Реферат: Методические рекомендации Организация трансфузиологической помощи в лечебно-профилактическом учреждении Екатеринбург, 2009

Министерство здравоохранения Свердловской области

ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови»

УТВЕРЖДАЮ

Министр здравоохранения

Свердловской области

_____________________

В.Г.Климин

«___» _____________2009 г.

Методические рекомендации

Организация трансфузиологической помощи

в лечебно-профилактическом учреждении

Екатеринбург, 2009

Подготовлено:

А.Ф. Соловьевым – главным врачом ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», главным внештатным трансфузиологом Министерства здравоохранения Свердловской области;

Н.И. Смирновой – заместителем главного врача по медицинской части ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови»;

Н.Г. Попковой – заведующей Центром организации трансфузиологической помощи ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», к.м.н.;

А.Е. Скудицким – заведующим резус-лабораторией ГУЗ «Свердловская областная станция переливания крови», к.м.н.;

А.В.Куликовым – профессором, д.м.н. кафедры анестезиологии и реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК ИПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава;

З.В. Пучковой - главным врачом ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;

Т.А. Лыковой - заместителем главного врача по медицинской части ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;

Т.В. Кузьминой – заведующей отделом заготовки крови ГУЗ СО «Станция переливания крови № 3»;

Л.А.Николаевой – заведующей организационно-методическим отделом ГУЗ СО «Станция переливания крови № 2 «Сангвис».

Рецензенты:

Н.С. Давыдова – заведующая кафедрой анестезиологии и реаниматологии с курсом трансфузиологии ФПК ИПП ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, д.м.н., профессор;

В.А. Руднов - заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Росздрава, д.м.н., профессор, главный анестезиолог г. Екатеринбурга

Методические рекомендации определяют требования к организации трансфузионной терапии в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) с целью обеспечения условий высокого уровня организации трансфузиологической службы, максимальной эффективности и безопасности проведения трансфузионной терапии.

Методические рекомендации предназначены для руководителей лечебно-профилактических учреждений, врачей-трансфузиологов, ответственных за организацию трансфузиологической помощи в лечебно-профилактических учреждениях.

Нормативные ссылки:

- Приказ МЗ РФ от 29.05.1997г. № 172 «О введении в номенклатуру врачебных и провизорских специальностей «Трансфузиология»;

- Приказ Минздравосоцразвития от 11.03.2008 г. № 112-н «О номенклатуре специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации»;

- Приказ МЗ РФ от 09.01.1998г. № 2 « Об утверждении инструкции по иммуносерологии»;

- Приказ Минздравсоцразвития от 10.05.2007г. № 323 «Об утверждении порядка организации работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи»;

- Приказ Минздрава России от 16.02.2004 г. № 82 «О совершенствовании работы по профилактике посттрансфузионных осложнений»;

- Приказ МЗ РФ от 25.11.2002 г. № 363 «Об утверждении инструкции по применению компонентов крови»;

- Приказ МЗ СССР от 04.10.1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации;

- «Типовые правила назначения компонентов крови», нормативные документы, разработанные Национальным медико-хирургическим центром им. Н.И.Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации;

- Методическое письмо «Порядок проведения иммуногематологических исследований у беременных, рожениц, плодов и новорожденных», Санкт- Петербург, 2009 г.;

- «Временные требования по производственной и клинической трансфузиологии», утвержденные приказом МЗ СО от 15.11.2005 г. № 775-П;

- Приказ МЗ СО от 29.10.2008г. № 1902-п «О мерах по предупреждению осложнений при переливании компонентов, препаратов крови, кровезаменителей»;

- Приказ МЗ СО от 18.02.2009 г. № 137-п «Об утверждении графика проверок лечебно-профилактических учреждений по вопросам клинической и производственной трансфузиологии».

Оглавление

1. Лицензирование лечебно-профилактического учреждения при осуществлении медицинской помощи по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов 6-7

2. Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении 8-19

3. Основные правила трансфузионной терапии 20-27

4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного

осложнения 28-31

5. Транспортировка гемотрансфузионных сред 32

6. Управление качеством трансфузионной терапии 33

7. Приложения: 34-60

1) Акт проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология» 34-41

2) Нормирование труда специалистов при проведении иммуногематологических исследований 42-43

3) Программа ежегодного обучения врачей ЛПУ по иммуногематологии, клинической трансфузиологии 44-46

4) Заявка на компоненты крови 47

5) Протокол переливания гемотрансфузионной среды 48

6) Типовые правила назначения компонентов крови 49-51

7) Направление на подтверждающее иммуногематологическое исследование крови 52

8) Результат подтверждающего иммуногематологического исследования крови 53

9) Согласие пациента на операцию переливания компонентов крови 54

10) Журнал регистрации переливания трансфузионных сред 55

11) Лист регистрации переливания трансфузионных сред 56

12) Извещение о посттрансфузионном осложнении 57-59

13) Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии 60

8. Список сокращений 61

1. Лицензирование лечебно-профилактического учреждения при осуществлении медицинской помощи по трансфузиологии и транспортировке донорской крови и ее компонентов

Организация лицензирования медицинской деятельности согласно перечню работ (услуг) осуществляется в соответствии с приказом Минздравсоцразвития от 10.05.2007 г. № 323 при осуществлении амбулаторно-поликлинической, стационарной, скорой и скорой специализированной медицинской помощи, в том числе при осуществлении специализированной медицинской помощи по трансфузиологии, по транспортировке донорской крови и ее компонентов.

Таблица 1

Медицинская деятельность по клинической трансфузиологии. Виды медицинской деятельности.

Соответствие лицензионным требованиям устанавливается согласно утвержденного приказом Министерства здравоохранения Свердловской области от 18.02.2009 г. № 137-П единого формата акта проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология» (приложение 1).

2. Организация трансфузионной терапии в лечебно-профилактическом учреждении

Организация трансфузионной терапии (трансфузиологической помощи) в ЛПУ является неотъемлемой частью лечебного процесса и входит в число основных лечебных мероприятий.

2.1. Трансфузиологическая служба

С целью организации трансфузионной терапии в ЛПУ создается трансфузиологическая служба.

В состав трансфузиологической службы ЛПУ входят:

- врачи-трансфузиологи и средний медицинский персонал кабинета трансфузионной терапии;

- врачи и средний медицинский персонал лечебных отделений, участвующие в проведении трансфузионной терапии;

- специалисты, участвующие в повторном (подтверждающем) иммуногематологическом исследовании крови реципиента;

- комитет по трансфузиологии.

2.2. Ответственность за организацию трансфузионной терапии

Ответственным за организацию трансфузионной терапии в ЛПУ (главным трансфузиологом) назначается врач-трансфузиолог.

Ответственными за организацию трансфузионной терапии в лечебных отделениях назначаются заведующие соответствующими отделениями.

Ответственными за оборудование рабочего места для проведения первичного определения группы крови реципиента и проведение трансфузионной терапии назначаются старшие медицинские сестры соответствующих отделений.

Ответственным за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента назначается врач-трансфузиолог, врач клинической лабораторной диагностики, биолог, прошедшие подготовку по иммунной гематологии.

2.3. Комитет ЛПУ по трансфузиологии

В ЛПУ создается Комитет по трансфузиологии.

Количество членов Комитета по трансфузиологии и его персональный состав утверждается приказом руководителя ЛПУ.

