Врожденный
вывих
бедра
1.
Введение
Этапроблеманепреходящейактуальностикасаетсяипедиатра (родильногодомаисвободнопрактикующего), врачаобщейпрактики, радиолога, хирургаортопеда, которыедолжныпровестиобследованиепривывихебедранасколькоэтовозможноточноиназначитьсоответствующееведение.
Необходимопомнитьодеталяхклиническогоисследования; атакжеосущественномпрогресседостигнутомвтехникеимаженерии (вчастностиэхографии), которыйнастолькооправданнасколькоточныпоказаниякееприменению.
Лучшеепониманиесутипоражениявомногомобъясняетэтоисследование, прикоторомпротиворечияуступаютместоконсенсусу.
2.
Эволюцияидей
Нельзяхорошоовладетьнаукойкактолькопознаваявнейисторию. - A. Comte
За 25 летпроизошланастоящаяреволюцияидейиподходовнарядуснеоспоримымпрогрессомвотношениипричиныквази-исчезновениядиагностическихслучаевпосленачалахотьбы (почтивсеонисейчасдиагносцируютсяприрожденииилидочетверто-гомесяцажизни). ЭтоявилосьследствиемнастоящегобумапроводимогопоФранцииподруководством R. Seringe, атакжевведенияэхографиибедра.
В1970-егоды, обследованиевывихабедрапроводилосьплохо (рубрика "обследованиебедра" всправочникебыловведеносовсемнедавно!). Онобылооснованопочтинасистематическойрадиографии (интерпретациякоторойчастовызывалотревогу) ипоэтомуприводилоктакназываемому "профилактическому" лечению (оттеориилюксантнойдисплазиисегодняотказались).
Поворотпроизошедшийc 1980 годахарактеризовался 3 фактами:
Понятиемпатогениипоражения: таковаяпроисходитвнутриутробноихорошопонятночтонеонатальноеобследованиевполнеоправдано;
Необходимоеобучениедействующихлицэтогоисследования (проводимого GEOP - groupe d' etude en orthopedie) сталовозможнымблагодаряподдержкегосударственногосекретариатаздоровья; онаконкретизированаввыпущеннойв 1985 годуброшюре, получившейширокоераспространение, чтоостаетсяфундаментомсовременногоконсенсуса. Применениенапрактикеманекенов, предназначенныхдляпроведениятестовнестабильности, такжеоказалосьдовольноблагоприятным.
ВведениевоФранцииэхографиимежду 1985 и 1990 гг. оказалоблаготворноевлияниенаочевидныйпрогресс, ноприеенеизбежномследствии (какидлявсейсовременнойтехнике) избыточностииплохойинтерпретациизаставилоговоритьонейкакоб "опасном" исследовании.
1990 годыбылигодамиразума, когдабылоподтвержденозначениеклиническогоисследованияибылоуточненарольимаженериии, какследствие, снижениетерапевтическихпоказаний.
Консенсуснаяконференция 1991 годатакжеприостановила "выверты" эхографии (однакопризнаваяеезначениеипревосходствонадпростойрадиологией) избегаятого, чтобыонанесталаобследованиемсамапосебеивытеснилабысобойклиническоеобследование : хорошочтоонаостаетсяисегодняцентромэтоговопроса.
Ставкисделанныев2000 годупредставляюттривида :
Врожденаялюксациябедраостаетсяпроблемойобщественногоздравоохранения, когдаучетсоотношениязатраты/эффективностьисследованиястановитсявсеболеенеобходимым : диагностикавпервыеднижизнипозволяетпроводитьболеепростоелечение, менеетягостноедляребенкаименеезатратноедляобщества. Этаранняядиагностиказалогобычноговыздоровления, основананакомлементарностидействующихлицприосуществленииистиннойстратегии;
Возникновениенеудачявляетсянеизбежнымследствиемвсякойпрактикиобследований, итаковаяврожденноговывихабедранеявляетсяисключениемизобщегоправила. Эти "редкости" недолжныставитьподсомнениепрактику, и "медикоюридическийспектр" неявляетсядостаточнымаргументом ;
Инаконец, сегоднядостигнутыконсенсусвэтойобласти ( где GEOP играетважнуюроль) долженподдерживатьсяактивнымипостояннымобучениемвсехпрактиков, которыесталкиваютсясэтим (ученичиество, азатемпередачазнаний).
3.
