейного врача и способствовать его успешной работе, посвящено данное учебно-методическое пособие. В его основу положены материалы исследования многих психиатров. Так, в разделах, посвященных психике больного, преимущественно использованы результаты исследований Д.Н.Исаева, А.Е.Личко, В.Д.Менделевича. Основы психогигиены и психопрофилактики, а также вопросы пропаганды здорового образа жизни базируются на работах Н.М.Жарикова, Л. Г Урсовой, Д.Ф. Хритинина. Раздел о профилактике пограничных психических расстройств путем воздействия на самосознание написан непосредственно автором данной публикации. Соответствующие ссылки на авторов будут даны в тексте и в указателе литературы.

Данное учебно-методическое пособие может представить интерес не только для семейных врачей (врачей общей практики), но и для врачей других специальностей.

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Как уже было сказано во «Введении», значительная роль в успешном осуществлении ранней диагностики психических расстройств принадлежит семейному врачу. Неоднократно наблюдая своих пациентов, понимая сущность их социальных и семейных проблем, зная особенности поведения, семейный врач (опираясь на медицинские знания) раньше родственников и врачей других специальностей может заметить появление отклонений в психическом состоянии своих больных. Возникшее подозрение на начало психического заболевания недостаточно для направления на консультацию к психиатру. Данное направление необходимо мотивировать конкретным описанием и оценкой душевного состояния и поведения пациента. Как известно для этой цели служит психопатологический метод исследования, который заключается в беседе с пациентом и наблюдении за его поведением. Существует много рекомендаций для врачей психиатров как наиболее целесообразно применять этот метод на практике. Однако, расширенное исследование психической сферы в обязанности семейного врача не входит и вряд ли может быть осуществлено из-за отсутствия соответствующих профессиональных знаний и навыков и должно ограничиваться его целями и возможностями.

Так, семейному врачу в его повседневной работе нередко приходится идентифицировать незначительные психические расстройства у больных с сочетанием соматических и слабовы­раженных психических нарушений. Goldberg и Них1еу (1980) описали полезный ускоренный ме­тод выявления психических расстройств. Он ори­ентирован на наибо­лее часто встречающиеся эмоциональные симптомы и учитывает типичные допускаемые при проведе­нии собеседования ошибки, которые были обна­ружены посредством наблюдения за работой врачей общей практики (семейных врачей).

При проведении этих кратких опросов чрез­вычайно важны первые несколько минут. Как бы ни был врач ограничен во времени, необходимо предоставить пациенту адекватную возмож­ность высказать свои проблемы. Иногда семей­ные врачи упускают это из виду, так как исходят из того, что это не первый визит больного и что он собирается обратиться за очередным советом по поводу ранее обсужденной проблемы. Порой они слишком рано начинают спрашивать, в ре­зультате чего первые вопросы и ответы могут звучать как обмен светскими любезностями (на­пример: «Как вы себя чувствуете?» — «Спасибо, хорошо.»). С другой стороны, нельзя, чтобы врач молча сидел, погрузившись в чтение предыду­щих записей, так как больной может почувство­вать себя неловко и будет не в состоянии выска­зать то, что его действительно беспокоит. Целесообразно начать с прямого вопроса, на­пример, такого: «Что, по вашим наблюдениям, у вас не в порядке?», а затем продолжить беседу, главным образом направляя ее подсказками и уточняющими вопросами. Как и при более дли­тельных собеседованиях, врач должен следить за невербальным поведением пациента так же вни­мательно, как и за его устной речью.

На следующем этапе ставится задача выяс­нить природу симптомов. В общей практике предъявляемые пациентом жалобы зачастую от­носятся к физическому состоянию, даже если рас­стройство является психическим. Прежде чем на­чать задавать вопросы, обязательно нужно дать больному достаточно времени для того, чтобы он мог описать испытываемые им ощущения сво­ими словами. Так, если пациент пожаловался на головную боль, нельзя сразу же спрашивать о том, в какой части головы он чувствует боль. Вместо этого следует побудить больного описать этот симптом более подробно. И тогда, возмож­но, обнаружится, что он испытывает скорее ощу­щение давления над надбровными дугами, а не настоящую боль. Все это может показаться оче­видным, однако несоблюдение данного элемен­тарного правила, как свидетельствуют результа­ты проведенного авторами исследования, оказалось одной из типичных при­чин допущенных ошибок.

Для оценки любой жалобы, в основе которой может лежать психологическая причина, они выдвинули простую схему, состо­ящую из четырех компонентов: общая психоло­гическая адаптация больного, наличие тревоги и беспокойства, симптомы депрессии и психоло­гический контекст. Общую психологическую адаптацию оценивают, задавая вопросы об утом­лении, раздражительности, затруднениях при концентрации внимания; необходимо также вы­яснить, не ощущает ли пациент, что находится в стрессовом состоянии. Чтобы выявить наличие тревоги и беспокойства, врач спрашивает о фи­зических симптомах, а также о напряжении, фо­биях и постоянных беспокоящих мыслях. Затем переходят к симптомам депрессии, включая ус­тойчивое подавленное настроение, слезливость, самообвинения, чувство безнадежности, мысли о невыносимости жизни, о самоубийстве, раннее пробуждение по утрам, суточные колебания нас­троения, снижение массы тела и утрата либидо. Оказывается - врачи общей практики (семейные врачи) достаточно часто упускают из виду вопросы, относящиеся к депрессивным мыслям.

Семейному врачу обычно уже известна пси­хологическая ситуация больного, поэтому он мо­жет опускать некоторые вопросы, необходимые при беседе с новым пациентом. Однако он дол­жен составить себе систематизированное пред­ставление о работе больного, его досуге, супру­жеских и других отношениях, задавая любые вопросы, необходимые для того, чтобы привести информацию, которой он располагает, в соответ­ствие с текущим моментом.

Собеседование такого рода можно провести за короткое время, предусмотренное для первых консультаций в общей практике. Обычно к кон­цу собеседования врач уже приходит к какому-то выводу. Если же этого не произошло, рекомен­дуется составить предварительный план и через какое-то время организовать еще одно собеседо­вание, чтобы завершить сбор психиатрического анамнеза и обследование психического статуса.

Несколько сложнее является процесс исследования психического состояния детей и подростков. Общие принципы психиатрического исследования у них в значительной степени совпадают с таковыми у взрослых. Вместе с тем физиче­ская и психическая незрелость ребенка и подростка при­дают определенную возрастную специфику психопатологи­ческому обследованию. Эта специфика тем больше, чем меньше ребенок.

Так, у детей раннего, дошкольного и младшего школь­ного возраста, как правило, не удается выявить жалоб на отклонения в нервно-психическом состоянии. Такие жалобы могут предъявлять почти исключительно родители или другие близкие родственники. Однако наряду с жало­бами, объективно отражающими отклонения в нервно-пси­хическом состоянии ребенка, родители могут высказывать жалобы, связанные с неудовлетворенностью внутрисемейными взаимоотношениями, в которых ребенку принадле­жит та или иная роль. Иногда в ос­нове жалоб лежит неумение родителей или педагогов в школе найти индивидуальный воспитательный подход к ребенку с учетом особенностей его личности.

Другая особенность психиатрического обследования де­тей и подростков заключается в сборе анамнестических данных. Анамнез заболевания, личный, а тем более, семей­ный анамнез детей младшего возраста (включая младший школьный возраст) можно узнать только от родителей или заменяющих их лиц. Дети среднего школьного возраста и подростки могут сообщить многие сведения, касающиеся анамнеза болезни и отчасти личного анамнеза. Отрывоч­ные данные семейного анамнеза можно получить у стар­ших подростков. Родители и другие взрослые должны со­общать анамнестические сведения в отсутствие ребенка. Исключение из этого правила составляют только дети ран­него возраста и некоторые, чрезмерно привязанные к мате­ри дошкольники. Для получения сведений о старших под­ростках (15—17 лет) желательно провести беседу с родителями или другими близкими заранее, отдельно от подростков. Обследование подростка целесообразно проводить отдельно от взрослых (в этом возрасте это не противоречит требованиям Закона РФ о психиатрической помощи). Такая организация обследования препят­ствует возникновению у подростка опасения, что врач «за­одно с родителями», укрепляет убеждение подростка в его самостоятельности и облегчает контакт с врачом.

Данные анамнеза, полученные от родственников и са­мого больного, обязательно должны быть дополнены све­дениями от воспитателей и педагогов массовых детских учреждений (детских садов, школ), ПТУ и техникумов ли­бо в виде характеристик, либо, лучше, при личном собе­седовании названных лиц с семейным врачом.

Изучение психического статуса зависит от возраста ре­бенка. У детей раннего и дошкольного возраста ведущая роль в исследовании психического статуса принадлежит наблюдению. Информативность наблюдения тем больше, чем ближе его условия к естественным, привычным. На­блюдение за детьми первых 2 лет жизни лучше вести в присутствии матери с использованием привычных, люби­мых игрушек. Поведение детей более старшего возраста и подростков весьма демонстративно в обществе несколь­ких сверстников. Обычно это легко достигается в специа­лизированных детских учебно-воспитательных учреждени­ях. Наблюдению за пове­дением детей младшего возраста способствует игровая ситуация.

Общая схема изучения внешнего вида и психического статуса детей и подростков в основном совпадает с таковой у взрослых больных. Однако диагностическое значение и содержание отдель­ных разделов статуса в детском и подростковом возрасте имеют существенные отличия. Так, например, описание внешнего вида и телосложе­ния детей и подростков с психическими расстройствами содержит значительно большую диагностическую инфор­мацию по сравнению со взрослыми. Это признаки отстава­ния в физическом развитии: несоответствие роста, пропор­ций телосложения, выражения лица и мимики паспортному возрасту ребенка, наличие аномалий (микроцефалия, волчья пасть, синдактилия, полидактилия и др.), дисплазий телосложения (непропорциональное соотношение ту­ловища и конечностей, гипертелоризм, эпикант и др.), цереброэндокринное ожирение, гипогенитализм и т. д.

При осмотре подростков обращают внимание на отста­вание или, наоборот, заметное опережение в росте, избы­точную полноту и худобу, физические недостатки (узкие плечи, сутулость, искривление голеней, небольшой половой член, чрезмерное оволосение у девушек, неправильная фор­ма носа и т. д.). Определенное значение имеет обнаруже­ние татуировок, рубцов от порезов в области запястий и на коже груди, следов инъекций.

Описание собственно психического статуса в детском и подростковом возрасте, так же как и у взрослых, содержит характеристику контакта с больным, сознания, восприятия, наличие бредовых, сверхценных и навязчивых пережива­ний, состояние внимания, памяти, мышления, интеллекта, эмоционально-волевой сферы, включая настроение, влече­ний и инстинктов, психомоторики, речи, описание свойств личности, в том числе черт характера, направленности ин­тересов, нравственных установок.

Формальное изложение психического статуса по ука­занной схеме мало информативно, если оно не учитывает возрастных особенностей психического развития и преиму­щественного уровня нервно-психического реагирования. Так, в психическом статусе детей раннего возраста, ис­ходя из свойственного им соматовегетативного уровня реагирования, основ­ное внимание должно быть уделено вегетативным функциям (аппетит, желудочно-кишечные функции, срыгивания, рвота, диспепсические нарушения, прибавление массы тела, беспричинные колебания температуры, суб­фебрилитет, склонность к аллергическим реакциям, диа­тез и т. п.), нарушениям функции сна — бодрствования (извраще­ние их смены, поверхностный сон, нарушение дневного сна, возбуждение и стереотипные движения при засыпании). Наряду с этим весьма важна характеристика элементар­ных влечений и инстинктов: повышенный и пониженный аппетит, бурная или слабая психическая и психомоторная реакция на дискомфорт (мокрые пеленки, перегревание, охлаждение), изменение режима питания и ухода, реакция на изменение воспитателей и обстановки, интерес к окру­жающим лицам, прежде всего к матери, к ярким и звуча­щим предметам, наличие или отсутствие дифференциро­ванной эмоциональной реакции на близких людей (улыб­ка, «комплекс оживления»). Важное значение принадле­жит описанию рудиментарных познавательных реакций — интереса к новым предметам, стремления их захватывать, ощупывать, рассматривать, манипулировать с ними, ин­тереса к частям собственного тела. Подробно должны быть описаны психомоторика, зрительно-моторная координация, состояние предречевого развития (гуление, лепет) и раннего этапа развития речи — появление отдельных слов, эхолалий, развитие понимания речи с возможностью выполне­ния несложных инструкций, появление элементарных фраз, состоящих из 2—3 слов, темп обогащения запаса слов, состояние звукопроизношения, использование начальной речи как средства общения.

В психическом статусе детей преддошкольного и до­школьного возраста следует обращать особое внимание на общую и речевую моторику, так как в этом возрасте возможно возникновение разнообразных двигательных и речевых расстройств (синдром гиперактивности, тики и тикоподобные гиперкинезы, патологические привычные дей­ствия, речевые запинки, заикание, дислалии и т. д. ). Важ­ное место в статусе отводится развитию моторных навы­ков: ходьбы, бега, тонких движений пальцев рук, навыков самообслуживания (умение самостоятельно есть, разде­ваться, одеваться, стелить постель и т. п.). Отмечают нали­чие и нарушения навыков опрятности (преж­де всего энурез и энкопрез), включая вид и время возник­новения этих нарушений. В целях характеристики развития мышления и речи в психическом статусе описывают особенности игровой дея­тельности, преобладание в ней подражательного или твор­ческого элемента, развитие воображения, запас сведений и представлений, различение предметов по величине, фор­ме, цвету, а также состояние импрессивной и экспрессив­ной речи, ее соответствие возрасту, наличие начальных элементов внутренней речи (проговаривание про себя, эго­центрическая речь).

У детей младшего школьного и старшего дошкольного возраста, которым свойственно преобладание аффективно­го уровня психического реагирования, особое внимание при оценке психического статуса уделяют состоянию эмо­циональной сферы. Отмечают яркость, выразительность или, наоборот, тусклость эмоциональных реакций, наличие или отсутствие жизнерадостности, дифференцированность эмоций. Определенное диагностическое значение имеют нравственные чувства и их нарушения. Так, обращают внимание на наличие и выраженность чувства ответствен­ности, долга, стыда, вины, жалости, сочувствия к чужому горю, доброты, радости при совершении доброго поступка. Среди нарушений нравственных чувств отмечают, с одной стороны, их недостаточность, незрелость или ослабление, «нравственное притупление» (безразличие к горю близких, отсутствие чувства вины за проступок, равнодушие к похвале и порицанию), а с другой — извращения (стремле­ние делать назло, изводить, удовольствие от чьих-либо фи­зических или нравственных страданий или, наоборот, чув­ство удовлетворения от испытываемых самим ребенком бо­ли, физического неудобства, голода и т. п.), которые, как правило, связаны с извращением влечений (садистическим или мазохистическим). В этом возрасте удается более четко вы­явить ряд психопатологически дифференцированных аф­фективных расстройств: дистимию, депрессию, дисфорию, страхи (навязчивые, сверхценные, бредовые), тревогу, по­вышенную аффективную возбудимость. Вместе с тем в психическом статусе детей младшего школьного возраста значительное место отводят особенно­стям их школьной адаптации, успеваемости, школьной дис­циплины, наличию и проявлениям характерологических и патохарактерологических реакций протеста, отказа, гипер­компенсации в связи с трудностями школьной адаптации.

Анализ причин школьной неуспеваемости наряду с дан­ными патопсихологического и психометрического обследо­вания детей первых лет обучения часто имеет решающее значение для диагностики легкой умственной отсталости. Определенное внимание должно быть обращено на усвоение основных школьных навыков — чтения, письма, счета; их нарушения помогают выявить не только парци­альные задержки развития психических функций, стертые нарушения развития речи и пограничные формы интеллек­туальной недостаточности, но и легкую умственную отста­лость.

В психическом статусе детей препубертатного возраста и особенно подростков в связи с присущим им преиму­щественно эмоционально-идеаторным уровнем психическо­го реагирования главное внимание следует уделять выяв­лению различных сверхценных образований, включая сверхценные страхи, сверхценное образно-идеаторное фан­тазирование, реакции активного и пассивного протеста, компенсации и гиперкомпенсации, свойственные подрост­кам реакции эмансипации, группирования, а также сверх­ценные интересы и увлечения и, наконец, преимуществен­ные для пубертатного возраста сверхценно-ипохондриче­ские и дисморфоманические переживания. Психопатологи­ческое обследование подростков нередко выявляет сверхценно-бредовые (пара­нойяльные) переживания, особенно при процессуальных синдромах дисморфомании, нервной анорексии и ипохонд­рического бреда.

В связи с приближающимся завершением формирова­ния личности у подростков нередко отчетливо выступают акцентуации характера и формирующиеся психопатические свойства личности. Это делает необходимым более детальное описание преобладающих аномальных черт характера и других особенностей лич­ности у подростков.