В состав Комитета по трансфузиологии входят: главный врач (или его заместитель по лечебной работе) - председатель; врач-трансфузиолог - ответственный секретарь, заведующие лечебными отделениями и отдельные специалисты, активно практикующие трансфузионную терапию. К работе Комитета при необходимости могут привлекаться специалисты других организаций.

Задачи Комитета по трансфузиологии:

а) анализ практики трансфузионной терапии и подготовка предложений по повышению ее эффективности;

б) исследование случаев посттрансфузионных осложнений, ситуаций, в которых возможно развитие осложнений, и случаев ненадлежащего применения компонентов крови;

в) исследование причин списания компонентов крови;

г) адаптация «Типовых правил назначения компонентов крови» (приложение 6) с учетом специфики деятельности и оснащения ЛПУ;

д) анализ практики альтернатив гемотрансфузиям и подготовка предложений по развитию этого клинического направления;

е) периодическая оценка стандартных операционных процедур по трансфузионной терапии и рекомендация их к утверждению;

ж) развитие программ непрерывного повышения квалификации сотрудников по трансфузиологии и аттестация на допуск к переливанию крови.

Комитет по трансфузиологии проводит заседания по мере необходимости, но не реже одного раза в три месяца. Заседания Комитета оформляются протоколом. Решения Комитета принимаются открытым голосованием. В случае равенства голосов решающее значение имеет голос председателя Комитета. По итогам работы Комитета в календарном году составляется отчет.

2.4. Положение об отделении (кабинете) трансфузионной терапии

Отделение (кабинет) трансфузионпой терапии ОТТ (КТТ) является структурным подразделением лечебно-профилактического учреждения (ЛПУ). ОТТ (КТТ) организуется в ЛПУ, осуществляющих медицинскую помощь по видам работ и услуг, указанным в таблице 1.

Основные задачи ОТТ (КТТ):

· Обеспечение современного уровня организации и постановки трансфузионной терапии в ЛПУ;

· Внедрение в комплексное лечение больных современных принципов трансфузионной терапии;

· Внедрение в клиническую практику применения аутологичной крови;

· Внедрение в практику лечения больных методов эфферентной терапии, включая процедуру фотомодификации крови;

· Обеспечение выполнения установленного порядка и методик иммуногематологических исследований крови больных в круглосуточном режиме;

· Обеспечение лечебных отделений компонентами крови: свежезамороженной карантинизированной плазмой, фильтрованными эритроцитсодержащими средами, препаратами крови, кровезаменителями; иммунологическими реагентами, системами для переливания разового использования в круглосуточном режиме;

· Оказание консультативной помощи с целью своевременного и квалифицированного лечения больных при возникновении посттрансфузионных осложнений;

· Организация и ведение учетно-отчетной документации по вопросам трансфузионной терапии.

Штатную численность должностей медицинского персонала КТТ рекомендуется устанавливать с учетом трансфузиологической активности ЛПУ[1] , имеющейся потребности в применении методов эфферентной терапии, включая процедуры фотомодификации крови, лечебного плазмафереза, заготовки аутологичной крови; количества иммуногематологических исследований.

Таблица 2

Штатная численность должностей медицинского персонала КТТ

Для выполнения в ЛПУ методов эфферентной терапии или заготовки аутологичной крови в штат ОТТ (КТТ) вводятся должности:

врач ОТТ (КТТ) – врач-трансфузиолог – 1 штатная единица,

операционная медсестра - 1 штатная единица.

Численность штатных должностей отделения (кабинета) трансфузионной терапии увеличивается в соответствии с объемом работы ОТТ (КТТ) в круглосуточном режиме: 4 врача-трансфузиолога, 4 медицинских сестры, 4 санитарки.

Численность штатных должностей врачей-лаборантов ОТТ (КТТ) устанавливается согласно методическим рекомендациям Российского НИИ гематологии и трансфузиологии, утвержденных МЗ РФ 10.09.1990 г., в зависимости от числа иммунологических исследований (Приложение 2).

Расположение ОТТ (КТТ) целесообразно вблизи операционного блока.

2.5. Набор помещений ОТТ (КТТ)

· Помещение для хранения и выдачи донорских гемотрансфузионных сред, изосерологических реагентов – 15 м² ;

· Помещение для проведения иммуногематологических исследований крови больных – 20 м² ;

· Помещение для заготовки аутокрови – 20 м² ;

· Помещение для хранения аутокрови – 15 м² ;

· Помещение для проведения эфферентной терапии – 20 м² ;

· Помещение для персонала ОТТ (КТТ) – 15 м² ;

· Помещение для заведующего ОТТ (КТТ) – 12 м² .

2.6. Оборудование кабинета трансфузионной терапии

· Компьютер;

· Холодильники медицинские (с контролем температуры) для хранения эритроцитсодержащих сред, иммуногематологических реагентов (+4+6 С);

· Низкотемпературный холодильник (с контролем температуры) для хранения свежезамороженной плазмы (-40 С);

· Шкаф (стеллаж) для хранения кровезаменителей, систем для переливания и контейнеров;

· Стол для выдачи трансфузионных средств;

· Стол лабораторный;

· Лабораторное оборудование: штативы для пробирок, центрифужные пробирки, пипетки пастеровские одноразовые, белые пластмассовые или фарфоровые планшеты, дозаторы, комплекты иммуногематологических реагентов, 33% раствор полиглюкина, 0,9% раствор хлорида натрия, 10 % р-р желатина, палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб, стаканы фарфоровые, стаканы стеклянные, контейнер с крышкой для дезинфекции, центрифуга лабораторная, микроскоп бинокулярный, термостат суховоздушный на +37°С, термостат водяной на +46-48°С, термостат водяной на +70°С, секундомер;

· Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные;

· Аппаратура для заготовки аутологичной крови: рефрижераторная центрифуга, полимерные контейнеры;

· Холодильник бытовой и низкотемпературный для хранения аутологичных компонентов крови;

· Размораживатель плазмы;

· Оборудование для проведения лечебного афереза.

2.7. Документация ОТТ (КТТ):

· Книга учета поступления в ЛПУ и выдачи в лечебные отделения компонентов крови;

· Книга учета поступления в ЛПУ и выдачи в лечебные отделения препаратов крови, кровезаменителей;

· Журнал макроскопической оценки, годности к использованию, температурного режима хранения крови, ее компонентов;

· Журнал регистрации определения группы крови и резус-принадлежности крови больных;

· Журнал заготовки аутологичной крови;

· Документация по эфферентной терапии.

· Книги и журналы должны быть пронумерованы, прошнурованы, скреплены печатью и подписью руководителя ЛПУ.

2.8. Организация деятельности врача-трансфузиолога

А) На должность врача-трансфузиолога назначается врач-специалист, имеющий диплом «лечебное дело» и «педиатрия» и основные специальности: анестезиология, реаниматология, педиатрия, терапия, хирургия, детская хирургия, прошедшие дополнительную подготовку и получившие сертификат по специальности «трансфузиология».

Б) Врач-трансфузиолог отвечает за организацию трансфузионной терапии и адекватное применение компонентов крови в ЛПУ.

В) Врач-трансфузиолог обязан:

1. Консультировать врачей отделений по вопросам организации трансфузионной терапии.

2. Консультировать пациентов по вопросам трансфузионной терапии и альтернатив гемотрансфузиям.

3. Проводить выборочную проверку историй болезни по соответствию применения компонентов крови установленным правилам.

4. Проводить анализ эффективности трансфузионной терапии.

