Учебное пособие: Учебно-методическое пособие Минск, 2005 удк616. 33-07-08-053. 3-053. 6+616. 342-07-08-053. 3-053. 6]075. 8 Ббк 57. 3я7 к-68

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

Государственное высшее учебное заведение

БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

КАФЕДРА ПЕДИАТРИИ

С.М.Король , Е.А.Колупаева

БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

( Диагностика, лечения)

Учебно-методическое пособие

Минск, 2005

УДК616.33-07-08-053.3-053.6+616.342-07-08-053.3-053.6]075.8

ББК 57.3я7

К-68

Король С.М., Колупаева Е.А. Болезни желудка и 12-перстной кишки у детей и подростков (диагностика, лечение): Учебно-методическое пособие. Мн.:БелМАПО, 2005.-20с.

А в т о р ы: Король Светлана Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии БелМАПО,

Колупаева Елена Александровна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии БелМАПО

Р е ц е н з е н т ы : Твардовский Владимир Илларионович – зав. кафедрой пропедевтики детских болезней БГМУ, доцент

Утверждено Советом терапевтического факультета БелМАПО в качестве учебно-методического пособия 20.01.2005г., протокол №1

В пособии изложены современные представления о воспалительных заболеваниях желудка и 12-перстной кишки у детей и подростков. Приведены классификации, освещены вопросы клиники, диагностики, представлены основные группы препаратов используемых при лечении, предложены схемы лечения.

Отпечатано в типографии ООО «Ан-принт». Лицензия №02330/0056695 от 29 марта 2004г. Заказ №136 Тираж 1500 экз

УДК616.33-07-08-053.3-053.6+616.342-07-08-053ю3-053.6]075.8

ББК 57.3я7

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………..4

Хронический гастрит

классификация, клиника …………………….6

Хронический дуоденит

классификация, клиника……………………………10

Язвенная болезнь

критерии диагноза, клиника ……………………12

Лечение………………………………………………… 14

Приложения……………………………………………… 17

Литература 22

Болезни желудочно-кишечного тракта у детей и подростков являются достаточно распространенными заболеваниями.

В последние годы в целом отмечается рост заболеваний желудочно-кишечного тракта: в 1999 году болезни пищеварения у детей составили 4501,2 случая на 100000 детского населения, а в 2003 году – 5256,2; у подростков соответственно – 4022,4 и 4123,3. Причем в течение последних 5 лет среди этой патологии отмечается рост язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки как у детей (в 1.2 раза), так и у подростков (1.3 раза). Среди причин, способствующих развитию язвенной болезни, обсуждается роль неблагоприятных факторов среды, инвазии микроорганизмов, погрешности в питании, курение и др. Важное значение придается наследственному фактору.

Хронический гастрит – одно из самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Гастрит – это морфологический диагноз, который можно поставить только после патогистологического исследования гастробиоптатов. Хронический гастрит – это хронический воспалительный процесс слизистой оболочки желудка характеризующийся:

¨ нарушением её физиологической регенерации;

¨ уменьшением количества железистых клеток;

¨ при прогрессировании – атрофией железистого эпителия;

¨ развитием кишечной метаплазии и в последующем – дисплазии.

Последовательность развития патологических процессов в слизистой оболочке желудка под воздействием неблагоприятных факторов (в частности, хеликобактерной инфекции) можно представить следующими этапами

( P.Correa, 1992г.).

КАСКАД P. CORREA

Hp ( Helicobacter pylori)

Норма ------------------------------- ХГ (хронический гастрит)

атрофия

метаплазия

дисплазия рак

В диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта ведущим является эндоскопическое обследование с последующим морфологическим исследованием биоптатов. Результаты эндоскопического и морфологического исследований положены в основу современных классификаций, используемых практическими врачами.

Новая международная классификация гастрита была опубликована в конце 1996 года. Она представляет собой модификацию Сиднейской системы, принятой в 1990 году, и сохраняет ее основной принцип – сочетание в диагнозе этиологии, топографии и гистологической характеристики (таблица 1).

Таблица 1.

Международная классификация хронических гастритов

Критерии оценки морфологических изменений: cлабая (1+), средняя (2+), сильная (3+).

Нередко хронический гастрит сочетается с поражением двенадцатиперстной кишки – дуоденитом . Классификация дуоденитов освещалась в эндоскопическом разделе Сиднейской классификации. В дальнейшем в результате большого количества исследований, анализа результатов этих исследований группой авторов (М.Р.Копорев, А.М. Литвянов, Ю.В.Крылов, М.Е.Матвеенко, 2003) сформулированы принципы современной классификации хронического дуоденита (таблица 2,3,4).