Анатомическиеипатогенетическиеосновы
Следуетвспомнитьнесколькопростых, новтожевремяважныхзамечаниях ; ониоблегчаютпониманиенаблюдаемыхфактов, лежатвосновеманевровосуществляемыхприпроведенииклиническогообследования, определяютстратегиюобращениякимаженерииилилечения. Невозможнопровестикачественноеобследованиенезнаяследующихзамечаний.
3.1.
Патогенез
Поражениепроисходитвнутриутробнообычнодовольнопоздно (последниенеделиилиднибеременности), когдамеханическиеограничениядостигаютмаксимума (прилежаниетканиматкикбедрамребенка, втовремякаконнаходитсявпредрасполагающемтомуположении, такназываемом "люксантномположении" (posture luxante).
Прирождениилюксацияилиопределяетсяилинет. Нормальноебедронеэволюционируеткакдумалираньшевсторонулюксацииприходьбе (откуданелогичноелечениеназываемое "профилактическим, котороефактическиотчастикомпенсируетпроведениеобследования !).
Хотяиногдалюксацияпроявляютсядовольнорановнутриутробно (частов "тератологическомконтексте"), которыйнеявляетсяпредметомданногообсуждения.
Частообращаютсякгенетическойпричинепоражения ; неговоряобистинной "наследственности", наличиесемейнойпредрасположенности (одинслучайизтрех), ичастаяпредрасположенностьженскогопола (трислучаяихчетырех) говорятвпользутакойгипотезы. Исследованиямоглибывыявитьуноворожденныхиболеезначительноеналичиенекоторыхколлагеноввкачествепричиныартикулярнойгиперлаксичности ; другиегенытакжемогутоказыватьвлияниенакотилоидьенныйморфотип.
Важноезамечаниео "факторахриска" возникаетврезультатеэтогодвойногокаузальногомеханизма : преждевсегомеханического (постуральнаяпатология) игенетическойнепостоянной (вовсякомслучаемалоизученной). Далеемыувидимчтоэтифакторырискаточныинедолжныпереоцениваться.
3.2.
Анатомия
Субстратомзаболеванияявляетсяналичиекапсулярногокармана (камералюксации), вкоторойможетсмещатьсяголовкабедреннойкости : нестабильность (нормальноебедровсегдастабильно).
Этоткапсулярныйкарманимееттенденциюсокращатьсяиколичестволюксацийстабилизируетсябезлечения; чтоявляетсяаргументомдлясниженияпоказателейдлялечения,
Типсмещениявсегдаодинитотже. Карманориентированввысотуиназадоткотилоиднойполости, факткоторыйпозволяеткорректноосуществлятьманеврыобследованияповыявлениюэтойнестабильности, иимажинироватьанатомическоезначениесвоихощущений (клиническихи/илиэхографических).
Внекоторыхслучаяхголовкабедреннойкости, котораяопираетсянаверхнийинижний rebord du cotyle (желоблюксации) можетразрушитьегоистатьпричинойсвоего "вытекания", выходаизнего: это "дисплазия", котораяможетбытьвторичновыявленарадиографически. Этотконцепт "диспластизирующейлюксации" заменилтаковой "люксирующейдисплазии", которыйпреобладалбылвпрошлом.
3.3.
В
радиологическом
плане
Структурыбедраприрождениивосновномхрящевые; этообъясняетпривелигированноеположениеэхографии, которая (недавно) заместилапростуюрадиографию.
Прогрессивноесозреваниеэтогохрящевогомакета (появлениеэпифизарнойкости, развитиекостевой cotyle (вертлужнойвпадины) происходитвразвличномритмеотодногоребенкакдругому (сравнимостем, чтопроисходитприпуберетате). Каждаяне-деляжизниноворожденногоимеетбольшоезначениевкалендареимаженерии (такжекакидатарождения, частонесколькопродвинутаяпосравнениюстеоретической, от-кудаиинтересучитыватьскорректированнуюдатусрока). Такжеэтозамечаниео "дисплазии" , частоприводимоевтечениенесколькихлет, былопересмотреновсторонуснижениявпользу "незрелости".
4.
Клиническоеобследованиебедра
Nous devons devenir des "toucheurs" de hanche - M. Ortolani
Этоточтомыизложимболеедетально, хотяинетчеткойуверенностиовременипроведенияполногообследования (соматическогоинейрологического).
Условияобследованияимеютбольшоезначение: нельзяделатьникакогоубедительногозаключениянаоснованиинаскоропроведенногообследованияилинавозбужденномребенке.