5. Проверять качество гемотрансфузионных сред при их поступлении в ЛПУ, контролировать правильность хранения запаса гемотрансфузионных сред.

6. Организовать обеспечение лечебных отделений компонентами и препаратами крови.

7. Принимать меры по поддержанию постоянного резервного запаса гемотранфузионных сред.

8. Осуществлять заготовку, переработку, хранение и применение аутологичной крови и ее компонентов.

9. Анализировать данные о потребности в компонентах и препаратах крови и об ее удовлетворении за счет поступления из различных источников.

10. Учитывать все случаи посттрансфузионных реакций и осложнений (а также предпосылок к ним), изучать причины их возникновения и организовывать мероприятия по профилактике и лечению этих осложнений.

11. Взаимодействовать с учреждениями службы крови с целью обеспечения эффективности трансфузиологической помощи пациентам ЛПУ.

12. Организовать направление доноров-родственников пациентов ЛПУ в региональное учреждение службы крови.

13. Организовать и контролировать ведение документации по получению и расходу компонентов и препаратов крови.

14. Контролировать ведение в лечебных отделениях медицинской документации по переливанию компонентов и препаратов крови, кровезаменителей. В случаях плановых трансфузий, при наличии в истории болезни нарушений оформления документации, касающихся использования компонентов, препаратов крови и кровезаменителей, не выдавать требуемые трансфузионные среды вплоть до устранения выявленных недостатков.

15. Готовить необходимые отчеты по вопросам трансфузионной терапии.

16. Систематически организовывать повышение уровня квалификации работников ЛПУ по вопросам трансфузионной терапии (приложение 3).

17. Проводить активную санитарно-просветительную работу по донорству крови, рациональной трансфузионной терапии для всех сотрудников и пациентов ЛПУ.

18. Проводить операции экстракорпоральной гемокоррекции (лечебный плазмаферез и др.), процедуры фотогемотерапии.

19. Разрабатывать стандартные операционные процедуры по вопросам трансфузионной терапии и представлять их Комитету по трансфузиологии.

20. Повышать уровень профессиональной квалификации на циклах усовершенствования по трансфузиологии не реже 1 раза в 5 лет, принимать участие в областных семинарах и конференциях по трансфузиологии и иммуногематологии.

2.9. Организация деятельности ответственного за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента

Ответственным за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента назначается врач-трансфузиолог, врач клинической лабораторной диагностики, биолог, прошедшие подготовку по иммунной гематологии.

Ответственный за подтверждающее иммуногематологическое исследование крови реципиента:

а) определяет группу крови системы АВО перекрестной реакцией;

б) определяет антиген в системы Резус;

в) определяет антитела, фиксированные на эритроцитах;

г) определяет аллоиммунные антиэритроцитарные антитела в сыворотке реципиента;

д) обо всех случаях обнаружения антиэритроцитарных антител у пациентов оперативно докладывает главному трансфузиологу для решения вопроса об индивидуальном подборе крови;

е) проводит занятия по определению групповой и резус-принадлежности с персоналом лечебных отделений.

2.10. Организация деятельности медицинской сестры ОТТ (КТТ)

1) На должность медицинской сестры ОТТ (КТТ) назначается медицинская сестра, имеющая диплом о среднем или высшем медицинском образовании по специальности «Сестринское дело», удостоверение о профессиональной переподготовке по специальности «Трансфузиология», сертификат специалиста по специальности «Сестринское дело».

2) Медицинская сестра ОТТ (КТТ) непосредственно подчиняется заведующему ОТТ (КТТ).

3) Медицинская сестра осуществляет:

3.1. Составление и подачу заявок, получение, обеспечение требуемых условий хранения, компонентов и препаратов крови, кровезаменителей, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.

3.2. Ежедневный контроль температурного режима хранения компонентов и препаратов крови, кровезамениелей.

3.3. Выдачу в лечебные отделения трансфузионных сред, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.

3.4. Ведение учетно-отчетной документации по получению, хранению и выдаче в лечебные отделения трансфузионных сред, иммунологических реагентов, систем разового использования для трансфузий.

3.5. Составление ведомости и годовых отчетов прихода и расхода трансфузионных сред, иммунологических реагентов, пластикатных систем разового использования для трансфузий.

3.6. Помощь врачу-трансфузиологу при заготовке аутологичной крови, ведение документации по заготовке, хранению и выдаче аутологичной крови в лечебные отделения, при проведении операций экстракорпоральной гемокоррекции.

2. 11. Организация трансфузионной терапии в лечебном отделении

2.11.1. Заведующий лечебным отделением обеспечивает:

а) обоснованность каждой трансфузии, ее соответствие установленным правилам;

б) надлежащее оформление «Заявки на компоненты крови» (приложение 4);

в) наличие в истории болезни информированного добровольного согласия пациента на переливание крови или решения консилиума о необходимости гемотрансфузии;

г) своевременность и качество заполнения протоколов переливания гемотрансфузионных сред (приложение 5);

д) вынесение на титульный лист истории болезни данных о группе крови системы АВО и резус крови реципиента, с указанием даты исследования и фамилии врача сделавшего запись, после получения заключения о результатах подтверждающего исследования крови реципиента;

е) допуск к проведению трансфузий только врачей, прошедших специальную подготовку по трансфузиологии и сдавших зачет;

ж) назначение врачей, ответственных за проведение интраоперационных гемотрансфузий при выполнении оперативных вмешательств;

з) недопущение переноса плановых трансфузий на дежурную смену;

и) оперативное информирование главного врача (или его заместителя по лечебной работе) и главного трансфузиолога ЛПУ о случаях посттрансфузионных реакций и осложнений, допущенных нарушениях требований нормативных документов по трансфузиологии;

к) своевременность и достоверность ежемесячных отчетов о переливании компонентов крови и кровезаменителей;

л) контроль за правильностью ведения документации:

- журнала регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у приложение 10);

- листа регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 005/у приложение 11);

- журнала ежедневной макроскопической оценки и температурного режима хранения реактивов для определения групп крови и резус-фактора

2.11.2. Старшая медицинская сестра лечебного отделения обеспечивает:

а) Оборудование рабочего места для проведения первичного определения группы крови реципиента и проведения трансфузионной терапии.

б) Наличие в процедурном кабинете инструкций по определению групп крови, проведению проб на индивидуальную (групповую и резус) совместимость, биологической пробы, о трансфузиологических осложнениях и мероприятиях при их возникновении.

в) Наличие набора медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

2.12. Оборудование рабочего места для проведения иммуногематологических исследований (в лечебном отделении)

1. Холодильник медицинский на +4+6С (с контролем температуры) для хранения реагентов, пробирок с кровью пациента, взятой для проб на совместимость, и гемоконтейнеров с остатками перелитых компонентов.

2. Термоконтейнеры для доставки эритроцитсодержащих сред и СЗП, промаркированные.

3. Микроскоп или лупа.

4. Аппарат для размораживания плазмы.

5. Лабораторная центрифуга.

6. Стойки для инфузий.

7. Аппарат для подогревания раствора в инфузионной системе (по количеству стоек для инфузий).

8. Белые пластмассовые или фарфоровые планшеты.

9. Секундомер.

10. Пипетки пастеровские одноразовые.

11. Пробирки центрифужные.

12. Рабочий комплект иммунологических стандартов.

13. 33% раствор полиглюкина.

14. 0,9% раствор хлорида натрия.

15. Палочки для смешивания сыворотки и эритроцитов при проведении проб.

16. Стаканы фарфоровые.