Особое место в психическом статусе детей препубертатного (среднего школьного) возраста и подростков принад­лежит девиантному поведению, т. е. поведению, отклоняющемуся от нравственных и правовых норм, при­нятых в обществе. Девиантное поведение объединяет анти­дисциплинарные, антисоциальные, делинквентные (проти­воправные) и аутоагрессивные поступки, которые могут быть как патологическими, т. е. обусловленными различ­ными формами патологии личности и личностного реаги­рования, так и непатологическими (психологическими). К антидисциплинарным по­ступкам относятся нарушения режима школы или другого учебного заведения, срыв уроков, прогулы и т. п. Антисоциальные поступки проявляются в невыпол­нении или непризнании нравственных норм поведения в обществе: неповиновении родителям и воспитателям, не­уважении и грубости по отношению к ним, морально осуж­даемых манерах поведения, отказе от учебы и трудовой деятельности, преждевременном начале половой жизни, сексуальных эксцессах, раннем употреблении алкоголя и т. п. Делинквентные поступки включают противоправ­ные и преступные действия несовершеннолетних (вымога­тельство, кражи, угон транспортных средств, хулиганские выходки, нанесение телесных повреждений, совращение ма­лолетних, изнасилование, убийство). Следует подчеркнуть, что сами по себе девиантные поступки не являются обязательным признаком психической патологии, а тем более серьезного психиче­ского заболевания. В основном они обусловлены социаль­но-психологическими девиациями личности, прежде всего микросоциально-психологической запущенностью, а также ситуационными характеро­логическими реакциями (протеста, отказа, имитации, эман­сипации и др.). Однако в части случаев девиантное поведение у подростков в той или иной степени связано с патологией формирования личности и патологическими ситуационны­ми (патохарактерологическими) реакциями, т. е. относится к проявлениям психической патологии, чаще пограничной.

На основании результатов психопатологического обследования семейный врач должен решить вопрос о том, является ли душевное состояние пациента вариантом нормы (возможно крайней нормы) или уже носит патологический характер. Для ориентировочной оценки характера нарушений психики можно пользоваться следующими критериями, которые включают в себя три основных формы психических расстройств:

Психоз - качественно неадекватная оценка больным окружающего и самого себя, которая может проявляться в виде галлюцинаций, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, кататонических явлений, нарушений сознания, деменции.

Невроз - тягостная для больного реакция на ситуацию и (или) свое самочувствие, в виде реакций на стресс или посттравматического стрессового расстройства, неврастении, тревоги, фобий, обсессивно-компульсивных и конверсионных (диссоциативных) расстройств.

Расстройство личности (психопатия) – аномалия характера, приводящая к количественно неадекватным реакциям на ситуацию и способствующая социальной дезадаптации.

При диагностике или подозрении на психическое заболевание необходимо направление на консультацию к специалисту в области психиатрии.

В направлении необходимо отразить высказывания пациента, состояние его эмоциональной сферы, признаки изменившегося поведения, возможное наличие суицидальных мыслей и другие возникшие психопатологические феномены. Предварительный диагноз целесообразно выставлять на уровне ведущего синдрома, а не нозологической принадлежности заболевания, так как именно синдром определяет характер поведения больного. Такая формулировка диагноза вовсе не указывает на недостаточную «психиатрическую грамотность» семейного врача. Ему следует помнить, что даже в психиатрической больнице специалисты имеют право выставлять синдромальный диагноз в течение первых 10 дней пребывания пациента в стационаре. Клинический диагноз выставляется к концу этого срока комиссионно.

Ниже в справочном порядке и весьма лаконично (исключительно для ориентировки семейного врача) приводятся наиболее существенные проявления основных психопатологических синдромов.

Невротические и неврозоподобные синдромы

1. Астенический синдром

Характеризуется состоянием повышенной утомляемости, ис-тощаемости, ослаблением или утратой способности к продолжи­тельному физическому и умственному напряжению. Для такого состояния характерна аффективная лабильность с преобладанием пониженного настроения и слезливости, гиперестезия, головные боли, расстройство сна в виде постоянной сонливости или бес­сонницы, разнообразные вегетативные нарушения.

2. Фобический синдром.

Состояние неадекватной тревоги при виде какого-то определенного объекта или в определенной ситуации, которой он старается избегать. Наиболее часто проявляется в виде простой фобии, социальной фобии и агорафобии.

3. Обессивный синдром или синдром навязчивых состояний

Характеризуется состоянием, при котором мысли, чувства, страхи, воспоминания, влечения, двигательные акты, сомнения, представления возникают у больного помимо его воли, желания, но при осознании их болезненности и формально критического отношения к ним. С целью защитить себя от несчастья больной производит навязчивые действия, которые в последующем приобретают характер ритуалов.

4. Конверсионный (диссоциативный) синдром

Ранее назывался истерическим, в своей структуре предполагающий соматическое заболевание, но возникающий при отсутствии соматической патологии и продуцируемый скорее подсознательно, чем умышленно.

5. Ипохондрический синдром

Больной считает, что болен тяжелым, неизлечимым заболе­ванием. Обследуется у разных врачей, переходя от одного врача к другому, не доверяя результатам их обследования.

Синдромы аффективных нарушений

1. Депрессивный синдром

Характеризуется пониженным, подавленным настроением, замедленностью мышления, двигательной заторможенностью или двигательным возбуждением (раптус меланхоликус или взрыв тоски). Наряду с подавленным настроением отмечается гнетущая тоска, которая переживается не только как душевная боль, но и сопровождается физическими, тягостными ощуще­ниями (витальная тоска) неприятными ощущениями в эпигастральной области, тяжестью или болями в области сердца. Все окружающее воспринимается больным в мрачном свете; впечат­ления, доставлявшие удовольствие в прошлом, представляются не имеющими никакого смысла, утратившими актуальность. Прошлое рассматривается как цепь ошибок, переоцениваются былые обиды, несчастья, неправильные поступки, настоящее и будущее видится мрачным, безысходным. Больные целыми днями сидят в одной позе, низко опустив голову, или лежат в постели, движения их замедлены, выражение лица скорбное, стремление к деятельности отсутствует, склонны к суицидаль­ным мыслям и действиям. Речь - замедленная, тихая. Иногда у больных развиваются бредовые идеи самоуничижения, греховности, они требуют над собой суда или наказания. На этом фоне часто возникает двигательное возбуждение. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток с улучшением общего состояния в вечернее время. У больных отмечаются нарушения сна, проявляющиеся бессонницей, неглубоким сном с частыми пробуждениями или расстройством чувства сна. Больные выглядят постаревшими, отмечается замедление пульса, отсутствие аппетита, снижение в весе, запоры.

На депрессивном синдроме следует остановиться особо. Он займет достаточно большой объем в данной публикации, но этого требует та реальность, с которой придется сталкиваться семейному врачу. Депрессивный синдром в «чистом виде» диагностировать не представляет существенных трудностей. Сложности возникают, когда депрессия принимает на себя маску соматических или иных расстройств. В этом случае ее принято называть маскированной депрессией. Остановимся на клинике маскированной депрессии подробнее.

В данном случае, в клинической картине ведущими являются соматовегетативные расстройства. Со­матический фасад полностью скрывает истинную причину веге­тативных и физических расстройств и создает диагностические трудности в распознавании депрессии, лежащей в основе этих многообразных соматовегетативных проявлений психического заболевания.

В настоящее время под маскированной депрессией (МД) большинство исследователей понимают те эндогенные депрес­сивные состояния, при которых на первом плане в клинической картине болезни выступает масса разнообразных соматиче­ских жалоб, а собственно психические аффективные ее проявле­ния, нередко стертые и рудиментарные, отступают на задний план. Соматовегетативные симптомы являются отражением скрытой депрессии и постепенно исчезают не в про­цессе соматической терапии, а с применением антидепрессантов.

Чаще всего наблюдают таких больных врачи-интернисты (в том числе и семейные врачи) и меньше невропатологи и психиатры.

Своевременное выявление больных с МД сопряжено с ря­дом трудностей. С одной стороны — отсутствие четких клинических критериев, позволяющих отграничить эти состояния от других форм психи­ческих и соматических заболеваний, с другой — недостаточное знание проявлений МД врачами общей практики, наконец, несо­вершенство взаимосвязи и преемственности между психиатрами и этими врачами в ведении такого рода больных.

Впервые указали на эндогенную, циркулярную природу этих состояний и дали им определения отечественные ученые — «эк­виваленты депрессивного приступа» (Ю. В. Каннабих, 1914), «соматическая циклотимия» (Д. Д. Плетнев, 1927).

По статистическим данным, более 10% депрессий проявляются одними соматическими симптомами. Известно также, что МД является состоянием, при котором обнаруживается высокий суицидальный риск.

Важность своевременного выявления МД диктуется и тем, что длительное время больные не получают необходимого адекватного лечения. Такие больные часто обращаются и безуспешно лечатся у вра­чей разных специальностей, проходят многочисленные обследо­вания, подолгу находятся в стационарах, переносят различные операции, теряют трудоспособность. Путь больного от семейного врача до психиатра нередко исчисляется многими месяца­ми и даже годами.

Несвоевременная и неправильная диагностика МД связана с различными факторами. Во-первых, семейные врачи слиш­ком мало осведомлены о соответствующих психических заболе­ваниях, чтобы понять и выявить психические нарушения, скры­тые соматическими жалобами. Во-вторых, имеет значение и то обстоятельство, что сами больные часто не жалуются на чувст­во угнетенности и сообщают врачу только о тех симптомах, которые являются, по их мнению, ведущими, главными и в ко­торых врачи могут разобраться. В-третьих, следует отметить тот факт, что лишь немногие из психиатров имеют возмож­ность наблюдать эти состояния, так как основная масса боль­ных с подобными расстройствами пребывает в поликлиниках и стационарах общего профиля. Не меньшее значение имеет и отсутствие у психиатров опыта и достаточных знаний в обла­сти внутренних болезней, не позволяющее им с уверенностью исключить соматическое заболевание.

Кроме того, понятие «депрессия» или «депрессивный» вслед­ствие яркости обычной психопатологической картины ассоции­руется врачами с тяжелыми больными, нуждающимися в стационировании в психиатрические больницы. Это также влияет на клиническое мышление врачей и тем самым не способству­ет заострению внимания на мягких формах депрессий, протекаю­щих на соматическом уровне.

Разработка клиники и симптоматики МД в настоящее время еще далека от своего завершения и остается наиболее трудной главой учения о депрессиях. В.Ф.Десятников и соавт. (1976) предложили классификацию этих состояний. Предлагаемая классификация основана на феноменологиче­ском принципе, причем оценка клинической картины болезни осуществляется в форме общепринятых понятий в виде симп­томов и синдромов.

С их (и нашей) точки зрения для практической деятельности такая классификация представляется наиболее удобной и дает воз­можность сопоставлять наблюдения различных врачей, вне зависимости от того, в каких нозологических рамках они рас­сматривают маскированную депрессию.

Выделяя клинические картины маскированной депрессии, учитывали главные жалобы и симптомы, находящиеся на переднем плане в клини­ческой картине болезни и составляющие ведущий синдром МД. Все многообразие соматовегетативных нарушений было сведе­но к нескольким вариантам маскированной депрессии.

1. Алгическо-сенестопатический

1) кардиалгический

2) цефалгический

3) абдоминальный

П. Агрипнический

III. Диэнцефальный

1) вегетативно-висцеральный

2) псевдоастматический

3) вазомоторно-аллергический

IV. Обсессивно-фобический

V. Наркоманический

VI. Нарушение сексуальной сферы

Наиболее частым вариантом МД является алгическо-се-нестопатический, в рамках которого можно выделить кардиалгический, цефалгический, абдоминальный.

У больных этой группы ведущими являются многочислен­ные жалобы на боли в различных частях тела, имеющие сенестопатический оттенок. Больные затрудняются в описании ха­рактера этих болей, с трудом подбирают слова в передаче своих ощущений, подчеркивая мучительный, неприятный, глубокий характер их, но четко отличают от ощущений обычной физиче­ской боли. Больные испытывают давящую, ноющую, сверлящую, боль — «ноет как в тисках», «душит», «давит», «распирает», «булькает», «пульсирует». Боли длительные, тупые, продолжа­ются от нескольких часов до нескольких дней, месяцев. Реже они носят более острый, «колющий», режущий характер — «ко­лет как шилом», «кол стоит под лопаткой», «словно нож в груди».

Локализация этих болей различна и меняется как в разви­тии приступа, так и в течение заболевания. Существенной чер­той таких болей является их мигрирующий, перемежающий ха­рактер. Больные называют их «ходячими», «бродячими», часто отмечают, что «боль ходит по кругу». Боли характеризуются обычно усилением интенсивности в ночные и предрассветные ча­сы, топографическим несоответствием болевого синдрома зонам иннервации, отсутствием эффекта от аналгетиков. Компонентом болевого приступа часто является чувство «кома в горле», «сжа­тия, перехватывания горла», «замирания» сердца, страх смерти, поверхностное и учащенное дыхание. Появление болей происхо­дит чаще внезапно. Как правило, больные связывают возникно­вение этих болей с каким-либо событием, часто пытаются най­ти физиогенную или психогенную причину их появления, тем самым направляя внимание врача на поиск объективной причи­ны страдания, уводя от истинной сущности заболевания. При сборе анамнестических сведений всегда следует помнить об этом немаловажном факторе. Если удается выявить у больных чув­ство подавленности, безнадежности, пониженное настроение, то они стараются объяснить его упорными болями, частыми посе­щениями врачей, многочисленными обследованиями, безуспеш­ным лечением. Такие больные попадают в поле зрения психи­атра через длительный промежуток времени — от 9 месяцев до 5—10 лет. За период заболевания пациенты проходят много­кратные общесоматические обследования, которые часто не выявляют органического поражения. Если же и обнаруживаются какие-то объективные изменения, чаще всего возрастного харак­тера, то они не могут объяснить стойкости и многообразия жа­лоб. Иначе говоря, имеется несоответствие между обилием жа­лоб и возможными незначительными органическими изменения­ми. По поводу этих болей пациенты длительно лечатся амбулаторно или стационарно, получают курортное лечение, однако не отмечают заметного улучшения.

Кардиалгический синдром наблюдается наиболее часто в рамках алгическо-сенестопатического варианта МД. В этой группе больных ведущими являются жалобы на боли, не­приятные ощущения различного характера и интенсивности в области сердца. Больные жаловались на боли сжимающего, давящего, ноющего, щемящего, сверлящего характера, чувство жжения, спазмы, пульсации, горения, давления в «предсердной» области, сильные сердцебиения, перебои. Чаще боли носили до­вольно постоянный, длительный (от недели до нескольких меся­цев), тупой характер, реже приступообразный, «псевдостенокардитический» — довольно острые, колющие, жгучие. Боли, воз­никая в области сердца, распространялись на всю грудную клет­ку, иррадиировали в область шеи, лопатки, живота, головы. Возникновение болей не связано с физической нагрузкой, они возникали после эмоциональных напряжений, чаще — спонтан­но, как правило, в предрассветные и утренние часы. По поводу этих болей пациенты неоднократно вызывали скорую помощь, стационировались в терапевтические отделения с диагнозами: стенокардия, инфаркт миокарда и т. п., которые в дальнейшем отвергались. В некоторых наблюдениях зарегистрирова­ны преходящие изменения на ЭКГ, кото­рые исчезали на антидепрессивной терапии. Своеобразный сенестопатический характер и продолжительность болей, суточные колебания интенсивности болевого синдрома (наибольшая вы­раженность в утренние часы с улучшением к вечеру), неэффек­тивность сосудорасширяющих средств, отсутствие. или незначительная выраженность изменений на ЭКГ позволяли диф­ференцировать эти боли от истинно стенокардитических. Сущест­венным доводом в пользу эндогенного аффективного генеза опи­санных болей является положительная реакция на антидепрес­санты и исчезновение имевшей место симптоматики в процессе лечения ими.

При цефалгическом синдроме основная жалоба больных — головная боль упорного, мучительного характера. В ряде случаев головная боль сопровождается неприятными ощущениями, носящими сенестопатический оттенок. Больные испытывают чувство жжения, распирания, горения, тяжести, давления, пульсации, стягивания, онемения. Точная локализация головной боли затруднена, часто имеет мигрирующий харак­тер (то в лобно-височной, то в затылочной, то в теменной обла­сти и т. д.). Головная боль отличается топографическим несоот­ветствием зонам иннервации черепа и сосудистым бассейнам, в отдельных случаях распространяется на другие области тела. Она возникает как правило ночью, при раннем пробуждении и достигает наибольшей интенсивности в предрассветные и утрен­ние часы, постепенно уменьшаясь к середине дня и почти пол­ностью исчезая к вечеру. Периодически на фоне диффузной тупой головной боли отмечаются приступы интенсивной, пульсирующей боли. Аналгетики и спазмолитические препараты не снимают этих болей, а лишь снижают их интенсивность. Характер течения и проявлений головных болей, периодичность, определенная се­зонность, суточная динамика, отсутствие или незначительная выраженность неврологической микросимпгоматики, наличие стертых депрессивных нарушений, выявленных при вниматель­ном изучении, эффект от применения антидепрессантов позволя­ют отнести этот тип головных болей к проявлениям МД.