Ребенокобследуетсяполностьюобнаженным, предпочтительнонатвердойповерхностиисамоеглавноеприхорошихусловияпроведенияобследования (чтопредполагаетчторебенокнеголоден! виномслучаеребенкудолжнабытьданабутылочкаилигрудьпередпроведениеобследования). Необходимообъяснитьродителям, чтобыуспокоитьих, чтопроводимыеманеврынаихребенкебезболезненны (сюдавходитвоспроизведение d'un ressaut franc). Этообследованиедолжнобытьповторено, таккакрезультатыегомогутменяться, бытьболееменеечеткимиичистыми, чтозависитотэкзаменатора, откудаправиловсегдаанализироватьскритическойпроницательностьюимеющуюсяситуацию ; сравнениярезультатовдвухисследованийпозволитуточнитьпредстоящуюспонтаннуюэволюцию.
Этообследованиевключаеттриэтапа :
1. Осмотрребенка, которыйуточняетнетолькоасимметриюкожныхскладокилиягодичных (чтоможетявитьсярезультатомпростойособенностипитанияребенка), ноиспонтанноеположениедвухнижнихконечностейсвозможностьюдевиации en coup de vent сопределеннойстороны, выявляятемсамым "bassin asymetrique congenital". ТакжеОнможетприменятьсядляопределениякажущегосяукорочениянижней , редконаблюдаемойприрождении, ивпопыткерепродуцироватьположения, котороеребенокза-нималвматке (некоторыеизнихблагоприятствуютстановлениюлюксации).
Исследованиеабдукцииимеетбольшоезначение, таккаконаимеетценностьвориентировке, дажееслионаформальнонеуказываетналюксацию. Онаимееттембольшезначения, чемстаршеребенок.
Определяетсяасимметрияабдукцииилиограничениеееамплитуды, чтоможетодновременнопривестикопределениюбыстрогоугла ("stretch reflex" свидетельствогипертонииабдукторов) иливыявитьмаксимальнуюамплитудуотведения (путемретракции). Любаявыявленнаяаномалияставитбедроподподозрениеидолжназаставитьещеболеетщательнопроводитьисследованиенанестабильность ; еслибедростабильно, тоэтааномалияотведениясчитаетсяприлюбойпричинеосновным "факторомриска".
Полезнонастаиватьнавременипроведенияобследования, таккакэтоотносительнопростовотличиеотвыявлениянестабильности. Чрезвычайноредко, чтобыбедроспатологией, черезнескольконедельжизнинепоказывалоаномалииабдукции. Истановитсяпонятнойдалеезначениеобеспокоенностисвязанноесэтимпризнаком.
Нестабильностьбедра, фактическоеопределениелюксации, должнотщательновыискиватьсяспомощьюточныхиделикатныхманевров. Нестабильностьтемпрощеощутить, чеммладшеребенок, ноинаоборот, этимобследованиемникогданеследуетпренебрегатьпридополнительныхисследованиях. Признак du ressaut (описанный Le Damany в 1912, нопопуляризированный Ortolani в 1936 иносящийегоимя) являетсяболееклассическим, хотяидовольногрубым; онвыявляетсятолькоприблизительноводнойчетвертинестабильностей.
2.Другойважныйпризнаквыявляетсяспомощьютеста Barlow (описанномв 1962 году). Этопальпациябедра "au plus pres" подвижениювперед-назад (откуданазваниепризнака piston) определяетсмещениеголовкибедрадажеприотсутствии ressaut. Осуществлениеэтогоманевранакаждомбердевотдельностидолжнобытьоченьточным ; несколькоделикатноеовладениеимлучшевсегоосуществлятьнаманекене.
Далеепроводящийобследованиедолженпредставитьсебечтоегорукибольшенеобследуют "bebe" , новдействительности "анатомическийучасток femur-bassin (тазобедренного)", которыйохватываютегоруки.
Следуетнаучитьсяхорошоразличатьистиннуюнестабильность, которуюмытолькочтоописалиот craquement; последнеевстречаетсядовольночастоивполнедоброкачественно, являясьвероятносвидетельствомнедостатком de rodage articulaire (вращениявсуставе) сдосихпорнепонятныммеханизмом (гипертрофиякруглойсвязки ?). Этот craquement (хруст) неявляетсяфакторомрискаинедолженвызыватьбеспокойства.