17. Стаканы стеклянные.

18. Контейнер с крышкой для дезинфекции.

19. Инструкции по определению групповой и резус-принадлежности, проведению проб на совместимость, наглядной агитации.

20. Документация при проведении и оформлении трансфузий:

- журнал регистрации переливания трансфузионных сред (ф.009/у – приложение 10);

- бланки первичного определения группы крови;

- бланки протоколов переливания гемотрансфузионной среды;

- бланки информированного добровольного согласия пациента на переливание крови.

21. Набор медицинских препаратов и трансфузионных сред для оказания неотложных лечебных мероприятий при возникновении посттрансфузионных реакций и осложнений.

3. Основные правила трансфузионной терапии

Переливание компонентов крови должно производиться по строгим показаниям, когда требуемый лечебный эффект может быть достигнут лишь с помощью гемотрансфузии (приложение 6).

Гемотрансфузия осуществляется врачом, прошедшим обучение, сдавшим зачет и имеющим допуск к проведению гемотрансфузии.

Перед назначением гемотрансфузии (или при поступлении больного в стационар) собирают трансфузионный, а у женщин, кроме того, акушерский анамнез. У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

Для повышения иммуногематологической безопасности при использовании компонентов крови целесообразно разделить реципиентов на две группы:

- опасные реципиенты;

- неопасные реципиенты.

К группе опасных реципиентов относят больных, имеющих повышенный риск возникновения реакций и осложнений в ответ на гемотрансфузии:

1. Больные с биологической особенностью образца крови (наличие слабых вариантов антигенов, парциальных антигенов, врожденный или приобретенный химеризм, дефектные группы крови, экстраагглютинины, неспецифические свойства эритроцитов или сыворотки и др.).

2. Больные с наличием аллоиммунных антиэритроцитарных антител любой активности и специфичности.

3. Больные с отягощенным акушерским (повторные беременности, аборты, выкидыши, мертворождения, гемолитическая болезнь плода и новорожденного) и/или трансфузионным (гемотрансфузии с реакциями, осложнениями или без них) анамнезами.

4. Беременные женщины.

5. Дети.

6. Больные с онкогематологическими заболеваниями.

7. Больные с тяжелыми поражениями почек и печени.

8. Больные, у которых выявлена несовместимость в любой из проб.

9. Больные, которым планируется перелить компоненты крови более чем от одного донора.

Опасным реципиентам гемотрансфузии проводят только после индивидуального подбора компонентов крови по программе «Специальный выбор донора».

Реципиентам, не относящимся к группе опасных, допускается гемотрансфузия без индивидуального подбора компонентов крови.

У всех больных, которым может потребоваться переливание компонентов крови, должны быть проведены иммуногематологические исследования крови.

Алгоритм иммуногематологического исследования крови реципиентов

1. Первичное определение группы крови реципиента проводит лечащий врач.

2. Исследованию подлежит кровь, полученная из вены реципиента в заранее подписанную пробирку (Ф.И.О. реципиента, дата) лечащим врачом или в его присутствии медицинской сестрой. Объем исследования, проводимого лечащим врачом:

- определение группы крови системы АВО простой реакцией изогемагглютинирующими сыворотками, либо моноклональными реактивами, либо другими методами;

- определение антигена в системы Резус цоликлоном анти-D Супер, либо универсальным реагентом анти-D для метода в пробирках без подогрева, либо другими методами.

3. Результат первичного исследования лечащий врач записывает в историю болезни с указанием серии иммуногематологических стандартов, использованных для исследования, и на этикетку, прикрепленную к пробирке с кровью реципиента, а также в направление, сопровождающее пробирку с кровью в лабораторию, проводящую подтверждающее иммуногематологическое исследование. Этикетка, прикрепленная к пробирке с кровью реципиента, должна содержать следующие данные:

- наименование лечебного отделения

- Ф.И.О., возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- группу крови системы АВО и антигену в системы Резус;

- дату получения крови из вены реципиента;

- подпись лица, взявшего кровь из вены.

4. Этикированную пробирку с кровью реципиента и сопровождающее ее направление (приложение 7) доставляют на подтверждающее исследование.

5. Объем обязательных исследований при подтверждающем определении:

- определение группы крови системы АВО перекрестной реакцией;

- определение антигена в системы Резус;

- определение антител, фиксированных на эритроцитах;

- для реципиентов тестирование по наиболее иммуногенным эритроцитарным антигенам: А, В, D, c, C, e, E, K, k;

- определение аллоиммунных антиэритроцитарных антител в сыворотке реципиента.

Для подтверждающего иммуногематологического исследования используют только методы, имеющие разрешение МЗ РФ к использованию на территории России.

6. Результаты подтверждающего исследования регистрируют в специальном журнале, пронумерованном, прошнурованном, заверенном подписью главного врача и печатью, имеющем следующие графы:

- Ф.И.О. реципиента;

- возраст реципиента;

- номер истории болезни реципиента;

- наименование лечебного отделения, в котором находится реципиент;

- результат первичного исследования лечащего врача;

- результат подтверждающего исследования;

- подпись лица, проводившего подтверждающее исследование.

7. Заключение о результатах подтверждающего исследования крови реципиента (приложение 8) направляют в лечебное отделение. При совпадении результатов первичного и подтверждающего исследований лечащий врач записывает данные о группе крови системы АВО и Резус на лицевую сторону истории болезни с указанием даты и личной подписью, а заключение о подтверждающем определении вклеивают в историю болезни за титульным листом. При несовпадении результатов исследования специалист, выявивший несовпадение, НЕЗАМЕДЛИТЕЛЬНО сообщает лечащему врачу (устно и письменно), и комиссионно, совместно с лечащим врачом, исследование повторяют из нового образца крови реципиента , заготовленной и оформленной в присутствии лечащего врача.

8. Образец крови реципиента после подтверждающего иммуногематологического исследования хранится в лаборатории в течение 3 суток и в лечебное отделение не возвращается.

9. Если при подтверждающем иммуногематологическом исследовании выявлены:

- аллоиммунные антиэритроцитарные антитела любой специфичности и активности;

- фиксированные на эритроцитах антитела;

- неспецифические свойства сыворотки или эритроцитов реципиента;

- затруднения при определении группы крови; то лечащему врачу следует обязательно еще раз вернуться к обоснованию показаний для гемотрансфузии, так как такой реципиент имеет высокую степень риска ответить посттрансфузионным осложнением на переливание компонентов крови. Если показания для гемотрансфузии являются абсолютными, то переливание проводят только после индивидуального подбора по программе «Специальный выбор донора».

Обязательно проведение до гемотрансфузии, но не позднее чем за 3 дня, анализов крови и мочи.

Перед каждой гемотрансфузией врач, осуществляющий эту операцию, записывает в историю болезни предтрансфузионный эпикриз (показания к гемотрансфузии, необходимая трансфузионная среда, ее групповая и резус-принадлежность, доза и способ переливания).

Получение гемотрансфузионных сред из КТТ (ОТТ) проводится на основании заявки (приложение 4).

Перед гемотрансфузией лечащий врач проводит контрольные исследования:

- для исключения перепутывания реципиентов и пробирок с кровью исследует группу крови реципиента из образца крови, заготовленной непосредственно перед гемотрансфузией , результат сверяет с имеющимися данными;

- для исключения перепутывания доноров исследует группу крови системы АВО из сегмента трубки каждого гемоконтейнера и результаты сверяет с данными о группе крови на этикетках гемоконтейнеров;

- проводит пробы на индивидуальную совместимость сыворотки реципиента и эритроцитов каждого донора по системам АВО и Резус in vitro и биологическую пробу in vivo.

