Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра инфекционных болезней взрослых

Преподаватель – Макарова Т. В.

Евсеевой Людмилы Гавриловны, 43 лет.

Клинический диагноз:

Основной: гепатит В

Сопутствующие: хронический аднексит

Осложнения: -

Куратор - студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больной:

Ф.И.О. Евсеева Людмила Гавриловна

Возраст: 43 года

Не работает.

Инвалидности нет.

Дата поступления в клинику: 7 мая 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи по экстренным показаниям.

Диагноз направившего учреждения: гепатит В

Диагноз при поступлении: гепатит В

Жалобы:

Больной на момент обследования жалоб не предъявляет, кроме как на небольшую слабость.

При поступлении больная предъявляла жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, светлый кал, а также на пожелтение склер и кожи.

Анамнез болезни:

Считает себя заболевшей с начала апреля, когда появились приступы сильной слабости. Через несколько дней больную начало беспокоить чувство тяжести в эпигастральной области. Тогда же у больной стала появляться тошнота. Рвоты не было. Аппетит не пропадал. В середине апреля у больной появились боли в суставах кистей и предплечий. В последних числах апреля больная заметила изменение цвета мочи – моча стала темного цвета. Через несколько дней посветлел кал. Больная 7.05.2000 обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда был направлена в больницу № 30 им С.П. Боткина, где ей был поставлен диагноз – гепатит В. С 7 мая в результате проводимой терапии состояние больной улучшилось, тошнота больную не беспокоит, моча и кал почти приняли свой нормальный цвет. Головокружение больную не беспокоит, аппетит хороший.

Анамнез жизни:

Больная, Евсеева Людмила Гавриловна, 43 лет.

Материально-бытовые условия в детские и школьные годы были удовлетворительные.

В школу пошела с 7 лет. Окончил 11 классов.

Работала в библиотеке.

Из профессиональных вредностей – пыль от книг.

Материально-бытовые условия удовлетворительные, живет в отдельной квартире с дочерью.

На воздухе бывает часто. Питается регулярно, 3-4 раза в день, только дома.

Вредные привычки - курение с 1975 года, 1 пачка в день, сигареты.

Алкоголь умеренно.

Перенесенные заболевания: корь, аднексит, эпидемический паротит.

Перенесённые операции: аппендектомия.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез не отягощен.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Наркотики не употребляет.

Menses 10.05 – в срок.

Беременностей – 3.

Роды – 1.

Выкидыши – 0.

Аборты – 2.

Аборты проводились несколько лет назад.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая, телосложение правильное. Масса около 55-60 кг.

Кожа желтушная на всей поверхности тела, чистая, эластичность - снижена. Влажность сохранена. Дериваты кожи без изменений.

Тургор тканей снижен.

Видимые слизистые чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные.

Склеры эктеричные.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Отеки на ногах не определяются. Распределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу.

Затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, переднешейные, заднешейные паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболезненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Котсно-мышечная система:

Опорно-двигательный аппарат без патологии. Котсно-мышечная система:

развита достаточно, равномерно. Тонус мышц сохранен. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании – равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 20. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над всей поверхностью легких.

Данные топографической перкуссии легких:

Правое легкое: правая парастернальная линия – 6 межреберье, среднеключичная – 7 ребро, передняя подмышечная – 8 ребро, средняя подмышечная – 8 межреберье, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро.

Левое легкое: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 7 межреберье, задняя подмышечная – 8 ребро, лопаточная – 9 ребро.

Подвижность легочного края 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Бронхофония не определяется.

Сердечно-сосудистая система:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Пульсация сосудов стоп отчетливая.

Пульс - 74 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии, разлитой, средней силы, площадью около 2 см.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит во втором межреберье.

Граница сердца справа - по левому краю грудины. Граница сердца слева - на 1 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Тоны ритмичные, ясные, пропорции сохранены.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление одинаково на обеих руках и составило 140/75.

Органы пищеварения:

Полость рта санирована.

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, с небольшим белым налетом, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания. Кожа брюшной стенки нормального цвета, видимая перистальтика отсутствует.

Перкуторный звук над всей поверхностью живота одинаковый. Свободный газ в брюшной полости отсутствует. При поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.

При глубокой пальпации слепой, сигмовидной и поперечноободочной кишки болезннности не выявлено. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется на 2-2,5 см ниже края реберной дуги, безболезненный. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 13 см, срединный - 12 см,

косой - 10 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 6 см.

Стул без патологических примесей нормального цвета и консистенции.

Мочевыделительная система:

Кожные покровы в области анатомической проекции почек нормальной температуры и цвета.

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Моча баз патологических изменений.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь не перкутируется.

Мочеточниковые точки безболезненны.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

Евсеева Людмила Гавриловна

С учетом жалоб на:

дискомфорт, чувство тяжести в эпигастральной области, приступы сильной слабости, потемнение мочи, обесцвечивание кала, а также на пожелтение склер и кожи.

А также наличие смешанного варианта преджелтушного периода (артралгия, диспепсия, слабость)

Выезд за пределы Лен.области – в конце января поездка в Самару.

Результатов общего осмотра – яркая желтуха склер и кожи, можно предположить о наличии у больной: вирусного гепатита В.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования в больнице № 30 им. С.П.Боткина

Общий клинический и биохимический анализы крови :

09.05.2000

Яйца глистов не найдены.

09.05.2000

Протромбиновый комплекс – 89%

Анализ мочи (09.05.2000):

Активность амилазы – 228 мкг/(с/л)

Анализ кала (09.05.2000):

На скрытую кровь – отр.

Флюорограмма (10.05.2000):

Органы грудной клетки без патологических изменений.

11.05.2000

001.Геп. В – HbsAg с подт. тестом “+”

12.05.2000

Группа крови А2В(4),

Rh: “+”

13.05.2000

Протромбиновый комплекс – 80%.

12.05.2000

АлАТ – 296

Билирубин - 190

11.05.2000

022.Геп.С – анти ВГС общ. “--”

11.05.2000

102.СПИД – Ф-50(Авицена) “—“

9.05.2000

RW – “—“

Микрореакция – “—“

11.05.2000

020. Геп А – HAV Ig M (НИИ Пастера) “—“

Дневник курации:

Дифференциальный диагноз:

Для гепатита характерно:

1. Лихорадка в преджелтушном периоде.

2. Преджелтушный период – 2-3 недели.

3. Начало может быть и острым, и постепенным.

4. Моча окрашена.

5. Стул белый.

6. Кожный зуд на высоте желтухи.

7. Изменены резко белково-осдочные пробы.

8. Значительно увеличена трансаминаза.

Дифференциальный диагноз вирусного гепатита необходимо проводить с:

Желчно-каменная болезнь.

1. Обострение после погрешности в диете.

2. Первый признак заболевания – боль.

3. Лихорадка в желтушном периоде.

4. Короткий преджелтушный период.

5. Начало заболевания – острое.

6. Трансаминаза увеличена незначительно.

7. Белково-осадочные пробы в норме.

Опухоли головки поджелудочной железы.

1. Кожный зуд.

2. Начало – постепенное.

3. Длительный преджелтушный период.

4. Положительный симптом Курвуазье.

5. Биохимически:

   1. повышеный билирубин

   2. трансаминаза в норме или повышена незначительно

   3. белково-осадочные пробы в норме

   4. холестерин в норме

   
   

   Гемолитическая желтуха.

6. Желтушный период – сразу.

7. Наследственное заболевание.

8. Нет цикличночти.

9. Желтуха – лимонный цвет.

10. Слабость, вялость.

11. Кал и моча обычного цвета.

12. Трансаминаза в норме.

13. Белково-осадочные пробы в норме.

14. Нарушена осмотическая стойкость эритроцитов.

    
    

    Окончательный диагноз:

    
    

    На основании жалоб больной, анамнеза болезни, объективного обследовния, дифференциального диагноза и данных дополнительного исследования:

    1. постепенное начало

    2. длительный преджелтушный период

    3. отсутствие лихорадки в преджелтушном периоде

    4. слабость

    5. тошнота

    6. тяжесть в эпигастральной области

    7. боли в суставах

    8. потемнение мочи

    9. обесцвечивание кала

    10. пожелтение кожи

    11. эктеричность склер

    12. повышение концентрации билирубина в крови

    13. изменение белково-осадочных проб

    14. положительный результат в реакции с HbsAg

Все это дает нам право поставить

Окончательный диагноз: вирусный гепатит В.

Этапный эпикриз:

Больная Виноградова Антонина Ивановна, 70 лет, поступила 1 июля на инфарктное отделение 3 городской больницы санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, острый инфаркт миокарда от 30.06.01, ГБ 2.

С жалобами на интенсивные сжимающие боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина; слабость, больная теряла сознание. За два дня до госпитализации у больной появились боли, которые усиливались к вечеру, нитроглицерин эффекта не давал. Больная вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ее в больницу с диагнозом ИБС, о.инфаркт миокарда.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение в постели – активное. АД - 120/80 мм рт. ст., ЧСС = 60, ЧДД = 19, температура тела = 36,6. Одышка в покое отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, хрипов нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 9 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Проводится лечение:

Sol. Digoxini 0,025% - 1,0

Sol. KCl 5% - 20,0

Sol. NaCl 0,9% - 200,0

Per os:

Tab. Nitrosorbidi 0,01 4р

Tab. Aspirini 125mg утром

Tab. Famotidini 0,02 на ночь

Tab. Edniti 0,0025 2p

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, о. высокий передне-боковой инфаркт миокарда от 30.06, ГБ 2.