3. Инаконец, опросродителейнаправленнавыявлениеодногоилинесколькихфакторовриска:
Семейныеантецедентывывихабедра (здесьстоитпровестиразделениемеждуубедительнымислучаямивывихаублизкихитаковымирасплывчатовспоминаемымиродителями);
Ягодичноепредлежание (илидажеродывголовномпредлежаниипослепозднегоповоротаизягодичного);
Признакисвидетельствующиео "постуральной" патологиивсвязисозначительнымвнутриутробнымсдавлением, прикоторомбедроможетоказатьсянаименееочевиднойжертвой; genu recurvatum, torticoids (инаоборот, неправильноеположениеног, довольночастовстречающеесяиликвази-физиологическое, непредставляетфакторариска);
Спонтаннаяустановканижнихконечностейразведеннаярезко (врожденныйасимметричныйтаз), наоборот, являетсяпризнакомпредставляющимбольшуюценность.
Вовремяэтогообследованияважнопредполагать 4 возможнымвердикта, которыеможнорезюмироватьв 4 ситуациях:
Чащевсегобедраоказываютсянормальными(податливыеистабильные) и, еслиотсутствуетассоциированныйфакторриска, тоэтидети "освобождаются" отвсякихдополнительныхобследований. Иопятьэтонеосвобождаетнипедиатра, ниврачаобщейпрактикиотпроведенияновогоклиническогосистемногообследованиявтечениепервыхмесяцевжизниребенка.
Редковыявляетсялюксация (нестабильность) бедра (односторонняяилидвухсторонняя), которуювполнеможноотнестик "люксабельной" или "luxee reductible" (вправимыйвывих). Этоставитвопроспроводитьлилечение, илиограничитьсяпростымнаблюдением; решениеэтоговопроса, какмыдалееувидим, являетсяпрерогативойспециалиста;
Обследованиедаетсомнительныерезультаты, илипотомучтосуществуетминимальнаянестабильность (a fortiori, еслисуществуетнебольшаяаномалияабдукции), илипотому, чтобедрокажущеесястабильнымоказываетсянестабильнымприпроведенииобследованиядругимврачом;
инаконец, клиническоеобследованиенормальное, ноимеетсяодин ( илинесколько) вышеупомянутыхфакторовриска.
Этидвепоследниеситуацииоправдываютпроведениетщательногонаблюденияоснованногонаповторенииклиническогообследования, атакженапрактикеэхографииввозрасте 1 месяц.
5.
Имаженерия
Самоеглавноеостаетсяскрытымотглаз. - Saint Exupery (Le petit Prince).
5.1.
Эхография
Унаснетжеланияздесьуглублятьсявметодэхографии (этоделоспециалистов), ноподчеркнутьзначениеразумаопределяющегопоказаниякобследованиюиучаствующеговинтерпретациирезультатов.
Критическоеотношениевсегданеобходимо, таккакэхографиякакивсякоедополнительноеобследованиенеявляетсяоткровениеморакула.
Этообследованиеособенноадаптированодляобследованиябедрановорожденного, структурыкоторогопобольшейчастихрящевые, которыепрозрачныдлярентгеновскихлучей, нохорошовыявляютсяприэхографии. Крометого, онаневызываетоблучения. Материалстановитсявидимымиисследователиболееопытнымиблагодаряспецифическомуобразованию; ониотступилиотдогмвысказанных Graf, разработчикомметодаиавторомкомплекснойморфологическойклассификацииметоданаоснованииизмеренияуглов - подвергаемыхтойжекритики, какитаковыесформулированныевотношенииацетабулярныхуглов, измеряемыхприпростойрадиографии. Проведениеэхографиибедрауноворожденногопредполагаетналичиетщательногообучениякактеоретического, такипрактического, необходимаяценазадовериеназначающихобследование, - ичтокакойбынибылпримененметод ("срезы" бываютразличнымиимыприведемтольконевдаваясьвподробностидванаиболеечастоприменяемыхвоФранции - метод Graf - frontale externe - итаковой Couture болеепростой (ивозможноменеезависимыйотсамогоисследователя). Темнеменее, самообследованиедовольнотрудноеидолжнопроводитьсякрометоговусловияхпокояирасслабления, покрайнеймере, соответствующимтаковымприпроведенииклиническогообследования.
Обследуетсябедровстатическомрежиме (процентпокрытияголовкибедра, положение labrum, отражающеевыступ cotyloidien).
