ФОРМЫ ГИДРОЦЕФАЛИИ.
Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением количества жидкости в полости черепа. Различают: а) общую гидроцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве; б) внутреннюю, или желудочковую форму, при которой имеется избыточное содержание жидкости внутри желудочков; в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании её в желудочках, которое развивается ex vacuo при атрофии мозга. Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, ровняется в среднем 150 мл, из которых однаполовина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахнои-дальным пространством головного мозга, а вторая - находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга.
В последние десятилетия считается общепринятым, что ликвор или спинномозговая жидкость вырабатывается в основном сосудистыми сплетениями, располагающимися в боковых, III и IV желудочках мозга, циркулирует по желудочковой системе мозга в направлении боковые желудочки -отверстия Монро - III желудочек - сильвиев водопро-вод - IV желудочек и через отверстия Можанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса спинномозговой жидкости резорбируется на наружней поверхности больших полушарий.
С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие две основные формы:
1) открытую (сообщающуюся) форму,
являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обоих факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочковой системой и субарахноидальным пространством не затруднена;
2) закрытую (окклюзионную) внутреннюю форму
воспалительной , опухолевой или другой этиологии, при которой имеется припятствие на пути оттока ликвора из желудочковой системы в базальные цистерны и субарахноидальное пространство. По месту обтурирующего процесса, который обычно локализуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают следующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии у отверстия Монро; б) у сильвиева водопровода; в) у отверстий Мажанди и Люшка.
По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), которые могут быть как сообщающимися, так и окклюзионными.
ВРОЖДЕННАЯ ГИДРОЦЕФАЛИЯ.
Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробного развития или родов. Этими причинами являются: а) токсоплазмоз и другие инфекционно-воспалительные заболевания матери, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора; б) внутричерепная травма в родах с возникновением внутричерепных кровоизлияний.
Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: а) сообщающуюся и б) окклюзионную. Развиваются они в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на 3-4 месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываются в более позднем периоде развития вследствие воспалительных процесов в мозге плода. В последних случаях закупорка может произойти как на уровне указанных отверстий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По данным В. П. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидроцефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 окклюзионная форма. Врожденные гидроцефалии могут осложнятся энцефаломаляцией. Большей частью в белом веществе. В результате развивается та или иная степень атрофии мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеются тонкостенные пузыри, заполненные ликвором.
Клиническая картина врожденной гидроцефалии проявляется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях проявляется сразу после рождения .В дальнейшем под влиянием нарастающего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов и повышение напряжения; пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой скелет при этом не увеличивается, лицо приобретает при этом треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой кажется маленьким; оно бледно, морщинисто и старообразно.
Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепно-мозговых нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие - к атрофии нервной ткани. Поражение черепно-мозговых нервов проявляется в первую очередь нарушением функции зрения и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения иногда с исходом в слепоту. Нарушение двигательных функций проявляется в том, что дети поздно начинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей выражены в разной степени. Отсталость в умственном развитии колеблется в широких пределах. Нередко наблюдается слабоумие и идиотизм.
Обострение гидроцефального синдрома с развитием острых окклюзионных приступов проявляется быстрым развитием тяжелого состояния с резко выраженными головными болями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может сменится тахикардией, тоническими судорогами, бессознательным состоянием и летальным исходом.
Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. При этом в легких случаях может наблюдаться и полное практическое выздоровление. В тяжелых, погрессирующих случаях при отсутствии своевременного оперативного вмешательства прогноз врожденной гидроцефалии неблагоприятен: большинство детей умирает в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных заболеваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т.д.) и только немногие доживают до старшего возраста.
При решении вопроса о показаниях к оперативному вмешательству в случаях врожденной гидроцефалии у детей следует учесть два основных вопроса: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, либо при стабилизации патологического процесса в случаях сообщающейся гидроцефалии отсутствуют показания к оперативному вмешетельству; 2) имеется ли открытая либо закрытая формы гидроцефалии, т.к. при окклюзионной форме имеются показания для оперативного вмешательства во всех случаях (при отсутствии противопоказаний).
Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различных размеров его головки, второй на основании анализа клинических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочковую систему, имеется сообщающаяся форма гидроцефалии, если нет, - вероятно, окклюзионная. В сомнительных случаях диагноз уточняется с помощью вентрикулографии, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через роднички.
Оперативное вмешательство целесообразно предпринять относительно рано, когда еще не развились необратимые изменения в мозге и организме, - в 6-мес или годовалом возрасте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникающей вследствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, т.к. консервативная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном универсальные методы оперативного вмешательства. Противопоказано оперативное лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с развитием резко выраженной атрофии мозговой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте.
На основании течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В.П. Пурин приходит к заключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых нарушений психики и моторики ребенка; в 30% только своевременное радикальное хирургическое вмешательство может позволить надеяться на благоприятный исход заболеваний, а в 20% случаев прогнозов оказывается безнадежным вследствие грубых изменений мозга, имеющихся к моменту рождения.
Симптоматические формы гидроцефалии.
Ýòèôîðìû ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì îñòðûõ èëè õðîíè÷åñêèõèíôåêöè-îíнûõ ïðîöåññîâ è ÷åðåïíîìîçãîâîé òðàâìû (ñîîáùàþùèåñÿ èëè îêêëþçèîííûå
ôîðìû) èëè ðàçâèâàþòñÿâòîðè÷íî ïðè îïóõîëÿõ, çàòðóäíÿþùèõ îòòîê ëèêâîðà
èç æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû (îêêëþçèîííûå
ôîðìû). Îñîáåííîñòüþ ïðèîáðåòåííîé ãèäðîöåôàëèè
èíôåêöèîííîãî (â îñíîâíîì ïîñëå ïåðåíåñåííîãî ìåíèíãèòà), ïîñòòðàâìàòè÷åñêîãî
èëè äðóãîãîïðîèñõîæäåíèÿâ äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå ÿâëÿåòñÿ òî, ÷òî ÷åìïîçæå îíà ðàçâèâàåòñÿ, òåì ðåæå â ñâÿçè ñ ïîëíûì çàêðûòèåì ðîäíè÷êîâè çàðàùåíèåì
÷åðåïíûõ øâîâ ñîçäàþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óâåëè÷åíèÿ îáúåìà÷åðåïà. Íà ïåðâûé ïëàí, îñîáåííî ïðè îêêëþçè
-îííûõ ôîðìàõ, âûñòóïàåòñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ïðîÿâëÿþùèéñÿ ãîëîâíûìè áîëÿìè, ðâîòîé, ãîëîâîêðóæåíèåì, çàñòîéíûìè ñîñêàìè çðèòåëüíûõíåðâîâ è ñíèæåíèåì çðåíèÿ. Ïîðàæåíèå ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ, äâèãàòåëüíûå íàðóøåíèÿ ïèðàìèäíîãî, ýêñòðàïèðàìèäíîãî
è ìîçæå÷êîâîãî
õàðàêòåðà âûðàæåíû â ðàçëè÷íîé ñòåïåíè. Íåðåäêî âñòðå÷àþòñÿ ëåãêèåôîðìû çàáîëåâàíèÿ ñ ïåðèîäè÷åñêèìè îáîñòðåíèÿìè; â ýòèõ ñëó÷àÿõ ïðèíàëè÷èè îòêðûòîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè
ïîêàçàíû ðàçãðóçî÷íûå ëþìáàëüíûå
ïóíêöèè.
Êîíñåðâàòèâíûå ìåòîäû ëå÷åíèÿ ãèäðîöåôàëèè íåîïóõîëåâîé
ýòèîëîãèè ñâîäÿòñÿ ê íàçíà÷åíèþ ëåêàîñòâåííûõ ï
ðåïà
ðàòî
â
ñ öåëüþ ñíèæåíèÿâíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ, ê àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè ïðè óêàçàíèÿõíà èíôåêöèîííóþ ïðèðîäó çàáîëåâàíèÿ è ê ðåíòãåíîòåðàïèè â ðàñ÷åòåíà óìåíüøåíèå ïðîäóêöèè è óâåëè÷åíèå âñàñûâàåìîñòè ëèêâîðà.
 ñëó÷àåîòñóòñòâèÿ ýôôåêòà êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ è ïðè êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêàõïðîãðåññèðîâàíèÿ
ïðîöåññà âîçíèêàåò âîïðîñ î ïîêàçàííîñòè
îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Ïðîòèâîïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå â îñòðîé èëèïîäîñòðîé
ñòàäèè âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, êîãäà ñëåäóåò ïðîâîäèòüàíòèáàêòåðèàëüíóþ òåðàïèþ. Â îñòðîé è ïîäîñòðîé
ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿïðåäïðèíèìàëèñü ïîïûòêè ëå÷åíèÿ ïîâòîðíûìè ëþìáàëüíûìè
(ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå) è âåíòðèêóëÿðíûìè
(ïðè îêêëþçèîííîé
ôîðìå) ïóíêöèÿìè, êîòîðûå, êàê ïðàâèëî,ïðèíîñÿò òîëüêî âðåìåííîå îáëåã÷åíèå.
Îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ.
 íåéðîõèðóðãè÷åñêèõ ñòàöèîíàðàõíàèáîëåå ÷àñòî ïðîèçâîäÿòñÿ îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïî ïîâîäóçàêðûòûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè
ðàçëè÷íîé ýòèîëîãèè.