Осложнения: Killip 2, AV блокада 2: 1 – 30.06.01., пароксизм мерцательной аритмии 4.07.01

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. Кафедрой – профессор Воронцов И.М.

Преподаватель – Аврусин С.Л.

Князева Полина Игоревна, 10 лет

Клинический диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей

dyscinesia ductuum biliferorum

( МКБ – 576.2 )

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Куратор - студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Князева Полина Игоревна

Домашний адрес: пр. Солидарности, д.8, к.1, кв.507.

Дата поступления в клинику: 12 марта 2000 года.

Доставлена бригадой скорой помощи.

Диагноз направившего учереждения: острый аппендицит.

Жалобы:

Больная поступила с жалобами на слабость, постоянные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие на всю поверхность живота. Боли были не связаны с приемами пищи. Боли носили тупой характер, по длительности около часа, без тошноты, рвоты. Изменения стула не наблюдалось. Температура не поднималась выше нормальных цифр.

На момент обследования больная предъявляет жалобы на небольшую слабость, тупую, ноющую боль в эпигастральной области и правом подреберье.

Анамнез заболевания:

Начало заболевания постепенное. Боли у больной появились в конце января, начале февраля. Боли носили ноющий, тупой характер, непродолжительные, не связанные с приемами пищи и физической нагрузкой. С течением времени длительность болей увеличивалась. Больная со слов матери принимала сразу же после возникновения болей но-шпу 1 табл. и уголь активированный 1 табл. с момента появления болей. Боли купировались. 12-03-2000 больная обратилась к участковому педиатору с жалобами на умеренные, тупые боли в эпигастральной области и правом подреберье, которые плохо купировались но-шпой. После осмотра врача больная была доставлена на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи с диагнозом: остый аппендицит.

Анамнез жизни:

Родилась 5 июля 1989 года в семье рабочих.

Мать: Князева Инна Владимировна, 32 года, бармен, ДК Выборгский.

Отец: Князев Виктор Анатольевич, 35 лет, директор, ООО «Аппетит».

Родители здоровы.

Ребенок от 1 беременности.

Беременность протекала нормально.

Роды самостоятельные.

Вес при рождении 2900, длина тела 49 см, выписана на 5 день.

Находилась на грудном вскармливании до 7 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививки по возрасту.

Перенесенные заболевания:

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

В 1 год – операция по поводу эпителиомы щеки.

В 1998 году двоюродная сестра по линии отца перенесла туберкулез.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Переливаний крови не было.

Наследственность не отягощена.

Проживает в 2-х комнатной квартире с матерью, отцом.

В 1996 году поступила в школу № 528.

На данный момент кроме занятий в школе занимается легкой атлетикой и хореографией.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить наличие у больной поражения ЖКТ, печени или желчного пузыря.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как боли в эпигастральной области и правом подреберье, а также отсутствие температуры.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Рост 142 см.

Вес 38 кг.

Окружность головы 53 см.

Окружность грудной клетки – 66 см. (на вдохе – 69, на выдохе – 64)

Окружность плеча 18 см одинаково справа и слева.

Окружность голени 28 см одинаково справа и слева.

Окружность бедра 38 см одинаково справа и слева.

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту, окружность груди и головы соответствуют возрасту. Физическое развитие гармоничное. Средний уровень физического развития. Развитие гармоничное.

Половая формула.

Ma P Ax Me

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному. Половое развитие соответствует биологическому и паспортному возрасту.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Телосложение правильное.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазие не выявляется. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски и влажности, эластичная. Высыпаний нет. Дериваты кожи в удовлетворительным состоянии.

На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Цианоза нет.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно. Отеки на ногах отсутствуют.

Периферические лимфоузлы: затылочные, заушные, подподбородочные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, переднешейные, заднешейные, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними нормальной окраски.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично, без особенностей.

Тонус мышц в норме.

Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами нормальной окраски и влажности.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 72 уд/мин

ЧСС – 72 уд/мин

АД – 95/70

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Пульсация периферических артерий сохранена. Пульсация на a.tibialis posterior отчетливая, дефицита пульса нет.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены:

справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Дыхательная система:

ЧД – 36 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии, перкуторный звук ясный легочный, неизмененный над всей поверхностью легких.

При топографической перкуссии легких:

правое – среднеключичная линия-6 ребро, переднеаксиллярная-6 межреберье, среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро;

левое - среднеаксиллярная-7 ребро, заднеаксиллярная-8 ребро, лопаточная линия-9 ребро.

Подвижность легочного края – 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное.

Хрипы отсутствуют.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.

Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Шума трения плевры нет.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная, чистая, без высыпаний.

Язык влажный, обложен белым налетом.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и в правом подреберье, а также слабо болезненна в правой подвздошной области.

В эпигастральной области имеется небольшая мышечная защита.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Точки Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Точка Керра болезненна, особенно в момент вдоха.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный.

Размеры печени по Курлову: 9*8*7 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация сигмовидной и слепой кишки безболезненна.

Глубокая пальпация поперечноободочной кишки болезненна из-за болезненности в эпигастральной области.

Стул без патологии.

Зубная формула:

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больной поражения пищеварительной системы. Об этом свидетельствуют болезненность при пальпации в эпигастральной области, а также мышечная защита в этой же области. Также можно высказать предположение о возможном поражении печени и желчного пузыря, на основании болезненности в правом подреберье и болезненности при нажатии на точку Керра.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования и их оценка:

Анализ кала 15-03-2000

Оформленный

Мягкий

Коричневый

Анализ кала 14-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 14-03-2000

Анализ крови 13-03-2000

Клинический анализ крови 22-03-2000

Биохимический анализ крови 13-03-2000

УЗИ-исследование 24-03-2000

Печень – на уровне реберной дуги, ткань однородная, мелкозернистая. Внутренние сосуды не расширены.

Желчный пузырь – овальной формы, стенки не уплотнены.

Поджелудочная железа – 16*13*20, ткань однородная, мелкозернистая.

Почки – форма, контур, расположение, подвижность в норме.

Правая – 92*33; левая – 90*36.

Справа атония чашечек.

Мочевой пузырь – не наполнен.

Фракционное дуоденальное зондирование 23-03-2000

Заключение:

На основании лабораторных данных и обследования можно предположить о наличии у больной поражения печени или закупорки желчевыводящих путей, такие выводы можно сделать на основании уровня общего билирубина в крови в биохимическом анализе крови. Также дуоденальное зондирование указывает на наличие у больной гипотонической формы дискинезии желчевыводящих путей, а также указывает на отсутствие воспалительного процесса, что позволяет исключить холецистит. Показатели остальных исследований не выходят за пределы нормы, что позволяет отклонить предложенную ранее версию о поражении желудочно-кишечного тракта. Другие исключения из диагноза на основании лабораторных и инструментальных исследований см. в разделе «Дифференциальный диагноз».

Дневник курации:

16-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-36

АД-95/70

t утро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье, переходящие по словам больной на всю поверхность живота. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

17-03-2000

PS-70

ЧСС-70

ЧД-38

АД-100/70

t утро 36,6

вечер 36,6

Больная предъявляет жалобы на слабость, а также на тупые, умернные боли в эпигастральной области и правом подреберье. Вечером 16-03 у больной заболел живот в эпигастральной области. Больная получила обезболивающее, через некоторое время боль прошла. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, обложен белым налетом. Поверхностная пальпация: живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра болезннена. Имеется небольшая мышечная защита в эпигастральной области. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

20-03-2000

PS-73

ЧСС-73

ЧД-36

АД-100/65

t утро 36,6

вечер 36,6

Жалобы у больной отсутствуют. 18-19 числа боли также больную не беспокоили. Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. При аускультации легких: дыхание везикулярное. Язык влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Точка Керра умеренно болезннена на вдохе. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

Диагноз:

Основной: дискинезия желчевыводящих путей (гипотоническая форма)

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Дифференциальный диагноз:

Гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с хроническим холецистохолангитом и желчнокаменной болезнью.

Одним из первых критериев является сбор анамнеза. Если для гипотонической формы дискинезии характерно наличие в анамнезе общие признаки, такие как физические нагрузки и эмоциональное состояние, то для хр. холецистохолангита – признаки полигиповитаминоза, интоксикации, а также слабость и общее недомогание, ЖКБ – заболевания билиарной системы. Также для хр. холецистохолангита характерна сезонность обострений. Следует отметить прямую связь болей с приемом пищи при этих двух заболеваниях. Болевой синдром при хр. холецистохолангите и ЖКБ носит приступообразный характер, тогда как при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная. Также боль в правом подреберье не характерна для хр. холецистохолангита.

Также следует дифференцировать гипотоническую дискинезию желчевыводящих путей от гипертонической. Основное их отличие заключается в характере болей. При гипертонической дискинезии желчевыводящих путей боль носит приступообразный, острый, кратковременный характер, при гипотонической дискинезии желчевыводящих путей боль тупая и постоянная.