Для повышения иммуногематологической безопасности при переливании донорской плазмы, в дополнение к инструкции по применению компонентов крови, рекомендуем провести следующие пробы на индивидуальную совместимость:

1. Проба на совместимость по системе АВО – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать с одной каплей эритроцитов реципиента на плоскости и при покачивании наблюдать 5 минут; отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости плазмы донора с эритроцитами больного. Причем данная проба выявляет совместимость не только по системе АВО, но и по другим системам, имеющим антитела класса IgM (MNS, P, RH и др.).

2. Проба на совместимость по системе Резус – две капли плазмы из сегмента трубки гемоконтейнера смешать в центрифужной пробирке с одной каплей эритроцитов реципиента и одной каплей 33% полиглюкина; однократно встряхнуть и 5 минут, медленно покручивая, переворачивая пробирку, стремиться к тому, чтобы содержимое растекалось по всей поверхности пробирки; затем добавить физиологический раствор хлорида натрия (0,9%) и, закрыв резиновой пробкой, два-три раза перемешать (не встряхивая и не взбалтывая). Результат читать в проходящем свете по наличию или отсутствию агглютинации. Отсутствие агглютинации свидетельствует о совместимости эритроцитов больного с плазмой донора. Причем эта проба будет выявлять совместимость и по другим систем, в которых могут встречаться антитела класса IgG (RH, Daffy и др.).

Только проведя эти две пробы и убедившись в совместимости, следует провести биологическую пробу на совместимость.

Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВО и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество транфузионной среды. Критериями годности для переливания являются: для эритроцитсодержащих сред – прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной – прозрачность в размороженном виде. При возможном бактериальном загрязнении эритроцитной массы (взвеси) цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев и пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан" от 22.07.93 N 5487-1 (Ведомости СНД и ВС РФ 19.08.93, N 33, ст. 1318).

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется на каждую гемотрансфузию в соответствии с образцом (приложение 9), и подшивается к карте стационарного больного. Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для переливания компонентов крови, кровезаменителей, имеющих микрофильтр, в соответствии с прилагающейся к ним инструкцией.

Во время операции трансфузии имеет право проводить хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе или любой другой врач, имеющий допуск к проведению гемотрансфузий.

Перед введением препаратов крови и кровезаменителей необходимо ознакомиться с прилагаемой к ним инструкцией, строго соблюдать не только показания, но и противопоказания к их применению, дозировку и способ введения, при обязательной оценке пригодности их к использованию (по срокам годности, сохранности герметичности флакона и внешнему виду препарата), провести биологическую пробу. Сведения о переливаемых препаратах или кровезаменителях заносятся в «Листок регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).

Во время трансфузии за больным устанавливается наблюдение со стороны врача или среднего медицинского персонала с целью своевременного выявления возможных реакций и осложнений. Больной, которому произведено переливание компонентов крови, должен наблюдаться дежурным персоналом в течение суток.

После переливания компонентов крови проводится измерение температуры тела и артериального давления каждый час на протяжении трех часов после гемотрансфузии, производится макроскопическая оценка первой порции мочи и отмечается суточный диурез, на следующий день назначается анализ мочи и крови.

Все указанные сведения заносятся в протокол переливания гемотрансфузионной среды (приложение 5). Протокол переливания гемотрансфузионной среды заполняется врачом. Если за одну гемотрансфузию переливается не один пакет компонента крови, возможно заполнение одного протокола и взятие одного информированного согласия.

Пакет с остатками гемотрансфузионной среды (не менее 10-15 мл) стерильно укупоривают и хранят в холодильнике при температуре +4+6 С в течение 48 часов для выполнения требуемых инструкцией иммуногематологических и бактериологических исследований в случае возникновения гемотрансфузионного осложнения. На этикетке указывается Ф.И.О.реципиента и дата и час гемотрансфузии. Этикетка с компонента крови в историю болезни не переносится.

Каждая трансфузия записывается в «Журнале регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 009/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11), а также в истории болезни в «Листке регистрации переливания трансфузионных сред» (учетная форма 005/у, утвержденной приказом МЗ СССР 04.10.80 г. № 1030 – приложение 11).

«Журнал регистрации переливания трансфузионных сред» должен быть пронумерован, прошнурован и скреплен печатью ЛПУ.

4. Мероприятия при возникновении посттрансфузионного осложнения

В случае появления первых признаков посттрансфузионного осложнения врач, проводящий трансфузию, обязан:

- немедленно прекратить переливание трансфузионной среды и, не вынимая иглы из вены, приступить к оказанию экстренной медицинской помощи больному;

- одновременно с лечебными мероприятиями, доложить о случившемся главному врачу ЛПУ или его заместителю по лечебной работе, а в ночное время – ответственному дежурному врачу;

- экстренная медицинская помощь при развитии гемотрансфузионного осложнения включает:

1. Измерение АД, ЧСС, сатурации кислорода

2. Катетеризация мочевого пузыря и оценка цвета мочи и темпа диуреза.

3. При установлении диагноза гемолитического гемотрансфузионного осложнения (свободный гемоглобин в крови и моче) немедленно начинают введение 4% гидрокарбоната натрия 200-400 мл для купирования метаболического ацидоза и предотвращения образования солянокислого гематина.

4. При отсутствии олигурии (темп диуреза более 0,5 мл/кг/ч) начинают внутривенное введение сбалансированных кристаллоидов (натрия хлорид 0,9%, р-р Рингера, Стерофундин) из расчета 60-80 мл/кг массы тела со скоростью введения до 1000 мл/ч. Параллельно проводится стимуляция диуреза салуретиками – фуросемид 20-40 мг дробно внутривенно для поддержания темпа диуреза до 150-200 мл/ч.

5. Внутривенно вводятся антигистаминные препараты (димедрол, супрастин), глюкокортикойды (преднизолон 90-120 мг), эуфиллин 240 мг.

6. При развитии артериальной гипотонии (снижение АДсист. менее 90 мм рт.ст. у нормотоников или на 40 мм рт.ст. от исходного у больных с артериальной гипертензией) начинается внутривенная инфузия синтетических коллоидов (гидрооксиэтилкрахмала или модифицированного желатина) в объеме 500-1000 мл.

7. При отсутствии эффекта в течение 30 мин после инфузии синтетических коллойдов для коррекции артериальной гипотонии начинается постоянная инфузия дофамина 5-15 мкг/кг/ч для поддержания АДсист. более 90 мм рт.ст.

8. В динамике проводится оценка цвета мочи, содержания свободного гемоглобина в крови и моче, темп диуреза.

9. После ликвидации клинических и лабораторных признаков внутрисосудистого гемолиза внутривенная инфузия и стимуляция диуреза прекращаются, и пациент переводится на энтеральное питание.

10. В случае подтверждения олигурии (темп диуреза менее 0,5 мл/кг/ч в течение 6 ч после начала инфузионной терапии, стабилизации АД и стимуляции диуреза 100 мг фуросемида) и увеличение креатинина в 1,5 раза, либо снижение клубочковой фильтрации >25% (или уже развития почечной дисфункции и недостаточности – стадии «I» или «F» по классификации RIFLE) необходимо ограничить объем вводимой жидкости до 600 мл/сут. и начинать проведение почечной заместительной терапии (гемофильтрация, гемодиализ).