Îêêëþçèÿ ìîæåò íàñòóïèòü íà ëþáîì óðîâíå öèðêóëÿöèè ëèêâîðà
ïî æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìå. Îïðåäåëåíèå ýòîãî óðîâíÿ èìååò áîëüøîå
ïðàêòè÷åñêîå çíà÷åíèå, èáî â çíà÷èòåëüíîé ñòåïåíè îïðåäåëÿåò âûáîð
íàèáîëåå ðàöèîíàëüíîãî ìåòîäà îïåðàöèè. Ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðîðàçâèâàåòñÿ ãèäðîöåôàëèÿ îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà. ïðè îêêëþçèè íàóðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ãèäðîöåôàëèÿ îáîèõ áîêîâûõ è III æåëóäî÷êà, à ïðè ïðåêðàùåíèè îòòîêà ëèêâîðà â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, â îáëàñòè îòâåðñòèé Ìàæàíäè è Ëþøêà - âîäÿíêà âñåé æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
Íàèáîëåå ÷àñòî óðîâåíü îêêëþçèè ëîêàëèçóåòñÿ â îáëàñòèîòâåðñòèÿÌàæàíäè è íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî÷êà, ñèëüâèåâîì âîäîïðîâîäå è çàäíåì îòäåëå III æåëóäî÷êà. Îêêëþçèÿ îòâåðñòèÿ Ìîнðî â ñî÷åòàíèè ñ ãèäðîöåôàëèåé îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ.
Îêêëþçèîííûå ôîðìû æåëóäî÷êîâîé ãèäðîöåôàëèè íàáëþäàþòñÿ â ëþáîì âîçðàñòå, îäíàêî ÷àñòîòà îïðåäåëåííûõ ýòèîëîãè÷åñêèõ Ôàêòîðîâ ðàçëè÷íà â äåòñêîì è þíîøåñêîì âîçðàñòå è ó âçðîñëûõ.
Ðàçâèòèå îêêëþçèîííûõ ôîðì ãèäðîöåôàëèè ó âçðîñëûõ íàèáîëåå
÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì ïðÿìîãî èëè êîñâåííîãî âëèÿíèÿ âíóòðè÷åðåïíîé îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå, âðåìåííîå èëè ïîñòîÿííîå ïðåêðàùåíèå îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû. Ýòè æå ÿâëåíèÿìîãóò áûòü ñëåäñòâèåì è äðóãèõ îáúåìíûõ âíóòðè÷åðåïíûõ îáðàçîâàíèé(àáñöåññ, òóáåðêóëîìà, öèñòèöåðê è ò. ä.). Íà âòîðîì ìåñòå ñòîÿò âîñïàëèòåëüíûå ôîðìû ñóæåíèÿ èëè çàêðûòèÿ ïðîñâåòà â íàèáîëåå óçêèõó÷àñòêàõ цèðêóëÿöèè æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ñ ðàçâèòèåì сïàå÷íîãîïðîöåññà.  ïîçäíåì ïåðèîäå ÷åðåïíî-ìîçãîâîé òðàâìû â Ðåçóëüòàòå êðîâîèçëèÿíèé â ýïåíäèìå ìîãóò âîçíèêàòü âîñïàëèòåëüíûå ñëèï÷èâûå ïðîöåññû, âûçûâàþùèå çàêóïîðêó ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà.
Ïàòîëîãè÷åñêèå ïðîöåññû â ìîçãå è åãî îáîëî÷êàõ ìîãóò нà протяженииðÿäà ìåñÿöåâ èëè äàæå ëåò ïðîòåêàòü êëèíè÷åñêè ïî÷òè áåññèìïòîìíî, èëèøü ïðè âîçíèêíîâåíèè óñëîâèé äëÿ çàòðóäíåíèÿ îòòîêà ëèêâîðà èæåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ïðîÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé êëèíè÷åñêèé ñèìïòîìîêîìïëåêñ. Ðàçëèòîé ïðîäóêòèâíûé âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â âèäå óòîëùåíèÿ è ïîìóòíåíèÿ ïàóòèííîé îáîëî÷êè, èíîãäà åå ñðàñòàíèÿ ñ òâåðäîéìîçãîâîé îáîëî÷êîé, óòîëùåíèÿ ìÿãêîé îáîëî÷êè ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íàñòåíêè æåëóäî÷êîâ è ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ è, íàêîíåö, ïðèâîäèò ê ðàçâèòèþ ñïàå÷íîãî ïðîöåññà â íàèáîëåå óçêèõ ó÷àñòêàõ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, ñîïðîâîæäàþùåãîñÿ îêêëþçèîííîé ãèäðîöå-
ôàëèåé.
Êëèíè÷åñêè îêêëþçèîííàÿ ãèäðîöåôàëèÿ ïðîÿâëÿåòñÿ: 1) íàðàñòàþùèì ñèíäðîìîì ïîâûøåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî
ä
àâëåíèÿ
;2)íåðåäêîâîçíèêàþùèìè
îêêëþçèîííû
ìè
ïðèñòóïàìè
; 3) î÷àãîâûìè
с
èìïòîìàìè
,
çàâèñÿùèìè îò õàðàêòåðàè ëîêàëèçàöèè îñíîâíîãîïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè.
Ïðèçíàêàìè ï
îâûøåí
èÿ âí
óòð
è÷åðåïí
îã
î
ä
àâëå
íèÿ
ïðè îêêëþçèîíí
îé
ãèäðîöåôàëèè
íîñÿùèå ÷àùå âñåãî ïðèñòóïîîáðàçíûé õàðàêòåð, ðâ
îò
à,âîçíèêàþùàÿ
íàâûñîòå ïðèñòóïà ãîëîâíûõ áîëåé, óãíåòåíèå äåÿòåëüíîñòè êîðêîâûõ îòäåëîâ áîëüøèõ ïîëóøàðèé (èñòîùàåìîñòü,
ðàññòðîéñòâî ïàìÿòè, íàðóøåíèå
ñîçíàíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè â âèäå îãëóøå
íèÿ, ñîíëèâîñòè
è äð.), çàñòîéíûå
ñîñêè çðèòåëüíûõ íåðâîâ ñ òåíäåíöèåé ê
áûñòðîìó ïðîãðåññèðîâàíèþ
âòîðè÷íîгоàòðîôè÷åñêîãî
ïðîöåññà ýòèõ íåðâîâ
ñî ñíèæåíèå
ì çðå
íèÿ
è
èñõîäîì â ñëåïîòó, âòîðè÷íûå ãèïåðòåíçèîííî-ãèäðîöåôàëüíûå
èçìåíåíèÿâ êîñòÿõ ñâîäà ÷åðåïà è òóðåöêîãî ñåäëà, ãåíåðàëèçîâàííûå
èçìåíåíèÿýëåêòðè÷åñêîé àêòèâíîñ
òè áîëüøîãî
ìîçãà. Ïðè íàðàñòàþ
ùåé âíóòð
è÷åðåïíîé ãèïåðòåíçèè
îòìå÷àåòñÿ çàìå
äëåíèå
ïóëüñà, ñìåíÿþùååñÿ çàòåìåãî ó÷àùåíèåì.
Ñèìïòîìû îêêëþç
èîíí
îã
î
ïðèñòóï
à
â
îñíîâíîì ñâÿçàíû ñ äâóìÿ ìîìåíòàìè: à) áûñòðî íàðàñòàþùåé çàäåðæêîé îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû â ðåçóëüòàòå ïîëíîé èëè
ïî÷òè ïîëíîé,âðåìåííîé èëè ïîñòîÿííîé îáòóðàöè
ïóòåé åãî îòòîêà, ÷òî ïðèâîäèò
ê óâåëè÷åíèþ âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî
äàâëåíèÿ, è á) ñäàâëåíèåì
ñòâîëà.
Îñîáåííî ÿðêî ïðîÿâëÿåòñÿ îêêëþçèîííûé
ïðèñòóï ïðè îêêëþçèè
â íèæíåì îòäåëå IV æåëóäî
÷êà
êîãäà íå èìåþùèé îòòîêà âíèç
“ëèêâîð-
íûé ñòîëá” îêàçûâàåò íåïîñðåäñòâåííîå äàâëåíèå íà äнî ðîìáîâèäíîé
ÿìêè è ñðå
äíèé
ìîçã.
Ïðè ýòîì íàáëþäàþòñÿ ðåçêèå ãîëîâíûå áîëè èëè óñèëåíèå èõ, ðâîòà,âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå ñ íåïðàâèëüíîé óñò
àíîâêî
é
ãîëîâû, äâèãàòåëüíîå áåñïîêîéñòâî â ñî÷åòàíèè ñ îáùåé çàòîðìîæåííîñòüþ,
çàòåìíåííûìñîçíàíèåì, çàìåäëåíèå èëè ó÷àùåíèå ïóëüñà è
àðèòìèÿ åãî,
ïðîãðåññèðîâàíèå ãëàçîäâèãàòåëüíûõ íàðóøåíèé, óñèëåíèå íèñòàãìà, âåãåòàòèâíûåðàññòðîéñòâà â âèäå îáèëüíîãî пîòîîòäåëåíèÿ, ïîêðàñíåíèå ëèöà è ãðóäè,èçðåäêà êîíå÷íîñòåé, èíîãäà â âèäå ïÿòíèñòîé ãèïåðåìèè, ñìåíÿþùåéñÿáëåäíîñòüþ, öèàíîòè÷íîñòüþ, ó÷àùåíèå äûõàíèÿ ñ íåêîòîðûì çàòðóäíåíèåì åãî, óñèëåíèå ïèðàìèäíûõ ðàññòðîéñòâ, èíîãäà òîíè÷åñêèå ñóäîðîãèâ êîíå÷íîñòÿõ è, íàêîíеö, ïðîãðåññèðîâàíèå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëèâíåçàïíàÿ åãî îñòàíîâêà, íåðåäêî ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîì ïóëüñå. Ñòâîëîâûå ñèìïòîìû - îäèí èç íàèáîëåå âàæíûõ êîìïîíåíòîâ îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà.