Дифференциальный диагноз в отношении лабораторных и инструментальных методов исследования можно представить следующим образом:

По показателю общего билирубина в крови дискинезию желчевыводящих путей следует дифференцировать с синдромом Криглера – Найяра. Этот синдром характеризуется гипербилирубинемией до 371-513 мкмоль/л, но представлен исключительно неконъюгированной фракцией. Также яркими признаками этого заболевания является желтуха (быстро нарастающая после рождения) и тяжелые неврологические расстройства, вплоть до судорог. Также следует дифференцировать дискинезию желчевыводящих путей с гемолитической анемией. При этой болезни в крови кроме повышения общего билирубина будут также анемия и повышенный ретикулоцитоз, а также повышенная активность лактатдегидрогеназы. Также одним из важных моментов является дифференциальный диагноз дискинезии желчевыводящих путей с острым вирусным гепатитом. При остром вирусном гепатите изменения в крови помимо повышения билирубина затрагивают также периферическую кровь, т.е. снижение количества лейкоцитов, лейкоцитарная формула сдвигается влево, эозинофилия. Также появляются клинические проявления, не свойственные дискинезии желчевыводящих путей, такие как симптомы интоксикации, изменения цвета кожных покровов, пальпаторно увеличиваются и становятся болезненными печень и селезенка. Всех этих проявлений описанных выше у больной не наблюдается, что дает возможность исключить их из списка возможных болезней.

Этиология и патогенез:

Выделяют следующие факторы, приводящие к дискинезии желчевыводящих путей:

• пищевая аллергия, атопический диатез

• острый вирусный гепатит в анамнезе

• неврозы

• нейроциркуляторная дисфункция

• малоподвижный образ жизни

• хроническая патология ЖКТ

• лямблиоз ЖКТ

• наследственность

• хронические очаги инфекции в организме

• отравления

При обеих формах дискинезии имеют место изменения на уровне гепатоцита, что способствует нарушению деятельности не только внутри-, но и внепеченочных желчных путей, включая желчный пузырь.

Выделяют два основных фактора патогенеза:

• нарушение функционального состояния гепатоцита, что приводит к дисхолии;

• нарушения неврогенной регуляции мышечной стенки желчевыводящих путей как центрального, так и периферического генеза.

Также к дискинезиям может привести и нарушение секреции энтеральных гормонов при хронической патологии двенадцатиперстной кишки, а также тонкой кишки. Нарушение ритмики поступления желчи в кишечник уменьшает бактерицидные свойства верхних отделов ЖКТ, ведет к дисбактериозам, дискенезиям кишечника. Длительно текущая дискинезия, вызывая застой и инфицирование желчи, заброс кишечного содержимого в желчный пузырь, приводит к холециститу. При преобладании тонуса симпатического отдела НС характерны гипотонические дискинезии, при преобладании тонуса парасимпатического отдела НС характерны гипертонические дискинезии.

Лечение:

- Диета.

Стол № 5. Продукты желчегонного действия , содержащие растительную клетчатку.

- Нейротропные средства.

Кофеин, пантокрин, женьшень, церукал, экстракт алоэ.

- Лечебная физкультура.

Тонизирующего типа.

- Физиотерапия.

Тонизирующего типа: гальванация, диадинамотерапия, грязелечение.

• Минеральные воды.

3 раза в день, но не более 300-400 мл в день на 2 приема.

Диспансерное наблюдение.

После выписки из стационара дети лечатся дома по схеме, указанной выше. Также необходимо ежегодное диспансерное наблюдение.

Прогноз:

Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больной заметно улучшилось.

Для здоровья – благоприятный.

Для работоспособности – благоприятный.

Список использованной литературы:

1. Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.

2. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

3. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.

4. Справочник по дифференциальной диагностике внутренних болезней, Г.П.Матвейков, Минск, Беларусь,1990.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной терапии

Зав. кафедрой – проф. Леина Л.И. Преподаватель – Смирнов В.В.

Павлов Александр Михайлович, 61 год.

Диагноз направления:.

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Диагноз при поступлении:

Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда.

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующие: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Куратор - студент 528 группы

Санкт-Петербург

2001 г

Сведения о больном:

Ф.И.О. Павлов Александр Михайлович.

Возраст: 61 год.

На пенсии с 1964 года.

Территориально проживает в Красносельском районе.

Дата поступления в клинику: 5 апреля 2001г.

Доставлен сан транспортом.

Диагноз при направлении в стационар: ИБС, инфаркт миокарда.

Жалобы:

На момент поступления жалобы на: приступообразные, сжимающие боли за грудиной, боли продолжались более 3-х часов и не снимались приемом нитроглицерина, головные боли, головокружение, слабость, одышку, затруднение дыхания.

На момент обследования жалобы на: боли за грудиной, чувство давления за грудиной, затрудненное дыхание, также больной предъявляет жалобы на шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу. Больной также отмечает слабость и одышку после небольшой физической нагрузки.

Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max – 200, нижняя – 100.

Анамнез заболевания:

Считает себя больным в течении нескольких лет, когда появлялись сжимающие, давящие боли в области сердца, головные боли, головокружение. К врачу не обращался, терапия не проводилась. 11 января 2001 года поступил в больницу имени Мечникова на плановое обследование по поводу облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей. По этому поводу планово наблюдается с 1983 года. Было проведено ЭКГ-исследование – был обнаружен инфаркт миокарда. После этого чувствовал себя хорошо, но были участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. 5 апреля больной обратился к врачу по поводу усиливающихся загрудинных болей, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше получаса, слабости, одышки, бессоницы, и был гопитализирован в Городскую больницу Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда.

Анамнез жизни:

Возраст 61 год.

Материально-бытовые условия удовлетворительные.

На данный момент не работает, пенсионер.

Имеет инвалидность 3 группы.

Работал в газовой котельной (2 группа вредности).

Питается регулярно, 3-4 раза в день.

На свежем воздухе бывает часто.

Вредные привычки отрицает.

Не курит (бросил 14 лет).

Профессионально занимался спортом (футбол)

Ближайшие родственники относительно здоровы.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузии отрицает.

За пределы Лен. области за последние полгода не выезжал.

Перенесенные заболевания:

Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей.

ГБ 3 ст.

Желчно-каменная болезнь.

Холецистэктомия в 1988 году.

Варикозная болезнь сосудов нижних конечностей.

Хронический бронхит.

Закрытоугольная глаукома.

Аллергологический анамнез:

Не отягощен. Лекарства переносит все.

Наследственный анамнез:

Не отягощен.

Объективное обследование:

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Температура тела 36,5 С.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность - снижена. Влажность сохранена.

На нижних конечностях отчетливо проступает венозный рисунок.

Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей слегка снижен.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении практически не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 24, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук притуплен, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 4 см, задняя подмышечная – 4 см.

Слева: средняя подмышечная – 3 см, задняя подмышечная – 4 см

Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок не пальпируется.

Верхняя граница относительной тупости сердца проходит по верхнему краю третьего ребра.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, сверху - по 3 ребру, слева - на 2 см кнаружи от средне-ключичной линии.

Сосудистый пучок не расширен.

Тоны ритмичные. Первый тон приглушен. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление: 130/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

По срединной линии – послеоперационный рубец (холецистэктомия).

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,

косой -8 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Предварительный диагноз:

С учетом жалоб:

- на сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в левую лопатку, не купирующиеся приемом нитроглицерина, продолжающиеся более 3-х часов;

- головные боли, головокружение, слабость, затруднение дыхания,

- на одышку, возникающую при незначительной нагрузке;

- шум в ушах, снижение памяти, а также на бессоницу.

анамнеза болезни:

• сжимающие, давящие боли в области сердца,

• головные боли, головокружение,

• 11 января 2001 года в больнице имени Мечникова ЭКГ-исследование – инфаркт миокарда.

• участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, слабость,

• 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта,

• 5 апреля усиливающиеся загрудинные боли, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающиея дольше получаса, слабость, одышка, бессоница.

анамнеза жизни:

• 2 группа вредности,

• облитерирующий атеросклероз нижних конечностей,

• хронический бронхит.

данных объективного исследования:

- расширение границ сердца влево,

- систолический шум на верхушке сердца,

- ослабленные тоны,

- акцент второго тона на легочной артерии;

основным заболеванием следует считать следующее:

- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст. гипертоническая болезнь 3 ст,

сопутствующие:

- облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

План дополнительного обследования:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Рентгенография грудной клетки.

4. Электрокардиография.

5. Эхокардиография.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования:

Эхокардиография (12.04.01)

Очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст.

Анализ крови (10.04.01)

протромбиновый индекс – 79%

Анализ крови (12.04.01)

КФК – 130

ЛДГ – 388

Клинический анализ крови (10.04.01)

Er – 4,2

Hb – 130

Базофилы – 0,93

Тромбоциты – 186

Лейк – 5,3

Эозин – 3

Палочк – 1

Сегм – 56

Лимф – 33

Моноциты – 7

Анализ крови (10.04.01)

Глк – 4,4 ммоль/л

Анализ крови (6.04.01)

Билирубин общ – 16,5 ммоль/л

Холестерин – 4,2 ммоль/л

Креатинин – 0,099 ммоль/л

АЛТ – 20 E/л

АСТ – 18 Е/л

К – 5,4 ммоль/л

Na – 150 ммоль/л

Анализ крови (10.04.01)

Микрореакция – отр.