Таблица 2.

Эндоскопический раздел классификации хронического дуоденита

Клинические проявления хронических гастритов (ХГ)

Клиническая картина ХГ в фазе обострения характеризуется рядом симптомов как местного, так и общего характера. Среди местных проявлений ведущее значение имеет синдром диспепсии, характеризующийся болью или неприятными ощущениями в эпигастральной области, дискомфортом, ранним насыщением, с чувством переполнения желудка пищей, вздутием в верхней части живота, иногда тошнотой.

Таблица 3.

Морфологический раздел классификации хронического дуоденита

Боль в эпигастральной области возникает сразу после еды. Обычно она бывает тупой, усиливается после еды и в положении стоя. Острые, приступообразные боли не свойственны ХГ. Отмечается связь появления симптомов боли с характером пищи: больные отрицательно реагируют на острую, грубую, жареную и копченую пищу. Нередко отмечают положительный эффект от приема молока, каш, слизистых супов.

У больных с ХГ отмечается склонность к запорам, а присоединение таких симптомов как метеоризм, нарушение характера стула, диарея свидетельствует о развитии нарушений со стороны других отделов желудочно-кишечного тракта (двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа).

Таблица 4.

Этиологический раздел классификации хронического дуоденита

ХГ у большинства пациентов не сказывается на общем состоянии больных. Однако, у больных довольно часто наблюдается астено-вегетативный синдром, характеризующийся слабостью, раздражительностью, зябкостью, гипергидрозом конечностей, сердечно-сосудистыми нарушениями (кардиалгия, аритмия, артериальная гипотензия).

Обычно кожные покровы у этих пациентов чистые, но при наличии хеликобактерной инфекции поражение кожных покровов нередко проявляется аллергической сыпью разного характера. При выраженных деструктивных процессах в слизистой оболочке желудка могут быть признаки железодефицитной анемии: бледность кожных покровов и слизистых, трофические нарушения, субфебрильная температура, систолический шум в сердце.

При пальпации области живота нередко определяется мышечное напряжение и повышенная чувствительность в эпигастральной области.

ХГ ассоциированный с хеликобактерной инфекцией может проявляться симптомами язвенноподобной диспепсии с выраженными болями в эпигастральной области, «голодными» и ночными болями. Эти симптомы обусловлены повышенной желудочной секрецией и моторно-эвакуаторными нарушениями, возникающими в результате инфицирования хеликобактером.

Среди хронических гастритов у детей редко встречаются аутоиммунный, химический, радиационный и другие формы заболевания. В диагностике этих форм кроме специфических эндоскопических и морфологических изменений важную роль играют симптомы, характерные для основного заболевания. Основные дифференциально-диагностические критерии хронических гастритов представлены в таблице 5.

Изолированное воспаление только слизистой оболочки 12-перстной кишки (дуодениты) встречается не часто, обычное имеет место сочетанное поражение желудка и 12-перстной кишки. В связи с этим нет четких диагностических симптомов изолированного дуоденита.

Таблица 5.

Критерии диагностики НР ассоциированного и аутоиммунного

хронических гастритов

Язвенная болезнь занимает одно из ведущих мест в гастроэнтерологии. Язвенная болезнь – хронически протекающее заболевание, характерным признаком которого является образование в период обострения язв в гастродуоденальной зоне. Критерии диагноза представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Критерии диагноза язвенной болезни

Клиника язвенной болезни. У детей и подростков проявления ЯБ разнообразны и зависят от стадии болезни. На выраженность клинической картины влияют также пол, возраст, локализация и величина язвенного дефекта, а также время года.

Ведущим симптомом ЯБ является боль. Для язвы 12 перстной кишки характерны «голодные» боли (натощак или спустя 1-1,5 часа после еды), которые проходят обычно после приема пищи. У подавляющего большинства детей отмечаются «ночные» боли. По характеру – боли разнообразные: приступообразные, режущие, колющие и т.д. Они могут возникать внезапно, иррадиировать в спину, правое плечо, лопатку. Боли чаще возникают и локализуются в эпигастральной области и справа от средней линии живота. При пальпации выявляются болезненность, симптом Менделя.