11. При нарастании признаков дыхательной недостаточности после гемотрансфузии или трансфузии компонентов крови и наличии критериев посттрансфузионного повреждения легких (острое начало – в течение 6 ч после переливания, отсутствие признаков острого повреждения легких перед переливанием, отсутствие сердечной недостаточности, отношение PaO2/FiO2 < 300 или SpO2 < 90% при дыхании воздухом, другие признаки гипоксии, двусторонние инфильтраты в легких при рентгенологическом исследовании) необходим перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения респираторной поддержки (кислородотерапия, ИВЛ).

- взять кровь реципиента из интактной (другой) вены, направить кровь в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает ответ о наличии в сыворотке реципиента свободного гемоглобина, определяет % гемолиза; определяет показатель общего билирубина (при отсроченном осложнении целесообразно определение фракций билирубина: свободного и связанного);

- взять мочу реципиента, немедленно направить в лабораторию с направлением «острый внутрисосудистый гемолиз?». Лаборатория дает развернутый анализ мочи и указывает наличие в моче свободного гемоглобина, уробилина, наличие эритроцитов и их состояние (целые или «выщелоченные»).

После неотложных диагностических мероприятий, описанных выше, проводят контрольные иммуногематологические исследования:

- определение групповой принадлежности реципиента и донора (из контейнера);

- определение резус - принадлежности реципиента и донора;

- исследование крови реципиента на наличие изоиммунных антител;

- проведение проб на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора (групповую и резус совместимость).

Контрольные иммуногематологические исследования проводятся из пробирок с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования).

Главный врач лечебно-профилактического учреждения , где произошло посттрансфузионное осложнение:

- дает распоряжение об изъятии пакета с компонентами крови, препаратов крови и кровезаменителей, вызвавших осложнение, немедленно сообщает в местные органы здравоохранения и главному внештатному трансфузиологу управленческого округа (главному врачу станции переливания крови, расположенной в округе); принимает меры к выяснению причин возникновения посттрансфузионного осложнения, а именно:

- оставшуюся часть трансфузионной среды направляет на исследование на территориальную станцию переливания крови;

- если осложнение произошло от переливания компонентов крови, то направляет пробирки с кровью реципиента (вновь взятой и из которой проводились контрольные исследования) на территориальную станцию переливания крови для иммуногематологического исследования;

- в случае смерти больного, наступившей после введения любой трансфузионной среды, обеспечивает проведение патолого-анатомического исследования трупа;

- направляет извещение о посттрансфузионном осложнении (приложение 12) в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.

5. Транспортировка гемотрансфузионных сред

Получение гемотрансфузионных сред, иммуногематологических реагентов из учреждений службы крови осуществляется на основании договора.

Администрацией ЛПУ устанавливается порядок заказа, получения, транспортировки гемотрансфузионных сред из учреждений службы крови, который утверждается приказом.

Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, прошедшим инструктаж и несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Инструктаж о правилах транспортировки проводит врач-трансфузиолог.

Транспортировка компонентов крови должна осуществляться при соблюдении системы «холодовой цепи», обеспечивающей оптимальный режим на всех этапах от учреждения службы крови до потребителя.

Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. Компоненты крови должны транспортироваться в изотермических контейнерах с хладагентами. Запрещается переносить и транспортировать эритроцитсодержащие среды вместе с замороженной продукцией (свежезамороженной плазмой, криопреципитатом). Хладагенты должны обеспечивать температуру +4+6 С, либо -30 С для разного вида продукции.

В случае отсутствия изотермических контейнеров учреждение службы крови вправе отказать в выдаче продукции.

6. Управление качеством трансфузионной терапии

Управление качеством трансфузионной терапии является составляющей деятельности по управлению качеством работы ЛПУ.

Главный трансфузиолог и Комитет по трансфузиологии:

а) определяют стандартные операционные процедуры (СОП), обязательные для медицинского персонала;

б) проводят внутренний аудит соответствия действий персонала правилам и СОП;

в) проводят анализ эффективности трансфузионной терапии с использованием статистического инструментария (приложение 13).

Стандартные операционные процедуры должны охватывать все аспекты трансфузионной терапии, выделяя основные разделы:

1. Система идентификации, которая связывает идентификацию пациента, оператора, обращение с образцом крови, продукт крови и подтверждает соответствие пациента исходной идентификации во время назначения крови. Особый акцент следует сделать на распознавание ошибок.

2. Назначение компонентов и препаратов крови.

3. Менеджмент и отслеживание побочных реакций.

4. Действия в неотложных ситуациях.

5. Обращение с неиспользованными дозами компонентов и препаратов крови.

6. Транспортировка и условия хранения компонентов и препаратов крови

вне учреждений службы крови.

7. Документирование перечисленных выше этапов и их результатов.

Приложение 1

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

АКТ

проверки лечебно-профилактического учреждения по разделу «Клиническая трансфузиология»

«___» _______________г.

А: РЕЗЮМЕ АКТА ПРОВЕРКИ

Б: РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ

Примечание: Правые графы заполняются по принципу соответствует/не соответствует. В случае несоответствия по отдельным описанным позициям приводятся конкретные замечания.

Приложение 2

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Нормирование труда специалистов

при проведении иммуногематологических исследований

Для удобства расчетов принято, что каждый сотрудник ежедневно должен выполнять объем работ на 1000 условных единиц. Расчет штатной численности лаборатории лучше производить из средне-месячного объема работ, для чего суммируют произведения объема каждого вида работ на норму трудозатрат и полученный результат делят на среднее количество дней в месяц умноженное на 1000.

Например: в месяц проведено исследование АВО и резус-принадлежности у 4000 доноров, типировано 80 образцов крови по антигенам эритроцитов.

4000 х 7,7 + 4000 х 6,6 + 80 х 50

Следовательно: ---------------------------------------------------------- = 2,6

24 х 1000

Таким образом, для указанного объема работ необходимо иметь 2,6 ставки. При расчете штатной численности лаборатории ЛПУ эту цифру необходимо увеличить в 1,5 раза. Соотношение ставок врачей, лаборантов, санитарок зависит от кадрового состава в каждом конкретном случае. Оптимальным считается соотношение 1:2:0,5.

Приложение 3

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Программа ежегодного обучения врачей лечебно-профилактических учреждений по иммуногематологии, клинической трансфузиологии

Приложение 4

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

ЗАЯВКА НА КОМПОНЕНТЫ КРОВИ

Отделение __________________

Ф.И.О. пациента __________________________________ Возраст __________

№ истории болезни ________

Диагноз ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Показания к переливанию______________________________________________

Гемоглобин ______ Гематокрит _________АЧТВ ________ МНО ____________

Наименование трансфузионной среды ___________________________________

Количество _________________________________

Группа крови _________________________ Резус-фактор ___________________

Врач, назначивший трансфузию ___________________ Дата _________________

(оборотная сторона)

Отпущено:

Выдал_________________________ Дата_________________

Получил_______________________

Приложение 5

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

П Р О Т О К О Л

переливания гемотрансфузионной среды

Фамилия, имя, отчество реципиента_______________________________________

№ истории болезни______________________________________________________

Дата переливания «____» _____________200 г.

Начало гемотрансфузии ____час ___мин. Конец гемотрансфузии ____ час ___мин.

Группа крови реципиента___________Резус принадлежность реципиента________

Показания к проведению гемотрансфузий:__________________________________

Анализы крови: дата_______Hb___________ эр.____________Ht_____________

Анализы мочи: дата___________________________________________________

Трансфузионный анамнез в прошлом: трансфузии были, не были.