Анализ крови (17.04.01)

Общий белок – 65

Альб – 58%

L1 – 3.6

L2 – 8.0

B – 13.8

Y – 16.6

Свертываемость крови по Сухареву (13.04.01)

5,25 – нач

5,50 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (14.04.01)

3,41 – нач

4,20 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (15.04.01)

4,00 – нач

4,35 – кон

Свертываемость крови по Сухареву (18.04.01)

5,20 – нач

5,46 - кон

Анализ крови (6.04.01)

Er – 4,5

Hb – 141

Базофилы – 0,94

Тромбоциты – 180

Лейк – 5,7

Эозин – 6

Палочк – 1

Сегм – 60

Лимф – 23

Моноциты – 10

СОЭ – 11

Анализ крови (5.04.01)

Er – 4,8

Hb – 157

Базофилы – 0,98

Тромбоциты – 157

Лейк – 4,2

Эозин – 7

Палочк – 2

Сегм – 58

Лимф – 35

Моноциты – 5

СОЭ – 5

12.04

Мокрота на Вк – не обнар.

11.04

Яйца глист не обнар.

Анализ мочи (06.04.01)

Количество – 200 мл

Цвет – соломен-желтый

Реакция – кислая

Уд.вес – 1.020

Сахар – не обнар.

Лейк, Er – ед. в поле зр.

ЭКГ (5.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.98

PQ – 0.16

QRS – 0.08

QRST – 0.38

ЧСС – 61/мин

Возможен очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки.

(+)Т V4-V6,I,aVL

ЭКГ (11.04.01)

Синусовая брадикардия.

RR – 1,06

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.40

ЧСС – 57/мин

По сравнению с 5.04 – ритм реже.

Появляется ишемия миокарда переднеперегород. стенки и верхней.

(+)Т V2-V4 стали (+-)

ЭКГ (12.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 1.00

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.40

ЧСС – 60/мин

По сравненю с 11.04 – улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней.

(+-)Т V2-V4 стали (+)

ЭКГ (17.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.80

PQ – 0.18

QRS – 0.10

QRST – 0.36

ЧСС – 72/мин

По сравненю с 12.04 – (+)Т V4-V6 стали выше, в остальном без изменений.

ЭКГ (25.04.01)

Ритм синусовый.

RR – 0.86

PQ – 0.16

QRS – 0.08

QRST – 0.38

ЧСС – 70/мин

По сравненю с 17.04 – небольшое улучшение процессов реполяризации в области переднеперегород. стенки и верхней.

Обоснование клинического диагноза:

Диагноз ИБС, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь 3 ст. был поставлен на основании характерных болей в области сердца, регулярно возникающих, продолжающихся значительное время, не купирующихся приемом нитроглицерина. А также на основании объективного осмотра и результатов инструментальных исследований: очаговые изменения верхушки. Дилатация верхних камер сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда левого желудочка. Фиброз межжелудочковой перегородки. Сегментарный фиброз стенок корня аорты, структур аортального и митрального клапанов. Митральная недостаточность 1 ст. Очаговый кардиосклероз в заднеперегородочной области. Местная внутрижелудочковая блокада. Умеренные изменения в миокарде верхней и боковой стенки.

В данном случае из всех видов ИБС имеет место инфаркт миокарда, т.к. боли возникли резко, интенсивные, продолжающиеся более 3-х часов и не купирующиеся нитроглицерином.

Диагноз стенокардия напряжения был поставлен на основании следующих отличий данного вида стенокардии от других: возникновение болей при физической нагрузке , боли загрудинные, носящие ноющий, давящий характер, приступы купировались приемом нитроглицерина

Окончательный диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Дневник курации:

Лечение:

Лечение стенокардии складывается из купирования приступов и профилактики их возникновения. Прогрессирующая стенокардия является абсолютным показанием к оперативному лечению, направленному на реваскуляризацию миокарда.

1. Купирование приступа стенокардии:

а). Чаще всего для этого применяют нитроглицерин, который снимает спазм коронарных артерий, понижает их сопротивление и оказывает тем самым коронарорасширяющее действие. Под его влиянием увеличивается кровоток по коллатералям и количество функционирующих ветвей, снижается внутрижелудочковое давление и объем желудочков сердца, что уменьшает напряжение стенок миокарда и их давление на артерии и коллатерали в ишемизированной зоне. Кроме того, нитроглицерин уменьшает периферическое артериальное сопротивление и вызывает дилатацию вен, что приводит к разгрузке левого желудочка и снижению потребления кислорода миокардом. Принимают нитроглицерин в таблетках по 0,0005 г под язык или 1% спиртовой раствор - 1-3 капли на сахар. Действие нитроглицерина проявляется через 1-2 минуты и длится около 30 минут. Побочные эффекты: пульсирующая головная боль, снижение АД, тахикардия.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

Da tales doses № 40 in tab.

Signa: по 1 таблетке под язык при болях в сердце.

б). При затянувшихся приступах применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, которые вводят парентерально - промедол, морфин (часто в сочетании с аминазином, пипольфеном и другими веществами, потенцирующими его эффект).

Rp: Sol. Promedoli 1% - 1 ml

Steril.!

Da tales doses №10 in ampullis.

Signa: подкожно при приступах сильных болей. Без врача не

вводить!

в). Способствует купированию приступа стенокардии также применение горчичников на область сердца и погружение рук в горячую воду.

2. Профилактика приступов стенокардии:

Первичная профилактика сводится к мероприятиям, направленным на предупреждение развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. Если причиной стенокардии являются другие болезни, то профилактикой стенокардии является лечение соответствующих заболеваний.

Вторичная профилактика включает постоянное медикаментозное лечение и систему лечебно-физкультурных мероприятий, применяемых для улучшения коронарного коллатерального кровообращения, а также меры борьбы с прогрессированием заболеваний, лежащих в основе стенокардии.

а). Для предотвращения приступов стенокардии применяют препараты нитроглицерина пролонгированного действия - сустак, нитронг, тринитролонг, нитросорбид и другие.

Rp: Tab. «Nitrosorbid» 0,01

Da tales doses №10.

Signa: принимать по 3 таблетки 3 раза в день до еды.

б). Важное место в профилактике приступов стенокардии занимают бетта-адреноблокаторы (пропранолол, тразикор и другие), которые снижают частоту и силу сердечных сокращений, сердечный выброс, АД и в результате уменьшают потребность миокарда в кислороде. Их возможные побочные эффекты - бронхоспазм, усиление сердечной недостаточности, гипогликемия у больных сахарным диабетом, которые получают сахароснижающие препараты. При сердечной недостаточности эти препараты применяют в сочетании с сердечными гликозидами или используют кардиоселективные бетта-адреноблокаторы (например, корданум).

Rp: Tab. «Anaprilinum» 0,04

Da tales doses №10.

Signa: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

в). Если в основе приступа стенокардии лежит спазм, показаны антагонисты кальция (например, нифедипин или верапамил). Нифедипин не влияет на атриовентрикулярную проводимость, число сердечных сокращений под его влиянием увеличивается и поэтому его можно назначать в сочетании с бетта-адреноблокаторами. Верапамил обладает сходными по механизму, но менее выраженным коронарорасширяющим действием; он снижает число сердечных сокращений, может замедлить атриовентрикулярную проводимость, поэтому его не сочетают с бетта-адреноблокаторами. Верапамилу также свойственно противоаритмическое действие. Он может использоваться для профилактики приступов стенокардии в случае ее нетяжелого течения при ее сочетании с экстрасистолией.

Rp: Verapamili hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день после еды.

г). Производные изохинолина - папаверин и но-шпа - обладают прямым расслабляющим стенку сосуда действием. Их применяют внутрь для профилактики приступов или парентерально для купирования затянувшихся приступов в сочетании с анальгетиками.

Rp: Papaverini hydrochloridi 0,04

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки.

д). Карбокромен увеличивает коронарный кровоток и при длительном применении способствует развитию коллатералей. Его применяют в основном при локализированном коронарном атеросклерозе, т.к. имеются данные, что у больных с распространенным стенозирующим атеросклерозом препараты карбокромена могут вызвать (особенно при парентеральном введении) усиление болей.

Rp: Carbocromeni 0,075

Da tales doses №10 in tabulettis.

Signa: внутрь по 1 таблетке после еды 3 раза в день.

е). Дипиридамол (курантил) также увеличивает коллатеральный кровоток благодаря повышению концентрации аденозина в миокарде и снижает агрегацию тромбоцитов. Однако в больших дозах дипиридамол может ухудшить кровоснабжение ишемизированного участка в зоне стеноза артерии из-за распределения крови в расширенные сосуды (феномен «обкрадывания»).

Rp: Tab. «Curantyl N 25»

Da tales doses № 20.

Signa: внутрь за 1 час до приема пищи, по 2 таблетки 3 раза в

день.

ж). Находят применение также бетта-адреномиметики - оксифедрин, нонахлазин, которые обладают положительным инотропным действием и увеличивают коронарный кровоток. Однако они могут повысить потребность миокарда в кислороде, поэтому применяются лишь у больных с нетяжелыми формами стенокардии без выраженного коронарного атеросклероза и при сопутствующей артериальной гипотензии и брадикардии.

Rp: Oxyphedrini 0,008

Da tales doses №10 in tab.

Signa: внутрь по 1 таблетке 3 раза в день.

з). Способствует урежению приступов стенокардии и периферические вазодилататоры, в частности молсидомин (корватон), который увеличивает ёмкость венозной системы, уменьшает венозный приток крови к сердцу, снижая нагрузку на сердце и потребление кислорода; препарат тормозит также агрегацию тромбоцитов.

и). Для снижения потребности миокарда в кислороде используют пиридоксинил-глиоксилат, который активирует анаэробные и тормозит аэробные процессы, оказывая защитное действие на ультраструктуры миокарда при гипоксии.

