Реферат: История болезни

Паспортная часть.

1) Ф. И. О.

2) Возраст 26 лет.

3) Место работы, профессия не работает (в отпуске по уходу за ребёнком). Учитель начальных классов.

4) Место жительства г. Смоленск ул. Рыленкова 48/31.

5) Дата поступления в клинику 2.12.03.г.

6) Дата начала курации 19.12.03.г.

7) Клинический диагноз:

Основной: двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии.

Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.

Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб

Жалобы.

Главные . При поступлении больная жаловалась на боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала. Повышение температуры до 39°С., озноб.

Второстепенные. Пациентка предъявляла жалобы на головные боли, общую слабость, недомогание, тошноту.

История развития настоящего заболевания.

а) через три дна после последней менструации остро, без видимых причин появились сильные боли внизу живота, без точной локализации. Боли были постоянного характера без иррадиации. Параллельно болям поднялась температура до 39,5 °С., пациентка вызвала бригаду скорой неотложной помощи и была ей госпитализирована в гинекологическое отделение КБСМП. При поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.

б) Заболевание началось без видимых причин, хотя пациентка указывает на ангину, которая закончилась буквально за 1-2 дня до болезни.

в) Заболевание характеризовалась болевым (боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации), лихорадочным (температура до 39,5 °С) обще-астеническим (жалобы на общую слабость недомогание) и интоксикационным (головные боли тошнота) синдромами.

Анамнез жизни.

Больная родилась в срок, в семье учителей, единственным ребенком. Вскармливалась на искусственном питании с 6-и месяцев. Ходить и говорить начала в скок. В развитии от сверстников не отставала. Закончила 11 классов и поступила в СГПУ, который окончила в 2000 году. Работала в школе, учителем начальных классов. В январе 2003 года родила дочь. Сейчас больная находится в отпуске по уходу за ребёнком. Больная замужем.

Отец пациентки умер в 1998 году в возрасте 60-ти лет от инфаркта миокарда. Страдал хроническими заболеваниями: язвенная болезнь, хронический бронхит, гипертоническая болезнь.

Матери пациентки 61 год. Хроническими заболеваниями не страдает.

Дочь относительно здорова.

Больная живёт в благоустроенной двух комнатной квартире вместе с мужем и дочерью. Дом располагается в жилом районе города Смоленска. Вблизи местожительства больной загрязнителей окружающей среды нет.

Правила личной гигиены больная соблюдает.

Пациентка курит с 19-х лет по одной пачке на 4-5 дней, во время беременности не курила. Алкоголем не злоупотребляет. Отравлений суррогатами алкоголя не отмечает. Питанье полноценное как в качественном, так и в количественном отношении.

Больная отмечает из перенесённых заболеваний: ОРЗ, ОРВИ, ангина, краснуха. Указаний на болезнь Боткина нет. Венерические заболевания у себя отрицает.

Имеет хронические заболевания: хронический пиелонефрит, хронический гастрит, артериальная гипертония, диффузный нетоксический зоб.

Аллергию на лекарственные средства у себя отмечает на витамины, на какие указать затрудняется. Аллергическая реакция по типу крапивницы.

Акушерско-гинекологический анамнез.

А) менструации начались с 15 лет сразу регулярные длительностью 4-5 дней через 28 дней. Менструации были умеренно болезненные, не обильные со сгустками крови. После родов характер менструаций не изменился, но промежуток между ними увеличился до тридцати дней.

Б) Секреторная функция. Секреторная функция не нарушена. Выделения из половых путей бело-желтого цвета, умеренные, без запаха, окружающие ткани не раздражают.

В) половую жизнь пациентка ведёт с 19-ти лет. Половая жизнь регулярная. Случайные половые связи отрицает. Половое влечение и чувство удовлетворения имеются. Болей при сношении нет. От беременности предохраняется презервативом. Муж относительно здоров.

Г) от начала половой жизни до наступления беременности прошло шесть лет. В январе 2003 года у пациентки родился здоровый мальчик весом 3850 гр. Беременность протекала под угрозой прерывания. Рода срочные, путем операции кесарево сечения. У больной был один аборт, в 2000г.

Д) гинекологические заболевания у себя отрицает

Общий осмотр. ( ektoskopia ).

Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения гиперстенический, повышенного питания.

Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена в основном на бёдрах и передней брюшной стенке. Толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 5 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.

Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.

Антропометрическое исследование:

Рост: 167 см

Масса тела: 79 кг

Температура тела:36,8 С.

Исследование сердечно-сосудистой системы.

Inspection . Видимых деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Патологических пульсаций в области сердца, при осмотре сосудов шеи и в эпигастральной области не выявлено.

Palpatio . Верхушечный толчок пальпируется в 5-ом межреберье на 1 см кнутри от срединно-ключичной линии, площадью 2 см^2. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, синхронный, ритмичный, частотой 68/мин. нормального наполнения и напряжения, равномерный, не ускорен, сосудистая стенка эластичная.