Частым проявлением ЯБ является рвота, которая возникает без предшествующей тошноты, на высоте болей, часто от них и от приема пищи. Изжога, срыгивание, отрыжка наблюдающиеся при ЯБ, не являются характерными признаками, а служат проявлением недостаточности кардиального отдела желудка или пищевода.

Аппетит у пациентов чаще всего сохранен, иногда даже усилен. Если приступы болей связаны с приемом пищи, то у детей наблюдается страх перед едой. Язык чистый, но может быть обложен белым налетом, влажный.

Запоры отмечаются чаще всего в период обострения. Причины их – щадящий характер пищи, постельный режим, и нервно-мышечная дистония толстого кишечника.

Отмечаются признаки вегетативной дисфункции чаще ваготонического характера, артериальная гипотензия, потливость, влажность ладоней, брадикардия.

Клинические проявления наиболее ярко выражены в 1 стадии, когда имеются значительные функциональные изменения слизистой оболочки. Во II стадии, когда намечаются признаки эпителизации дефекта (обычно через 2-3 недели), основные клинические симптомы ЯБ ослабевают. Через 5-6 недель происходит полное заживление луковичных язв (Ш ст.). Для пациентов в этой стадии болезни характерны резкие боли натощак или поздно вечером, обычно боли без четкой локализации. При соблюдении этапного лечения у пациентов через 6- 12 месяцев не определяется активности процесса, как клинически так и при эндоскопическом их обследовании.

Внелуковичные или постбульбарные язвы в отличие от язв луковицы характеризуются более тяжелыми, атипичным и осложненным течением. Обычно упорные боли, особенно ночью, от которых дети просыпаются. Наблюдается тошнота, рвота и другие диспептические расстройства.

Лечение.

В настоящее время одним из ведущих этиологических факторов хронических гастритов и язвенной болезни является хеликобактерная инфекция. Разработаны и апробированы эффективные схемы эрадикации (приложение 2), которые включают ряд групп препаратов.

1. Антибактериальные:

- макролиды

- полусинтетические пенициллины

- нитрофураны

- противопротозойные

2. Антисекреторные .

3. Цитопротекторы.

В связи с изменением резистентности хеликобактера к ранее используемым антибактериальным препаратам (полусинтетические пенициллины, нитрофураны и т.д.) в настоящее время наиболее эффективным антибиотиком является представитель группы макролидов Фромилид (кларитромицин) , выпускаемый фирмой KRKA. Форма выпуска препарата таблетки по 250 мг и 500 мг. В схемах эридикационной терапии он применяется у детей в дозе 7,5 мг/кг массы (максимальная доза 500 мг в сутки), у подростков – по 500 мг 2 раза в сутки.

Фромилид (кларитромицин) устойчив к действию соляной кислоты желудка, быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте независимо от приема пищи, биодоступность его у детей при назначении в дозе 7,5 мг/кг составляет 52-55%. Пиковая концентрация в плазме крови и ПФК (площадь фармакокинетической кривой) возрастают при приеме препарата во время еды на 28% и 42% соответственно. Помимо этого, кларитромицин ингибирует метаболизм ИПП (омепразола), а последний в свою очередь, ингибирует метаболизм кларитромицина, следствием чего является увеличение концентрации обоих препаратов в плазме крови и возникновение кумулятивного эффекта при их применении.

Приоритет кларитромицина по отношению к другим представителям макролидов объясняется более высокой активностью этого препарата по отношению к H.pylori при сравнительно равной биодоступности.

При лечении детей и подростков с воспалительными и деструктивными заболеваниями средних отделов желудочно-кишечного тракта рекомендуется применение препаратов различных групп (приложение 1). Выбор препарата, длительность применения его определяется индивидуально для каждого пациента: учитывается возраст, степень поражения, распространенность вовлечения в процесс других органов и систем.

После выписки из стационара дети продолжают курс назначенного лечения. Наблюдаются диспансерно: при хроническом гастрите осматриваются на первом году 2 раза в год, а при язвенной болезни ДПК – 1 раз в квартал. В последующем – осмотр 2 раза в год. Во время диспансерного наблюдения 2 раза в год (весной и осенью) проводятся курсы противорецидивного лечения с использованием антацидов, препаратов, обладающих репаративными свойствами, а также витаминных и антиоксидантных комплексов. На этапе реабилитации в частности могут быть рекомендованы витаминно-минеральные комплексы фирмы KRKA: дуовит, пиковит.