Наряду с жалобами на головные боли отмечаются вегета­тивные нарушения (снижение аппетита, нарушения сна, запо­ры) и симптомы, относящиеся к собственно депрессивным (поте­ря радости, утрата интересов, желаний, угнетенное состояние). При абдоминальном синдроме имеют место боли, спазмы, парестезии в эпигастральной области, по ходу кишечни­ка, в области печени, тяжесть, давление, «переполнение», «распирание», «вибрация» желудка, «вздутие» кишечника, чувство тошноты, мучительная огрыжка. Боли чаще носят длительный, постоянный, ноющий, распирающий, тупой характер, но перио­дически и на этом фоне отмечаются кратковременные, сильные, мигрирующие «молниеобразные» боли. Проявления болей имеют суточную динамику (наибольшая интенсивность в ночное и утреннее время) и не зависят от приема и характера пищи.

Как правило, наблюдается снижение аппетита, падение ве­са, дискинетические расстройства (мучительные запоры, реже поносы, чувство вздутия, переполненности, урчания кишечни­ка).

Такие больные неоднократно вызывают скорую помощь, до­ставляются в стационары в экстренном порядке с подозрением на острое заболевание желудочно-кишечного тракта, спаечную болезнь, пищевое отравление. Они многократно обследуются, проходят стационарное и курортное лечение, которое или совсем не приносит облегчения или несколько смягчает симптома­тику.

В целом для этого варианта характерны периодичность, су­точные колебания, «необычный» характер болей, отсутствие ор­ганической основы, терапевтическая резистентность к аналгетикам, в сочетании со стертыми депрессивными нарушениями.

Агрипнический вариант МД характеризуется вы­раженными расстройствами сна, которые порой являются един­ственным проявлением заболевания. Нарушение сна при данном варианте МД выражается в раннем пробуждении и сокращении продолжительности ночного сна. Больные легко засыпают в обычное для них время, но проспав 3—5 часов, внезапно пробуж­даются, как от «внутреннего толчка», смутного беспокойства в 3—4 часа утра и уже больше не могут заснуть или, прободрство­вав 2—3 часа, вновь засыпают, но сон бывает чутким, поверхно­стным, «словно в полузабытьи». В этот период раннего бодрст­вования имеют место навязчивые мысли о заботах предстоящего дня, сомнения, опасения. Утром больные поднимаются с чувст­вом общей разбитости, сонливости, несвежести, с чувством тя­жести в голове, с отсутствием аппетита. Длительно, с большим трудом входят в «рабочий ритм». Особенно тяжелой бывает первая половина дня, когда все эти ощущения достигают макси­мума. К середине дня общее самочувствие улучшается, появля­ется аппетит, восстанавливается работоспособность. Жалоб на пониженное настроение, как правило, больные не предъ­являют, и лишь иногда при внимательном расспросе удается выявить компоненты собственно депрессивного синдрома (чувство подавленности, угнетенности, безнадежности), которые расцени­вались пациентами как следствие бессонницы. В анамнезе у та­ких больных можно выявить приступы беспричинной бессонни­цы, упадка настроения с сезонной предпочтительностью. Иногда расстройства сна принимали затяжной характер и продолжа­лись, перемежаясь с периодами послабления симптоматики, в течение ряда лет. Вне приступов больные практически здоровы и трудоспособны.

Диэнцефальный вариант МД является наиболее сложным по своей структуре, многообразным по клиническим проявлениям и трудным в квалификации. Можно выделить веге­тативно-висцеральный, вазомоторно-аллергический и псевдо­астматический типы нарушений. Вегетативно-висцеральный тип нарушений характеризуется периодически, спонтанно возникающими приступами учащенного сердцебиения, озноба, потливости, чувства жара, нехватки воздуха, учащенного дыха­ния, резкой пульсирующей головной боли, ощущением дурноты, усиленной перистальтики желудка и кишечника, ложными по­зывами на дефекацию. Начало приступа носит внезапный ха­рактер, чаще в ночное и предрассветное время, оканчивается приступ литически, чувством слабости, иногда сонливости. Уча­щенного, обильного мочеиспускания и четкой пароксизмальности обычно не отмечается. Продолжительность приступа колеб­лется от получаса, до полутора — двух часов.

Вазомоторно-аллергические проявления от­личаются периодическим, беспричинным, чаще в осенне-весенний период, возникновением чувства заложенности в носу, ощуще­ния затрудненного носового дыхания, чувства тяжести в обла­сти гайморовых пазух, «онемения», жжения в области придаточных пазух носа. Начало приступа имеет постепенный характер, иногда связано с провоцирующим в виде простуды фактором.

Наряду с вышеуказанными аллергически-вазомоторными проявлениями можно выявить расстройство сна, аппетита, похудание, общую слабость, «нехватку» физических сил, внутрен­нее беспокойство, чувство безвыходности, бесперспективности.

Продолжительность приступов — от 2-х до 6 месяцев. Иног­да наблюдается и затяжной характер заболевания типа континуа. Таким образом, больным нередко выставляют диагнозы гай­морит, хронический ринит. Они проходят тщательное обследо­вание, консервативное и хирургиче­ское лечение, но существенного эффекта не отмечается.

Псевдоастматические нарушения характеризу­ются приступообразно возникающими нарушениями частоты, ритма и глубины дыхания. Субъективно больные испытывают мучительное тягостное чувство удушья, ощущение стесненного дыхания, нехватки воздуха. Дыхание становится учащенным, по­верхностным, отмечаются добавочные вздохи. Приступы нару­шенного дыхания возникают спонтанно, в состоянии покоя, не связаны с физической нагрузкой, эмоциональным напряжением. Во время приступа не удается отметить вынужденной позы, не меняется внешний вид больного — выражение глаз, окраска кожных и слизистых покровов имеет обычный вид. Наряду с приступами расстройств дыхания можно было выявить наруше­ние сна, снижение аппетита, утрату активности, интереса, чувст­ва перспективы. Объективных признаков органического забо­левания дыхательных путей выявить не удается. Периодичность, суточные колебания дыхательных расстройств носят субъектив­ный характер без объективных признаков приступа, отсутствие органических изменений дыхательной системы при значитель­ной длительности заболевания, все это позволяет отграничить описанные проявления от бронхиальной астмы.

Обсессивно-фобический вариант представляет со­бой совершенно отличную форму сочетания обсессий и депрессивной симптоматики..

В случаях, которые относятся к МД, на первый план вы­ступают различного рода навязчивости и страхи, сопровождаю­щиеся сознанием их чуждости, насильственности собственному «Я», стремлением к их преодолению. Больные жалуются на на­вязчивый счет, воспоминания, представления, навязчивые опа­сения. Особенно часты и разнообразны фобии — это прежде всего страх умереть от остановки сердца, страх удушья, одино­чества, высоты, закрытых помещений и т. д. Внешние проявле­ния собственно депрессивных нарушений незначительны, а иног­да и совершенно отсутствуют. Доминирование в клинической картине навязчивостей и страхов затрудняет правильную ква­лификацию состояния, приводит к диагностическим ошибкам. Анализ структуры синдрома и тщательное изучение анамнеза по­зволяет выявить периодичность возникновения навязчивостей и страхов, а иногда, задолго предшествующие им, стертые спон­танные колебания настроения. Общую клиническую картину заболевания дополняют чувство слабости, разбитости, тяжести, снижение аппетита и нарушения сна с усилением навязчиво­стей в часы раннего пробуждения. Кроме того, суточные колеба­ния состояния, наличие суицидальных мыслей, тенденция к пе­риодическому («волнообразному») течению, купирование навязчивостей приемом антидепрессантов не оставляют сомнений в истинном генезе обсессивно-фобического синд­рома.

Для наркоманического варианта также явля­ется типичным периодичность течения и сезонность проявлений. Клиническая картина заболевания складывается из двух ти­пов расстройств. При одном периодически возникают боли раз­личной локализации: тошнота, рвота, потливость, внутренняя дрожь, чувство усталости, снижение либидо, нарушение сна, ап­петита.

При другом — на первом плане оказываются собственно аф­фективные нарушения в виде внутреннего напряжения, угнетен­ности, безотчетной тревоги, подавленности, утраты чувства пер­спективы, беспричинной раздражительности, недовольства, внутреннего дискомфорта, а иногда чувством тоски. И в том, и в другом случае клиническую картину дополняют суточные ко­лебания не только настроения, но и соматических расстройств. Вне зависимости от типа клинического проявления заболевания больные пытаются купировать болезненные приступы приемом алкоголя, который приносит облегчение самочувствия. Вне при­ступа тяги к спиртному больные не испытывают. В периоды обострения основного заболевания вынужденная алкоголизация создает впечатление алкогольной наркомании. Утренние ухуд­шения состояния, заставляющие больных принимать алкоголь в ранние часы, нередко расцениваются как проявления абстиненции. Таким больным ставится диагноз алкоголизма 1—2 стадии с рекомендацией соответствующей антиалкогольной терапии, которая, как правило, оказывается малоэффективной. В то же время назначение антидепрессантов не только купирует приступ, но и предотвращает возможный рецидив.

Вариант МД с нарушениями сексуальной сферы характеризуется жалобами пациента на снижение влечения в сочетании с ослаблением эрекции и ускоренной эякуляцией.

Наряду с этим, почти всегда, либо спонтанно, либо при це­ленаправленном опросе пациентов удается выявить жалобы на отсутствие радости, потерю бодрости духа, снижение присущей им ранее энергии и активности, утрату интересов, желаний, стремлений, угнетенность, подавленность, несвойственную им ранее тревожность, трудность принятия решений в выполнении привычных обязанностей, которые расцениваются как вторичные симптомы и реакции на первоначальное нарушение сексуальной сферы. Это связано с тем, что у больных, не получающих дли­тельное время адекватной терапии, первоначальные сексуаль­ные нарушения обрастают новыми симптомами.

Особенностью половых расстройств при МД является тот факт, что они носят периодический характер, иногда имеют оп­ределенную сезонность и спонтанное исчезновение без какого-либо лечения.

Постепенное снижение половой активности является у них следствием падения витального тонуса, что и ведет к ослабле­нию эрекции и урежению половых актов. В этих условиях уско­ренную эякуляцию нельзя рассматривать как патологию, ибо она является результатом длительного отсутствия половых сно­шений.

Сочетание вышеуказанных признаков и жалоб па общее не­домогание, чувство усталости, нарушения сна, разбитость, сни­жение аппетита (имеющих суточную динамику), потерю веса с фактом исчезновения всей симптоматики при лечении антидеп­рессантами подтверждает, что природа сексуальных расстройств имеет эндогенную депрессивную основу.

Дифференциально-диагностические крите­рии.

Как видно, маскированная депрессия отличается много­образием клинических проявлений. Типичным для пациентов с МД являются жалобы на легкую угнетенность или невозмож­ность радоваться, как прежде, потерю присущей им ранее энер­гии и активности, утрату интересов, желаний, стремлений, трудность принятия решения, снижение аппетита, упорные нару­шения сна, падение либидо, потенции, расстройства менструаль­ного цикла. Нередко пациенты сами не осознают своего понижен­ного настроения и объясняют его соматическим недомоганием.

Именно эти стертые рудиментарные невыраженные призна­ки депрессии объединяют все клинические проявления МД и яв­ляются ее диагностической платформой в правильной квалифи­кации этих состояний.

Обилие соматических жалоб, неукладывающихся в рамки определенной болезни, отсутствие или незначительная выражен­ность органических изменений; периодичность проявлений сомато-вегетативных нарушений, их сезонная предпочтительность, суточные колебания не только стертого депрессивного фона, но и некоторых соматических расстройств (улучшение состояния в вечерние часы) дополняют перечень диагностических кри­териев.

Положительная реакция на антидепрессанты окончательно свидетельствует о том, что соматический «фасад» не является чем-то сопутствующим, а представляет истинное проявление эндогенного процесса.

При подозрении на маскированную депрессию семейный врач (врач общей практики) обязан направить своего пациента к психиатру, так как нельзя забывать о значительно повышающейся степени риска развития суицидального поведения при этом расстройстве. Лечение пациентов с МД должно проводиться в условиях психоневрологического диспансера или стационара.

2. Маниакальный синдром

Характеризуется повышенным настроением, ускоренным мышлением, рече-двигательным возбуждением; отмечается по­вышенная отвлекаемость внимания, гипермнезия, бессонница, поверхностность суждений, стремление к деятельности.

Синдромы паталогии суждений

1. Паранойяльный синдром

Характеризуется систематизированными (то есть имеющими неопровержимые доказательства в сознании больного) бредовыми идеями, охватывающими определенный круг содержания (бред изобрета­тельства, ревности, реформаторства, отношения, сутяжный). Гал­люцинации не отмечаются.

2. Параноидный синдром

Характеризуется бре­довыми идеями персекуторного характера. Бред несистематизированный, то есть больной и без системы доказательств своей правоты убежден, что не ошибается в своих суждениях.

3. Синдром Кандинского-Клерамбо (психического автоматизма)

Характеризуется бредовыми идеями воздей­ствия и псевдогаллюцинациями, явлениями психического автоматизма.

Явления психического автоматизма - это «сделанные» мысли, ощущения, действия, которые появляются в результате «воздей­ствия» внешней силы. Выделяют идеаторный автоматизм - ре­зультат «воздействия» на процесс мышления больного (непроиз­вольное течение мыслей, открытость мыслей, «звучание» мыслей, отнятие мыслей, вкладывание мыслей).

Сенестопатический автоматизм - неприятные ощущения, вы­званные «воздействием» посторонней силы со стороны внутренних органов.

Кинестетический, моторный автоматизм - движения, дей­ствия совершаются помимо воли больного, под «влиянием» воздействия извне.

4. Парафренный синдром

Характеризуется бредовыми идеями величия, фантастического плана, явлениями психического автоматизма, повышенным фо­ном настроения.

Синдромы двигательно-волевых нарушений

1. Кататонический ступор

Характеризуется заторможенностью в двигательной сфере. Больной лежит в позе эмбриона, не разговаривает, самостоятель­но не ест, не опрятен, ходит под себя. При кататоническом ступоре возникает целый ряд симптомов.

Негативизм - противодействие любому действию.

Каталепсия - восковидная гибкость (особое мышечное состоя­ние с повышением или понижением мышечного тонуса, при кото­ром больной принимает вычурные позы).

Симптом воздушной подушки (между головой больного и по­душкой находится воздушный зазор).

Симптом капюшона - больной натягивает на голову одеяло или халат.

Симптом хоботка - вытянутые вперёд губы при плотно сжатых челюстях.

2. Кататоническое возбуждение

Бесцельное хаотическое возбуждение со склонностью к им­пульсивным действиям. Отмечается эхолалия - повторение слов окружающих, эхопраксия - повторение действий окружающих. Возбуждение с оттенком дурашливости называется гебефренным (больные бессмысленно смеются, кривляются, гримасничают).

Синдромы интеллектуально-мнестических расстройств

1. Корсаковский (амнестический) синдром

Состояние, при котором преобладают расстройства памяти на события настоящего (фиксационная амнезия) при частичной сохранности ее на события прошлого. Отмечаются конфабуляции (больные за­полняют пробелы памяти вымышленными нереальными событиями) и псевдо­реминисценции (больные заполняют пробелы памяти событиями, которые были в их жизни, но переносят их во времени). Боль­ные не ориентируются в месте и времени, не находят свою палату, не способны запомнить только что услышанное и увиденное.

2. Умственная отсталость (олигофрения)

Это врож­денная интеллектуальная недостаточность. В зависимости от глу­бины выделяют 4 степени малоумия:

Легкая - у больных страдает абстрактное мышление, а вслед за ним и другие психические функции; преобладают конкретные понятия. Приобретение речевых и практических навыков происходит значительно медленнее, чем в норме.

Умеренная – медленно развиваются понимание и использование речи. Отстает развитие навыков самообслуживания и моторики. Могут (часть пациентов) освоить основные навыки , необходимые для чтения, письма и счета. Способны к простой практической работе.

Тяжелая – сходна с клиникой умеренной умственной отсталости, но наблюдается выраженная степень моторных нарушений, указывающих на клинически значимые повреждения или аномальное развитие центральной нервной системы.