Î
ч
àãîâûå
ñèì
п
òîìû
çàâèñÿò îò õàðàêòåðà è ëîêàëèçàöèè
îñíîâíîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà è óðîâíÿ îêêëþçèè. Íàèáîëåå ÷àñòîïðîÿâëÿþòñÿ äâà ñèíäðîìà: 1) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ñðåäíåãî ìîçãà, îáëàñòè ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà è ÷åòâåðîõîëìèé(ïàðåçû è ïàðàëè÷è âçîðà ïî âåðòèêàëüíîé îñè,÷àñòè÷íàÿ èëè ïîëíàÿ çðà÷êîâàÿ àðåôëåêñèÿ, èçìåíåíèå ñëóõà, ñïîíòàííûé êîíâåðãèðóþùèé íèñòàãì, ïòîç è äð.); 2) ïðè îêêëþçèè íà óðîâíåñðåäíèõ è íèæíèõ îòäåëîâ IV æåëóäî÷êà - ñèíäðîì ïîðàæåíèÿ ìîçæå÷êà è ñòâîëà ìîçãà. Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèèè âûÿñíåíèå óðîâíÿ îêêëþçèè ïîäòâåðæäàåòñÿ âåíòðèêóëîãðàôèåé; ïðèýòîì íà âåíòðèêóëîãðàììàõ âûÿâëÿåòñÿ ðåçêîðàñøèðåííàÿ âûøå óðîâíÿîêêëþçèèæåëóäî÷êîâàÿ ñèñòåìà, ñèììåòðè÷íî ðàñïîëîæåííàÿ (åñëèòîëüêî íå èìååòñÿ èçîëèðîâàííîé ãèäðîöåôàëèè îäíîãî áîêîâîãî æåëóäî÷êà ïðè çàêðûòèè îòâåðñòèÿ Ìîíðî).
ÎÏÅÐÀÒÈÂÍÛÅ ÂÌÅØÀÒÅËÜÑÒÂÀ ÏÐÈ ÃÈÄÐÎÖÅÔÀËÈÈ
Ïðåäëîæåíû ðàçíîîáðàçíûå ñïîñîáû îïåðàòèâíîãî âìåàøà-òåëüñòâà ïðèðàçíûõ ôîðìàõ âîäÿíêè ìîçãà, íî ìíîãèå èç íèõ îêàçàëèñü íåýôôåêòèâíûìè è ïðåäñòàâëÿþò ëèøü èñòîðè÷åñêèé èíòåðåñ. Îñòàíîâèìñÿ òîëüêî íàíåêîòîðûõ îïåðàöèÿõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ïîñëåäíèå äåñÿòèëåòèÿ.
Ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ðàçäåëÿþòñÿ íà ñëåäóþùèå
ãðóïïû: à) îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè (ãèïåðñåêðåòîðíîé è àðåçîðáòèâíîé); á) îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ôîðìå; â) óíèâåðñàëüíûå ìåòîäû ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.
Îïåðàöèè ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè.
Ïðåäëîæåííûå ïðèñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè äåòñêîãî âîçðàñòà ñïîñîáû ïîñòîÿííîãîîòâåäåíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà è ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ â ìóñêóëàòóðó çàòûëî÷íîé îáëàñòè, êëåò÷àòêó îðáèòû, ïîäêîæíóþêëåò÷àòêó ÷åðåïà è ò. ä. ñ ïîìîùüþ ìåòàëëè÷åñêèõ è ïîëèýòèëåíîâûõòðóáî÷åê, ïàðàôèíèðîâàííûõ àðòåðèé, øåëêîâûõ íèòåé, òðóáîê, îáðàçîâàííûõ èç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è ò. ä., îêàçàëèñü íåäîñòàòî÷íîåýôôåêòèâíûìè.
Íà íîâîì ïðèíöèïå áûëî ïîñòðîåíî ïðåäëîæåíèå Äýíäè (1918) ïðè
ãèïåðñåêðåòîðíîé ôîðìå ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé óäàëÿòü
èëè êîàãóëèðîâàòü ñîñóäèñòûåïðîäóêöèè ëèêâîðà. Ïåðâûå îïåðàöèè Äýíäè ñîïðîâîæäàëèñü âûñîêîé ñìåðòíîñòüþ â ñâÿçè ñ íàñòóïàâøèì êîëëàïñîì âñëåäñòâèå çàïàäàíèÿ èñòîí÷åííîé êîðû ïðè èñòå÷åíèè ëèêâîðà. Èç 4 äåòåé,îïåðèðîâàííûõ Äýíäè, òðîå óìåðëè ïîñëå îïåðàöèè îò ñîñóäèñòîãî êîëëàïñà è ëèøü îäèí âûæèë. Äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ çàïàäàííÿ èñòîí÷åííîéêîðû ìîçãà ïðè ýíäîñêîïè÷åñêîé òåõíèå êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé áûëè â äàëüíåéøåì ïðåäëîæåíû óñîâåðøåíñòâîâàííûå òîíêèå âåíòðèêóëîñêîïû, íàïîìèíàþùèå öèñòîñêîïû, êîòîðûå ñîåäèíÿëèñü ñ ðåçåðâóàðîì, çàïîëíåííûì ôèçèîëîãè÷åñêèì ðàñòâîðîì, ÷òî ïîçâîëèëî ñîõðàíèòü âî âðåìÿ îïåðàöèè îïðåäåëåííîå äàâëåíèå â æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìå.
Áëàãîäàðÿ ýòîìó ðåçóëüòàòû îïåðàöèè çíà÷èòåëüíî óëó÷øèëèñü. Âåíòðè-
êóëîñêîï ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê ÷åðåç äâà íåáîëüøèõ ôðåçåâûõ
îòâåðñòèÿ. Îïåðàöèÿ êîàãóëÿöèè ñîñóäèñòûõ ñïëåòåíèé ïðîäîëæàåòñÿ
10-15 ìèíóò. Ïîñëå ýòèõîïåðàòèâíûõ âìåøàòåëüñòâ,ïî äàííûì Ñêàðôôà (1952) èÍåóãåáàóýðà (1956), õîðîøèéðåçóëüòàò ñî ñòîéêèì ñíèæåíèåì âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ íàáëþäàåòñÿ â 80%ñëó÷àåâ, à ñìåðòåëüíûé èñõîä - â 5%.Äëÿ ëå÷åíèÿ ñîîáùÿþùèõñÿ ôîðì ãèäðîöåôàëèè(ãèïåðñåêðåòîðíûõ è àðåçîðáòèâíûõ) ïðåäëîæåíû îïåðàöèè ñ öåëüþ îòâåäåíèÿ èçáûòî÷íîãî ëèêâîðà èç ïîëîñòè
÷åðåïà èëè ñïèííîìîçãîâîãîêàíàëà â áðþøíóþ ïîëîñòü,çàáðþøèííóþ èëè îêîëîïî÷å÷íóþ êëåò÷àòêó, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è â ïîëîñòüñåðäöà ïóòåì ñîçäàíèÿ òàêíàçûâàåìûõ âíóòðåííèõ äðåíàæåé.  òåõ ñëó÷àÿõ кîãäà îäèí êîíåö äðåíàæà ââîäèòñÿ â ïîëîñòü áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà,
îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâîïðèîáðåòàåò õàðàêòåð óíèâåðñàëüíîãî, ò. å. ïðèãîäíîãî äëÿ ëþáîé ôîðìû ãèäðîöåôàëèè.Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç
ëþìáàëüíîãî îòäåëà â áðþøíóþ ïîëîñòü ðàññ÷èòàíî íàáîëüøóþ âñàñûâàþùóþ ñïîñîáíîñòü îáøèðíîãî ñåðîçíîãî ïîêðîâà ýòîé ïîëîñòè
è ñàëüíèêà. Ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî ìîäèôèêàöèé ýòîéîïåðàöèè.
Äëÿ äðåíèðîâàíèÿ ëþìáàëüíîãî ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìå ãèäðîöåôàëèè áûë èñïîëüçîâàí ñàëüíèê, êîòîðûé âûâîäèòñÿ èç áðþøíîé ïîëîñòè è âøèâàåòñÿ â ïîëîñòü
ëþìáàëüíîãî ìåøêà. Ýòà îïåðàöèÿ âïåðâûå áûëà ïðèìåíåíà ïðè ãèäðîöåôàëèè À. Í. Áàêóëåâûì (1926).
Îïåðàöèÿ ñëàãàåòñÿ èç òðåõ ýòàïîâ: 1) ëàìèíýêòîìèÿ LII
-LIII
ñ îáíàæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè; 2) ëàïàðîòîìèÿ è èçâëå÷åíèå
ñàëüíèêà, îáðàçîâàíèå ñàëüíèêîâîãî ëîñêóòà â âèäå æãóòà òîëùèíîé
1,5-2 ñì è äëèíîé 12-15 ñì, îäèí êîíåö êîòîðîãî îñòàåòñÿ ñîåäèíåííûì
ñ ñàëüíèêîì; 3) ñîçäàíèå òóííåëÿ ïîä äëèííûìè ìûøöàìè ñïèíû äî
îáíàæåííîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ñàëüíèêîâîãî
ëîñêóòà è âøèâàíèå åãî â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëþìáàëüíîãî
ìåøêà. Èçáûòîê ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà âñàñû-
âàåòñÿ â áðþøíîé ïîëîñòè ÷åðåç ñàëüíèêîâûé ëîñêóò. Îïåðàöèÿ ñàëü-
íèêîâîãî äðåíàæà áûëà âûïîëíåíà â Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè
àêàä. Í. Í. Áóðäåíêî ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ôîðìåãèäðîöåôàëèè ó 60 áîëüíûõ (ïî÷òè èñêëþ÷èòåëüíî ó äåòåé). Ïðè ïðîâåðêå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò áûë îòìå÷åí â 69%ñëó÷àåâ (À. À. Àðåíäò, 1948). Íà ìàòåðèàëåÂ. Í. Ñåìåíîâà (1966) îïåðàöèÿ ñàëüíèêîâî-äóðàëüíîãî àíàñòîìîçà áûëà ïðîèçâåäåíà ïðè ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè ó 50 äåòåé; ïîëîæèòåëüíûé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí ó 32 (64%), ýôôåêòà íå äîñòèãíóòî ó 11è óìåðëè 7 äåòåé.