Самоеглавное, чтометодпозволяетпровестидинамическоеобследованиекотороеуточняети, самоеглавное, виализируетфактическуюдряблость, (растяжимость) вовремяманевровнавыявлениенестабильностиописанныхранее. Небольшая laxite (дряблость) впервыенеделижизничастовстречаетсяиявляетсяквази-физиологичной.
Следуетпомнить, чтоснимкипредоставляемыерадиологомявляютсянеболее, чемукорочениемистинногоэхоскопическогообследования, значениеиценностькоторогоможетустановитьсамисследователь. Дажееслирезультатыневсегдадостоверныв 100% - чтовточностинапоминаетназваниеконсенсуснойконференции 1991 года - ничегонетвреднеекогда "уклончивое" заключениедобавляетсомнениявзаподозреннуюклиническуюситуациювместотогочтобыпрояснитьее.
Этообследованиеникогданебывающеесистемнымдолжнопроводитьсянапервоммесяцежизни (сучетомскорректированногосрока) вследующихслучаях :
Сомнительная
клиническая
ситуация
Нормальноебедрос "факторомриска";
Бедровотношениикоторогоминимальнаянеонатальнаянестабильностьсклонилачашувесоввсторонупроведенияпростогонаблюдениябезлечения.
Вслучаяхгдеэхографиянестанетопределяющейдетерминирующей (небольшаядряблостьили "незрелое" бедро) необходимовозобновитьилилучшепредложитьконвенциональнуюрадиографиюдляконтроляввозрасте 3,5 месяцев.
5.2.
Радиография
называемая
"
простой
"
Этиснимкинедолжныпроводитьсявтечениепервых 3 месяцевжизниужепоупомянутымпричинам. Инаоборот, онаостаетсянеобходимойкаксвязьсэхографией, дляуточнения, таккакэпифизарноеядрооссифицируетсяинарушаетэхографическоеизображение.
Какиприэхографииследуетсохранятькритичностьприинтерпретацииснимка : критериипозиционногокачества, уточнениесозреваниянаснимке, которыеявляютсятакжепричинамиошибокпроводящимикошибочномудиагнозудисплазии. Вчастности, неугол, которыйследуетизмерять (angle cotiloidien), ноучитыватьглобальнуюморфологиютаза : неглубокийпустойвидвртлужнойвпадины, форматараннойкости, никакихследов (l'ascpect creuse du cotyle? La forme du talus? Sans aucune trace.).
Несистематическая, онатемнеменее (ещеменееобязательна, какеесчитаютещемногиеродители, возможноплохоинформированныенекоторыеслужбамиродовспоможения) радиографияпроводитсяв 3,5месяца (вотношениискорректированногосрока) вследующихслучаях :
Припервомобращении, вместоэхографии, еслиребенканеудаетсяподвергнутьтщательномуклиническомуобследованиюиприналичиифакторарискаилина-стораживающегоклиническогопризнака;
Илипростодляконтроляэхографиипроведеннойраннееизаключениекоторойнечетко.
Какоебыисследованиеимаженериинепроводилось (эхографияилирадиография) всякаяситуацияквалифицируемая (какивотношенииклиническогообследования) как "сомнительная" должноприводитькнаблюдениюсповторениемклиническогообследованияи/илирадиологического. Еслипедиатрхочетбытьуверенвназначении, онпреждевсегодолженбытькритическинастроеннымклиницистом, которыйотходитотзаключениярадиологакакбынебылонкомпетентен. Вэтомслучаеоннедолженсомневатьсяиеслинеобходимообратитьсякортопедупедиатру.
6.
Нужнолииктолечит?
Несуществует "coxo-страхования" - J. Lefort.
Этатеманебудетразвиватьсяздесь, таккакфактическоелечениевыявленнойлюксациибедрапонашемумнениюпринадлежитхирургуортопеду, которыйнесетответственностьзаэтоиобеспечиваетрегулярныйконтроль. Какойбыметоднеприменялсявэтомнеонатальномпериоде (лонгированиевН, кюлотабдукции - предписывающаяплотныйкорсет - илилечениепроводимое Pavlik) оновсегдаделикатновосуществлении; оннеисключаетнеудачи (снижения), ниосложнений (остеохондритапостредук-ционного), таккакниодинизметодовнеявляетсябезвредным.