к). Нередко возникает необходимость в назначении больным стенокардией психофармакологических средств - снотворных, седативных, транквилизаторов.

л). Для снижения уровня холестерина в крови в последнее время стали использовать зарубежный препарат - липостат, который нормализует содержание ЛПНП и ЛПВП в крови, снижает уровень холестерина и ,тем самым, играет первостепенную роль в профилактике развития атеросклероза.

Оперативное лечение:

выполняется в условиях искусственного кровообращения и холодовой кардиоплегии и заключается в шунтировании пораженного участка коронарной артерии с помощью аортокоронарных аутовенозных шунтов или специальных синтетических протезов. К сожалению, во многих городах России, из-за недостаточной технической оснащенности больниц, этот метод пока недоступен.

Этапный эпикриз:

Больной Павлов Александр Михайлович, 61 год, поступил 20 февраля в кардиологическое отделение Городской больницы Октябрьской железной дороги санитарным транспортом с диагнозом: ИБС, инфаркт миокарда.

С жалобами на приступообразные сжимающие боли за грудиной, не купирующихся приемом нитроглицерина и продолжающихся дольше 3-х часов, слабости, одышки, бессоницы. Боли и одышка появляются даже при подъеме на 1-2 этаж и при ходьбе на расстояние 50-100 метров. Иногда боли появляются ночью, в покое. Боли купируются после приёма нитроглицерина, но стали появляться участившиеся загрудинные боли, усиливающиеся при физической нагрузке в течении 2-х недель, больной также отмечал слабость, шум в ушах, снижение памяти, а также бессоницу. 29 марта и 3 апреля боли более получаса, нитроглицерин без эффекта. Также больной предъявляет жалобы на регулярные подъемы артериального давления до высоких цифр. Верхняя граница max – 200, нижняя – 100.

Объективно: Состояние удовлетворительное. Положение в постели – активное, но предпочтение - лежа. АД - 130/80 мм рт. ст., ЧСС = 72, ЧДД = 24, температура тела = 36,6. Одышка в покое отсутствует, но появляется при ходьбе даже на 50-100 метров. Аускультация легких: дыхание жесткое практически над всей поверхностью легких, выслушиваются сухие свистящие хрипы в основном в облати проекции бронхов.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см, косой -8 см. Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Клинический диагноз:

Основной: ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения 2-3 ст., атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь 3 ст.

Сопутствующий: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, варикозная болезнь нижних конечностей, хронический бронхит.

Прогноз:

Для течения заболевания: неблагоприятный. Так как в течение последних двух недель произошло резкое ухудшение состояния больного. Проявления заболевания усилились, и приступы стенокардии возникают чаще раза в неделю. Приступы по сравнению с предыдущими имеют тенденцию к учащению и нарастанию.

Для жизни больного: сомнительный. Участившиеся и усилившиеся приступы стенокардии могут стимулировать возникновение инфаркта миокарда. Тем более, что больной не наблюдался в момент возникновения у него приступов, таким образом, судя по ЭКГ-иссследованию, а также частоте и силе приступов, нельзя полностью исключить вероятность того, что он не перенес уже несколько инфарктов миокарда.

22.04.2001г.

Подпись куратора:

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра госпитальной педиатрии

Зав. кафедрой – Воронцов И.М.

Преподаватель – Барышек О.Л.

Диагностическая сводка.

Работягин Миша, 29 дней

Куратор - студентка 628 группы

Акулова Н.А.

Санкт-Петербург

2001 г

Работягин Миша, 29 дней

Родился 02.10.01 с весом 2850 граммов, длинной тела – 49 см., окружность головы – 35 см., окружность груди – 31см.

Роды – 38-39 неделя.

Родители:

Мать - 28 лет, первородящая (2 беременности, 1 м\а).

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

На 20 неделе – ОРВИ, в третьем триместре – отеки, гипертензия, избыточный вес.

Роды путем Кесарева сечения (преждевременное излитие околоплдодных вод). Предлежание плода – тазовое. Извлечен в удовлетворительном состоянии (Апгар 7-8), крик сразу, гипотония, низкая масса тела. Большой родничок 1,0*1,0. Кожа чистая, розовая. Выраженные стигмы (прогнатия, высокое небо). Дыхание пуэрильное. В динамике крик раздраженный, при крике – пероральный цианоз.

С 3-х суток легкий субфебрилитет (в анализе крови лейк – 22,6*109) Тенденция к запрокидыванию головы назад.

В роддоме получал пенициллин 140 mg*2р в/м и бактрим.

5.10.01 был пререведен в ДГБ №17 с проявлениями гипертензионного синдрома и яркой желтухи, по поводу которой была проведена фототерапия, эффект положительный, в динамике к 13.10 окраска кожи – бледно-розовая.

С 10.10 – проявления острого конъюнктивита (слизисто-гнойное отделяемое из глаз).

С 10.10 отмечается периоральный цианоз, выслушивется жесткое дыхание со стридорозным оттенком.

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.

На момент обследования:

Состояние средней степени тяжести. Сосет активно. Кожа бледная с элементами потницы в областях кожных складок. Большой родничок 1,5*1,5 см., выполнен. Ребенок реагирует на звук, кратковременно фиксирует взгляд. Крик громкий. Эмоциональный. Лежит с запрокинутой головой, руки на уровне плеч, разведены, кисть в виде «когтистой лапки». Наблюдается мелкоразмашистый тремор ручек и спонтанный рефлекс Моро – однофазный. Ножки слегка согнуты и разведены в тазобедренных суставах, периодически распрямляются. Спонтанный рефлекс подошвенного сгибания. Тонус мышц повышен в сгибателях нижних и верхних конечностей. Проба вентральной поддержки – ручки, ножки, голова на одном уровне. Ручки согнуты и слегка приведены к туловищу, ножки разогнуты. Поисковый рефлекс вызывается. Хоботковый рефлекс вызывается. Сосательный – стойкий. Ладонно-ротовой – вызывается. Хватательный рефлекс выражен умеренно, рефлекс Робинсона – приподнимание на согнутых руках. Рефлекс опоры – на носочки с перекрестом в нижней трети голени. Автоматической ходьбы – с перекрестом в нижней трети голени. Защитный рефлекс вызывается. Рефлекс Моро однофазный. Рефлекс ползания по Бауэру – отталкивается, выводит из-под себя руку, приподнимает голову. Симметричный и асимметричный шейные тонические рефлексы не вызываются. Грудная клетка над областью сердца не деформирована, бочкообразной формыЮ симметричная. Перкуторные границы сердца не расширены:

справа – 1 см от правого края грудины, слева – 1.5 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - верхний край 2 ребра.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные, 140 в ‘. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются.

Число дыханий в 1 минуту – 44. Аускультация легких: дыхание жесткое над всей поверхностью легких. Живот несколько вздут. Печень +1. Селезенка не пальпируется. Яички опущены в мошонку. Мочится достаточно, стул не осмотрен.

Лабораторные и инструментальные исследования.

15.10.01

Дизентерийная палочка, сальмонеллы, тифозная палочка, колипатогенные палочки, стафилококк не обнаружены.

16.10.01

HbsAg

ИФА кровь – отр

16.10.01

антиВГСобщ кровь ИФА – отр

15.10.01

Посев из женского молока – St. Epidermidis

Общий клинический и биохимический анализы крови:

Биохимические анализы крови

29.10.01

Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.

16.10.01

В сыворотке крови матери обнаружены антитела в титре бел.ряд 1:16, сол.ряд 1:8. В грудном молоке антитела не обнаружены.

11.10.01

НСГ

Желудочки щелевидные, усиление перивентрикулярной эхоплотности.

25.10

Усиление перивентрикулярной эхоплотности. Умеренное расширение задних рогов.

Получает на данный момент:

• Смесь «Малютка» 7*100,0 мл

• 5% глюкоза 100,0*4р

• Sol. Gentamicini 5мг*2р в/м

• люминал 0,005*2р

• Dibasoli 0,001*1р

• Э/форез с саурелином и MgSO4на шейный отдел позвоночника

• Диакарб 0,09*1р через день

• Аспаркам ј*3р через день

• Линекс 1капс*3р после еды

На основании анамнеза, объективного осмотра, лабораторных исследований в пользу диагнозов свидетельствует:

• Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.При рождении низкая масса тела, гипотония

• Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний:

Спастический тетрапарез (повышение тонуса сгибателей рук и ног )

Гипертензионный синдром (раздраженный крик,мелкоразмашистый тремор ручек,тенденция к запрокидыванию головы,снижение рефлексов спинального автоматизма:опоры Бауэра, автоматической ходьбы)

10.10

НСГ

Желудочки щелевидные,усиление перивентрикулярной эхоплотности

25.10

усиление перивентрикулярной эхоплотности.Умеренное расширение задних рогов.

• Внутриутробная инфекция

На 7 и 32 неделе – гостпитализирована по поводу угрозы прерывания беременности

На 17 неделе – маточное кровотечение.

Проявления острого конъюнктивита на 8 день жизни

Цианоз с третьего дня, стридорозное дыхание, участие вспомогательных мышц грудной клетки, субфебрилитет с третьего дня, лейкоцитоз

С 28.10 выслушиваются крепитирующие хрипы в аксиллярных областях при глубоком вдохе, а также в нижнемедиальных отделах.

Rg-грамма

Усилен легочный рисунок в медиальных отделах отчасти за счет перибронхиальной инфильтрации. Тимус увеличен.