Глубокая – резкое ограничение способностей к пониманию или выполнению инструкций. Как правило, резко ограничены в подвижности, страдают недержанием мочи и кала, и с ними возможны лишь самые рудиментарные формы невербальной коммуникации.

3. Дементный синдром (деменция) – приобретенное слабоумие (распад психики в результате различных заболеваний). Может быть двух видов:

Парциальное слабоумие характеризуется тем, что страдают предпосылки к интеллектуальной деятельности и сохраняется критическое отношение к болезни, чаще всего у больных отме­чают нарушения памяти.

Тотальное слабоумие характеризуется распадом психической деятельности, при котором страдает память, внимание, речь, способности к умственной деятельности, анализу, обобщению, критике.

Синдромы патологии сознания

Обморок - кратковременное выключение сознания вследствие анемии мозга, возникшей по реактивным механизмам.

Оглушение – характеризуется изменением порога восприятия. Больной реагирует только на сильные раздражители. На вопросы больной отвечает односложно, после паузы, вопросы приходится повторять по несколько раз.

Сопор - характеризуется состоянием, при котором больной из всех внешних раздражителей преимущественно реагирует только на боль. Реакция зрачков на свет - вялая или отсутствует.

Кома – больной не контактен, реакция зрачков на свет отсутствует, по­являются патологические рефлексы, отсутствуют какие-либо ре­акции на внешние раздражители, в том числе и болевые.

Делириозный синдром – Это как бы «переживание иной ситуации». Наблюдается потеря ориентировки в месте и времени, при сохранении ориентировки в собственной личности при наличии в клинической картине истинных галлюцинаций (преимущественно зрительных). После делирия воспоминания сохраняются полностью или частично.

Онейроидный синдром (сновидное нарушение сознания) - во время этого состояния появляются яркие зри­тельные, фантастические, сценоподобные галлюцинации, в кото­рых больной принимает участие. Длится состояние от нескольких часов до нескольких дней. После выхода из этого состояния амнезия не наблюдается.

Аментивный синдром - больной теряет ориентировку как в собственной личности, так и в окружающей обстановке, мышление - бессвяз­ное, больной растерян, воспринимает только отдельные предме­ты, не может понять окружающее в обобщенном виде, возбужден в пределах постели. После выхода из этого состояния - амнезия.

Сумеречное нарушение сознания – характеризуется внезапным началом, сужением поля сознания в этот период, напряженностью аффекта и автоматизированными действиями (с разной степенью выраженности компонентов), внезапным окончанием и амнезией периода помрачения сознания.

Классическая форма характеризуется глубокой дезориентировкой в окружающей обстановке. Больной возбужден, агрессивен, склонен к разрушительным действиям. Могут быть и другие виды сумеречного состояния сознания – трансы, амбулаторные автоматизмы, сомнабулизм.

Синдромы деперсонализации и дереализации

При деперсонализации возникает расстройство самосознания, чувство изменения, утраты своего «Я». Возникает ощущение внутренней, измененности чувств, мыслей, которые становятся непохожими на прежние, вплоть до утраты чувств (нет ни радости, ни горя, ни печали).

При дереализации возникает состояние, при котором окружаю­щий мир, обстановка воспринимаются больным неотчётливо, не­ясно, как что-то призрачное, застывшее. Нарушается восприятие времени, которое кажется замедленным или стремительным. Воз­никают симптомы «уже виденного», «никогда не виденного». В первом случае в незнакомой обстановке возникает ощуще­ние, что эта ситуация им знакома, известна, что они в ней находи­лись прежде; во втором - хорошо известная обстановка кажется чужой, как будто увиденной впервые.

Психоорганический синдром

Возникает в результате органических заболева­ний головного мозга различной этиологии. Характеризуется астеническими состояниями, структурными сдвигами в характере (чаще всего по эксплозивному типу), снижением памяти, сообразительности, осла­блением воли, активности и настойчивости, снижением трудоспо­собности, а также снижением интеллектуальных функций. Психоорганический синдром может иметь разные уровни выраженности – от астении до деменции.

Что касается детей и подростков, то у них также могут наблюдаться вышеперечисленные синдромы. Однако у них также могут наблюдаться и состояния, которые не характерны для взрослых и встречаются лишь в определенные возрастные периоды.

Синдромы, характерные для детского возраста

Синдром невропатии («врожден­ной детской нервности»)

Является наиболее распространенным синдромом психических расстройств в раннем возрасте (от 0 до 3 лет). Основное место занимает резко повышенная возбудимость и выраженная неустойчивость вегетативных функций, которые сочетаются с общей гиперестезией, повышенной психомоторной и аффективной возбудимостью, быстрой истощаемостью, а также чертами тормозимости в поведении, в виде боязливости, пугли­вости, страха перед новым. В грудном и раннем детском возрасте отмечаются сомато-вегетативные расстройства и нарушения сна. Со стороны функции пищеварения - срыгивание, рвота, запоры, поносы, снижение аппетита; к другим вегетативным нарушениям относят: субфебрилитет, вазомоторные расстройства (бледность и мраморность кожи, цианоз носогубного треугольника, неустойчи­вость пульса, дыхательная аритмия).

Синдром раннего детского аутизма.

Встречается редко. Основными проявлениями является выраженная недостаточность или полное отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональ­ная холодность, безразличие к близким, страх новизны, любой перемены в окружающей обстановке, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям, расстройства речи.

Гипердинамический (гиперкинетический) синдром

Отмечается общее двигательное беспокойство, неусидчивость, обилие лишних дви­жений, недостаточная целенаправленность, импульсивность по­ступков, нарушение концентрации активного внимания, агрессив­ность, негативизм, раздражительность, взрывчатость, колебания настроения, трудность усвоения навыков письма.

Синдром уходов и бродяжничества

Выражается в повторя­ющихся уходах из дома или из школы, либо из другого детского учреждения и может сопровождаться многодневным бродяжничеством.

Синдромы страхов

В детском возрасте страхи появляются относительно легко. Признаки патологических страхов: беспричинность, несоот­ветствие страха раздражителю, длительность существования, на­рушение общего состояния. Они могут быть как безсодержательными, так и носить смысловое значение. Существуют также ночные страхи.

Синдромы патологического фантазирования.

Это группа состояний, общим для которых является их тесная связь с болез­ненно измененным воображением (фантазированием) ребенка или подростка. Патологические фантазии (в отличие от обычных фантазий, присущих детям) характеризуются необычной стойкостью, косностью, нередко оторваны от реальности, причудливы по со­держанию, часто сопровождаются нарушениями поведения и яв­лениями дезадаптации.

Синдромы пубертатного периода

Гебоидный синдром.

Этот синдром характеризуется бо­лезненным заострением и искажением эмоционально-волевых особенностей личности, выраженной расторможенностью и извращением примитивных влечений, особенно сексуального, утратой или ослаблением нравственных установок со склон­ностью к асоциальным поступкам, отмечается эмоциональное притупление, нет жалости, сострадания, отмечается агрессия, недоброжелательность к близким, оппозиция по отношению к нормам поведения, утрата интереса к любой продуктивной де­ятельности, к учебе.

Синдром дисморфофобии.

Под дисморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованного преувеличен­ного физического недостатка. Это может отмечаться в норме по типу сверхценных идей (доступны коррекции, мало отражаются на поведении, не сопровождаются депрессией). При патологиче­ском состоянии отмечается постоянство, неотступность мыслей, раздражительность, депрессия, меняется поведение, отмечается склонность к суициду.

Синдромы односторонних сверхценных интересов и увле­чений.

Общим для этого состояния является наличие связанных с болезнью сверхценных интересов и увлечений, которые имеют односторонний, нередко абстрактный характер. В зависимости от характера преобладающей сверхценной деятельности могут быть выделены II основные группы таких синдромов. В I группе пре­обладает сверхценная интеллектуальная деятельность познава­тельного характера. Подросток усиленно размышляет о «смысле жизни», «предназначении человека», о «внеземных цивилизаци­ях во Вселенной» и т.п. Характерен контраст между сложностью увлекающих проблем и детской ограниченностью запаса сведений, наивным упрощенным подходом к их решению. II группу синдромов сверхценных интересов и увлечений со­ставляют те формы, при которых ведущее положение в структуре синдрома принадлежит стремлению к той или иной конкретной деятельности, опирающейся на болезненно усиленное влечение: усиленное занятие иностранным языком, мало распространенным и не используемым в жизни, чрезмерное увлечение физическими упражнениями, необычные виды коллекционирования (например испражнения разных животных) и т.п.

Наряду с упомянутыми психопатологическими синдромами, у детей и подростков наблюдается группа своеобразных пограничных состояний в виде патологических личностных реакций. Термином патохарактерологические реакции (по определению В.В.Ковалева, 1979) обозначаются психогенные личностные реакции, которые проявляются в разнообразных отклонениях поведения ребенка или подростка, ведут к нарушениям социально-психологической адаптации и, как правило, сопровождаются сомато-вегетативными расстройствами. Патологическая поведенческая реакция от вариантов нормаль­ного подросткового поведения отличается следующими призна­ками: 1) склонностью к генерализации, т. е. способностью возникать в самых разных ситуациях и вызываться самыми различными, в том числе и неадекватными, стимулами; 2) склонностью приобретать свойства патологического стерео­типа, повторяя по разным поводам один и тот же поступок; 3) склонностью превышать определенный «потолок» нару­шений поведения, никогда не преступаемый в норме, даже в асоциальных подростковых группах; 4) склонностью рано или поздно приводить к социальной дезадаптации.

Реакции, наблюдающиеся преимущественно в детском возрасте

Реакция протеста (оппозиции)

В ее основе лежит комплекс аффективно заряженных переживаний, имеющих особое субъективное (типа сверхценного) значение для личности: переживания обиды, ущемленного самолюбия, недовольства отношением окружающих и т.п. Протест может быть активный и пассивный. Патологические реакции активного протеста проявляются в форме выраженного непослушания, грубости, вызывающего и агрессивного поведения (нередко с жестокостью), вегетативных проявлений. Они могут проявляться не только в отношении лиц, которые вызвали обиду, но и против взрослых вообще, обнаруживаются в разной обстановке. К реакциям пассивного протеста обычно относят отказ от еды, уходы из дома, мутизм, суицидальные попытки, а также ряд нарушений сомато-вегетативных функций, особенно рвоты, энурез и энкопрез.

Реакция отказа

Ребенок испытывает чувство отчаяния, в поведении его отмечаются отсутствие стремления к контактам с окружающими, страх всего нового, пассивность, отказ от обычных желаний и стремлений, аспонтанность. Наиболее часто встречаются у детей, лишившихся родителей или попавших в закрытые детские учреждения.

Реакция имитации

Это реакция подражания поведению значимых окружающих. Иногда могут становиться источником асоциального поведения (сквернословие, хулиганские поступки, воровство, бродяжничество, алкоголизация, наркотизация). В большинстве случаев реакции имитации (в том числе и социально отрицательные) не имеют патологического характера.

Реакции компенсации и гиперкомпенсации

Это усиление тех личностных проявлений и возникновение таких форм поведения, которые маскируют ту или иную слабую сторону личности или являются средством «психологической защиты» личности от переживаний собственной неполноценности, связанных с сознанием какого-либо физического или психического недостатка. При реакциях гиперкомпенсации защитные формы поведения нередко приобретают гипертрофированный, карикатурный характер и могут приводить к социальной дезадаптации.

Реакции, наблюдающиеся преимущественно в пубертатном возрасте

Реакции эмансипации

Характеризуются повышенным стремлением подростков к самостоятельности, независи­мости от родителей и покровительства взрослых. В основе их лежит свойственное под­ростковому возрасту стремление к самоутверждению, кото­рое в ряде случаев может становиться сверхценным. Реак­ции эмансипации проявляются в стремлении «делать все по-своему», часто вопреки советам взрослых, в активном не­согласии с правилами поведения, которых придерживается старшее поколение, в критике по отношению к старшим. В крайних случаях подростки уходят из дома, самостоятель­но устраиваются на работу в другом городе, а иногда начи­нают бродяжничать.

Реакция группирования со сверстни­ками.

Этот вид реакции проявляется в стремлении подрост­ков образовывать более или менее стойкие спонтанные груп­пы, в которых устанавливаются определенные неформальные отношения, имеются свои лидеры и исполнители, происходит более или менее естественное распределение «ролей», в основе которого чаще лежат индивидуальные особенности личности подростков. Повышенная склонность к объединению в группы с асоциальной направленностью считается характерной чертой подростков с микросоциально-педагогической запущенностью.

Реак­ции увлечения (хобби-реакции)

Наличие увлечений — одна из важнейших черт психики подростка. Различает информативно-коммуникативные увлечения (жажда получения новых све­дений, потребность в контактах, являющихся источником этих сведений); увлечения, основанные на чувстве азарта (свя­занные с различными играми); эгоцентрические увлечения, связанные со стремлением быть в центре внимания (участие в художественной самодеятельности, спортивных выступле­ниях, увлечение иностранными языками, литературой, исто­рией и т. п. в целях демонстрации своей «необычности»); ув­лечения, обусловленные страстью к накопительству (разные виды коллекционирования); увлечения, основанные на стрем­лении к лидерству и, наконец, интеллектуально-эстетические увлечения (углубленные занятия каким-либо одним видом деятельности познавательного или эстетического характера). Чрезмерно выраженные увлечения могут вести к наруше­ниям поведения и явлениям социальной дезадаптации— подростки забрасывают учебу, сходятся с асоциальными ли­цами, начинают заниматься мелким воровством, спекуля­цией в целях удовлетворения своего увлечения.

Реакции, обусловленные фор­мирующимся сексуальным влечением

К ним относят различные виды мастурбации у подростков, раннее вступление в половую жизнь, беспорядочные половые связи, преходящие гомосексуальные действия и др.

Патохарактерологические реакции — обратимая форма пограничных состояний. Однако при их повторении обнару­живается тенденция к постепенной фиксации свойственных им форм поведения, которые исподволь все более превращаются в стойкий модус личностного реагирования, т. е. могут стать исходным моментом патологического формирования личности.

В результате оценки психического состояния своего пациента семейный врач должен решить вопрос о необходимости (или отсутствии таковой) направления на консультацию к психиатру. Составление текста направления (см. выше) как правило не вызывает особых трудностей. Основные проблемы возникают в процессе предложения больному этой консультации. Нередко такое предложение воспринимается крайне негативно («Я не псих», «Не надо из меня дурака делать» и т.п.). По вопросу - как убедить пациента отправиться к психиатру не существует готовых ответов. В каждом конкретном случае приходится учитывать личностные особенности пациента, влияние на него семейного мнения, степени его уважения к семейному врачу, особенностей его психопатологических расстройств и другие факторы. Однако, следует помнить, что если речь идет о пограничных психических расстройствах (неврозы, расстройства личности) императивные указания со стороны врача, в отношении необходимости консультации, обычно малоэффективны. В этих случаях достаточно эффективен метод убеждения, опирающийся на доводы, тесно связанные с духовными ценностями больного и его взглядами на жизнь. При подозрении на расстройства психотического уровня (психоз), консультация психиатра становится насущной необходимостью и должна быть проведена, не смотря на отказ больного от таковой. Психиатрическое освидетельствование лица может быть проведено без его согласия (в соответствии со ст. 23 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» только в случае, если это лицо представляет: а) непосредственную опасность для себя или окру­жающих, или б) является беспомощным, то есть неспособно самостоя­тельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) может нанести существенный вред своему здоровью вследствие ухудше­ния психического состояния, если оно будет оставлено без психиатрической помощи.

Чтобы у психиатра имелась возможность к проведению такого недобровольного освидетельствования необходимы основания, которые должны быть отражены в заявлении в его адрес. Письменное заявление (согласно законодательству) может быть подано родственниками лица, подлежащего психиатрическому освидетельствованию, врачом любой медицинской специальности, должностными лицами и иными гражданами. В неотложных случаях, когда по полученным сведениям лицо представляет непосредственную опасность для себя или окружающих, заявление может быть устным.

К сожалению статьи «Закона» не решают всех возникающих проблем. Родственники зачастую не хотят оформлять такое заявление, так как опасаются возникновения конфликта с больным в связи с этим. Семейному врачу, по этой же причине, не целесообразно выступать основным инициатором психиатрического освидетельствования, так как ему еще предстоит дальнейшая работа с этим пациентом. Он должен становиться таким инициатором лишь в случаях крайней необходимости, когда на другие способы недобровольного освидетельствования (при его насущной необходимости) не остается надеяться. Наиболее оптимально подсказать соседям больного написать такое заявление, особенно в том случае, если они уже «натерпелись» от этого соседства и очень хотят психиатрического вмешательства. Кроме того можно (и скорее всего нужно) обратиться за помощью к участковому милиционеру, который, как правило, знает ситуацию и при соответствующем разъяснении охотно пойдет навстречу просьбе семейного врача об оформлении соответствующего заявления.