Percussio . Границы относительной тупости сердца в пределах нормы.

Ширина сосудистого пучка 4 см. Абрис сердца нормальный. Правый диаметр сердца (md) 4см. Левый диаметр (ms) 8 см. Поперечник сердца (T) 12 см. md:ms=1:2

Auskultatio . Тоны сердца ритмичные звучные, акцент 2-го тона над аортой.

Артериальное давление:

систолическое 140 мм. рт. ст.

диастолическое 75 мм. рт. ст.

пульсовое 65 мм. рт. ст.

Дыхательная система .

Inspection . Нос обычной формы. Носовое дыхание не затруднено. Носовая перегородка не искривлена. Болезненности при пальпации в местах проекции придаточных пазух носа нет. Голос громкий. Грудная клетка гипестенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=18/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Окружность грудной клетки 88 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки 8см.

Palpatio . Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки. Приёмы Янковского и Шепельмана не вызывают появления боли в грудной клетке.

Percussio . При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук.

Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек обоих лёгких спереди на 3 см выше середины ключицы, сзади на 3 см латеральнее остистого отростка 7-го шейного позвонка.

Ширина полей Кренига справа и слева 5 см. Дыхательная подвижность нижнего края лёгкого в пределах нормы.

Auskultatio . Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, кроме мест выслушивания физиологического бронхиального дыхания. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.

Проба Штанге-35 сек.

Проба Генча-20 сек.

Пищеварительная система.

Inspection . Слизистая полости рта, небных дужек, задней стенки глотки, мягкого и твёрдого нёба розовая. Язык влажный, не обложен. Дёсны не кровоточат, кариозных зубов нет. Миндалины не выступают из-за нёбных дужек. Глотание не нарушено. Прохождение жидкой и густой пищи по пищеводу не затруднено. Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.

Palpatio . При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Болезненности в точках и зонах желчного пузыря и поджелудочной железы не отмечено. При глубокой методической пальпации по методу В. П. Образцова и Н. Д. Стражеско патологии не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется.

Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый,

безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.

Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.

При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.

Percussio . При сравнительной перкуссии над симметричными отделами живота выявляется тимпанический звук различной высоты.

Высота абсолютной тупости печени и перкуторные размеры селезенки в пределах нормы.Auskultatio . Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистыешумы не определяются.

Мочевыделительная система.

Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Нейроэндокринная система.

Нарушение роста и пропорциональности частей тела нет. Щитовидная железа не

увеличена. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Гинекологические, физические методы исследования.

1) Обследование молочных желез. Молочные железы развиты соответственно полу и возрасту, соски нормальной окраски. Ореол сосков не приподнимается над поверхностью железы. Уплотнений молочных желез не выявлено. Отделяемого из молочных желёз нет. Подмышечные лимфатические узлы не изменены.

2) Обследование живота. Живот мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания. Размеры матки в пределах нормы, при пальпации матка плотная, безболезненная. Пидатки пропальпировать не удалось из-за выраженного жирового слоя.

3) Внутреннее гинекологическое обследование.

Наружные половые органы развиты правильно соответственно полу и возрасту.

Половая щель не зияет, не влагалище рожавшей.Оволосение по женскому типу. Область ануса и больших половых губ без видимых патологических изменений. Слизистая входа во влагалище обычного цвета, влажная, чистая.

PV. Шейка сформирована, зев закрыт. Движения за шейкой матки болезненные. Придатки с обеих сторон не пропальпировать из-за развитого жирового слоя. Проекция их безболезненна. Выделения – бели.

В зеркалах шейка матки без видимой патологии, проходима для двух пальцев, умеренно растяжима. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Слизистая влагалища без видимой патологии.

Лабораторные и инструментальные методы исследования с включением специфических акушерско-гинекологических методов исследования.

Клинический анализ крови.

Заключение: 3.12.03 в анализе крови отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Заключение: биохимический анализ в пределах нормы.

Клинический анализ мочи.

Заключение: в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.

Степень эндогенной интоксикации от 4.12.03.г.

Проницаемость эритроцитарной мембраны 44,66 у. е

Сорбционная способность эритроцитов 68,8%

Заключение: третья степень эндогенной интоксикации.

Коагулограмма от 3.12.03.г.

Протромбиновый индекс 94%

Протромбиновое время 16 сек.

УЗИ органов малого таза от 3.12.03.г.

Тело матки в обычном положении. Границы чёткие контуры ровные, размер 57х41х56. Структура миометрия в области рубца без особенностей, но по задней стенке в верхней трети гетерогенна.

М-эхо толщина 11мм. Границы четкие неровные, структура не изменена. Эндометрий соответствует второй фазе менструального цикла.

Шейка матки определяется, структура не изменена.

Правый яичник с четкими контурами 35х25 фолликулы по периферии и в строме до 11.