Посттрансфузионные реакции и осложнения:______________________________

Акушерский анамнез (для женщин): количество беременностей ______________

Особенности течения (самопроизвольные аборты, гемолитическая болезнь новорожденного и т.п.)__________________________________________________

Перед переливанием 2 сериями стандартных гемагглютинирующих сывороток серий (1 серией цоликлонов) _________________определены группа крови реципиента_________________ и донора ____________

Перед переливанием серией антирезусного реагента_________определен

резус-фактор реципиента__________

Проведены пробы на индивидуальную совместимость по системе АВО________________________________

На совместимость по резус-фактору_______________________________________

Биологическая проба____________________________________________________

Метод переливания: в/венно, в/артериально, капельно, струйно

Реакции и осложнения трансфузии______________________________________

Дневник почасового наблюдения

Макроскопическая оценка первой порции мочи после гемотрансфузии__________

диурез__________________________________

Врач, проводивший трансфузию ____________________ (подпись, Ф.И.О.)

Зав отделением___________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

Приложение 6

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

ТИПОВЫЕ ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Правила назначения эритроцитов

1. Правила назначения эритроцитов применяются для пациентов с нормоволемией без продолжающегося кровотечения.

2. Следует учитывать следующие клинические особенности:

Признаки и симптомы анемии: постуральная гипотензия или тахикардия, одышка и головокружение при нагрузке, апатичность или спутанность сознания.

Сочетанные заболевания: ишемическая болезнь сердца, церебро-васкулярная болезнь, дисфункция левого желудочка, шок или снижение транспорта кислорода, хроническое заболевание легких, острая дыхательная недостаточность, беременность.

Правила назначения тромбоцитов

1. Следует учитывать следующие клинические факторы риска: головные боли, желудочно-кишечное кровотечение, сливающиеся петехии или продолжающееся кровотечение из раны или из другого места.

2. Правила назначения тромбоцитов не относятся к пациентам, у которых происходит кровотечение в течение первых 24 часов после искусственного кровообращения.

3. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения - относительное противопоказание для переливания тромбоцитов.

Правила назначения свежезамороженной плазмы (СЗП)

1. Правила назначения СЗП не относятся к пациентам с массивным кровотечением (> 1 ОЦК или 10 доз эритроцитов), тромботической тромбоцитопенической пурпурой или при плазмаферезе.

2. Для срочной инверсии эффекта варфарина (при активном кровотечении или перед экстренным хирургическим вмешательством, инвазивной процедурой) рекомендуется кроме СЗП применение витамина К.

3. Витамин K не показан, когда требуется кратковременная нормализация МНО, и риск последующей инактивации варфарина клинически важен, т.е. требуется возобновление действия варфарина через 24-48 часов после операции.

4. Дозирование СЗП должно быть основанным на веса тела реципиента следующим образом:

Приложение 7

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 207/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030

НАПРАВЛЕНИЕ N _____

на подтверждающее иммуногематологическое

исследование крови

"..." _______________ 20 г.

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

________________________________________________________________

Возраст__________________________________________________________

Учреждение _____________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

Палата ________________________ Участок ________________________

Медицинская карта N ________________________

Диагноз ________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Группа крови исследуемого (АВО) __________________________________

Резус-принадлежность ____________________________________________

Фамилия врача, определявшего группу крови _________________________

________________________________________________________________

Переливалась ли кровь ранее (указать даты и реакцию на переливание) ________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Приложение 8

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 207/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030

РЕЗУЛЬТАТ

подтверждающего иммуногематологического

исследования крови

" " ___________________ 20 . . г.

Лаборатория ____________________________________________________

Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

________________________________________________________________

Возраст _________________________________________________________

Учреждение _____________________________________________________

Отделение ______________________________________________________

Палата ______________________ Участок ___________________________

Медицинская карта N _______________

Группа крови АВО________________________________________________

Резус-принадлежность __________________________________________

Антиэритроцитарные антитела: не обнаружены, обнаружены (нужное подчеркнуть)

Титр ____________________________________________

" "___________________ 20 . . г.

Подпись врача,

проводившего подтверждающее исследование ___________________

Приложение 9

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Приложение

к Инструкции по применению

компонентов крови

от 25.11.2002 N 363

Образец

СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА

НА ОПЕРАЦИЮ ПЕРЕЛИВАНИЯ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ

Я ____________________________________________________________ получил разъяснения по поводу операции переливания крови. Мне объяснены лечащим врачом цель переливания, его необходимость, характер и особенности процедуры, ее возможные последствия, в случае развития которых я согласен на проведение всех нужных лечебных мероприятий. Я извещен о вероятном течении заболевания при отказе от операции переливания компонентов крови.

Пациент имел возможность задать любые интересующие его вопросы касательно состояния его здоровья, заболевания и лечения и получил на них удовлетворительные ответы.

Я получил информацию об альтернативных методах лечения, а также об их примерной стоимости.

Беседу провел врач _____________ (подпись врача)

"__" _______________ 20__ г.

Пациент согласился с предложенным планом лечения, в чем расписался собственноручно ___________________ (подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе _____________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).

Пациент не согласился (отказался) от предложенного лечения, в чем расписался собственноручно _______________ (подпись пациента),

или расписался (согласно пункту 1.7 "Инструкции по применению компонентов крови", утвержденной приказом Минздрава России от 25.11.2002 N 363) _____________________________ (подпись, Ф.И.О.),

или что удостоверяют присутствовавшие при беседе ___________ (подпись врача), ____________________________ (подпись свидетеля).

Приложение 10

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 009/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030

ЖУРНАЛ РЕГИСТРАЦИИ

переливания трансфузионных сред (плазма свежезамороженная, иммунная, эритроцитная масса и взвесь, размороженные и отмытые эритроциты, лейкоцитный и тромбоцитный концентраты, криопреципитат, альбумин,

кровозаменители)

Начат "..." ______________ 20 г.

Окончен "..." _______________ 20 г.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно ввести отдельные журналы: на компоненты, препараты, кровезаменители. Кроме регистрации в журнале, каждая трансфузия должна быть записана в медицинскую карту стационарного больного.

и т.д. до конца страницы

Приложение 11

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 005/у

____________________________ Утверждена Минздравом СССР

(наименование учреждения) 04.10.80 г. N 1030

______________________________________________________________

наименование учреждения

ЛИСТ РЕГИСТРАЦИИ ПЕРЕЛИВАНИЯ ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Группа крови больного ______________________

Резус-принадлежность ____________________________

Каждое переливание компонентов крови производится только после подтверждения групп крови донора и реципиента двумя сериями стандартных изогемагглютинирующих сывороток, проведения пробы на индивидуальную совместимость и биологической пробы.