При определении психического расстройства у направленного на консультацию больного, врач-психиатр должен дать ему соответствующие рекомендации по лечению или направить в психиатрический стационар. В обоих случаях после завершения консультации или стационарного лечения семейный врач обязан ознакомиться с их результатами. Для этого необходимо затребовать от психиатра соответствующую выписку из медицинской документации независимо от того, делается ли это после амбулаторного обследования больного или при его выписке из больницы. Желательно, чтобы содержание выписки соответствовало определенным требованиям, объем которых следует обговорить с психиатром заранее. Эти требования могут быть также оформлены в виде вопросов, которые отражаются в направлении на консультацию (госпитализацию). Наиболее важными вопросами являются следующие: 1) Каков диагноз заболевания; 2) Какие лечебные мероприятия были проведены и насколько эффективно; 3) Каков прогноз заболевания; 4) Какие лечебные мероприятия планируется проводить в дальнейшем и кто их будет осуществлять – врач-психиатр, семейный врач, при совместном взаимодействии; 5) Какие рекомендации следует дать родственникам больного по наблюдению и уходу за ним?

Если больной находится на стационарном лечении, желательно обратиться к психиатру с просьбой позвонить семейному врачу, незадолго до выписки для того, чтобы обсудить по­следующее ведение больного. Такая телефонная беседа гарантирует согла­сование обязанностей между психиатром и семейным врачом.

Работа семейного врача с психически больным не ограничивается наблюдением и контролем лечения в соответствии с рекомендациями психиатра. Важная роль отводится семейному врачу в отношении работы с родственниками психически больного, которым он должен дать как общие рекомендации по общению с душевно больным, так и конкретные (при наличии галлюцинаций, бреда, депрессии и т.д.). Кроме того врач должен научить родственников как реагировать на гнев больного, как предотвратить агрессивное поведение, как убедить не отказываться от назначенного лечения.

Объясните родственникам, что при гневе больного нельзя отвечать ему тем же или проявлять страх. Нужно быть как можно спокойнее, говорить медленно и четко, сохранять контроль над ситуацией, скрывать свой страх, так как он может только обострить положе­ние, или скажет больному прямо, что его гнев Вас пугает. Не следует приближаться и прикасаться к больному, оставить ему возможность удалиться. Нельзя уступать всем требованиям больного, ясно осознавая пределы возможного и последствия. Постараться выяснить насколько гнев иррациона­лен, и поэтому является симптомом болезни, и нет ли под ним реального основания, которое надо учесть. Не стоит спорить с больным (особенно об иррациональных идеях) и постараться признать серьезность его переживаний, выразить желание его понять и помочь. Можно дать больному дополнительную дозу лекарств. Возникновение агрессивного поведения почти всегда должно стать для родственников сигналом к вызову скорой психиатрической помощи.

Нередко больные в домашних условиях отказываются от приема лекарств. Это может быть связано с тем, что они не признают себя психически больными, а также из-за неприятных побочных явлений в результате проводимой терапии. У некоторых больных может возникнуть ощущение, что таким образом ими управляют, что они утрачивают контроль над своей жизнью. Бывает, что больные (особенно маниакальные) предпочитают высокоэнергетичное состояние психотических эпизодов тому упадку энергии, который испытывают при медикаментозном лечении.

Семейный врач должен разъяснить родственникам, как можно убедить больного не прекращать лечение. Рекомендовать можно следующее. Родственник должен проявлять перед больным полную уверенность в дальнейшем улучшении его состояния. Желательно, чтобы он разработал систему поощрений за аккуратный прием медикаментов. Пусть использует похвалы и признания успехов, маленькие поощрения и привилегии. Этим он создаст обстановку, в которой больной почувствует безопасность своих дальнейших усилий. Пусть не сосредотачивает внимания на неудачах и ошибках, а ссылается на прошлый опыт, вспоминая, насколько ему было лучше, когда он принимал лекарства. Родственник должен попытаться убедить больного в нали­чии связи между отдельными проблемами или неприятными воспоминаниями (например, пребывание в психбольнице) и неудачными попытками самостоятельно прекра­тить лечение.

Подводя итог сказанному, следует признать, что семейный врач играет большую роль в процессах ранней диагностики и лечения психически больных. От его деятельности существенно зависит длительность и глубина ремиссий, а также сохранение (хотя бы и частичное) социальной адаптации у лиц с психическими расстройствами.

ПСИХИКА БОЛЬНОГО

Работа семейного врача предполагает оказание помощи не только и не столько психически больным, сколько лицам с соматическими (или какими либо иными – не психическими) заболеваниями. В случае заболевания у каждого человека формируется собственное представление о своей болезни, которое можно обозначить термином «внутренняя картина болезни» (Р.А.Лурия). Под внутренней картиной болезни следует понимать весь комплекс переживаний и ощущений больного, эмоциональных и интеллектуальных реакций на болезнь и лечение. Обычно представление о внутренней картине болезни не соответствует обычному пониманию субъективных жалоб больного, а структура ее как в сенситивной, так и в интеллектуальной части находится в большой зависимости от личности больного, общего культурного уровня, социальной среды, воспитания и других факторов. В понятие внутренней картины болезни включается отношение к самому себе, к своему болезненному состоянию, к окружающим, к той форме деятельности, которая была до болезни и так или иначе изменилась в связи с ней.

Существуют различные типы реакций на заболевание. Одна из разновидностей типологии реагирования создана А.Е.Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа лично­сти и отношения к данному заболеванию в референт­ной для больного группе.

Гармоничный тип.

Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обреме­нять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При не­благоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, за­бот, интересов на судьбе близких, своего дела.

Эргопатический тип.

«Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стремление, несмотря на это, продолжать работу. Характерно сверхответственное, одержимое, стеничное отношение к работе, в ряде случаев — выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное стремлением во что бы ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолже­ния активной трудовой деятельности.

Анозогнозический тип.

Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях. Отрицание очевидного. Приписывание проявлений болезни случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись «своими средствами». При эйфорическом варианте этого типа — необоснованно повышенное настроение. Пренебреже­ние, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само все обойдется». Желание продолжать получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, пагубно ска­зывающихся на течение болезни.

Тревожный тип.

Непрерывное беспокойство и мнитель­ность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск но­вых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск «авторитетов». В отличие от ипохондриче­ского типа в большей степени выражен интерес к объективным дан­ным о болезни (результат анализов, заключения специалистов), чем фиксация на субъективных ощущениях. Поэтому — предпочтение слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жа­лобы. Настроение тревожное, угнетенность — вследствие этой тре­воги. При обессивно-фобическом варианте этого типа — тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а малове­роятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Ипохондрический тип.

Сосредоточение на субъектив­ных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление по­стоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличе­ние действительных и выискивание несуществующих болезней и стра­даний. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание жела­ния лечиться и неверия в успех, требования тщательного обследова­ния и боязни вреда и болезненности процедур.

Неврастенический тип.

Поведение по типу «раздра­жительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаяни­ем и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Меланхолический тип.

Удрученность болезнью, не­верие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Апатический тип.

Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало.

Сенситивный тип.

Чрезмерная озабоченность о возмож­ном неблагоприятном впечатлении, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасение, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический тип.

«Уход в болезнь». Выставле­ние напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключи­тельной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассмат­риваются только как «конкуренты», отношение к ним — неприяз­ненное. Постоянное желание показать другим свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Паранойяльный тип.

Уверенность, что болезнь — результат чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекар­ствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложне­ния или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Дисфорический тип.

Доминирует мрачно-озлобленное настроение, постоянный угрюмый вид. Зависть и ненависть к здоро­вым. Вспышки крайней озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозритель­ность к процедурам и лечению. Деспотическое отношение к близ­ким — требование во всем угождать.

Семейному врачу в своей профессиональной деятельности необходимо учитывать тип реагирования на заболевание в каждом конкретном случае. Он должен не навязчиво проводить беседы с больным, направленные на коррекцию внутренней картины болезни и пытаться приблизить характер реакции на нее к гармоничному типу реагирования. Это особенно важно в случаях хронических заболеваний, когда задачей врача становится не только стабилизация или улучшение соматического (или иного) состояния, но и нормализация психической деятельности. Иными словами врач должен научить больного жить с болезнью и всячески препятствовать формированию у него социально-психологической дезадаптации.

ПСИХИКА БОЛЬНОГО РЕБЕНКА

Заболевший ребенок, как правило, отличается от здорового. У него меняется настроение, он может стать подавленным, раз­дражительным, плаксивым, либо тревожным, беспокойным и реже — беспечно-благодушным. Однако может расстраиваться не только эмоциональное состояние. Иногда появляются и упор­ствуют мысли о тяжести заболевания, о его исключительности, о невозможности излечения или, наоборот — о его незначитель­ности и несерьезности. В связи с этим и отношение к лечению оказывается либо адекватным и даже зависимым, либо прене­брежительным и отвергающим процедуры, манипуляции и ме­дикаменты. У многих детей нарушается поведение. Они пере­стают играть, как они это делали прежде. Утрачивается непо­средственность общения с взрослыми и детьми. Дети не полу­чают радости от совместных игр и развлечений. Иногда можно говорить и о более выраженных нарушениях контактов, что при­водит к уединенности таких больных детей, не стремящихся к обществу сверстников и старших. Они тяготятся теми ограни­чениями, которые на них налагает болезнь. Нередко дети отка­зываются от выполнения режима, не подчиняются старшим, упрямятся. Рисунок их поведения нарушается шалостями, а иногда и неожиданными поступками.

Формирование внутренней картины болезни у детей отли­чается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. Внутренняя картина болезни в зависимости от содержания мо­жет быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, на успеваемость, оказываясь причиной душевных конф­ликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основ­ные составляющие внутренней картины болезни у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, о бо­лезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и дру­гих лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров.

Преобладающие отношения, вытекающие из особенностей личности и пола ребенка, могут оказаться ре­шающими при формировании внутренней картины болезни вероятно являются эмоциональные факторы.

В связи с особенностями эмоциональных отношений могут воз­никнуть следующие типы внутренней картины болезни: 1) гипонозогнозический — с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсут­ствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозический— с избыточной эмоциональной напряженностью, связанных с бо­лезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений забо­левания, неверием в успешность лечения; 3) прагматический — со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечеб­ные предписания.

Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в дет­ском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональ­ной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за не­достатка или при неправильности сведений о болезни, из-за не­возможности критического отношения к переживаемому, из-за фиксации на определенных частях тела у детей (как и у взрослых) возможно искажение внутренней картины болезни.

Существенное воздействие на психику ребенка оказывают сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. К ним, в первую очередь, отно­сится госпитализация, которая сопровождается отрывом от ро­дителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарова­ния. У детей до 11 лет само стационирование, даже без свя­занных с болезнью и лечением переживаний, может вызвать такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку. Дети сообщали, что при по­ступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень, очень хочется домой». При этом негативные переживания усиливаются при каждой повторной госпитализации. Психическая травматизация углубляется и становится более длительной. Даже понимание старшими детьми пользы стационарного лечения, не снижает полностью отрицательного отношения к больнице. Причину этих отрицательных эмоций при гос­питализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко восприни­мает случившееся как наказание. При этом, чем более эмоцио­нально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного еже­дневного режима — все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на госпи­тализацию зависит от возраста, семейных отношений, продол­жительности госпитализации, числа и характера предшествую­щих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, прово­димых лечебных процедур, средств, используемых для ослаб­ления тревоги у ребенка, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия ребенком госпитализации.

Дети первой половины года при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физиче­ские и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц, — это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения. После 6—7 месяцев, когда уже возникла привязанность к матери, ре­бенок при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге. Ребенок 2—4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернут­ся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте. Реакции ре­бенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы. После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, рас­стройства сна, реже — энурез, аффективную взрывчатость, рас­стройства пищевого поведения, речевые дефекты. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родите­лей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказа­лось, что более частые и более продолжительные визиты за­метно облегчают приспособление к жизни в стационаре. Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпита­лизацией, в процессе подготовки семейный врач совместно с родителями должен по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице.

Семейному врачу следует разъяснить родителям насколько важна их роль в лечении ребенка. Дело в том, что представления ребенка об окружаю­щем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть пережива­ния вины за развитие заболевания, негодование на ребенка из-за его поведения, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности. Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства. Так родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведе­ние, вызвавшее болезнь. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому со­матическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у ребенка возникает нереалистическая внутренняя картина болезни с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем. Отрицание родителями серьезности заболева­ния способствует формированию внутренней картины болезни гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современ­ные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь един­ственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство современных родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто выполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с мало­летнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспита­ние сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями от­носительно будущего ребенка. Нередко, лишая ребенка актив­ности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся о его благополучии. Особенно это касается отноше­ния к возможным или уже возникшим заболеваниям ребенка. На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств. Первое — невысокий уровень собственного здо­ровья многих родителей, их частые болезни, переживания, свя­занные с тяжелыми недугами близких. Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней будут неспособны воспитать сына или дочь. Второе — информированность населения об опасности тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и, в особенности, неловкие уси­лия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреж­дают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и фи­зических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротив­ляемости организма ребенка. Третье — убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или дет­ских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсут­ствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому. Недостаточные или искаженные пред­ставления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от инди­видуальных психологических особенностей родителей. Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преиму­щества родители даже болезнь ребенка будут стараться исполь­зовать для привлечения внимания к себе. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные — нередко недо­статочно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ре­бенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы, внимания, руководства, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что до болезни ребенка они недостаточно окружали его заботой, мало уделяли ему времени, перестраиваются и создают ему все не­обходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится преду­преждать, что в своих добрых намерениях родители могут на­нести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, складывающуюся вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход бо­лезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руководство по его лечению. У него у самого улуч­шается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознаю­щие правильность всего того, что ему назначается.

Таким образом, становится понятно, что переживания ребенка во время заболевания могут усугубить его состояние, помешать проведению лечения, вмешаться в процесс выздоровления.

Семейный врач, зная ситуацию и стиль взаимоотношений между членами семьи, всегда сможет дать конкретные рекомендации родителям больного, что будет способствовать выздоровлению или улучшению состояния ребенка и нормализации его психики. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологиче­ским операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенности детской личности.

НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ

ПРОФИЛАКТИКИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

В работе семейного врача определенное место должно отводиться вопросам профилактики заболеваний и пропаганде здорового образа жизни. Профилактика психических расстройств (психопрофилактика) является составной частью этой работы.

Психопрофилактика — отрасль психиатрии, занимающаяся разработкой мероприятий по преду­преждению психических заболеваний и их последствий.

Являясь частью общей профилактики — деятель­ности, направленной на предупреждение заболеваний, психопрофилактика нацелена на конкретные психи­ческие расстройства. Решение многих задач общего характера может стать вкладом и в психопрофилак­тику. Так, снижение количества родовых травм способствует уменьшению числа детей с умственной отсталостью и эпилептиформными состояниями в результате раннего органического поражения головного мозга; с ликвида­цией некоторых инфекционных заболеваний не стало и соответствующих инфекционных психозов. Дополняя общепрофилактическую деятельность, психопрофи­лактическая работа нацелена на то, чтобы в трудных для организма условиях, например в условиях уже развившегося общего соматического или инфекцион­ного заболевания, предотвратить возникновение психи­ческих нарушений или их последствий.

В соответствии с установкой Всемирной организа­ции здравоохранения выделяют первичную, вторичную и третичную психопрофилактику. При первичной психопрофилактике речь идет о мероприятиях, направленных на предупреждение психических заболе­ваний у психически здорового населения. Вторич­ная психопрофилактика предусматривает возможно более раннее выявление уже начавшегося психического заболевания, его лечение с тем, чтобы оборвать патологический процесс на начальных его этапах, не допустить развития острых форм болезни, тяжелых ее проявлений, перехода течения в хрони­ческое, рецидивов заболевания. Под третичной психопрофилактикой понимают специальную работу с больным, препятствующую его инвалидизации в случае психического заболевания.

Первичная психопрофилактика обеспечивает на­иболее высокое качество деятельности и проводится с участием не только медицинских работников, но и других специалистов, государственных и обществен­ных организаций. Вторичная и третичная психопро­филактика осуществляется при наличии ущерба, уже нанесенного болезнью, поэтому ее конечный результат оказывается менее полным, чем при первичной. Со­держанием психопрофилактики в подобных случаях является диагностическая, лечебная, консультативная, педагогическая и прочая деятельность узких специа­листов — психиатров, психологов, дефектологов, со­циологов. Эффективность зависит от характера забо­левания, его проявлений, давности, остроты, темпа развития, глубины оставшегося дефекта, компенса­торных возможностей организма, особенностей веде­ния больного, его лечения и многих условий, сопут­ствующих заболеванию и его терапии.