Диагноз:

Антенатальное повреждение головного мозга гипоксического генеза. Травма верхне-шейного отдела спинного мозга вплоть до ствола и выше с образованием перивентрикулярных кровоизлияний. Внутриутробная инфекция.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Зав. Кафедрой – профессор Воронцов И.М.

Преподаватель – Аврусин С.Л.

Садовников Даниил Сергеевич, 12 лет

Клинический диагноз:

Основной: очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония

Pneumonia sublobula sinistra

( МКБ 486)

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Куратор - студенка 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2000 г

Общие сведения о больном:

Ф.И.О. Садовников Даниил Сергеевич

Домашний адрес: Индустриальный пр.,35-1-34

Дата поступления в клинику: 7 марта 2000 года.

Доставлен бригадой скорой помощи.

Диагноз при направлении в стационар: левосторонняя нижнедолевая пневмония

Жалобы:

Больной поступил с жалобами на сильную слабость, головную боль. Также больной жаловался на сухой кашель удушающего характера с отделением слизистой мокроты. Мокрота отделялась в небольших количествах. Также больного беспокоили насморк и боли в грудной клетке слева колющего характера, усиливающиеся при кашле.

На момент обследования больной предъявляет жалобы на слабость, головную боль, на сухой редкий кашель с небольшим отделением слизистой мокроты.

Анамнез заболевания:

14 февраля 2000 года заболел гриппом. Начало острое, температура тела достигала 38,3 гр. Сразу же присоединился сильный сухой кашель без мокроты. Также присоединился сильный насморк и головная боль. Через несколько дней температура поднялась до отметки 40,3 гр. Через неделю после начала заболевания появилась мокрота слизистого характера в небольших количествах. С 1 марта больной принимал гомеопатические препараты в течение недели и эритромицин с 6 марта. Температура в течение дня составляла 36,7-36,8 гр., но квечеру поднималась до 37,5 гр. 6 марта на приеме в поликлинике по месту жительства больной предъявлял жалобы на сильную слабость, кашель с мокротой слизистого характера, после чего больному в поликлинике сделали рентгенограмму грудной клетки, на которой были выявлены инфильтративные изменения. Больной был доставлен на госпитализацию в клинику СПбГПМА машиной скорой помощи.

Анамнез жизни:

Родился 16 апреля 1988 года в семье рабочих.

Мать: Садовникова Л.А., 41 год, домохозяйка

Отец: Cадовников С.А., 43 года, фрезеровщик

Родители здоровы.

Дедушка и бабушка по линии отца умерли от алкоголизма.

Имеет 2-х братьев (8 и 20 лет)

Младший брат – олигофрения

Старший брат – неврологические приступы н/э

Наследственность отягощена по неврологии

Ребенок от 4 беременности; токсикоз 1 половины беременности; роды срочные

Вес при рождении 3550, длина тела 52 см, выписан на 5 день

Находился на грудном вскармливании до 8 месяцев.

БЦЖ в роддоме.

Прививки по возрасту.

Перенесенные заболевания:

Краснуха.

СПИД, туберкулез, гепатит и венерические заболевания мать отрицает.

В 1,5 года – травма глаза.

Аллергический анамнез: не отягощен. Лекарства переносит все.

Переливаний крови, контакта с туберкулезными и лихорадящими больными не было.

Проживает в 3-х комнатной квартире с матерью, отцом и 2 братьями.

Живет в одной комнате со старшим братом.

Исходя из анамнеза болезни, можно предположить, что у больного на фоне перенесенного гриппа возникло осложнение – пневмония.

Жалобы подтверждают это преположение, такие как сухой кашель со слизистой мокротой, колющие боли в грудной клетке слева, усиливающиеся при кашле.

Данные объективного обследования:

Общий осмотр:

Рост 152 см.

Вес 42 кг.

Окружность головы 54 см.

Окружность грудной клетки – 73 см. (на вдохе – 78, на выдохе – 71)

Окружность плеча 22 см одинаково справа и слева.

Окружность голени 31 см одинаково справа и слева.

Окружность бедра 43 см одинаково справа и слева.

Среняя точка тела на бедре.

Развитие гармоничное. Мезосоматотип.

Заключение:

Физическое развитие соответствует возрасту, рост соответствует возрасту, масса соответствует росту и возрасту. Физическое развитие гармоничное. Мезосоматотип. Средний уровень физического развития.

Половая формула.

V P L Ax F

Развитие по изосексуальному типу, соответствует паспортному возрасту.

Заключение:

Биологический возраст соответствует паспортному. Вследствие локализации средней точки тела на бедре можно сделать вывод, что данный период по Штрацу соответствует периоду второго вытяжения.

Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Настроение ровное, на вопросы реагирует адекватно.

Ширина глазных щелей одинакова. Косоглазия нет. Симптомы Кернига и Брудзинского отрицательны.

Кожа нормальной окраски, эластичная. Влажность сохранена. Высыпаний нет. Ногти и волосы без изменений. На коже имеются единичные невусы. Симптомы щипка, жгута и молоточка отрицательны. Дермографизм красный, быстрый, стойкий, локальный, неразлитой.

Тургор тканей в норме.

Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. Толщина складки под углом лопатки - 1 см. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 7-8мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц в норме. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации.

Движения в суставах - в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Сердечно-сосудистая система:

PS – 64 уд/мин

ЧСС – 64 уд/мин

Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье, на среднеключичной линии. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается.Видимой пульсации сердца нет.

Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри по среднеключичной линии, средней силы, площадью 1,5 см., приподнимающий.

Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру. Пульсация периферических артерий сохранена.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены.

Артериальное давление:

На правой руке – 100/60

На левой руке – 100/60

Дыхательная система:

Голос в норме.

ЧД – 32 /мин

Дыхание носом. Тип дыхания - смешанный. Одышка отсутствует.

Форма грудной клетки - нормальная, нормостеническая, симметричная.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над всей поверхностью легких.

При сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе.

При топографической перкуссии легких:

Подвижность легочного края – 6 см.

Аускультация легких: дыхание везикулярное. Жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого.

Бронхофония отрицательна. Симптом Домбровской и Д’Эспина на 4 гр. позвонке отрицательные.

Симптомы Кораньи на 4 гр позвонке, «чаши Философова» отрицательны , внутригрудные лимфоузлы не увеличены.

Желудочно-кишечный тракт:

Слизистая полости рта влажная,чистая, без высыпаний.

Язык нормального цвета, влажный, без налета.

Десны без патологических изменений.

Живот симметричен, округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы Георгиевского-Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательные. Точки Керра, Мейо-Робсона, Опенховского безболезненны.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный.

Размеры печени по Курлову: 8*7*6 см.

Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки: 6*4 см.

Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна.

Стул без патологии.

Зубная формула:

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное.

Почки не пальпируются.

Симптом поколачивания по пояснице отрицательный с обеих сторон.

Мочеточниковые точки безболезненные.

Эндокринная система:

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Щитовидная железа не увеличена, уплотнения и новообразования не пальпируются. Симптомы Хвостека, Люста, Труссо отрицательны.

Органы чувств:

Зрение в норме.

Слух в норме. Видимых патологий и изменений не наблюдается.

Обоняние и вкус не нарушены.

Заключение:

На основании объективного обследования можно предположить о наличии у больного поражения дыхательной системы. Об этом свидетельствуют изменения аускультативной картины, а также изменение перкуторного звука в зоне поражения.

Результаты лабораторного и инструментального

исследования и их оценка:

Рентгенография (7-03-2000):

На рентгенограмме органов грудной полости в легких слева в нижней доле базальные сегменты крупноочаговая пневмоническая инфильтрация. Справа усилен легочный рисунок. Корни дифференцируются. Средостение не изменено.

Соскоб на энтеробиоз 9-03-2000

Яйца остриц не обнаружены.

Анализ кала 9-03-2000

Яйца глистов не обнаружены.

Анализ мочи 9-03-2000

Микроскопия осадка

Клинический анализ крови(9-03-2000):

Заключение:

Все показатели не выходят за пределы нормы, но изменения на рентгенограмме позволяют сделать вывод о поражении дыхательной системы, конкретнее левого легкого (рентгенограмма от 7-03-2000).

Дневник курации:

15-03-2000

PS-64

ЧСС-64

ЧД-32

АД-100/60

t утро 36,5

вечер 36,6

Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Одышка отсутствует. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул без патологии.

16-03-2000

PS-75

ЧСС-75

ЧД-34

АД-105/70

t утро 35,8

вечер 36,4

Больной предъявляет жалобы на слабость, а также на редкий кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Аускультативно тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких:

перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого, над остальной поверхностью легких везикулярное. Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание регулярное, безболезненное. Стул в норме.

17-03-2000

PS-72

ЧСС-72

ЧД-32

АД-105/60

t утро 36,0

вечер 36,4

Больной предъявляет жалобы на на редкий сухой кашель без мокроты. Состояние удовлетворительное, положение активное. Сознание ясное. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажные. Пульс - ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаков на обеих руках. Дефицита пульса нет. Аускультативно тоны сердца ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. При сравнительной перкуссии легких: перкуторный звук ясный легочный, небольшое притупление слева в нижнем отделе. При аускультации легких: дыхание везикулярное, жесткое и ослабленное в нижнем отделе левого легкого Язык нормального цвета, влажный, без налета. Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация толстого кишечника безболезненна. Мочеиспускание безболезненное. Стул в норме.