Õîðîøèå ðåçóëüòàòû ëþìáàëüíî-ïåðèòîíåàëüíîãî äðåíàæà ñ пîìîùüþ ïîëèýòèëåíîâîé òðóáî÷êè, ââîäèìîé ñ îäíîé ñòîðîíû âëþìáàëüíîåñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, à ñäðóãîé - íå â ïåðåäíèå îòäåëû áðþøíîé ïîëîñòè, êàê îáû÷íî, à â çàäíèå(ïîçàäè ñàëüíèêà), áûëè ñîîáùåíû â 1956 ã. Ïèêàçà; èç 10 îïåðèðîâàííûõäåòåé ãèäðîöåôàëèÿ èñ÷åçëà ó 9.
Ñêîòò (1955) ðåêîìåíäóåò ïðè îïåðàöèè ëþìáîïåðèòîíåîñòîìèè ñíàáæàòüêîíåö ïîëèâèíèëîâîé òðóáêè, ïîãðóæåííîé â áðþøíóþ ïîëîñòü, ìàëåíüêèì áàðàáàí÷èêîì, èç êîòîðîãî ëèêâîðìîæåò âûäåëÿòüñÿ òîëüêî ïðè îïðåäåëåííîé âåëè÷èíå äàâëåíèÿ,
÷òîáû áàðàáàí÷èê íå áâîëàêèâàëñÿñàëüíèêîì, åãî ðåçåöèðóþò.
Пîëó÷èëî íåêîòîðîå ðàñïðîñòðàíåíèå ïðåäëîæåíèå Öèìíîâè÷à èñïîëüçîâàòü äëÿ âñàñûâàíèÿ ëèêâîðà èç ñóáàðàõíîèäàëüíîãî ïðîñòðàíñòâà ãóá÷àòóþòêàíü òåëà ïîçâîíêà . Äëÿýòîãî ïîñëå ëàìèíýêòîìèè 2-3 ïîÿñíè÷íûõ ïîçâîíêîâ âñêðûâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó è íåñêîëüêîíèæå êîíóñà è âïåðåäè êîðåøêîâ êîíñêîãî õâîñòà ââèí÷èâàþò ñçàäèвòåëî ïîçâîíêà 1-2 øóðóïà, ñîäåðæàùèõ öåíòðàëüíóþ ïîëîñòü ñ áîêîâûìè îòâåðñòèÿìè, ÷åðåç êîòîðûå ëèêâîð ïðîíèêàåò â ãóá÷àòîå âåùåñòâî òåëà, ãäå ïðîèñõîäèò äîñòàòî÷íî õîðîøàÿ ðåçîðáöèÿ æèäêîñòè.Îïåðàöèÿ ïîêàçàíà êàê ïðè ãèïåðñåêðåòîðíûõ, òàê è ïðè àðåçîðáòèâíûõôîðìàõ ñîîáùàþùåéñÿ ãèäðîöåôàëèè. Ìàëàÿ тðàâìàòè÷íîñòü îïåðàöèèïîçâîëÿåò ïðèìåíèòü åå ó ïîëóãîäîâàëûõ äåòåé.
Îòâåäåíèå ëèêâîðà èç ëþìáàëüíîãî îòäåëà â ìî÷åâîé ïóçûðü áûëî
ïðåäëîæåíî Õåíëå (1925). Ïîñëå óäàëåíèÿ îäíîé ïî÷êè îñòàâøóþñÿ
ëîõàíêó ñ ìî÷åòî÷íèêîì ïðîâîäÿò ïîä ñëîåì ãëóáîêèõ ìûøö ñïèíû,
ïîñëå ÷åãî âøèâàþò ëîõàíêó â òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Ìýòñîí (1958)ìîäèôèöèðîâàë ýòó îïåðàöèþ è ñîîáùèë îá óäîâëåòâîðèòåëüíûõ ðåçóëüòàòàõ â 2/3 ñëó÷àåâ èç 64.
Îïåðàöèè ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Åñëè ïðîòèâîáàêòåðèàëüíîå è äåãèäðàòàöèîííîå ìåäèêàìåíòîçíîå ëå÷åíèå íåýôôåêòèâíî, ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïðîãðåññèðóåò è ïðîÿâëÿþòñÿ ñèìïòîìû óãðîæàþùåãî çàòðóäíåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè, ïîêàçàíî îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå ñ öåëüþ ëèêâèäàöèè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ñ òî÷êè çðåíèÿ ñðîêîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ñëåäóåò âûäåëèòüòðè ãðóïïû: 1) áîëüíûå, ó êîòîðûõ îòñóòñòâóþò ýêñòðåííûå ïîêàçàíèÿê îïåðàöèè è êîòîðûå ìîãóò ïîäâåðãíóòüñÿ îáñëåäîâàíèþ â îáû÷íûåñðîêè ñ óòî÷íåíèåì âñåõ íåîáõîäèìûõ äåòàëåé çàáîëåâàíèÿ; 2) íóæäàþùèåñÿ â óñêîðåííîì îáñëåäîâàíèè; 3) íóæäàþùèåñÿ â ñðî÷íîì îïåðàòèâíîì âìåøàòåëüñòâå.
Ïðè âîçíèêíîâåíèè óãðîæàþùåãî îêêëþçèîííîãî ïðèñòóïà íåîòëîæ-
íîå õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòü ïðåäïðèíÿòî åùå äî òîãî,êàê âîçíèêíóò ðåçêî âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ äûõàíèÿ èëè æå åãî îñòàíîâêà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ ïîêàçàíà ñðî÷íàÿ âåíòðèêóëÿðíàÿ ïóíêöèÿ, ïðèêîòîðîé ëèêâîð îáû÷íî ïîä áîëüøèì äàâëåíèåì èçëèâàåòñÿ èç èãëû â êîëèчестве20-60 ìë. Ïîñëå îïîðîæíåíèÿ æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû è ðåçêîãîñíèæåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíûõ â áîëüøèíñòâåñëó÷àåâ áûñòðî óëó÷øàåòñÿ. Åñëè äàæå ïðîèçîøëà îñòàíîâêà äûõàíèÿ,íå ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïîëîæåíèå áîëüíîãî áåçíàäåæíûì. Íåîáõîäèìîíåìåäëåííî íàëàäèòü ðó÷íîå èëè àïïàðàòíîå èñêóññòâåííîå äûõàíèå è ïîâîçìîæíîñòè áûñòðåå ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ñ ðàçãðóçêîé æåëóäî÷êîâîéñèñòåìû; åñëè ýòè ìåðîïðèÿòèÿ ïðîèçâåäåíû äîñòàòî÷íî áûñòðî ïîñëåîñòàíîâêè äûõàíèÿ (â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 5-15 ìèíóò), â áîëüøèíñòâåñëó÷àåâ âîçîáíîâëÿåòñÿ ñàìîñòîÿòåëüíîå äûõàíèå è ñîñòîÿíèå áîëüíûõðåçêî óëó÷øàåòñÿ.
Îäíàêî ñëåäóåò èìåòü â âèäó, ÷òî ïîäîáíàÿ ðàçãðóçêà æåëóäî÷êîâîé
ñèñòåìû îáû÷íî óëó÷øàåò ñîñòîÿíèå áîëüíûõ íà áëèæàéøèå 4-24
÷àñà.
Çàòåì âñëåäñòâèå áûñòðîé ïðîäóêöèè ëèêâîðà (â îñíîâíîì сосудистыми
ñïëåòåíèÿìè, ðàñïîëîæåííûìè â ïîëîñòè æåëóäî÷êîâ) âíóòðèæåëóäî÷-
êîâîå äàâëåíèå âíîâü âîçðàñòàåò, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ ñèìïòîìîêîìïëåêñîì
ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ñ ïîâòîðåíèåì óãðîæàþùèõ îêêëþçèîííûõ ïðèñòóïîâ. Ïîýòîìó îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî äîëæíî áûòüïðîèçâåäåíî â òå÷åíèå áëèæàéøèõ 2-6 ÷àñîâ ïîñëå ðàçãðóçî÷íîé âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ïîñëå âåíòðèêóëÿðíîé ïóíêöèè ñîñòîÿíèå
áîëüíîãî íå óëó÷øàåòñÿ â òàêîé ñòåïåíè, ÷òîáû ìîæíî áûëî âûïîëíèòü
äîâîëüíî òðàâìàòè÷íóþ îïåðàöèþ äëÿ ëèêâèäàöèè îêêëþçèè (îñîáåííî
÷àñòî ýòî íàáëþäàåòñÿ ó äåòåé), ñëåäóåò íàëàäèòü äëèòåëüíîå
äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû
íà ïðîòÿæåíèè îäíèõ èëè нåñêîëüêèõ ñóòîê, à ïî óëó÷øåíèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãîïðåäïðèíÿòü îñíîâíóþ îïåðàöèþ.
Äëèòåëüíîå äðåíèðîâàíèå æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû îñóùåñòâëÿåòñÿ
ïóòåì âåíòðèêóëîïóíêöèè áîêîâîãî æåëóäî÷êà ñ ââåäåíèåì â ïåðåäíèé
èëè çàäíèé ðîã ãèáêîé ïëàñòìàññîâîé òðóáî÷êè èëè ðåçèíîâîãî êàòåòåðà.Ìåòîäèêà äðåíèðîâàíèÿ îñíîâàíà íà ïðèíöèïå “çàìêíóòîé ñèñòåìû”.Íàðóæíûé êîíåö ìîçãîâîé êàíþëè ñîåäèíåí ñ ðåçåðâóàðîì è ìàíîìåòðîì,÷òî ïîçâîëÿåò îáåñïå÷èòü íóæíóþ âûñîòó âíóòðè÷åðåï-íîãî äàâëåíèÿ íàïðîòÿæåíèè ïåðèîäà äðåíèðîâàíèÿ.
Ïðè äëèòåëüíîì äðåíèðîâàíèè æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû ìîæåò áûòü
èñïîëüçîâàíà êëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà.