Дуовит и пиковит это витаминно-минеральные препараты. Витаминные компоненты представлены витаминами группы В (В₁ , В₂ , В₆ , пантотеновой кислотой, никотинамидом), которые участвуют в обмене углеводов, жиров и белков в функционировании нервной системы. Кроме витаминов в группы В в препарат включены витамины А, Д,С,Е, которые способствуют развитию эпителиальных клеток, защищают мембраны клеток от повреждений. Минералы и олигоэлементы способствуют нормализации регуляторных механизмов организма, улучшают процессы репарации слизистых органов желудочно-кишечного тракта.

Приложение 1

СРЕДСТВА, СНИЖАЮЩИЕ АКТИВНОСТЬ КИСЛОТНО-ПЕПТИЧЕСКОГО ФАКТОРА

I .АНТАЦИДЫ

II АНТИСЕКРЕТОРНЫЕ

II А. Блокаторы Н₂ -гистаминорецепторов

IIB . Ингибиторы протонной помпы

СРЕДСТВА, ВЛИЯЮЩИЕ НА МОТОРИКУ ЖКТ –

ПРОКИНЕТИКИ

(АНТАГОНИСТЫ ДОПАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ)

СРЕДСТВА, ОКАЗЫВАЮЩИЕ ЗАЩИТНОЕ ДЕЙСТВИЕ НА

СЛИЗИСТУЮ ОБОЛОЧКУ ЖЕЛУДКА И КИШЕЧНИКА

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ H . pylori ИНФЕКЦИИ

Приложение 2

СХЕМЫ ЛЕЧЕНИЯ ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗА У ДЕТЕЙ

Однонедельная тройная терапия с блокаторами протонной помпы:

I.

- Омепразол

- Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)

- Нифурател(фуразолидон)

II.

- Омепразол

- Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)

- Амоксициллин

Однонедельная тройная терапия с препаратом висмута:

I.

- Субцитрат висмута

- Амоксициллин или

- Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)

- Нифурател (фуразолидон)

II.

- Субцитрат висмута

- Фромилид (кларитромицин, азитромицин, рокситромицин)

- Амоксициллин

Однонедельная квадротерапия:

- Субцитрат висмута

- Амоксициллин или Фромилид (кларитромицин, азитромицин,

рокситромицин)

- Нифурател (фуразолидон)

- Омепразол (ранитидин)

Квадротерапия рекомендуется для лечения штаммов, резистентных к антибиотикам, при неудачном предыдущем лечении или в том случае, когда определение чувствительности штамма микроорганизма не представляется возможным.

ЛИТЕРАТУРА

1. Адамян Н.В., Моисеев С.В. Париет (рабепразол) – новое противояз-

венное средство // Мед.новости.- 2002.-№1.-С.57-61.

2. Аруин Л.И., Григорьев П.Я., Исаков В.А., Яковенко Э.П. Хронический

гастрит.- Амстердам, 1993.-362с.

3. Аруин Л.И. Новая классификация гастрита // Рос.журн.гастроэнтерол.,

гепатол., колопроктол.- 1997.- Т.7, №3.- С.82-85.

4. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori: современные представления. Доклад Второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 21-22 сентября 200 года // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол.-2000.- Т.10.№6.-С.7-9.

5. Ивашкин В.Т., Мегро Ф., Лапина Т.Л. Helicobacter pylori: революция в гастроэнтерологии.- М.: Триада-Х, 1999.-255с.

6. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Перспективы применения блокаторов протонного насоса в гастроэнтерологии // Болезни органов пищеварения.-2001.-Т.3, №1.-С.1-6.

7. Ивашкин В.Т. Helicobacter pylori : биологические характеристики, патогенез, перспективы эрадикации // Рос.журн. гастроэнтерол. гепатол., колопроктол.-1997.- Т.7.№1.-С.21-23.

8. Логинов А.С., Аруин Л.И., Ильченко А.А. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori. Новые аспекты патогенетической терапии.-М., 1993.-230с.

9. Лекции по педиатрии. Т.3.-Гастроэнтерология. Под ред. В.Ф.Демина и др. РГМУ, Москва, 2003г.- 320с.

10. Спрмавочник Видаль. Лекарственные препараты в России.- М.:АстраФармСервис.2003.

11. Ткаченко Е.И. Оптимальная терапия язвеннной болезни // Клин. фармакол. и тер.- 1999.-Т.8, №1.-11-13.

12. Конорев М.Р., Литвяков А.М., Крылов Ю.В., Матвеенко М.Е. Хронический дуоденит.-Минск, 2003г.