Диагноз:

Основной: очаговая левосторонняя нижнедолевая пневмония.

Осложнения: -

Сопутствующие: -

Дифференциальный диагноз:

Дифференциальный диагноз пневмоний проводят прежде всего с бронхитами и бронхолитами. Пневмонии необходимо также дифференцировать с нарушеничми проходимости дыхательных путей ( инородное тело, аспирация, иногда ларингоспазм, бронхоспазм, пороки развития гортани), плевритами, туберкулезом, поражениями легких при гельминтозах, а крупозную ( и вообще нижнедолевую ) - с аппендицитом, непроходимостью, перитонитом, менингитом.

Этиология и патогенез:

У детей в большинстве случаев этиология пневмоний инфекционная. Чаще всего острая пневмония возникает у ребенка, переносящего ОРВИ, на первой неделе болезни. Вирусная инфекция, предшествующая пневмонии, снижая иммунологическую активность организма и вызывая некротические изменения эпителия дыхательных путей (т.е. уменьшая барьерную способность их слизистой оболочки), как бы протравливает организм, подготовляя путь для наслоения бактериальной инфекции и развития пневмонии. В работах последних лет показана доминирующая роль пневмококка в этиологии пневмоний, начавшихся не в стационаре. У детей при острых пневмониях в конце первой недели болезни в бронхиальных секретах обнаруживается пневмококк или его антигены, высокий титр антител обнаружен у 95% больных. Причем, у 75% больных это была бактериальная моноинфекция, а в остальных случаях – сочеталась с гемофильной, стафилококковой флорой. У 10-20% детей, больных пневмонией возбудителями ее являются Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia psitaci, pneumoniae. Тяжелые пневмонии, как правило, обусловлены смешанной флорой. Пневмония – типический инфекционный процесс.

Входные ворота – верхние дыхательные пути. Путь распространения – бронхогенный, редко – лимфогенный, гематогенный. В легких – распространение – лимфогенно и через межальвеолярные поры Кона и гематогенно.

Микроорганизм с частицей слизи попадает в мелкие бронхиолы, проявляются первые признаки воспаления, вовлекается альвеолярная ткань и интерстиций сосудов. Под влиянием м/о и их токсинов происходит повреждение клеток, освобождение и активация системы коплемента, различных групп медиаторов. В результате сложного взаимодействия медиаторов повышается проницаемость клеточных мембран и сосудистой стенки, возникает отек интерстициальной ткани и лейкоцитарная инфильтрация, что способствует образованиюэкссудата в альвеолах. Изменение стенок микрососудов, агрегация тромбоцитов и эритроцитов приводит к расстройству микроциркуляции и нарушению перфузии пораженных участков. Экссудат снижает дыхательную поверхность, а обструкция бронхиол секретом и отеком их стенок затрудняет вентилляцию на пораженном участке. Отек интерстиции и лейкоцитарная инфильтрация способствуют возникновению рестриктивных расстройств, недостаточности внешнего дыхания и, как следствие, гипоксемии, которая стимулирует дыхательный центр, возникает одышка со сниженной глубиной дыхания, повышаются затраты на работу дыхательной мускулатуры, увеличивается потребность в кислороде, что приводит к выбросу КА. КА усиливают сердечную деятельность, что увеличивает затраты миокарда. Все это на фоне гипоксемии и повышенного давления в малом круге может привести к энергетически-динамической сердечной недостаточности. Также в результате влияния токсинов на сосудистую стенку, клетки крови и белки плазмы происходит сгущение крови, ишемия, что приводит к расстройству системной микроциркуляции и нарушению тканевого метаболизма, т.о. возникает ацидози тканевая гипоксия. При тяжелом течении проявляется ДВС-синдром.

Лечение:

1. Организация режима

В больницах следует помещать детей в отдельные боксы для предупреждения перекрестного инфицирования.

2. Диета

3. Лечение дыхательной недостаточности.

Основой лечения является создание микроклимата и поддержание свободной проходимости дыхательных путей. При дыхательной недостаточности 1 степени и в период реконвалесценции достаточно систематически проветривать палаты. При дыхательной недостаточности 11 степени и более тяжелых степеней требуется обязательный постоянный микроклимат с атмосферой, обагащенной кислородом. Оптимальным методом оксигенотерапии является спонтанная вентиляция обагащенной кислородом газовой смесью с положительным давлением в конце выдоха.

2. Антибиотикотерапия

а) Детям старше 6 мес. Назначают пенициллин в суточной дозе 100 000 - 150 000 ЕД/ кг;

б) Детям с аллергией к пенициллину или недавно получавшим его назначают цефалоспорины 1 , 11 поколения или макролиды.

в) Новорожденным и детям первого полугодия жизни, заболевшим впервые и дома, лечение начинают с ампиокса или цефалоспоринов 11 поколения в сочетании с аминогликозидами.

г) У ослабленных детей с сопутствующим заболеваниями- ампициллин или ампиокс в сочетании с гентамицином.

д) Если есть результаты бактериоскопии бронхиального содержимого или макроты , антибиотики подбираются индивидуально.

5. Профилактика осложнений антибиотикотерапии.

Обязательное назначение витаминов, при длительном применении а/б- лактобактерин, по окончании курса а/б - бифидумбактерин или бификол, у иммунокомпромиссных больных - 3-дневный курс дифлюкана.

6. Физиотерапия.

а) УВЧ

б) Электрофорез с никотиновой кислотой ( с положительного полюса, а аскорбиновой кислоты с отрицательного полюса) , магния по Вермелю, кальция, меди ( 2-5% растворы хлорида кальция или сульфата меди).

7. Лечебная физкультура

Диспансерное наблюдение.

Дети с затяжным лечением пневмоний находятся под совместным диспансерным наблюдением педиатора и пульмонолога поликлиники. Длительность и порядок чередования курсов физиотерапии, стимулирующей терапии , витаминотерапии, аэрозольтерапии определяются индивидуально. В дальнейшем целесообразность назначения комбинированных курсов лечения зависит от состояния ребенка. Необходимо своевременное обнаружение и лечение больных респираторными заболеваниями в семье, что способствует более быстрому выздоровлению и предупреждает повторное инфицирование ребенка.

Осложнения:

1. ТОКСИКОЗ

Тяжелая реакция организма ребенка на инфекцию, чаще смешанную, вирусно-бактериальную. Токсикоз представляет собой сочетание инфекционно-токсического шока и поражения мозга , что обусловлено тропностью вирусрв к гипоталамической области, т.е. к центрам вегетативной иннервации. Это вызывает гиперсимпатиконию, поддерживает централизацию кровообращения, типичную для шока.

2. РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС-СИНДРОМ ВЗРОСЛЫХ

Характеризуется рефрактерной гипоксемией, неустраняемой при гипероксической пробе , рнтгенологическими признаками интерстициального и альвеолярного отека легких. Клинически он характеризуется бледностью кожных покровов с мраморным рисунком , серым или землистым оттенком, цианозом, резкой одышкой с поверхностным , стонущим, кряхтящим дыханием, тахикардией, увеличением размеров печени, неврологическими расстройствами, недостаточностью периферического кровообращения, геморрагическим синдромом, полиорганной недостаточностью с олигурией или анурией.

3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ НАРУШЕНИЯ.

Они обусловлены:

а) Гиперсимпатикотонией, а отсюда - спазмом прекапиллярных сфиннктеров артериол малого круга кровообращения и артериоло-венулярным шунтированием, шунтово-диффузионной гипоксией, высоким сосудистым периферическим сопротивлением в легких.

б) Энергетически-динамической недостаточностью сердца на фоне гипоксии, токсикоза и обменных расстройств.

г) Изменениями периферического сосудистого сопротивления.

д) Изменениями гемореологии и объема циркулирующей крови и ее компонентов.

4. ГНОЙНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

а) Внутрилегочные

б) Внелегочные

Прогноз:

Для жизни – благоприятный. В результате проводимой терапии состояние больного заметно улучшилось.

Для здоровья – сомнительный, так как возможно были обструктивные изменения в бронхиолах, что может ухудшить в дальнейшем вентилляцию данного участка.

Для работоспособности – благоприятный.

Список использованной литературы:

1. Болезни органов дыхания у детей, Рачинский С.В., Таточенко В.К., Москва, 1988.

2. Детские болезни, Шабалов Н.П., С-Пб, 2000.

3. Анализы крови и мочи, Данилова Л.А., С-Пб, 1999.

4. Антибактериальное лечение пневмоний у детей, Таточенко В.К., Педиатрия, 1980.

5. Клиническая педиатрия, Бр. Братанов, София, 1980.

Санкт-Петербургская Государственная Педиатрическая Медицинская Академия

Кафедра детских болезней

Диагностическая сводка

Быстров Алексей Михайлович, 9 лет

Основной диагноз:

сахарный диабет, I т., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.

Осложнения:

Декомпенсированный кетоацидоз

Сопутствующие заболевания:

Баланопостит, ангиопатия сетчатки.

Куратор - студент 4 курса 428 группы

педиатрического факультета

Санкт-Петербург

2001 г

Больной Быстров Алексей Михайлович, 9 лет, дата рождения 12 июля 1991 года, проживает Кирилловская 18-39, направлен в эндокринологическое отделение больницы им. Раухфуса в экстренном порядке 5.02.01. по направлению ПСП 19/2559 с диагнозом:

сахарный диабет, декомпенсация, кетоацидоз.

Диагноз при поступлении:

сахарный диабет, (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.