Ïðè ýòîì вñîåäèíåí ñî âñòàâëåííûì â òðåïàíàöèîííîå îòâåðñòèå ìàëåíüêèì ðå-çåðâóàðîì (ðåçåðâóàð Ðèêãåìà); îò íåãî îòõîäèò äðåíàæíàÿ òðóáêà, îòâîäÿùàÿ ëèêâîð â áóòûëü. Ýòà òðóáêà, ñíàáæåííàÿ êëàïàííûì óñòðîéñòâîì,ïðè ïîâûøåíèè âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî äàâëåíèÿ îáåñïå÷èâàåò îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà è ïðåïÿòñòâóåò îáðàòíîìó ïîñòóïëåíèþ ëèêâîðà èç áóòûëè â æåëóäî÷åê. Ïðè ïóíêöèè ðåçåðâóàðà. Ðèêãåìà ìîæíîïîëó÷èòü äëÿ èññëåäîâàíèÿ âåíòðèêóëÿðíûé ëèêâîð, à òàêæå ââîäèòüâ æåëóäî÷êè ìîçãà ëåêàðñòâåííûå âåùåñòâà.
Ïðè îòñóòñòâèè âîçìîæíîñòè èñïîëüçîâàòü ñïåöèàëüíóþ óñòàíîâêó
äëÿ äëèòåëüíîãî äðåíèðîâàíèÿ æåëóäî÷êîâ ìîçãà ïî ïðèíöèïó “çàìêíó-
òîé ñèñòåìû” íàðóæíûé êîíåö ââåäåííîé â ïîëîñòü æåëóäî÷êà ïëàñò-ìàññîâîé òðóáêè èëè êàòåòåðà ìîæíî îñòàâèòü íà ïîâåðõíîñòè êîæè ÷åðåïàïîä ñòåðèëüíîé ïîâÿçêîé, è òîãäà ïðîèñõîäèò ïîñòîÿííûé îòòîê æèäêîñòè èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â ïîâÿçêó.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ïðè îêêëþçèîííûõ ôîðìàõ ãèäðîöåôà-
ëèè èìåþò öåëüþ ëèáî âîññòàíîâëåíèå íàðóøåííîãî ëèêâîðîîáðàùåíèÿ
ïî íîðìàëüíûì àíàòîìè÷åñêèì ïóòÿì, ëèáî ñîçäàíèå íîâûõ êàíàëîâ äëÿîòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû.
 òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà óäàåòñÿ ëèêâèäèðîâàòü íåïîñðåäñòâåííóþ ïðè-
÷èíó îêêëþçèè (îïóõîëü, öèñòèöåðê, ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè îòâåð-
ñòèÿ Ìàæàíäè) è âîññòàíîâèòü ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ, åñòåñòâåííî, íå
âîçíèêàåò ïîêàçàíèé ê äîïîëíèòåëüíûì îïåðàöèÿì ïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè, âûçûâàþùåé çàòðóäíåíèå èëè ïðåêðàùåíèåîòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû, êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ âòîðè÷íîé îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè îáû÷íî èñ÷åçàþò. Ëèøü ïðè èíîïåðàáåëüíîñòè îïóõîëè èëè â òåõ îòíîñèòåëüíî íå÷àñòûõ ñëó÷àÿõ, êîãäàïðåïÿòñòâèå íà ïóòè îòòîêà ëèêâîðà ïîñëå óäàëåíèÿ îïóõîëè íå óäàëîñüëèêâèäèðîâàòü, âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâóïî ïîâîäó îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè.
Êîãäà èìååòñÿ ïðåïÿòñòâèå íà ïóòÿõ îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà,
íàèáîëåå ýôôåêòèâíû îïåðàöèè, íàïðàâëåííûå íà ñîçäàíèå èñêóññòâåí-
íîãî ñîîáùåíèÿ ìåæäó çàìêíóòîé ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðàõíîè-
äàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì.
Ñ öåëüþ ñîçäàíèÿ íîâîãî ïóòè äëÿ îòòîêà ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâ
â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, ðåçîðáòèâíàÿ ñïîñîáíîñòü êîòîðîãî
ñîõðàíåíà, áûëî ïðåäëîæåíî ïðîèçâîäèòü ïðîêîë ìîçîëèñòîãî
òåëà
ñïåöèàëüíîé êàíþëåé, ïðîíèêàþùåé â æåëóäî÷åê (îïåðàöèÿ
Àíòîí-Áðàìàíà, 1908 ã.). Îáðàçóþò íåáîëüøîå òðåïàíàöèîííîå
îòâåðñòèå ðàçìåðîì Ç*4 ñì (èëè îòêèäûâàþò íåáîëüøîé êîñòíûé ëîñêóò)íà 2 ñì êçàäè îò êîðîíàðíîãî è íà 3-4 ñì ñïðàâà îò ñòðåëîâèäíîãî øâà,à çàòåì âñêðûâàþò òâåðäóþ îáîëî÷êó â âèäå ëîñêóòà ñ îñíîâàíèåì â ñòîðîíó ñàãèòòàëüíîãî ñèíóñà. Ñïåöèàëüíóþ êàíþëþ (èëè äåòñêèé ìåòàëëè÷åñêèé êàòåòåð) ïîäâîäÿò ïîä òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó, ïðîäâèãàþò ååïî ïîâåðõíîñòè ìîçãà äî ñåðïîâèäíîãî îòðîñòêà, çàòåì âäîëü ýòîãî îòðîñòêà âíèç è ïåðôîðèðóþò ìîçîëèñòîå òåëî, ïîïàäàÿ â ïîëîñòü áîêîâîãîæåëóäî÷êà. Ïîñëå óäàëåíèÿ êàíþëè ÷åðåç îáðàçîâàííîå â ìîçîëèñòîìòåëå îòâåðñòèå äëèíîé 1-1,5 ñì óñòàíàâëèâàåòñÿ ñîîáùåíèå ìåæäó æåëóäî÷êîì è öèñòåðíîé ìåæïîëóøàðíîé ùåëè. Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþîáîëî÷êó è ìÿãêèå òêàíè ÷åðåïà. Ýòà íåáîëüøàÿ îïåðàöèÿ ïîëó÷èëàâ ïðîøëûå äåñÿòèëåòèÿ çíà÷èòåëüíîå ðàñïðîñòðàíåíèå è îêàçàëàñü â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ýôôåêòèâíîé ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè ó äåòåé,íî â íàñòîÿùåå âðåìÿ ïî÷òè íå ïðèìåíÿåòñÿ.
Ëàçîðò (1957) ïîñëå ïåðôîðàöèè ìîçîëèñòîãî òåëà ââîäèò â îòâåðñòèåïîëèýòèëåíîâóþ òðóáêó äëèíîé 2-3 ñì òàêèì îáðàçîì, ÷òîáû âíóòðåííèéåå êîíåö îêàçàëñÿ â ïîëîñòè áîêîâîãî æåëóäî÷êà, à íàðóæíûé êîíåöñ øèðîêîé øëÿïêîé, ôèêñèðîâàííûé ê ñåðïîâèäíîìó îòðîñòêó, íàõîäèëñÿíàä ìîçîëèñòûì òåëîì. Ýòî ïðåäîòâðàùàåò çàêðûòèå îòâåðñòèÿ â ìîçîëèñòîì òåëå è îáåñïå÷èâàåò ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîéñèñòåìû â ìåæïîëóøàðíóþ ùåëü, à îòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî.
Äëÿ îáðàçîâàíèÿ ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ æåëóäî÷êîâ è ñóáàðà-
õíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì áûëî ïðåäëîæåíî âñêðûâàòü áîêîâîé æåëó-
äî÷åê ïóòåì ðàññå÷åíèÿ ìîçãîâîãî âåùåñòâà â íåìîé îáëàñòè ìîçãà èëè
(ñ öåëüþ áîëåå øèðîêîãî âñêðûòèÿ ïîëîñòè æåëóäî÷êà) èññåêàòü ó÷àñòîê
ìîçãîâîãî âåùåñòâà äèàìåòðîì 1,5-3 ñì â âèäå êîíóñà èëè öèëèíäðà -
ïîðýíöåôàëèÿ
. Îäíàêî â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ýôôåêò îïåðàöèè
êðàòêîâðåìåííûé, èáî â äàëüíåéøåì äîâîëüíî ãëóáîêàÿ ìîçãîâàÿ ðàíà
ñêëîííà ñëèïàòüñÿ, è òîãäà îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â ñóáàðàõíîè-
äàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ïðåêðàùàåòñÿ.
À. À. Àðåíäò ïðåäëîæèë ââîäèòü äðåíàæ â ïåðåäíèé ðîã áîêîâîãî
æåëóäî÷êà, à äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæà âûâîäèòü â ñóáäóðàëüíîå ïðî-
ñòðàíñòâî ïåðåäíåé ÷åðåïíîé ÿìêè. Ïåðåä òåì êàê ïîãðóçèòü äðåíàæ
â ñóáäóðàëüíîå ïðîñòðàíñòâî, åãî ïðîâîäÿò ìåæäó êîñòüþ è òâåðäîé
ìîçãîâîé îáîëî÷êîé íà ïðîòÿæåíèè ïðèìåðíî 4 ñì.
Äýíäè (1922) âïåðâûå âûïîëíèë âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèþ, ò. å.
ïåðôîðàöèþ äíà III æåëóäî÷êà â îáëàñòè cisterna interpeduncularis c ïîä-
õîäîì .ïîä îñíîâàíèåì âèñî÷íîé äîëè ìîçãà. Ýòà îïåðàöèÿ îáåñïå÷èâàåò
ïîñòîÿííûé îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êîâîé ñèñòåìû â áàçàëüíûå. öè-
ñòåðíû, à çàòåì â ñóáàðàõíîèäàëüíîå ïðîñòðàíñòâî. Øèðîêîãî ðàñïðî-
ñòðàíåíèÿ ýòî âìåøàòåëüñòâî íå ïîëó÷èëî, íî ïðèíöèï åãî îêàçàëñÿ
ïëîäîòâîðíûì äëÿ ðàçðàáîòêè ïîñëåäóþùèõ ìîäèôèêàöèé.