продолжение

Приложение 12

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

┌──────────┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┬──┐

Министерство здравоохранения │Код формы │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

Российской Федерации │по ОКУД │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

├──────────┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┼──┤

│Код │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│учреждения│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

│по ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└──────────┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┴──┘

Наименование учреждения Медицинская документация

здравоохранения Форма N 265-У

Утверждена Минздравом России

ИЗВЕЩЕНИЕ О ПОСТТРАНСФУЗИОННОМ ОСЛОЖНЕНИИ N

┌─────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│N │ Наименование показателя │

│стро-│ │

│ки │ │

├─────┼───────────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │Учреждение │1.1. Где применен компонент │

│ │ │1.2. Где приготовлен компонент │

│ │ │1.3. Производитель и серия гемоконтейнера __________________________________ │

│ │ │1.4. Производитель и серия ресуспендирующего раствора ______________________ │

│ │ │1.5. Производитель и серия устройства для переливания, микро-, │

│ │ │лейкофильтра │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 2 │Переливание │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │проводилось │2.1. Место: операционная 1 │ │, ОАРИТ 2 │ │, лечебное отделение 3 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │амбулаторно 4 │ │, другое 5 │ │ _________________________________ (указать). │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │2.2. Время (часы): 06.00-22.00 1 │ │, 22.00-06.00 2 │ │, выходной день 3 │ │ │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 3 │Пациент │3.1. Ф.И.О. │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │3.2. Номер истории болезни ; 3.3. Пол: м 1 │ │, ж 2 │ │; │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │ │3.4. Дата рождения │ ││ │.│ │ .│ ││ ││ ││ │; 3.5. Дата трансфузии │

│ │ │ └─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

│ │ │┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐ │

│ │ ││ │; 3.6. Время наступления реакции после трансфузии: │

│ │ │└─┘└─┘ └─┘└─┘ └─┘└─┘└─┘└─┘ │

│ │ │ мин. 1, ____ час. 2, ____ дней 3, ____ лет 4. │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 4 │Перелитые │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │компоненты │4.1. Тип: кровь 1 │ │, эритроциты 2 │ │ , тромбоциты 3 │ │, плазма 4 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │гранулоциты 5 │ │, аллогенные 6 │ │, аутологичные 7 │ │. │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │4.2. 3аготовка: цельная кровь 1 │ │, аферез 2 │ │. │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │4.3. Характеристики: лейкофильтрация 1 │ │, отмывание 2 │ │, индивидуальный │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │подбор 3 │ │, облучение 4 │ │, карантин 5 │ │, другое 6 _________ (указать). │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 5 │Клинические │5.1. До переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │

│ │признаки │гемоглобинурия 4 _______, аритмия 5 _______, другое 6 ______________________ │

│ │осложнения │5.2. После переливания: температура 1 , АД 2 , пульс 3 , │

│ │ │гемоглобинурия 4 _____, аритмия 5 ______, другое 6 ______________ (указать). │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │5.3. Симптомы (I): дискомфорт 1 │ │, озноб 2 │ │, зуд 3 │ │, сыпь 4 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │краснота 5 │ │, желтуха 6 │ │, другое 7 (указать). │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │5.4. Симптомы (II): боль в пояснице 1 │ │, боль в гр./жив. 2 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │тошнота/рвота 3 │ │, одышка 4 │ │, ОПН 5 │ │, шок 6 │ │, потеря │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ │

│ │ │сознания 7 │ │, другое 8 ________________________________________ (указать). │

│ │ │ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │5.5. Симптомы (III): положительный ПАТ 1 │ │, гипербилирубинемия 2 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │повыш. АЛТ (> 2 норм) 3 │ │, рефрактерность к тромбоцитам 4 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │другое 5 ____________________ (указать). │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 6 │Осложнения │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │6.1. Иммунные: гемолиз АВО 1 │ │, гемолиз другие антитела 2 │ │, иммунизация │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │по эритроцитам в т.ч. HLA 3 │ │, НРА 4 │ │; гранулоцитам в т.ч. IgA 5 │ │; │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │пурпура 6 │ │, аллергия (умеренная) 7 │ │, анафилаксия 8 │ │, СТОПЛ 9 │ │. │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │6.2. Инфекции: ВИЧ 1 │ │, ВГВ 2 │ │, ВГС 3 │ │, ЦМВ 4 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │другая 5 ____________ (указать). │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │6.3. Другие: фебрильн. негемолитич. 1 │ │, ПТ БТПХ 2 │ │, отек легких 3 │ │, │

│ │ │ └─┘ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ │

│ │ │гемосидероз 4 │ │. │

│ │ │ └─┘ │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 7 │Степень │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │тяжести │7.1. Субклиническая │ │ 7.4. Длительная утрата трудосп. │ │ │

│ │осложнения │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │7.2. Умеренная, без угрозы жизни │ │ 7.5. Летальный исход │ │ │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ │

│ │ │7.3. Умеренная, с угрозой жизни │ │ │

│ │ │ └─┘ │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 8 │Другая │8.1. Анамнез, сопутствующие заболевания, исх. состояние ____________________ │

│ │клиническая │8.2. Окончательный диагноз осложнения, исход .

│ │информация │

├─────┼───────────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 9 │Ответственность│ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │за осложнение │9.1. Ответственность: не определена 1 │ │, установлена 2 │ │. │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │ ┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │9.2. Перелиты не те компоненты: да 1 │ │, нет 2 │ │. │

│ │ │ └─┘ └─┘ │

│ │ │9.3. Где допущена ошибка │

│ │ │9.4. Сопутствующие нарушения _______________________________________________ │

└─────┴───────────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Фамилия и подпись руководителя организации _______________________

М.П.

Дата

Инструктивные указания:

1. Извещение заполняется врачом на каждого больного с посттрансфузионным осложнением.

2. Извещение заполняется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, где выявлено посттрансфузионное осложнение.

Ответственными за достоверность заполнения являются руководители организаций здравоохранения.

3. При изменении диагноза, заполняется новое извещение и присваивается новый номер взамен предыдущего.

4. Пункты 1.3-1.5 заполняются при связи посттрансфузионного осложнения и какого-либо изделия медицинского назначения (пластиковой тары, устройства для переливания консерванта, или ресуспендирующего раствора).

5. Извещение направляется в территориальную комиссию по профилактике посттрансфузионных осложнений при Министерстве здравоохранения Свердловской области и на территориальную станцию переливания крови в течение 10 дней с момента выявления посттрансфузионного осложнения.

Приложение 13

к методическим рекомендациям

«Организация трансфузиологической

помощи в ЛПУ»

Статистический инструментарий для анализа эффективности трансфузионной терапии

По результатам работы ЛПУ в календарном году учитываются показатели:

- количество коек в ЛПУ;

- количество выписанных пациентов.

Отдельно для эритроцитов, плазмы, тромбоцитов учитывают:

- количество полученных доз*

- количество перелитых доз эритроцитов, плазмы, тромбоцитов

- количество доз, списанных из-за нарушения условий хранения

- количество доз, списанных из-за истечения срока годности

- количество доз, списанных из-за нарушений транспортировки

Также учитывают:

- количество доз эритроцитов группы О, перелитых пациентам групп А, В и АВ;

- количество резус-отрицательных эритроцитов, перелитых резус-положительным пациентам.

Для анализа эффективности трансфузионной терапии рассчитывают относительные показатели:

- количество пациентов на 1 койку;

- количество доз на 1 койку;

- количество доз на 1 пациента;

- количество доз на 1 лечебное отделение;

- количество доз (среднее) на категорию клинических показаний.

Также проводят оценку экономической эффективности трансфузионной терапии с использованием методов функционально-стоимостного анализа, анализа результативности затрат, оценки уровня возмещения издержек.

Список сокращений

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение;

КТТ – кабинет трансфузионной терапии;

ОТТ – отделение трансфузионной терапии;

СЗП – свежезамороженная плазма;

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

МНО – международное нормализованное отношение.

[1] Трансфузиологическая активность ЛПУ – отношение числа больных, получивших трансфузии крови, компонентов и препаратов из крови, гемокорректоров к числу всех пролеченных больных за год в %.