В повседневной практике трудно разграничить, где речь идет о лечении болезненного состояния в настоя­щем, а где — о профилактике его инвалидизирующих последствий. Своевременное начало лечения (ранняя диагностика) и его качество обыч­но определяет частоту и характер будущих осложне­ний для организма человека и его социальной адап­тации.

Семейному врачу следует помнить, что всех его больных можно отнести к группе повышенного риска в отношении появления психических заболеваний. Соматическое неблагополучие пагубно отражается на церебральной деятельности, ослабляя ее, нарушая способность мозга к объединению и координации всех функций организма. Признаками церебральной недостаточности оказываются появляющиеся пси­хические феномены, представляющие собой симптомы общих соматических или инфекционных заболеваний. Установлено, что к недостатку кислорода миокард оказывается в 5 раз чувствительнее, чем скелетные мышцы, а головной мозг — в 15 раз. Стано­вится понятным, почему при такой патологии, как ишемическая болезнь сердца и инфаркт миокарда, психические нарушения присутствуют с большим по­стоянством; нередко аффективные нарушения, рас­стройства сна и др. появляются даже раньше, чем соматические признаки обострения состояния (боль в области сердца, ощущение удушья и др.). В подоб­ных случаях психопатологическая симптоматика яв­ляется производной от соматического (инфекционного) заболевания, его признаком. Она, как и другие при­знаки заболевания, отображает присущие болезни закономерности — остроту, стадийность, тенденции течения и исхода и имеет большое диагностическое и прогностическое значение. Поэтому активное лечение основного заболевания (соматического, инфекционного) является главным профилактическим мероприя­тием в отношении психических расстройств. Кроме того, на фоне соматического отягощения облег­чается развитие собственно психических заболева­ний — эндогенных, психогенных и др.

Роль соматического заболевания как этиологиче­ского момента в возникновении психопатологической симптоматики не может быть сведена лишь к сомато­генным влияниям. Велико значение соматического заболевания как источника психогении (вспомним процессы формирования внутреней картины болезни и отношения к ней). Отрицатель­ные эмоции, страх, тревога больного за свою жизнь, реакция на неприятные обследования, болезненные лечебные процедуры, резкое изменение образа жизни в связи с госпитализацией — все это создает условия, способствующие психогениям. Соматическое страдание, астенизируя больного, облегчает появление реактивных состояний, невротических реакций. Астенизация, рани­мость психики и актуальность психотравмирующей ситуации повышаются с течением соматического заболе­вания. Реактивные состояния могут наблюдаться не только в остром, но в подостром и отдаленном периодах заболевания, когда повышается осведомленность больного о характере болезни, возможных осложнениях и последствиях. Главная тема переживаний соматиче­ски больного — состояние пораженного органа, бо­лезнь, ее исход и связанная с этим социальная ситуация.

Источником невротизации, ипохондрического раз­вития личности, депрессивного и тревожного состояния в условиях соматического заболевания может быть сам врач, его неправильные или неверно истолкован­ные больным поведение и высказывания. Болезненные состояния, вызванные врачом,— иатрогении — могут оказаться даже более упорными и мучительными для больного, чем соматическая патология, на фоне которой они возникли. Профилактике иатрогении спо­собствуют повышение общей врачебной культуры, соблюдение принципов деонтологии в медицинских учреждениях, куда обращается больной за помощью, ознакомление медицинского персонала с принципами и методами психотерапевтического воздействия, со­здание общей психотерапевтической обстановки в поликлиниках и стационарах, учет особенностей лич­ности больного и индивидуальный подход к нему. Сре­ди основных факторов, определяющих характер, вы­раженность и динамику психических изменений при соматических катастрофах, главную роль играют ха­рактерологические особенности личности больного, а также психологическое влияние врача и другие средовые факторы: семья, сроки возращения на работу и т. д.

Семейный врач должен учитывать все эти факторы и по возможности устранять их вредное воздействие. Для этого ему следует применять доступные методы психотерапевтического воздействия (разъяснительные беседы, внушение); вклю­чение аутогенной тре­нировки в комплекс лечебных мероприятий; сокращение сроков постельного режима; профилактику иатрогений; осуществлять борьбу с неоправдан­ными ограничениями активно­сти в повседневной жизни; проведение психотера­певтической и консультативной работы с родствен­никами и близкими больного; побуждение больного к возможно более раннему возвращению к труду и социальной активности.

Риск еще более повышается, если пациент к тому же работает во вредных условиях. Человек, рабо­тающий с предельно допустимыми нагрузками физи­ческого, химического, биологического и психологи­ческого характера, подвержен опасности заболевания в гораздо большей степени, чем человек, не связанный с такого рода профессиональной деятельностью. Отсю­да к контингенту повышенного риска появления пси­хических расстройств следует отнести лиц, занятых в производстве, способном при неблагоприятных условиях нанести вред психической сфере человека.

К контингенту повышенного риска в отношении психических расстройств следует отнести также лиц позднего возраста. При построении системы психопро­филактики важно иметь в виду, что выраженная пси­хическая патология не должна считаться присущей старости.

Нервно-психическую заболеваемость населения по­вышает алкоголизация. Алкоголизм приводит к развитию специфических алкогольных психозов, провоцирует и утяжеляет психопатологическую сим­птоматику других заболеваний, вызывает деградацию личности, нарушает социальную адаптацию. Алкоголи­зация родителей влечет за собой рождение физически и психически неполноценных детей. Таким образом, пьянство существенно повышает риск нервно-психи­ческой заболеваемости населения, а одной из задач психопрофилактики является борьба с пьянством и другими вредными привычками.

Весьма несовершенными и хрупкими являются пси­хические процессы в периоде развития психики. Раз­витие материального субстрата для психической деятельности начинается еще в утробе матери в связи с закладкой мозга и дальнейшей его дифференциацией у плода. Всякое нарушение внутренней среды мате­ринского организма весьма опасно для зародыша, может привести к появлению аномалий и сказаться болезненными психическими отклонениями уже у взрослого человека. Сам механизм родов несет боль­шую угрозу асфиксии мозга новорожденного и родо­вой травмы, что может исказить весь дальнейший путь психического развития ребенка. Максимальное обеспечение интересов матери и ребенка, системати­ческое наблюдение за физическим и психическим развитием детей и подростков является важнейшим содер­жанием психопрофилактики. Следует помнить, что обычно семейный врач, консультируя родителей относительно каких-либо нарушений у их детей, предпочитает успокоить родителей, сославшись на трудности детского развития, на соматические симптомы с возможной психологической причиной их возникновения или на психологические проблемы, связанные с наличием соматического заболевания. Лишь незначительная часть подобных консультаций заканчивается направлением в детскую психиатрическую клинику или к детскому психиатру (Bailey V. et al. 1978). Соответствующие направления выписываются лишь тогда, когда у ребенка выявляются выраженные эмоциональные или поведенческие расстройства (Gath D. et al. 1977). Наряду с этим, семейный врач должен учитывать, что в значительной степени психическим расстройствам подвержены дети с мозговыми нарушениями, где их частота достигает 34% (Gelder M. et al. 1997). Даже при минимальной мозговой дисфункции нередко возникают отклонения в психической деятельности ребенка, которые наиболее часто заключаются в формировании гиперактивности и нарушениях внимания (Strauss A. et all., 1947; Rutter M., 1982; Shaffer D., 1985), что неизбежно приводит к снижению успеваемости, школьной дезадаптации и необходимости психолого-медико-педагогической консультации.

К группе повышенного риска следует отнести также дисгармоничные семьи и семьи, где практикуются неправильные методы воспитания: гипопротекция (безнадзорность), скрытая гипопротекция (формализм в надзоре), потворствующая гипопротекция (безнадзорность с некритическим отношением родителей к нарушениям поведения), доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека и мелочный контроль), потворствующая гиперпротекция (кумир семьи), "воспитание в культе болезни" (болезнь ребенка – центр внимания), эмоциональное отвержение (ребенком тяготятся), условия жестоких взаимоотношений (расправы над ребенком), условия повышенной моральной ответственности (надежды на великое будущее ребенка или возложение на него обязанностей няни), противоречивое воспитание (конкуренция в воспитании между членами семьи), воспитание вне семьи (социальное сиротство). Все это может способствовать неправильному формированию личности (патохарактерологическому развитию) и приводить к социальной дезадаптации.

Вывод, который можно сделать из вышесказанного, должен быть однозначным: необходимо постоянно помнить о “психиатрической бдительности”. Врачи должны направлять на консультацию к детским психиатрам всех детей и подростков, где возникают хотя бы незначительные сомнения в их психическом здоровье. Только в этом случае можно будет вести речь об успешном осуществлении принципа профилактики и ранней диагностики психических расстройств у детей.

Повышенный риск заболеть психически имеют кров­ные родственники больного шизофренией, маниакаль­но-депрессивным психозом и другими наследственно детерминированными заболеваниями. Кроме оздоров­ления труда и быта, исключения экзогенных факторов, способных спровоцировать начало эндогенного забо­левания, нужно всемерно расширять медико-генети­ческое консультирование, укрепляя сознательное отно­шение граждан к вопросам брака и деторождения.

ФОРМИРОВАНИЕ САМОСОЗНАНИЯ

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КАК МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ПОГРАНИЧНЫХ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Как уже было отмечено формирование внутренней картины болезни и отношения к ней существенно зависит от особенностей личности пациента. Следует сказать, что структура характера зависит не только от конституциональных особенностей человека, но и от способов его воспитания. По мнению сотрудников кафедры психиатрии Ставропольской государственной медицинской академии важнейшей психической функцией, которая определяет проявление характерологических особенностей человека и венчает основу его личности, является самосознание. Самосознание достаточно стабильное образование и если оно адекватно сформировалось в детские и отроческие годы, то может служить мощным фактором в предотвращении развития психических расстройств пограничного уровня. Ниже приводятся рекомендации сотрудников кафедры (проверенные практически на протяжении полутора десятков лет) по формированию самосознания у детей и подростков. Чем раньше начат этот процесс, тем лучше конечные результаты.

Самосознание - это "... особый процесс человеческой психики направленный на саморегулирование личностью своих действий в сфе­ре поведения и деятельности на основе самопознания и эмоционально-ценностного отношения к себе" (И.И.Чеснокова, 1977).

В процессе самосознания человек выделяет себя из окружающей среды, осознает себя, как отличающуюся от других личность, при­чем сама личность выступает и как субъект и как объект познания. Человек пытается не только осмыслить и понять окружающий его мир, но и стремится познать самого себя, понять свои особенности, знать чем он отличается от других людей, каково его место в мире и об­ществе, оценить свою индивидуальность, определить мотивы поведе­ния. В структурном отношении функция самосознания представляет собой единство когнитивного и эмоционально-ценностного компонен­тов, которые создают у человека образ Я и выражают его отношение к самому себе. Иными словами, каждый человек имеет вполне опре­деленные представления о своем характере; он может не только на­звать присущие ему личностные особенности, но и оценить их как бы количественно, по сравнению с аналогичными личностными качест­вами других людей. Это свойство самосознания носит название са­мооценки и находится в неразрывной связи с другой составной частью самосознания - самоуважением, которое характеризует эмоциональное отношение человека к себе, указывает на то, насколько он доволен или недоволен собой. Самооценка и самоуважение являются основой для формирования образа Я с присущими ему моральными, интеллек­туальными и поведенческими установками.

Поведение человека неразрывно связано с функцией самосозна­ния, так как он постоянно отвечает на вопросы типа: нужно ли ему это, сможет ли он это сделать, достойно ли это поведение именно его и т.д. Таким образом, в соответствии с самооценкой и самоува­жением осуществляется саморегуляция поведения. Если самооценка, то есть представления человека о самом себе, недостаточно точно отражает действительные свойства личности, то и поведение стано­вится менее мотивированным и целенаправленным; в нем появляется импульсивность. Такое явление препятствует оптимальной адаптации человека и может привести к психологическим конфликтам. Возник­новение социально-психологических конфликтов неизбежно в случае значительной неадекватности самооценки. Завышенная самооценка с присущим ей высоким уровнем притязаний на фоне отсутствия соот­ветствующих способностей и возможностей создаст диссоциацию меж­ду потребностями личности и их удовлетворением, что повлечет за собой возникновение психогенных реакций и невротических состоя­ний. Заниженная самооценка способствует возникновению конфликта между требованиями действительности и представлениями о своих не­достаточных возможностях и приводит к стойкому чувству неуверен­ности и невротизации личности.

Искажения или задержки в формировании самосознания у детей и подростков приводят не только к возникновению невротических рас­стройств, но и препятствуют развитию гармоничной личности, спо­собствуют ее психопатизации и фиксации девиантных (отклоняющих­ся от принятых) форм поведения. Механизмы формирования дисгармо­ничной личности можно представить следующим образом. Искаженное представление о себе (неадекватность самооценки) способствует возникновению таких форм поведения, которые (учитывая реальные возможности данной личности), не всегда соответствуют сложившей­ся ситуации. Возникающие конфликты между желаемым и возможным приводят к появлению эмоциональной напряженности, общий фон ко­торой нарастает в зависимости от значимости и частоты конфликтов. На высоте эмоциональной напряженности может возникнуть психоло­гический срыв, сопровождающийся какой-либо поведенческой реак­цией, которая не соответствует ситуации, а определяется характе­рологическими особенностями каждой конкретной личности. Например: вспыльчивый подросток может проявить необоснованную агрессию, за­стенчивый - дать депрессивную реакцию, упрямый - требовать немед­ленного признания своей правоты и т.п. Чем ниже уровень самосоз­нания, тем чаще возникают такие реакции, вследствие неточной или неправильной оценки своих желаний, возможностей и поступков. Это приводит к возникновению постоянной настороженности, тревожного фона настроения, а затем и к формированию невротических расстройств. Наряду с этим формируются фиксированные поведенческие реакции, которые не отличаются разнообразием и возникают как по шаблону на самые различные конфликты, без учета характера ситуа­ции. Таким образом, формируется дисгармоничная, психопатическая личность, с трудом адаптирующаяся в обществе и дающая частые де­компенсации при возникновении социально-психологических проблем. У такой личности легко возникают девиантные, антиобщественные, противоправные структуры поведения. Отмечено, что детям и под­росткам с низким уровнем самосознания свойственны неразвитость чувства долга и импульсивное поведение; они не в состоянии по­нять себя, свою роль в обществе, сопереживать окружающим, прояв­лять бескорыстный интерес к духовному миру других людей.

Исходя из сказанного, следует, что методы, направленные на формирование у детей и подростков адекватной самооценки и само­уважения (самосознания), будут оказывать непосредственное влия­ние на возможности социально-психологической адаптациии, препят­ствуя тем самым развитию невротизации, психопатиэации и патоло­гических форм поведения.

Формирование самосознания возможно лишь в процессе общения с другими людьми. Потребность субъекта в общении с другим чело­веком есть потребность в оценке, которую субъект от него полу­чает и которую сам ему дает (Е.Г.Злобина, 1980). Такая взаимная оценка приводит к познанию человеком своих возможностей и воз­можностей других людей и тем самым обеспечивает наиболее эффек­тивную саморегуляцию индивида и достижение им своих жизненно важных целей в сотрудничестве с другими людьми. Прямым следст­вием нарушения развития потребности в общении оказывается сни­жение эффективности саморегуляции индивида, его неумение правиль­но организовать свое взаимодействие с окружающими. Только во взаимодействии с другими людьми человек становится для себя объ­ектом познания, но не непосредственно, а через отношение к нему других членов группы. Отсюда, источником формирования самосоз­нания являются любые формы общения, в том числе и детские игры, в которых ребенок создает представление о самом себе, о своих возможностях, об отдельных психологических качествах. В общении появляется возможность взглянуть на себя со стороны, воспринять себя, как объект для другого. Потребность в общении предостав­ляет педагогу широкие возможности, для воздействия на процесс формирования личности с высоким уровнем самосознания.

Учитывая, что самосознание формируется в процессе общения, тренинговые методы по ускорению или коррекции его развития мало эффективны и возможны в ограниченном объеме лишь в подрост­ковом периоде. Основное значение следует отвести методам воспи­тательного воздействия, приемы которого оттачивались на протя­жении всей истории человечества. Приводимые ниже рекомендации по формированию личности не претендуют на роль единственно вер­ной системы воспитания (это педагогическая проблема). Данные рекомендации касаются лишь отдельных, наиболее важных способов воздействия на детей и подростков с целью оптимального формиро­вания у них функции самосознания, с учетом возрастных психоло­гических особенностей. Они (рекомендации) базируются не только на достижениях современной психологии и педагогики, но и на соб­ственных наблюдениях при изучении самосознания у детей и подрост­ков с пограничными психическими расстройствами.