Íàèáîëüøåå ïðèìåíåíèå íàøëà ìåòîäèêà âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè
III æåëóäî÷êà, îïèñàííàÿÑêàðôôîì. Ñóùíîñòü ýòîé îïåðàöèè çàêëþ÷àåòñÿâ ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà (lamina terminalis)è äíà III æåëóäî÷êà â çàäíåé åãî ÷àñòè, â ðåçóëüòàòå ÷åãî óñòàíàâëèâàåòñÿñîîáùåíèå III æåëóäî÷êà ÷åðåç cisterna chiasmatis et cisterna laminaterminalis ñ ñóáàðàõíîèäàëüнûì ïðîñòðàíñòâîì áîëüøîãî ìîçãà, è ÷åðåçcisterna interpeduncularis - ñ ñóáàðàõíîèäàëüíûì ïðîñòðàíñòâîì çàäíåé÷åðåïíîé ÿìêè.
Îïåðàöèÿ âûïîëíÿåòñÿ ñëåäóþùèì îáðàçîì. Îòêèäûâàþò êîñòíî-
ìûøå÷íûé ëîñêóò â ëîáíîé îáëàñòè ñïðàâà, êàê ïðè îáû÷íîì ïîäõîäå
ê õèàçìàëüíîé îáëàñòè. Ïðè îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèè âñåãäà îòìå-
÷àåòñÿ ðåçêîå íàïðÿæåíèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Öåëåñîîáðàçíî
ñíà÷àëà ñäåëàòü íåáîëüøîé íàäðåç òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è òóïîé
êàíþëåé ïðîèçâåñòè ïóíêöèþ ïåðåäíåãî ðîãà áîêîâîãî æåëóäî÷êà, îòêóäàñòðóåé èçëèâàåòñÿ ëèêâîð, ïîñëå ÷åãî ìîçã çàïàäàåò. Êàíþëþ ñëåäóåòîñòàâëÿòü äî ïåðôîðàöèè ñòåíêè III æåëóäî÷êà, èáî ïðè îòäàâëèâàíèèëîáíîé äîëè ìîçãà øïàòåëåì èç êàíþëè äîïîëíèòåëüíî èçëèâàåòñÿëèêâîð.Áëàãîäàðÿ ýòîìó îáëåã÷àåòñÿ îïåðàöèÿ è ìåíüøå òðàâìèðóåòñÿ ìîçã.
Âñêðûòèå òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ïðîèçâîäÿò ïîäêîâîîáðàçíûì
ðàçðåçîì ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ñàãèòòàëüíîìó ñèíóñó. Íà ìîçã
óêëàäûâàþò òîíêèå ïîëîñêè âëàæíîé âàòû, ïîâåðõ êîòîðûõ ñêîëüçèò
øïàòåëü, ïðèïîäíèìàþùèé ïîëþñ ëîáíîé äîëè. Ïðè ïðîäâèæåíèè øïà-
òåëÿ âíà÷àëå âèäåí îáîíÿòåëüíûé òðàêò, à çàòåì çðèòåëüíûé íåðâ îäíî-
èìåííîé è, íàêîíåö, äðóãîé ñòîðîíû. Ïðè çíà÷èòåëüíîì ðàñøèðåíèè
ïîëîñòè III æåëóäî÷êà åãî ïåðåäíå-íèæíÿÿ ñòåíêà çíà÷èòåëüíî èñòîí-
÷àåòñÿ è âûáóõàåò.  ýòîì âûáóõàíèè, ðàñïîëîæåííîì íàä ïåðåêðåñòîì
çðèòåëüíûõ íåðâîâ, ñòðîãî ïî ñðåäíåé ëèíèè â ïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêå
III æåëóäî÷êà äåëàþò ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå âåëè÷èíîé ïðèìåðíî
4 ìì. Çàòåì ïåðôîðàöèîííûé èíñòðóìåíò â âèäå óçêîé ëîïàòî÷êè ââîäÿò
â ïîëîñòü III æåëóäî÷êà è, ñìåñòèâ ëîïàòî÷êó íà íåñêîëüêî ìèëëèìåòðîâ
êâåðõó, ñêîëüçÿò ïîçàäè ãèïîôèçà ïî ñïèíêå ñåäëà è ïåðôîðèðóþò äíî
III æåëóäî÷êà òàê, ÷òîáû èíñòðóìåíò ïîïàë â ìåæíîæêîâóþ öèñòåðíó.
Çàøèâàþò òâåðäóþ ìîçãîâóþ îáîëî÷êó. Êîñòíûé ëîñêóò óêëàäûâàþò íà
ìåñòî è ðàíó ïîñëîéíî çàøèâàþò.
 Èíñòèòóòå íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî è â Ëåíèíãðàä-
ñêîì íåéðîõèðóðãè÷åñêîì èíñòèòóòå èìåíè À. Ë. Ïîëåíîâà ïîëó÷èëà
ðàñïðîñòðàíåíèå óïðîùåííàÿ ìîäèôèêàöèÿ îïåðàöèè Ñóêå è Ñêàðôôà,
ïðè êîòîðîé îãðàíè÷èâàþòñÿ ïåðôîðàöèåé òîëüêî êîíå÷íîé ïëàñòèíêè.
Ýòî äåëàþò îñòðûìè ñîìêíóòûìè áðàíøàìè äëèííîãî ïèíöåòà, êîòîðûå
ââîäÿò â ïîëîñòü æåëóäî÷êà íà 0,5-1 ñì. Çàòåì áðàíøè ïèíöåòà íåñêîëüêîðàçäâèãàþò äî îáðàçîâàíèÿ îòâåðñòèÿ 0,5 ñì. Õîðîøèé ýôôåêò ýòîéîïåðàöèè äàåò îñíîâàíèå ñ÷èòàòü, ÷òî ïîñëå ïåðôîðàöèè ïåðåäíå-íèæíåéñòåíêè III æåëóäî÷êà ëèêâîð èç íåãî ïîïàäàåò â áàçàëüíûå öèñòåðíû èîòòóäà â ñóáàðàõíîèäàëüíûå ïðîñòðàíñòâà, ïîýòîìó íåò íåîáõîäèìîñòèóñëîæíÿòü îïåðàöèþ çà ñ÷åò дîïîëíèòåëüíîãî ïðîáîäåíèÿ äíà III æåëóäî÷êà.
Îïåðàöèÿ âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè III æåëóäî÷êà íå ïðåäñòàâëÿåò
îñîáûõ òðóäíîñòåé è, êàê ïðàâèëî, íå äàåò îñëîæíåíèé. Ïîñëåîïåðàöèîííàÿ ñìåðòíîñòü, ñîãëàñíî ñâîäíîé ñòàòèñòèêè Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960),îñíîâàííîé íà àíàëèçå 238 îïåðàöèé íàäõèàçìàëüíîé âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèè, ïðè âîñïàëèòåëüíûõ ôîðìàõ îêêëþçèè ñîñòàâëÿåò 6,5%, à ïðèîïóõîëåâûõ - 31,8%. Îáóñëîâëåíî ýòî òåì, ÷òî îïåðàöèÿ íå ëèêâèäèðóåòïðè÷èíó çàáîëåâàíèÿ, à âîññòàíàâëèâàåò òîëüêî ëèêâîðîöèðêóëÿöèþ.Ñðåäè 34 áîëüíûõ ñ îêêëþçèîííîé ãèäðîöåôàëèåé îïóõîëåâîé è íåîïóõîëåâîé ýòèîëîãèè, îïèñàííûõ Ñêàðôôîì â 1951 ã., õîðîøèé ðåçóëüòàòïîñëå âåíòðèêóëî-öèñòåðíîñòîìèè ïîëó÷åí â 56% ñëó÷àåâ. Ïî äàííûìÈíñòèòóòà íåéðîõèðóðãèè èìåíè Í. Í. Áóðäåíêî, íà 87 ïåðôîðàöèéïåðåäíå-íèæíåé ñòåíêè III æåëóäî÷êà ó âçðîñëûõ ïðè çàêðûòîé ãèäðîöåôàëèè âîñïàëèòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ â áëèæàéøåì ïîñëåîïåðàöèîí-
íîì ïåðèîäå õîðîøèé ðåçóëüòàò áûë ïîëó÷åí â 78,2% ñëó÷àåâ. Ïðè àíà-
ëèçå îòäàëåííûõ ðåçóëüòàòîâ âûÿñíèëîñü, ÷òî ñòîéêîå óìåíüøåíèå âíó-
òðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ äîñòèãíóòî ó 90% áîëüíûõ.