Окончательный диагноз:

сахарный диабет, I т., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.

Сопутствующие заболевания:

баланопостит.

Анамнез болезни:

Болен с апреля 1996 года, когда впервые состоялся дебют болезни.

Находится на постоянной инсулинотерапии, также соблюдал строгую диету.

Получает :

п/з	Frot	9 ед
п/з	Actr	2/4 ед
п/о	Actr	2/4 ед
п/о	Frot	2 ед
19ч	Actr	2/3 ед

Поступил экстренно в 2.00 ночи 5.02.01 в реанимационное отделение с клиникой кетоацидоза, в тяжелом состоянии, с запахом ацетона изо рта, ухудшение состояния с утра 4-го: тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды. Накнуне грубо нарушал диету, обострение после дня рождения, ел салаты, торт, конфеты. Утром 4.02 сахар крови 32 ед. В течение дня ребенок не ел ничего, кроме апельсинов. Сахар крови по глюкотесту в 23.30 - 20 ммоль/л. Доставлен бригадой скорой помощи. При поступлении сахар крови 28,6 ммоль/л. ацетон в моче - ++++. В реанимационном отделении получал терапию – Insтерапию в дозе 0,1 Ед/кг/час, затем 0,05 Ед/кг/час, затем 0,025 Ед/кг/час.

Состояние кетоацидоза купировано в первые сутки, переведен 5.02 в 13.00.

Течение диабета лабильное, последние 2 месяца – гипергликемия до 23 ммоль/л.

Отмечалась последняя госпитализация июне 1998.

Поступил планово для контроля компенсации.

Осмотр окулиста: ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест.

Анамнез жизни:

Ребенок доношеный, желанный, от первой беременности.

Токсикоз I ст. первой половины.

Роды срочные. Вес при рождении – 3550, рост – 51.

Развитие гармоничное.

ОРВИ нечастые, певмонии, бронхиты родители отрицают.

Ангина – 1 раз в 96 году. Перенесенные инфекционные заболевания: ветрянка, краснуха.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Наследственность: отягощена, в роду случаи сахарного диабета, у тети по линии матери – опухоль поджелудочной железы.

Объективно на момент курации:

9.02.01.

Рост – 131 см. Вес – 23.7 кг.

Самочувствие больного удовлетворительное, беспокоят незначительная жажда, сухость во рту.

t – 37.0

PS – 98

ЧД - 28

Состояние удовлетворительное, положение в постели - активное. Сознание ясное, конституция нормостеническая.

Кожа бледно-розовой окраски, эластичность в норме. Влажность сохранена.

Ногти и волосы без изменений.

Тургор тканей в норме. Видимые слизистые и склеры чистые, нормальной окраски, без высыпаний, влажность сохранена.

Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно. При пальпации безболезненна. Отеки - на ногах отсутствуют. При постоянном горизонтальном положении не образуются.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, кубитальные, подколенные - не пальпируются. Подмышечные, паховые, подчелюстные пальпируются: единичные, 5-6 мм., эластичные, безболез-ненные, не спаяны с кожей и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена.

Мышечная система развита достаточно, равномерно, симметрично. Тонус мышц сохранен, сила незначительно снижена. При пальпации мышцы безболезненны, уплотнений не обнаружено. Форма головы, грудной клетки, позвоночника и конечностей - нормальная.

Суставы нормальной конфигурации, кожа над ними не изменена.

Активные и пассивные движения в суставах - в полном объеме, безболезненные, без хруста. Кожа над суставами не изменена.

Органы дыхания:

Голос сохранен. Носовое дыхание в норме.

Форма грудной клетки нормальная, нормостеническая, симметричная. Движения грудной клетки при дыхании - равномерные. Дыхание средней глубины. Число дыханий в 1 минуту - 28, ритм правильный. Тип дыхания - смешанный.

Грудная клетка при пальпации безболезненна.

Голосовое дрожание проводится одинаково над симметричными отделами легких.

Данные сравнительной перкуссии:

перкуторный звук ясный легочный, одинаковый над симметричными отделами грудной клетки.

Данные топографической перкуссии легких:

Справа: окологрудинная – 5 м/р, среднеключичная – 6 ребро, передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Слева: передняя подмышечная – 7 ребро, средняя подмышечная – 8 ребро, задняя подмышечная – 9 ребро, лопаточная – 10 ребро, околопозвоночная – Th11.

Экскурсия нижних краев легких:

Справа: средняя подмышечная – 6 см, задняя подмышечная – 6 см.

Слева: средняя подмышечная – 5 см, задняя подмышечная – 6 см

Аускультация легких: дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет.

Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.

Органы кровообращения:

Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнаружи от среднеключичной линии, средней силы, площадью 1 – 1,5 см., приподнимающий, неразлитой.

Границы сердца не расширены:

справа - по правому краю грудины, слева – в 5 м/р на средне-ключичной линии, сверху - по 3 ребру.

Аускультация: Тоны ритмичные, ясные, звучные. Пропорции сохранены. Шумы не выслушиваются. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.

Пульс - 72 удара в минуту, аритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.

Сосудистый пучок не расширен.

Пульсация периферических артерий сохранена.

Артериальное давление: 100/70 мм.рт.ст.

Органы пищеварения:

Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.

Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.

Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.

Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.

Живот симметричен, округлой формы, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.

Поверхностная ориентировочная пальпация: живот мягкий, безболезненный.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.

Размеры печени по Курлову: правый - 10 см, срединный - 9 см,

косой -7 см.

Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления в норме.

Мочевыделительная система:

Мочеиспускание регулярное, безболезненное, учащенное.

Почки не пальпируются с обеих сторон.

Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.

Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.

Неврологический статус:

Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа не увеличена, без уплотнений.

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половые органы соответствуют возрасту. Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.

Телосложение правильное, хорошего питания. Физическое состояние среднее, гармоничное, мезосоматотип. Половое развитие соответствует возрасту (Ax I, P I, Vtestis 2,5 ml, penis 4,8*1,5 см).

Результаты лабораторного и инструментального

исследования:

5.02 натощак – 16.30 – 6,4 ммоль/л

6.02 - 4,4 ммоль/л

2. - 6,9 ммоль/л

10 час – 4,1 ммоль/л

14 час – 17,2 ммоль/л

17 час – 9,1 ммоль/л

2. - 10,6 ммоль/л

ЭЭГ (8.02.01):

Изменения умеренные, дисрегуляторного характера на уровне структур лимбико-ретикулярного комплекса в покое. Гипервентилляция выявляет дисфункцию стволовых структур на уровне ЗЧЯ с тенденцией к пароксизмальному.

Б/х крови (8.02.01):

Общий белок – 61 г/л

Креатинин – 47,2 мкмоль/л

Холестерин – 5,4 ммоль/л

B-Л – 35

Клинический анализ крови (9.02.01):

Hb – 132

Лейк – 4,6

Эозин – 3

Палочк – 1

Сегм – 56

Лимф – 33

Моноциты – 7

СОЭ - 2

Анализ мочи (06.04.01):

Количество – 200 мл

Цвет – соломен-желтый

Мутность – слабо-мутная

Реакция – нейтральная

Уд.вес – 1.005

Сахар – 0,3

Лейк – 50-70 в скоплениях до 100

Er – ед. в поле зр.

Эпителий – плоский – небольшое количество.

ЭКГ:

Синусовый ритм 93 в 1 мин.

Нормальное положение электрической оси.

Полувертикальн. эл. позиция.

Б/х крови (5.02.01):

Общий белок – 77 г/л

К – 4,86 ммоль/л

Na – 126,6 ммоль/л

Са – 2,56 ммоль/л

Cl – 88 ммоль/л

Основной диагноз:

сахарный диабет, I т., (4 г 10 мес), декомпенсация, кетоацидоз.

Осложнения:

Декомпенсированный кетоацидоз

Сопутствующие заболевания:

Баланопостит, ангиопатия сетчатки, артериовенозный перекрест.

Обоснование: жажда, полиурия и снижения массы тела, тяжелое состояние, запах ацетона изо рта, тошнота, рвота утром 4 раза, в обед 1 раз, сонливость, отказ от еды, наличие гипергликемии (сахар крови 32 ед), глюкозурия.

Лечение:

- диета № 9 – исключение легкоусвояемых углеводов (сахар, мёд, белые крупы, пшеничная мука); использование продуктов, содержащих клетчатку и пектин; распределение углеводов в течение суток в зависимости от дозы получаемого инсулина. Оптимальный режим питания: 3 основных приема пищи и 2 или 3 дополнительных.

9.00 – каша

11.00 – хлеб 25,0

яйцо

13.00 – хлеб 25,0

обед

17.00 – картофель 100,00

хлеб 25,0

20.00 – хлеб 25,0

творог 100,00

молоко 200,00

-Инсулинотерапия

2.02.01. 8.02.01.

Humolog Humolog

8.50-4 8.00- 0.5% 8.50-4 8.00- отр.

12.50-2 12.00- 1% 12.50-2 12.00- отр.

16.50-4 16.00- 1% 16.50-4 16.00- отр.

Humulin N 20.30- 2% Humulin N 20.30- отр.

6. 21.00-5

-Обучение больного и самоконтроль.

Рекомендации:

Регулярное наблюдение у эндокринолога и окулиста.

Прогноз:

Прогноз благоприятный при условии соблюдения правильного режима питания, обязательное соблюдение строгой диеты (именно нарушение диетотерапии и привело у данного пациента к развитию осложнений), а также обязательной инсулинотерапии.