Способы воздействия на процесс формирования самосознания

в различные возрастные периоды

Целенаправленное и дифференцированное воздействие на процесс формирования самосознания возможен лишь с учетом его возрастной динамики. Развитие самосознания в различные возрастные периоды изучено недостаточно полно, особенно у самых маленьких детей. Преобладание у них чувств над разумом создает существенные труд­ности в изучении этого процесса. Тем не менее, этот ранний пе­риод чрезвычайно важен, так как именно тогда пробуждается раз­витие эмоционально-ценностного компонента самосознания, которое, начинаясь с простого самоощущения, в последующем проходит путь до обобщающих самооценок, создающих в сознании человека целост­ный образ Я (А.Г.Спиркин, 1972). Развитие когнитивного компонен­та несколько отстает, хотя и идет в непосредственной связи и единстве с эмоционально-ценностным. Вначале дети чувствуют лишь отношение к ним окружающих, затем начинают проявлять свои соб­ственные чувства, различные по отношению к разным людям. На этой чувственной основе начинают формироваться знания о других, сна­чала примитивные и фрагментарные, а затем все более сложные и обобщенные. Уже в 5-7 лет дошкольники могут определить физичес­кие возможности своих сверстников, причем их оценки носят эмо­циональный, ситуационный характер. Постепенно становится все больше оценок, основанных на фиксировании относительно устойчивых особенностей поведения, а затем и отдельных свойств лично­сти. Однако, вербальные оценки окружающих нередко совпадают с оценками, даваемыми значимым взрослыми, так как на них основы­ваются; Между этими оценками и эмоционально-ценностным компонен­том сознания и самосознания нет полного соответствия. Это рас­хождение постепенно уменьшается по мере взросления и накопления индивидуального опыта.

С приходом ребенка в школу одним из главных объектов позна­ния для него становится поведение товарищей. С ростом опыта вза­имодействия с одноклассниками у младшего школьника все время происходит накопление знаний о возможных формах поведения в раз­ной обстановке; идет осознание причин, вызывающих те или иные действия; раскрывается возможность увидеть поведение других лю­дей с таких сторон, которые в условиях учения не проявляются. Развивается умение все более глубоко и правильно расшифровывать психологический подтекст сложных действий и поступков и объек­тивно оценивать личность в целом. Чем старше возрастная группа, тем чаще высказывания учащихся об убеждениях и кругозоре, об ин­дивидуальных личностных особенностях, об отношении к самому себе. Увеличение объема знаний об окружающих идет параллельно с про­цессом переноса этих знаний на свою собственную личность, что и составляет основу становления самосознания. Процесс этот идет не равномерно; наибольшей интенсивности он достигает в подрост­ковом возрасте, особенно в 13-14 лет. К концу этого периода под­росток начинает воспринимать и осмысливать свои побуждения, же­лания, эмоции уже не как производные от каких-то внешних собы­тий, а как состояния своего Я. В этот же период резко возраста­ет роль саморегулирующей функции самосознания: подросток начи­нает руководствоваться в своем поведении исходя не только из внешних стимулов, но и в соответствии с его представлениями о собственной личности, сообразуясь с понятиями чести, долга, мо­рали, психических и физических возможностей. Искажение формиро­вания самосознания, его низкий уровень препятствуют оптимальной саморегуляции и приводят к различным формам девиантного поведе­ния.

Как уже отмечалось, для правильного формирования самосознания необходима система воспитательных воздействий на протяжении всего периода развития ребенка, меняющая свои формы соответст­венно возрастным психологическим особенностям.

I. Младенческий возраст (до I года)

Важнейшей задачей в этот период является формирование у ре­бенка способности "понимать" эмоциональное состояние окружающих и прежде всего настроение родителей. Это, в свою очередь, спо­собствует развитию способности к сопереживанию, сочувствию, без которой формирование гармоничной личности с высоким уровнем са­мосознания невозможно. Для направленного воздействия на форми­рование сопереживания необходимо в первые же дни и месяцы жиз­ни создать такие условия в семье, чтобы ребенок постоянно ощу­щал любовь своих родителей. Если потребности ребенка в любви, в эмоциональном контакте не удовлетворяются, если он не чувст­вует себя защищенным, то возникает состояние внутреннего беспо­койства, тревоги, нередко сопровождающееся сомато-вегетативными расстройствами. Такое состояние будет создавать серьезные препятствия к формированию эмпатии, то есть способности "наст­роиться на эмоциональную волну" других людей, почувствовать их душевное состояние. Недостаточность эмпатических свойств в по­следующие возрастные периоды обязательно создаст серьезные труд­ности в понимании личностных особенностей окружающих, а, следо­вательно, и в понимании свойств собственной личности, тем самым препятствуя развитию функции самосознания. Важнейшими условия­ми для формирования эмпатии являются любовь родителей, спокой­ная атмосфера в семье, доброжелательное общение с ребенком. При каждом контакте с ним необходимо, чтобы мать ласкала ребенка, поглаживала и тормошила его, улыбалась, говорила нежные слова, держала на руках. Избаловать ребенка в первые месяцы жизни лас­кой и вниманием просто невозможно. Желательно (даже необходимо), чтобы не только мать, но и отец ухаживал за ребенком: менял ему пеленки, ласкал его. Если в семье имеются старшие дети, то и их следует привлекать к уходу за младенцем, конечно не пере­кладывая все заботы на их плечи. Это не только благотворно ска­зывается на развитии ребенка, но и повышает способность к эм­патии у более старших детей.

К 6 месяцам у ребенка формируется особо прочная связь с матерью; он начинает различать "своих" и "чужих", чувствовать эмо­циональное отношение к нему посторонних. Не ощущая того же ду­шевного тепла, которое он привык испытывать от родителей, ре­бенок старается уклониться от контактов с другими людьми и на­чинает остро переживать разлуки с родителями. Полностью изоли­ровать детей от посторонних нецелесообразно, так как именно ситуация общения с другими людьми создает условия для формирова­ния дифференцированных эмоциональных реакций и различных чувст­венных отношений к действительности, что необходимо для гармо­ничного развития личности с высоким уровнем самосознания.

Проведение в жизнь данных рекомендаций будет возможно лишь после осознания будущей матерью необходимости именно такого от­ношения к ребенку, именно такого поведения с ним. В связи с этим в процессе бесед с будущими матерями (родителями), которые про­водятся в женских консультациях, необходимо отражать не только правила ухода за ребенком, но и правила поведения с ним, осно­ванные на психологических особенностях младенчества.

2. Раннее детство (1-3 года)

В этот период малыш покидает коляску и приступает к активно­му исследованию окружающего мира. Его привлекают все новые пред­меты, а поскольку восприятие в этот период неотделимо от дейст­вия, то ребенок должен все потрогать своими руками, пощупать, рассмотреть, повертеть, даже сломать. Категорические запреты взрослых в отношении тех или иных действий ребенка как правило не достигают цели. Более того, эти запреты могут вызвать отри­цательное отношение к родителям, нарушить эмоциональный кон­такт между ними. Учитывая эти особенности, основной задачей в плане дальнейшего формирования функции самосознания в этот воз­растной период является поддержание и дальнейшее укрепление по­ложительного эмоционального контакта родителей с ребенком.

С этой целью необходимо внимательно и (по возможности) по­стоянно следить за действиями ребенка, пытаться понять их нап­равленность, в необходимых случаях не столько запрещать какие--то действия, сколько отвлекать его внимание на другие предме­ты, вовлекать в совместные игры. Необходимо поощрять ребенка, если он делает что-то хорошее и наказывать при противоположных действиях. Однако, наказание должно носить не "физический", а психологический характер в виде изменения тона эмоционального общения, обиженного лица, расстроенного вида, отказа от совмест­ной игры ж т.п. Такие формы "наказания" особенно необходимы при проявлении ребенком жестокости по отношению к окружающим, при­чем не только к людям, но даже и к игрушкам. Правда, здесь не­обходимо четко отличать проявления жестокости от любознательно­сти, когда ребенок ломает игрушки (главным образом куклы) не из-за агрессивных тенденций, а с целью исследования. Очень важно, чтобы наказание или поощрение наступало бы непосредственно за теми или иными действиями ребенка и не было бы отставлено по времени. Абсолютно неприемлемо, когда, например, вечером отец заявляет малышу, что не пойдет с ним на прогулку так как мама жаловалась на его утренние капризы. К этому периоду ребенок уже успел забыть, что было утром; для него актуально лишь то, с чем он непосредственно соприкасается сейчас, в связи с чем ему про­сто непонятен смысл наказания. Такие ситуации всегда вызывают появление негативного отношения к родителям, приводят к наруше­нию межличностных эмоциональных контактов. Нередко родители реагируют на действия своих детей лишь в случаях шалости, шум­ного поведения, или тогда, когда они мешают взрослым занимать­ся своими делами. Такие родительские реакции обычно связаны с различными формами наказания. В то же время примерное поведение ребенка не замечается и, следовательно, не поощряется, что явля­ется грубой ошибкой. Родители обязаны отмечать в своих детях больше хорошего, чем плохого, причем, как одно, так и другое оттенять соответствующей реакцией. Только при таком подходе эмо­циональный контакт с ребенком будет становиться все более проч­ным и все более дифференцированным. Установление такого контак­та крайне важно для формирования самосознания, так как способ­ствует дальнейшему развитию эмпатических свойств личности и препятствует возникновению непреодолимых барьеров в межличност­ных отношениях. Только такое положение будет способствовать пробуждению интереса ребенка к духовному миру других людей, не даст ему замкнуться в своем собственном мире, научит его чувст­вовать эмоциональное состояние окружающих.

Особые трудности представляет период, когда ребенок прибли­жается к трехлетнему возрасту. В это время, ранее ласковый и жизнерадостный, он становится упрямым, капризным, непослушным. Этот период физиологического негативизма или упрямства продол­жается около 3-6 месяцев и характеризуется изменением поведения ребенка в виде отрицательного отношения к родителям, отказа от выполнения их указаний и просьб. Отказ может быть как пассив­ным (отсутствие действия), так и активным (действия ребенка прямо противоположные просьбам). Суть кризиса трехлетних опи­сана Л.С.Выготским (1984) и заключается в том, что ребенок предпринимает попытку эмансипироваться, так как неосознанно на­чинает чувствовать свою индивидуальность, как бы делая попытку осознать свое Я. Он начинает пытаться разобраться в своих желаниях, главное из которых "Я хочу!", и действовать в соответ­ствии с ними. Однако, желания еще элементарны и сиюминутны, а "Чего хочу?" осознается смутно; отсюда поведение становится из­менчивым и определяется подсознательным стремлением к самостоя­тельности, что внешне выглядит как упрямство и своеволие Это "упрямство" не всеобъемлюще, а достаточно дифференцировано и в основном проявляется по отношению к тем, кто наиболее полно опе­кает ребенка.. Так, он может без каких-либо конфликтов играть со сверстниками, без протеста подчиняться требованиям или просьбам малознакомых взрослых или воспитателей в детском саду, но в то же время будет непокорным и строптивым с родителями. Иными словами у ребенка имеется выраженное противодействие опеке. В связи с тем, что описываемый период чрезвычайно важен для фор­мирования самосознания, ему в плане воспитательных мероприятий следует уделить особое внимание. Дело в том, что этот период требует изменения структуры отношений между родителями и ребен­ком, который уже не может принять опеку в той форме, в которой она осуществлялась ранее. Теперь ребенок начинает нуждаться не только в любви, но и в уважении и (как это ни парадоксально звучит) в отношении к нему как к личности со своими индивидуальными требованиями и желаниями. Изменить уже сложившиеся отно­шения в системе ребенок-родители трудно для обеих сторон. Дать родителям строго регламентированные рекомендации по формирова­нию личности ребенка в этот период - значит заранее обречь их воспитательное воздействие на неудачу. В.Н.Соколова и Г.Я.Юзефович 1991) утверждают (и с ними следует согласиться), что основная задача состоит в том, чтобы "упрямство ребенка преоб­разовать в настойчивость, в самостоятельность, трудолюбие, не­податливость дурным влияниям. Эгоцентризм должен превратиться в чувство собственного достоинства. Трудно ценить человека ес­ли он сам себя не уважает. Нет рецептов на все случаи жизни, но есть подходы к ребенку, проверенные опытом многих поколений. Ребенок нуждается не только в любви, но и в уважении. Можно лю­бить сына и считать его беспомощным, неспособным, не доверять ему и поэтому ограничивать,. Ситуация в семье должна быть прямо противоположной. Внимательно выслушивать, проявить уважение к просьбам и желаниям ребенка, разрешить все, что безвредно, всегда выполнять обещанное, не злоупотреблять запретами. На каждое "нельзя" должно приходиться минимум два "можно", которые необходимо предлагать тот час же вместо запрета. Полезно поощрять, похвалить все хорошее, что делает ребенок. В отношении неудач­ных поступков следует поступать по-разному. Во всяком случае, не всегда нужно торопиться с наказанием. Приносит пользу и та­кое отношение, когда их игнорируют, не замечают. Это оправдано, если ребенок капризами и дерзкими поступками стремится привлечь к себе внимание. Родители хорошо знают своего ребенка и долж­ны предвидеть силу его противодействия при запрете. Если вы не уверены в своей твердости, лучше уступите сразу. При отказе не сердитесь, не придавайте себе уверенности гневными словами, грозным тоном. Гнев тоже заразителен. Разговаривайте ласково, спокойно, уверено".

К этому следует добавить, что родители должны всячески по­ощрять стремление ребенка к труду, желанию помочь родителям. Пусть он "поможет" в уборке квартиры, мытье посуды, ремонте ме­бели и т.д. Наверняка многое, если не все, будет сделано не так и родители потратят больше времени на ту или иную работу, но такая совместная деятельность существенно укрепляет эмоцио­нальные привязанности ребенка, углубляет эмпатию. Кроме этого, такая деятельность помогает научиться оценивать свои силы и еще неизвестные возможности; она как бы является началом про­цесса формирования когнитивной самооценки..

Для создания оптимальных условий развития самосознания в этот период необходимы совместные усилия воспитателей дошколь­ных учреждений и родителей. Основное внимание следует уделить выполнению следующих рекомендаций, которые семейный врач должен довести до сведения воспитателей и родителей.

1. В дошкольных учреждениях необходимо создать атмосферу доброжелательности, не требовать от детей безукоризненного под­чинения дисциплинарным требованиям, управлять их поведением методом поощрения, а не наказания; последнее допустимо лишь в крайних случаях.

2. Воспитатели детских учреждений должны организовать за­нятия (беседы) с родителями по изучению психологических особен­ностей детей данного возраста, указать им основные задачи вос­питания на данном этапе, научить основным приемам педагогичес­кого воздействия.

3. Для родителей, чьи дети не посещают дошкольные учрежде­ния, должны быть организованы беседы на соответствующую тему.

4. "Трудных" детей совместно с родителями направлять на кон­сультацию к психологу или детскому психиатру с целью уточнения психологических особенностей именно данного ребенка и определе­ния тактики поведения с ним. При необходимости следует (этим специалистам) проводить семейную психологическую или психотера­певтическую коррекцию.

Дошкольный период (4-7 лет)

Основная характеристика этого периода - резкое усиление вле­чения к общению. Дети начинают тянуться друг к другу, они уже могут и с удовольствием играют вместе (а не просто рядом, как ранее), они уже более тонко подмечают особенности поведения взрослых, и в своих играх не просто его копируют, а как бы вос­производят отношения между людьми, опираясь в этом на интенсив­но развивающееся воображение. Исходя из этого ясно, что данный возрастной период является важным этапом в процессе дальнейше­го развития функции самосознания. Основными задачами здесь бу­дут: а) дальнейшее развитие эмпатии; б) создание условий для разнообразных контактов ребенка с окружающими и особенно со сверстниками; в) стимуляция интереса ребенка к взаимоотношени­ям между людьми; г) развитие воображения. Для решения этих за­дач необходимо строго сохранять доброжелательное, внимательное и уважительное отношение к ребенку. Следует учесть, что основ­ное место в жизни ребенка в этом возрасте занимает игра, кото­рая идентифицируется в его воображении с реальной жизнью. В связи с этим взрослые должны поощрять игровую деятельность ре­бенка; в играх он выполняет различные роли, участвует в разно­образных сюжетных ситуациях, тем самым непроизвольно готовя себя жить в реальном мире. Осуществляя в игре различные роли ребенок начинает осознавать отличие добра от зла, хорошее от плохого, как бы примеряя это добро и зло к самому себе. Такое игровое перевоплощение невозможно без воображения, развитие ко­торого нужно всячески стимулировать. Одним из методов воздейст­вия на воображение является приобщение ребенка к сказкам. Кор­ней Чуковский отмечал, что сказка дает ребенку "дивную способ­ность волноваться чужими несчастьями, радоваться радостям дру­гого, переживать чужую судьбу, как свою". Отмечено, что дети, не знавшие сказок, вырастают эмоционально ущербными, мало способными к сопереживанию; то есть с невыраженным чувством эмпатии. К сожалению за последнее время, в связи с рядом причин (радио, телевидение, занятость бабушек и родителей и др.) сказ­ки несколько "сдали свои позиции", что вызывает искреннее огор­чение, так как в них наиболее полно отражен нравственный опыт человечества, прошедший жесткую проверку временем. Не менее важную роль следует отвести и искусству, которое в различных символических выражениях, адресованных не столько к разуму, сколько к эмоциям, также отражает идеи борьбы добра со злом. Детей необходимо приобщать к музыке, песням, балету, живописи, побуждать их размышлять над этими произведениями. Разнообразие произведений искусства (а также и сказочных сюжетов) восприня­тых и "переработанных" ребенком, закладывает основы многогранной личности, способной в дальнейшем к тонкой градации чужих и своих переживаний, способной взглянуть на себя и оценить свое Я с высоко нравственных позиций. Понятно, что чем тоньше и точнее самооценка, тем выше уровень самосознания, тем более адаптировано поведение ребенка.