Âåíòðèêóëîöèñòåðíîñòîìèÿ
(îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà), ò.å. ñîçäàíèå ñîîáùåíèÿ ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâîãî æåëóäî÷êàè áîëüøîé ìîçæå÷êîâîé öèñòåðíîé ñ ïîìîùüþ ðåçèíîâîãî êàòåòåðà,
îäèí êîíåö êîòîðîãî ââîäÿò â áîêîâîé æåëóäî÷åê, à äðóãîé - â öè-
ñòåðíó, ïðåäëîæåííà â êà÷åñòâå ïàëëèàòèâíîé îïåðàöèè ïðè îêêëþçèè
ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà âîñïàëèòåëüíîãî èëè îïóõîëåâîãî пðî- èñõîæäåíèÿ. Ïðè ýòîé îïåðàöèè ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå ïóíêòèðóþò
çàäíèé ðîã è ïî ïóíêöèîííîé èãëå â æåëóäî÷êè ââîäÿò êîíåö òîíêîãî
ðåçèíîâîãî êàòåòðà ,êîòîðûé ôèêñèðóþò øâàìè ê êðàþ ðàññå÷¸ííîé òâ¸ðäîéìîçãîâîé îáîëî÷êè. Çàòåìâ îáëàñòè ïðîåêöèè àòëàíòî-îêöèïèòàëüíîé ìåìáðàíû ïðîèçâîäÿò íåáîëüøîé âåðòèêàëüíûé ðàçðåç è îáíàæàþò íèæíèé îòäåë ÷åøóè çàòûëî÷íîéêîñòè, â êîòîðîé îáðàçóþò íåáîëüøîå îòâåðñòèå ó êðàÿ ìåìáðàíû. Íèæíèéêîíåö, ââåäåííîãî â ïîëîñòü æåëóäî÷êà êàòåòåðà ÷åðåç òóííåëü âäîëü÷åøóè êîñòè ïîä ñëîåì çàòûëî÷íûõ ìûøö ïðîâîäÿò ê îáëàñòè áîëüøîéìîçæå÷êîâîé öèñòåðíû. Ïîñëå ðàçðåçà òâåðäåé ìîçãîâîé îáîëî÷êè ñáîêóîò ñðåäíåé ëèíèè ýòîò êîíåö êàòåòåðà ââîäÿò â ïîëîñòü áîëüøîé öèñòåðíûè ôèêñèðóþò ê êðàþ âñêðûòîé òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè. Ïîñëîéíîçàøèâàþò ðàíû íàãëóõî. Òàêèì îáðàçîìîáðàçóåòñÿ íåïîñðåäñòâåííîåñîîáùåíèå ìåæäó ïîëîñòüþ áîêîâûõ æåëóäî÷êîâ è áîëüøîé ìîçæå÷êîâîéöèñòåðíîé â îáõîä çàêðûòîìó ñèëüâèåâó âîäîïðîâîäó.
Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà ìîæåò áûòü âûïîëíåíà è â òåõ ñëó÷àÿõ,
êîãäà ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè íà çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêå ÿâëÿåòñÿ âûðàæåííûé îêêëþçèîííûé ñèíäðîì ñ óãðîæàþùèì ñîñòîÿíèåì, à âî âðåìÿ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè øèðîêî âñêðûòîé çàäíåé ÷åðåïíîé ÿìêåíå óäàåòñÿ îáåñïå÷èòü îòòîêà æåëóäî÷êîâîãî ëèêâîðà ÷åðåç ñèëüâèåââîäîïðîâîä è IV æåëóäî÷åê.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíåíèå îáõîäíîãîàíàñòîìîçà ïî Òîðêèëüäñåíó îáåñïå÷èâàåò íåïîñðåäñòâåííûé îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó.
Îïåðàöèÿ Òîðêèëüäñåíà îêàçàëàñü ýôôåêòèâíîé. Ïî äàííûì Ïàéêà
è Ìàê Êèññîêà (1955), õîðîøèé ðåçóëüòàò â âèäå ñòîéêîãî ñíèæåíèÿ
âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ ïîñëå ýòîé îïåðàöèè ïðè íåîïóõîëåâûõ ôîðìàõîêêëþçèè íà óðîâíå ñèëüâèåâà âîäîïðîâîäà ïîëó÷åí â 2/3 ñëó÷àåâ.Ïî ñâîäíîé ñòàòèñòèêå Å. Ô. Ëîáêîâîé (1960), íà ìàòåðèàëå 326 îïåðàöèéïî Òîðêèëüäñåíó ëåòàëüíîñòü ïðè âîñïàëèòåëüíûõ îêêëþçèÿõ áûëàðàâíà14%, à ïðè îïóõîëÿõ - 31%.
Èç ìîäèôèêàöèé îïåðàöèè Òîðêèëüäñåíà ñëåäóåò óïîìÿíóòü î ïðî-
âåäåíèè ïðîêñèìàëüíîãî êîíöà äðåíàæíîé òðóáêè (êàòåòåðàì ÷åðåç ðàç-
ðåç â ìîçæå÷êîâîì íàìåòå, êîòîðûé äåëàþò êïåðåäè îò ïîïåðå÷íîãî ñèíóñàïîñëå ïðåäâàðèòåëüíîé ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè ïîëóøàðèÿ ìîçæå÷êà; äèñòàëüíûé êîíåö äðåíàæíîé òðóáêè ïîäâîäÿò ê áîëüøîé öèñòåðíå.
Åñëè ñ óâåðåííîñòüþ óäàëîñü óñòàíîâèòü, ÷òî ïðè÷èíîé îêêëþçèîí-
íîé ãèäðîöåôàëèè ÿâëÿåòñÿ ñïàå÷íûé ïðîöåññ â îáëàñòè íèæíåãî îòäåëà
IV æåëóäî÷êà èëè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè, îñîáåííî åñëè ýòîò óðîâåíü îêêëþçèè ïîäòâåðæäåí âåíòðèêóëîãðàôèåé, ïîêàçàíî âñêðûòèå çàäíåé ÷åðåïíîéÿìêè ñðåäèííûì ðàçðåçîì, à çàòåì ðàçúåäèíåíèå ñïàåê è ðóáöîâûõ ñðàùåíèé â îáëàñòè îòâåðñòèÿ Ìàæàíäè è çàòûëî÷íîãî îòâåðñòèÿ, ïîêà íåâîññòàíîâèòñÿ îòòîê ëèêâîðà èç IV æåëóäî÷êà â áîëüøóþ öèñòåðíó.Åñëè ñïàå÷íûé ïðîöåññ ðåçêî âûðàæåí è ïðè ðàçúåäèíåíèè ñïàåê èìååòñÿîïàñíîñòü ïîâðåæäåíèÿ ïðîäîëãîâàòîãî ìîçãà, ïîêàçàíî ðàññå÷åíèå ÷åðâÿè âñêðûòèå êðûøè IV æåëóäî÷êà äëÿ ñîçäàíèÿ îòòîêà èç íåãî ëèêâîðà,÷òî îáû÷íî ïðèâîäèò ê âûçäîðîâëå-íèþ. Ïðè ðåçêîì ðàñøèðåíèèïîëîñòè IV æåëóäî÷êà, êîòîðîå îáû÷íî èìååòñÿ, â ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ, ðåêîìåíäóåтсяîãðàíè÷èòüñÿ ðàññå÷åíèåì ôóíêöèîíàëüíî íàèìåíåå çíà÷èìîãî îòäåëà ÷åðâÿ - ñðåäíåãî ÷åðâÿ. Ýòîãî îêàçûâàåòñÿ äîñòàòî÷íî äëÿâîññòàíîâëåíèÿ ëèêâîðîöèðêóëÿöèè.
Ìåòîäû îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè.
Äëèòåëüíîå âðåìÿ âîçìîæíîñòè ëå÷åíèÿ äåòåé, ñòðàäàþùèõ ïðîãðåñ-ñèðóþùèìè ôîðìàìè âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, áûëè êðàéíå îãðàíè÷åíû,è ïîòîìó ïðîãíîç â îòíîøåíèè ýòèõ áîëüíûõ áûë êðàéíå ïåññèìèñòè÷åñêèì. Îäíàêî â ïîñëåäíèå 10-15 ëåò ïîëó÷èëà øèðîêîå ðàñïðîñòðàíåíèå âåñüìà ýôôåêòèâíàÿ îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â ïðàâîå ïðåäñåðäèå.
Èäåÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó ïðè ãèäðîöåôàëèè
áûëà ïðåäëîæåíà åùå â 1895 ã. Ãåðòíåðîì, è íà ïðîòÿæåíèè ïîñëåäóþùèõ50 ëåò ìíîãèå õèðóðãè ïðåäïðèíèìàëè ïîïûòêè îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâåíîñíóþ ñèñòåìó (â ñèíóñû, âåíû ãîëîâû è øåè) ñ èñïîëüçîâàíèåì îòðåçêîâ âåí è àðòåðèé ÷åëîâåêà è æèâîòíûõ, ìåòàëëè÷åñêèõ, ðåçèíîâûõ èïîëèýòèëåíîâûõ êàíþëü. Îäíàêî ýòè îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà îáû÷íîîêàçûâàëèñü ìàëîýôôåêòèâíûìè èëè ñîâñåì íåýôôåêòèâíûìè â ñâÿçèñ òåì, ÷òî ïðîèñõîäèë îáðàòíûé çàáðîñ êðîâè â äðåíàæíûå òðóáêè èæåëóäî÷êè ìîçãà ñ îáðàçîâàíèåì êðîâÿíûõ ñãóñòêîâ è ïðåêðàùåíèåìïðîõîäèìîñòè äðåíàæíîé ñèñòåìû.