Левый 29х26

Патологических образований в полости матки не определяются. Свободная жидкость в небольшом количестве.

Трубы утощены, контуры неровные границы четкие.

Желчный пузырь с четкими контурами, увеличен в размерах, конкрементов нет.

Заключения специалистов.

1) Заключение хирурга от 03.12.03.г.

Данных за хирургическую патологию на момент осмотра нет.

2) Заключение терапевта от 9.12.12.г.

Ds: Основной : артериальная гипертония смешанного генеза ( эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б»

Фон : ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит.

Сопутствующий: диффузный нетоксический зоб.

Диагноз:

Основной: двухсторонний сальпингоофарит.

Осложнение: пельвиоперитонит, возможно специфической этиологии.

Сопутствующий: артериальная гипертония смешанного генеза (эсенциальная + ренальная) II ст. риск «Б», ожирение смешанного генеза III ст. хронический пиелонефрит, диффузный нетоксический зоб.

Обоснование диагноза и диф. диагностика.

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб наболи внизу живота, без четкой локализации, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации не купировались. Повышение температуры до 39°С., озноб.

2) Истории развития заболевания. Заболевание началось остро, ему предшествовали месячные, следовательно, можно заподозрить гонорейную инфекцию, а т. к пациентка была ослаблена после перенесённой ангины, то заболевание осложнилось пельвиоперитонитом.

3) Данных дополнительных методов исследования: ОАК (отмечаются проявления воспалительной реакции, которые выражаются в виде лейкоцитоза, нейтрофилеза со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ). ОАМ (в моче отмечается лейкоцитоз, что может свидетельствовать о воспалительной реакции.) УЗИ отмечаются изменения труб предположительно воспалительного характера увеличение яичников. Степень эндогенной интоксикации - третья степень эндогенной интоксикации.

4) Данных физических методов исследования при поступлении выявлялся симптом Щёткина-Блюмберга в нижних отделах живота.

Диф. диагностика.

Воспаление придатков матки в острой стадии приходится дифференцировать от аппендицита и перекрут ножки опухоли.

Этиология и патогенез.

Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов (червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы. Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы. Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной жидкости носит название гидросальпинкса. Гидросальпинкс может быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс. При пиосальпинксе в малом тазу образуются спайки с кишечником, сальником, мочевым пузырем. У 2/3 больных воспалительный процесс с маточной трубы переходит на яичник.

Лечение:

1) Диета стол №15.

2) Режим постельный, при стихании процесса расширение режима.

3) Глюкоза 400-5% с инсулином в/в.

4) Ципрофлоксацин 2.0 +100 мл физ. р-ра в/в 3 дня

5) Метрагил 100.0 в/в 1раз в день в течении трёх дней.

6) Фортум 1.0х3р 6дней

7) Глюконат Са 105 –10 мл

8) Аспирин 0.25 х1раз

9) Свечи с индометацином 7 дней

10) Амоксиклав 0.650х2 р. после отмены предыдущих антибиотиков.

11) Метронидазол 0.25х3р

12) Витаминотерапия. С, В:, Б12, А, фолиевая кислота.

13) Магнитотерапия.

Дневник.

20.12.2003.г.

Общее состояние удовлетворительное. Жалобы на плохой сон, головные боли. PS=69 в мин. АД=145/75. кожные покровы чистые. Живот мягкий, б/болезненный, симптомов раздражения брюшины не выявлено. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, звучные, акцент 2-го тона над аортой. Физиологические отправления в норме.

22.12.2003.г.

Жалобы прежние. Кожа бледно-розовая, умеренно влажная. Видимые слизистые розовые, без патологических изменений ЧДД=12 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=85 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.

Прогноз.

1) Для жизни благоприятный.

2) Для трудоспособности – благоприятный.

3) Для менструальной функции – сомнительный (возможны нарушения менструальной функции).

4) Для детородной функции – сомнительный (возможно развитие бесплодности из-за облитерации маточных труб).

5) Для сексуальной функции – благоприятный.

Эпикриз.

Машей Оксана Александровна 1977 года рождения находится на госпитализации в гинекологическом отделении КБСМП г. Смоленска со 2.12.03 с диагнозам двухсторонний сальпингоофарит возможно специфической этиологии осложнение – пельвиоперитонит. В стационар пациентку доставила бригада скорой мед. Помощи. При поступлении пациентка жаловалась на: боли внизу живота, точную локализацию болей указать не могла, возникшие без видимых причин. Боли были постоянного характера без иррадиации. Боли пациентка ни чем не купировала. Повышение температуры до 39°С., озноб. В стационаре после проведенного обследования (ОАК, ОАМ, БХ, коагуулограмма, УЗИ органов брюшной полости) назначено лечение (антибактериальное, десенсибилизирующее, общеукрепляющее.) после проведенного лечения состояние больной улучшилось, прекратились боли, снизилась температура.