На основании вышеизложенного рекомендуется:

1. В дошкольных учреждениях обеспечить полноценное общение детей друг с другом. Систематически проводить с ними сюжетные игры (казаки-разбойники, дочки-матери, космонавты и т.п.), ко­торые существенно способствуют преодолению барьеров в общении, развивают воображение, повышают интерес к особенностям других людей, формируют самооценку.

2. Периодически организовывать просмотры копий картин (воз­можно вначале на сказочные сюжеты); проводить занятия по музы­ке, пению и танцам. Обязательно беседовать с детьми о содержа­нии произведений искусства, о том, что они выражают и какие чувства затрагивают. Важно, чтобы воспитатели не навязывали детям свое "взрослое" мнение по этим вопросам, а пробуждали ин­терес к самостоятельным размышлениям,

3. Проводить беседы с родителями (лучше в индивидуальном порядке) с целью совместного анализа психологических особен­ностей ребенка и определения характера мер воспитательного воздействия. Поставить перед родителями цель - постоянно уг­лублять эмоциональную, духовную близость с ребенком. Настоя­тельно рекомендовать им читать (а еще лучше рассказывать) де­тям сказки, показывать диафильмы, беседовать о содержании и смысле мультфильмов, приобщать к искусству. Родители не должны забывать играть с детьми; привлекать к совместной работе по до­му, причем не понуканиями, а лаской и поощрением.

Указанные мероприятия будут способствовать формированию не только достаточно адекватного действительности образа Я (са­мосознания), но и социально положительной направленности лично­сти, способной к сопереживанию, способной чувствовать чужую боль как свою, радоваться чужим радостям.

Младший школьный период (7-10 лет)

В этот период дети теряют, присущую им ранее наивность, не­посредственность. Они начинают овладевать своими чувствами, успешно скрывать их, сдерживать свои действия. Их поведение теперь определяется не только непосредственными переживаниями, но и размышлением, в связи с усилившимся интеллектуальным компонен­том психики. У детей появляется возможность в значительной сте­пени соизмерять свои желания и возможности, обдумывать поступ­ки, частично прогнозировать результаты своих действий. Наряду с этим, начало обучения в школе предъявляет повышенные требова­ния к психике ребенка в связи с необходимостью адаптации л но­вому коллективу, появлением обязанностей, требований по соблю­дению дисциплины. В конечном итоге дети становятся скрытными, излишне ранимыми, у них нередко возникают различного рода пси­хогенные реакции. Эти реакции зачастую связаны с неадекватной оценкой своих возможностей при попытке реализовать их в жизни. Гармоничное формирование функции самосознания позволяет предо­твратить целый ряд невротических расстройств, в результате относительного соответствия между желаниями и возможностями ребенка. Понятно, что оценка своих качеств и возможностей осу­ществляется на подсознательном уровне, в виде интуитивного чувства. Тем не менее отдельные качества своей личности ребе­нок уже может вербализовать и осознать. По нашим данным, таки­ми осознаваемыми качествами являются: упрямство, доброта, смелость, послушание, честность, веселость, справедливость, которые могут быть оценены практически всеми детьми. Однако, целому ряду детей доступны и более абстрактные понятия, та­кие как отзывчивость, обаятельность, независимость, самостоя­тельность и др. Адекватность самооценки у детей 9-10 лет (ко­торая определялась путем сравнения самооценок детей и оценок тех же качеств личности, но данные опытными педагогами) сос­тавляет в среднем 0,44 условных единицы. Иными словами, мнение педагога о ребенке примерно на 50% совпадает с мнением ребенка о самом себе. Этот факт указывает на то, что к концу данного возрастного периода формируется уже достаточно высокий уровень самосознания. Отмечено, что чем выше уровень самосознания (оп­ределяемый по степени адекватности самооценки), тем лучше адап­тирован ребенок в социальном отношении, тем более упорядочено его поведение и тем реже отмечаются патохарактерологические ре­акции на ситуацию. У детей с низким уровнем самосознания значи­тельно чаще формируются девиантные формы поведения.

Процесс формирования самосознания в этот период зависит не только от личностных особенностей ребенка, но в значительной степени определяется и тактикой взрослых, которым рекомендуется следующее:

1. В школах желательно отказаться от строго регламентиро­ванного и авторитарного управления классом. Приучать детей к самоуправлению, ориентируясь не только на требования дисциплины, но и на желания самих учащихся. Стараться максимально осуществлять индивидуальный «подход» к каждому ученику. Следует не скупиться на похвалу, подмечать все хорошее, ругать меньше, чем хвалить. Желательно "распекать" провинившегося не перед всем классом, а наедине или совместно с другими провинившимися. Все это создает определенные условия для формирования самоува­жения, предотвращает возникновение психогенных реакций.

2. Учителя и родители должны поддерживать тесный контакт друг с другом. И те, и другие обязаны четко представлять себе основные задачи воспитания в этом возрастном периоде. Ими, как и прежде, остаются вопросы сохранения духовной близости с ре­бенком, приобщение его к искусству и труду. Кроме этого необ­ходимо помочь ребенку адаптироваться к новому окружению и уче­бе путем неназойливых советов по поведению вообще и отдельным поступкам в частности, поощрения хороших поступков, искренне­го проявления интереса к успехам или неудачам в школе.

3. Родители должны начать учиться со своими детьми. Учить­ся нужно именно вместе с ними, а не за них; стараться не столь­ко объяснять, сколько интересоваться пройденным; просить объ­яснить то, что якобы не совсем понятно родителям. Необходимо, чтобы они радовались детским радостям, переживали их неудачи, как свои, вместе бы искали решения разнообразных детских проб­лем.

4. Родители должны быть информированы в вопросах особенно­стей данного возрастного периода, знать свои задачи, быть гра­мотными в некоторых вопросах педагогического воздействия. Для этого целесообразно организовать в школах беседы, или семинары по вопросам воспитания, на которых бы обсуждались не только абстрактные педагогические проблемы, но и конкретные вопросы по воспитанию того или иного ребенка, В сложных случаях прив­лекать психологов, детских психиатров. Такой подход позволит существенно повлиять на процессы формирующегося самосознания, направить его в нужное русло.

Подростковый период (11-17 лет)

Этот период является переходным между детством и взрослым возрастом, когда на основе уже имеющихся предпосылок завершает­ся формирование характера, как основы личности. Говорить о психических особенностях подростков, их социопсихологических труд­ностях, типичных поведенческих реакциях в рамках данных мето­дических рекомендаций нецелесообразно. Эти вопросы достаточно полно освещены в литературе. Остановимся лишь на формировании само­сознания, как функции венчающей психологию личности и являю­щейся основным итогом подросткового периода. Как отмечалось, дети в возрасте 9-10 лет уже могут относительно адекватно оценить свои личностные качества. Однако, в своих самооценках они опираются большей частью на мнение окружающих, а не на само­анализ. Интерес к своей собственной индивидуальности еще в полной мере не пробудился. Он появляется в 11-12 лет, когда начинают осознаваться и фиксироваться фрагментарные, как бы единичные образы Я, тесно связанные с различными конкретными ситуациями. Эти образы нередко могут быть противоречивы и не дают ребенку целостного представления о самом себе. В 13 лет формируется тенденция к выявлению более общих личностных ка­честв, которые не обязательно оцениваются подростком в рамках конкретной ситуации, а уже осознаются как свои особенно­сти, индивидуальность, нечто свойственное только ему. Образ Я становится практически целостным, но отличается схематичностью, так как затрагивает преимущественно физические и наи­более элементарные психические свойства подростка. В 14 лет самосознание поднимается на новую ступень; когда подростки уже могут оценить в себе личностное качества абстрактного уровня (темперамент, воля, моральные качества и др.); образ Я становится более обобщенным. В 15-17 лет представления о себе охватывают уже все стороны собственной личности, во всей их многогранности и единстве, суждения о себе совершенствуются, подвергаются самокритике, самооценка становится наиболее точ­ной. Об этом можно судить по значениям адекватности самооценки, возрастная динамика которой выглядит следующим образом: 11-12 лет - 0,53; 13 лет - 0,63; 14 лет - 0,68; 15-17 лет - 0,75. То есть в конце подросткового периода представления подростка о себе в среднем на 75% совпадают с мнением о нем опытных педа­гогов, а это говорит о достаточно высокой адекватности образа Я свойствам конкретной личности. Наряду с этим самооценка все больше освобождается от мнений окружающих, чьи высказывания и замечания преломляются через призму Я-образа. Подросток начина­ет теперь отвечать за свои поступки не только перед кем-то, но и главным образом перед самим собой, нести ответственность пе­ред своим Я. Это важный момент в становлении самосознания, так как он указывает на завершение перехода от внешней регуляции поведения (конкретные требования ситуации) к саморегуляции (тре­бования Я-образа). В связи с этим поведение становится менее импульсивным и более обдуманным, а конкретные поступки диктуют­ся характерологическими особенностями, моральными принципами и установками. Сопоставление величины адекватности самооцен­ки с характером поведения подростков убедительно указывает на то, что чем ниже уровень самосознания, тем чаще возникают им­пульсивные действия, острые и затяжные психогенные реакции, возникает патологическое формирование личности с девиантными формами поведения. Исследование адекватности самооценки у подростков с патологическим формированием личности показало, что ее значения в интервале 13-17 лет стабильны и в среднем составляют 0,60 усл. единицы. Это означает, что у них развитие самосознания как бы приостанавливается на уровне младшего под­росткового возраста, сохраняя присущую этому возрасту схема­тичность и фрагментарность. Понятно, что оптимальная саморе­гуляция поведения при этом затруднена. Действия такого под­ростка представляют строго ограниченный набор реакций (весь­ма незначительный), который не может способствовать успеш­ной адаптации в условиях динамично меняющихся воздействий мик­росоциума.

Для того, чтобы успешно способствовать повышению уровня са­мосознания подростка можно порекомендовать следующее:

1. Взрослые должны стремиться сохранить с подростком дове­рительные отношения, основанные на уважении и душевной тепло­те. Цужно интересоваться всем, что волнует и тревожит подрост­ка, не отмахиваться и не отгораживаться от него. Нужно быть всегда справедливым и оценивать поведение подростка не только по конечному результату, но и учитывая обстоятельства и мотивы того или иного поступка. Категоричные заявления по типу "вино­ват - не виноват" должны все реже встречаться у родителей и педагогов; ведь зачастую характер поведения нельзя оценить од­нозначно. Пусть будет поменьше нравоучений и снисходительных советов и замечаний и пусть будет как можно больше участия в жизни подростка.

2. Продолжить процесс приобщения к труду, искусству, миро­вой литературе.

3. Уроки литературы в школе должны занимать особое место. На этих уроках педагоги могут на примере литературных героев повысить интерес учащихся к внутреннему миру других людей, научить их более тонко оценивать человеческие качества, показать всю глубину и многообразие личности. Конечно, это будет возмож­но лишь при отказе от регламентированных суждений и назиданий (этот герой хороший, этот - плохой, ты не разобрался и т.п.); пусть об одном и том же будет столько мнений, сколько учащихся в классе. Только при этих условиях подросток научится лучше разбираться в людях, понимать мотивы их поведения и особенно­сти межличностных взаимоотношений, начнет глубже понимать са­мого себя.

4. Практически у каждого подростка появляются мысли о са­мовоспитании, которым они и начинают заниматься с большим или меньшим успехом. Препятствовать им в этом не следует, а не­обходимо помочь разобраться в вопросе: "А те ли качества ты в себе воспитываешь?". "Подсказка" должна быть не назойливой, мотивированной, вовремя предложенной, но это возможно лишь при доверительных отношениях взрослых и подростка. На уровне занятий в классе (группе) полезно организовывать беседы на те­мы: "Знаешь ли ты самого себя?", "Как создавать характер.", "Расскажи мне о себе.", "Расскажи мне обо мне.", "Конфликтная ситуация! Как бы поступил ты?" и т.п. В процессе таких бесед дети более точно начинают оценивать свои достоинства и недо­статки, которые в последующем и пытаются исправить. Следует порекомендовать соответствующую литературу, например: В.Б.Бондаревский - Беседы о самовоспитании, М.,1976; М.Р.Гинзбург -- Путь к себе, М.,1991 (Познай себя: психология школьнику) и др. В отдельных случаях можно рекомендовать подростку мето­ды аутогенной тренировки или имаготералии, при которой под­росток сознательно вживается в желаемый для него образ, коррегируя тем самым нежелательные свойства характера, создавая соответствующий Я-образ. Аутогенная тренировка и имаготерапия на первых порах требуют врачебного контроля.

Подростковый период, основным итогом которого является формирование функции самосознания "упустить" нельзя. Родители и педагоги должны глубоко осознать всю важность этого процес­са и всячески способствовать, как полному раскрытию способно­стей своих воспитанников, так и возможности адекватно оценить эти способности непосредственно самим подростком. Только при соблюдении этого условия может быть сформирован высокий уровень самосознания и выработаны такие формы поведения, которые будут способствовать наилучшей адаптации человека в современном об­ществе,

Проблема самосознания является актуальнейшей проблемой сов­ременности. Даже частичное ее решение послужит делу нравствен­ного оздоровления общества и создаст условия для выражения духовных стремлений и возможностей каждой отдельной личности. Для этого формирование самосознания должно стать составной и неотъемлемой частью воспитательного процесса в целом, в усло­виях тесного взаимодействия сотрудников дошкольных учреждений и школы с родителями. Этот процесс будет успешным при соблюде­нии следующих замечаний и рекомендаций общего (но в то же вре­мя и частного) характера.

I. Самосознание представляет собой вершину развития чело­веческой личности. Низкий уровень самосознания способствует фор­мированию дезадаптивных форм поведения. Наряду с этим высокий уровень самосознания завершает процесс становления гармоничной личности, препятствуя тем самым возникновению необоснованных психогенных реакций и патохарактерологическому развитию.

2. Информированность педагогов и родителей по вопросам формирования самосознания должна быть полной и исчерпывающей, так как только соответствующие знания по этому вопросу позво­лят выработать единственно правильную тактику общения с ре­бенком и наметить конкретные меры воспитательного воздействия по отношению к нему.

3. Это воздействие должно осуществляться на протяжении все­го периода развития ребенка (от младенчества до конца подрост­кового возраста) и быть направлено как на эмоциональный, так и на когнитивный компоненты самосознания.

4. Основой развития самосознания является эмпатия, формиро­ванию которой необходимо уделять особое внимание во все возра­стные периоды.

5. Формирование функции самосознания возможно лишь в про­цессе общения, когда ребенок (подросток) дает оценку окружаю­щим и переносит полученные знания о личностных особенностях людей на себя.

6. Уровень самосознания и психической зрелости определяет­ся адекватностью самооценки, а именно: чем точнее самооценка, тем притязания личности адекватнее ее возможностям, тем мень­ше места для возникновения психологических конфликтов, а, следовательно, оптимальнее социально-психологическая адаптация.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Жариков Н.М., Урсова Л. Г., Хритинин Д.Ф ., Психиатрия, Москва «Медицина», 1989.

2. Исаев Д.Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб, 1996.

3. Ковалев В.В. Психиатрия детского возраста. М., "Медицина", 1979.

4. Личко А.Е. Подростковая психиатрия, Л., Медицина, 1985.

5. Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболевания. М., Медгиз, 1944.

6. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология (практическое руководство), М., Медпресс-информ, 2002.

7. Методика для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методические рекомендации (под редакцией Личко А.Е.), Ленинград, 1987.

8. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордское руководство по психиатрии, том 1, 2. Киев, Сфера, 1997.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.

Диагностика и лечение психических расстройств.

Психика больного.

Психика больного ребенка.

Некоторые аспекты профилактики психических расстройств

Формирование самосознания у детей и подростков как метод профилактики пограничных психических расстройств.

Библиографический список.