Ïîëîæåíèå èçìåíèëîñü ïîñëå òîãî, êàê â 1949 ã. Íàäîåí è Øïèòö
èçîáðåëè äðåíàæíóþ ñèñòåìó ñ êëàïàíîì, îáåñïå÷èâàþùèì ïðîõîæäåíèåëèêâîðà òîëüêî â îäíîì íàïðàâëåíèè (îò æåëóäî÷êîâ ìîçãà â êðîâåíîñíóþñèñòåìó) è ïðåïÿòñòâóþùèì çàáðîñó êðîâè â æåëóäî÷êè ìîçãà. Àâòîðûïðèìåíèëè â ýòîé ñèñòåìå êëàïàí, êîòîðûé ñîñòîÿë èç äâóõ øàðîâèäíûõçàñëîíîê, ñîåäèíåííûõ ðåçèíîâîé òðóáêîé. Ñ ïîìîùüþ ýòîé ñèñòåìû îíèîòâåëè ëèêâîð èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà âî âíóòðåííþþ ÿðåìíóþâåíó ó ðåáåíêà ñ ãèäðîöåôàëèåé, è ñèñòåìà õîðîøî ôóíêöèîíèðîâàëàâ òå÷åíèå 2 1/2 ëåò. Îïåðàöèÿ îòâåäåíèÿ ëèêâîðà â êðîâü ïðè ëå÷åíèèãèäðîöåôàëèè íàøëà øèðîêîå ïðèìåíåíèå ñ 1957 ã. Ýòîìó ñïîñîáñòâîâàëîóñîâåðøåíñòâîâàíèå êëàïàíà Øïèòöà èíæåíåðîì Õîëòåðîì (äðåíàæíàÿêëàïàííàÿ ñèñòåìà Øïèòöà - Õîëòåðà) è èçîáðåòåíèå íîâîé êîíñòðóêöèèäðåíàæíîé ñèñòåìû Ïóäåíöîì è Õåéåðîì â 1956 ã:
Äðåíàæíàÿ êëàïàííàÿñèñòåìà ñîñòîèò èç äâóõ òðóáîê, èìåþùèõ íàñîñíóþ è êëàïàííóþ ñèñòåìû.Ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñèñòåìå, èçãîòîâëåííîé èç ìÿãêîé, ýëàñòè÷íîéñèëèêîíîâîé ðåçèíû, íå âûçûâàþùåé ðåàêöèè ñî ñòîðîíû òêàíåé. Îäíó èç òðóáîê ââîäÿò â çàäíèé ðîã áîêîâîãî æåëóäî÷êà ÷åðåç ôðåçåâîå îòâåðñòèå, íàëîæåííîå ïîçàäè è âûøå óøíîé ðàêîâèíû. Âòîðóþ òðóáêó ââîäÿò
íèæå è íåñêîëüêî ïîçàäè ìî÷êè óõà â ïðîñâåò ëèöåâîé âåíû èëè
âíóòðåííåé ÿð¸ìíîé âåíû è ïðîäâèãàþò âíèç ÷åðåç âåðõíþþ ïîëóþ âåíóâ ïðàâîå óøêî ïðåäñåðäèÿ. Êàðäèàëüíûé îòäåë òðóáêè òóïîé è èìååò íà ñâîèõ ñòåíêàõ ÷åòûðå ùåëè, êîòîðûå îòêðûâàþòñÿ ïðè îïðåäåëåííîìäàâëåíèè íà íèõ æèäêîñòè. Ýòî êëàïàííîå ùåëåâèäíîå óñòðîéñòâî ïîìåùàåòñÿ â ïðàâîì ïðåäñåðäèè. Ïðîñâåòû îáåèõ òðóáîê â îáëàñòè ôðåçåâîãîîòâåðñòèÿ îáúåäèíÿþòñÿ íàñîñíîé ñèñòåìîé â âèäå ðàñïîëîæåííîé ïîäêîæíî ìàëåíüêîé "ïóãîâèöû", ñíàáæ¸ííîé äèàôðàãìîé. Ñèñòåìà îáåñïå÷èâàåò îòòîê ëèêâîðà èç áîêîâîãî æåëóäî÷êà ìîçãà â ïðàâîå ïðåäñåðäèåïîä äåéñòâèåì ïîâûøåííîãî âíóòðèæåëóäî÷êîâîãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãîäàâëåíèÿ è ïðåïÿòñòâóåò ðåòðîãðàäíîìó òîêó êðîâèñíèçó ââåðõ â æåëóäî÷åê ìîçãà.  òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ íåäîñòàòî÷íî, ìîæíî ïóòåì ïåðèîäè÷åñêîãî ñäàâëåíèÿ äèàôðàãìû íàñîñíîéñèñòåìû íàæèìàíèåì íà íåå ïàëüöåì ÷åðåç êîæó îñóùåñòâèòü äîáàâî÷íûé
îòòîê ëèêâîðà èç æåëóäî÷êà â êðîâü äî íåîáõîäèìûõ ïðåäåëîâ. Íåïîñðåäñòâåííûé ýôôåêò àäåêâàòíîãî ôóíêöèîíèðîâàíèÿ êëàïàííîé ñèñòåìûïðîÿâëÿåòñÿ ó äåòåé çàïàäàíèåì ðîäíè÷êîâ è óëó÷øåíèåì îáùåãîñîñòîÿíèÿ.
Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ ïîìîùüþ èìïëàíòèðîâàííûõ â îðãà-
íèçì êëàïàííûõ ñèñòåì (òàê íàçûâàåìûõ âåíòðèêóëîàòðèàëüíûõ øóíòîâ)в áîëüøîì ïðîöåíòå ñëó÷àåâ îêàçàëèñü ýôôåêòèâíûìè êàê ïðè çàêðûòîé,òàê è ïðè îòêðûòîé ôîðìàõ âðîæäåííîé ãèäðîöåôàëèè, ñ ïîñëåäóþùèìíåðåäêèì ïî÷òè ïîëíûì âûçäîðîâëåíèåì. Ê 1969 ã. âûïîëíåíî îêîëî100 000 òàêèõ îïåðàöèé. Îäíàêî ñëåäóåò óêàçàòü, ÷òî ïðîöåíò îñëîæíåíèé ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè äîñòàòî÷íî âûñîê è, ïî äàííûì ðàçíûõàâòîðîâ, êîëåáëåòñÿ â ïðåäåëàõ 15-50, à ïðîöåíò ëåòàëüíûõ èñõîäîâ -â ïðåäåëàõ 6-23. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþòñÿ èíôåêöèîííûå îñëîæíåíèÿ (áàêòåðèåìèÿ, ñåïñèñ, ýíäîêàðäèò, ìåíèíãèò), à òàêæå òðîìáîçû èòðîìáîýìáîëèè. Ñ ðîñòîì ðåáåíêà âîçíèêàþò ïîêàçàíèÿ ê ïîâòîðíûìîïåðàöèÿì äëÿ çàìåíû ñòàâøèõ êîðîòêèìè òðóáîê áîëåå äëèííûìè.Íî è ïîñëå óñïåøíî âûïîëíåííîé îïåðàöèè ìíîãèå äåòè ñ âðîæäåííîéãåäðîöåôàëèåé îñòàþòñÿ òÿæåëûìè èíâàëèäàìè, èáî íåâðîëîãè÷åñêèå èïñèõè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà ó íèõ ÿâëÿþòñÿ ñëåäñòâèåì íå òîëüêî ãèäðîöåôàëèè, íî è òîãî ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà (ðîäîâàÿ òðàâìà, èíôåêöèÿ),êîòîðûé âûçâàë åå ðàçâèòèå.  ïîäîáíûõ ñëó÷àÿõ ïîñëå âåíòðèêóëîàòðèîñòîìèè ñèíäðîì ïîâûøåíèÿ âíóòðè÷åðåïíîãî äàâëåíèÿ è íàðóøåíèÿëèêâîðîöèðêóëÿöèè èñ÷åçàåò, à ãèäðîöåôàëèÿ ñòàáèëèçèðóåòñÿ, íî áåçðåãðåññà íåâðîëîãè÷åñêèõ è ïñèõè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ. Ñëåäóåò îòìåòèòü,
÷òî îïåðàòèâíîå âìåøàòåëüñòâî ïîêàçàíî â òîé ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ, êîãäàãèäðîöåôàëèÿ íå âûçâàëà âòîðè÷íûõ íåîáðàòèìûõ èçìåíåíèé ìîçãîâîéòêàíè, ïîýòîìó ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ îïåðàöèÿì ó äåòåé ïåðâîãî ãîäàæèçíè.
Ïðè çàêðûòîé ôîðìå ãèäðîöåôàëèè, îñîáåííî â äåòñêîì âîçðàñòå,
èíîãäà ðåêîìåíäóåòñÿ ñîåäèíÿòü áîêîâîé æåëóäî÷åê ñ áðþøíîé ïîëîñòüþïðè ïîìîùè äëèííîãî êàòåòåðà, ïðîõîäÿùåãî ïîäêîæíî, èëè ïðîèçâîäèòüîïåðàöèþ âåíòðèêóëîïëåâðàëüíîãî àíàñòîìîçà ñ ïîìîùüþ òðóáî÷êè.
Ïî ñóùåñòâó ýòè îïåðàöèè äîëæíû áûòü îòíåñåíû ê ãðóïïå
óíèâåðñàëüíûõ ìåòîäîâ îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà ïðè ëþáîé ôîðìå
ãèäðîöåôàëèè.
Àìåñ (1967) ñîîáùèë î õîðîøèõ ðåçóëüòàòàõ îïåðàöèè âåíòðèêóëî-
ïåðèòîíåàëüíîãî øóíòà ó 120 áîëüíûõ ãèäðîöåôàëèåé âçðîñëûõ è äåòåé.
Ïðè ýòîì áûë èñïîëüçîâàí âåíòðèêóëî-ïåðèòîíåàëüíûé øóíò, ñîñòîÿùèéèç âåíòðèêóëÿðíîãî è ïåðèòîíåàëüíîãî êàòåòåðîâ. Íà êîíöå âåíòðèêóëÿðíîãî êàòåòåðà, âûâîäèìîãî ê ïîâåðõíîñòè ÷åðåïà, èìååòñÿ ñïåöèàëüíîåóñòðîéñòâî, ñîñòîÿùåå èç ïëîñêîé ïëàñòèíû, íà êàòàíîé óêðåïëåíû äâåñôåðîèäíûå êàìåðû, ñîåäèíåííûå òðóáî÷êîé. Âåíòðèêóëÿðíûé êàòåòåðâõîäèò â îäíó èç êàìåð, à ïåðèòîíåàëüíûé - вûõîäèò èç äðóãîé. Êàìåðûñäåëàíû èç ýëàñòè÷íîãî ïëàñòèêà. Ïðè íàäàâëèâàíèè íà ïîâåðõíîñòüêàìåðû åå ñòåíêà ïðîãèáàåòñÿ âíóòðü, ÷òî ïîçâîëÿåò âîññòàíàâëèâàòü ïîîòäåëüíîñòè ïðîõîäèìîñòü òîãî èëè äðóãîãî êàòåòåðà, åñëè îêêëþçèÿèõ íåçíà÷èòåëüíà.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. И. М. Иргер, Нейрохирургия, Москва, “Меди-цина, 1971 год.
2. А. А. Арендт, Гидроцефалия и её хирургическое лечение, Москва, 1948 год.
|
|
 |
|