Еслисегоднясчитаетсячтонетместадлясистемного "профилактического" лечения, тоэтотконсенсуспокаещенеявляетсятотальнымвотношениивсехпоказаний. Следуетстремитьсялечить "наиболеесправедливо", тоестьвидеаленеонатальныенестабильности, которыенеэволюционируютспонтанновсторонуизлеченияиликоторыемогутвызватьдисплазию. Эхографияявляетсясредствомвыбора, чтобыпомочьпринятьрешение (наблюдениеилилечение) приуточненииклиническихконстатаций.
Напрактикеможнопопытатьсяформализоватьтерапевтическиепоказания, которыеоправдываютнаправлениепациентакортопеду.
Еслиребенокобращаетсявпервыеспроявленияминебольшойнестабильности (бедролюксированноевправляемоесчистым ressot) поположениевабдукциивполнелогично.
Дискретнаянестабильность (люксабельноебедро), тоочевидноследуетлечитьребенкасцельюосуществленияспонтаннойэволюции, номожнотакжеподконтролемэхографиидатьнекотороевремядлянаблюдения.
Приповторномобращенииребенкасостабильнымбедром, ноукоторогоотмечаласьпостояннаянестабильностьприрождении:
Еслиизначальноелечениеужепредпринято, тологичнопродолжитьегоподконтролемэхографиинавтороммесяце;
Еслинепроводилосьникакоголечения, топредпочтительнеепроводитьнаблюдениеподэхографическимконтролем;
Инаконец, дисплазиявыявленнаярадиологическинаклишев 3,5 месяцаявляетсяубедительнойеслионаунилатеральнаяисопровождаетсядискретнойлимитациейабдукции. Возможноприэтомвполнеоправданоначатьпостуральноелечениедляускоренияразвития cotyle.
Влюбомслучаенаблюдаютиэтоблагоприятноэволюционноеснижениеколичествалечений ; нарядусисчезновениемзапоздалойдиагностикилюксации, этаконстатацияопределяетсяидругимпрогрессом - активнымвнедрениемисследованийставших "болеетонкими".
7.
Уровниисследования
"Редкобываютудачилегкими, анеудачиокончательными." - M.Proust
Понятиенулеваянеудача (какнулеваяошибкавиндустрии) идеалистично: непогрешимости, непреложностинесуществуетниклинически, нирадиологически. Важночтокаждыйулучшаетсвоюкомпетентностьнапротяжениисвоейпрактическойдеятельностинаосновеуваженияпринциповупомянутыхвэтойработе, потипурыбака, которыйприменяетвсеболеетонкуюитонкуюлеску. Икакследствие, всегдаследуетстремитьсяразобратьсявпричинефактическойнеудачи, чтобыпредотвратитьееповторение, дажееслиобъяснениеневсегдаочевидно.
Вмедикоюридическомплане, рисквстретитьродителейприносящихжалобунаврача, которыйнераспозналлюксацтюуихребенка, недолженвлиятьнаправилаобследованияописанныевыше (этижалобы, еслиивозникают, кчастьюдовольноредки).
Фактическикакивездеврачимеетобязательство: вопределенномслучаеондолженпровестиобычноенеонатальноеобследование, включающееэтотпоисклюксациибедраиповторитьегоприобследованияхпроводимыхвпервыемесяцыжизни; ноотсутствиеилидиагностическоезаблуждениенеявляютсяпрофессиональнойошибкой, еслиприэтомнебылапроявленанебрежность. Таковаяжеимеетместовслучаеотсутствияобследования, непринятиеврасчетфактороврискаилибеспокойствародителей, ненаправлениенадополнительноеисследованиеимаженерии (илиприменениенеадекватнойимаженерии) вслучаеклиническивыявленнойаномалииили, наконец, необращениекпомощиспециалиставслучаесомнительнойилиподозрительнойситуации.
Влюбомслучаестрахобвинениявнеудаченедолженвызыватьприбеганиякпсевдо "зонтичномуобследованию" путемназначениясистематическогопроведенияэхографии, котораябудетигратьрольсоломинки (иещеменьшексистемномулечению). Лучшепровестилечениелюксациивыявленнойввозрасте 4 - 6 месяцев (лечениекото-ройбудетквалифицироватьсяещекак "ранее"), чемстатьсвидетелемкаскадаслу-чайныхиливредныхподходов. Мыполностьюприводимужевтечение 10 летэтовысказывает J. G. Pous
Современнаяимаженериянедолжназаменятьсобойклиническинедостаточное, не-полноеобследование, забываяприэтомчтооноюридическиобязательноифинансируетсягосударством. Разумноеиэффективноеобследование maladie luxante внеонатальномпериодепроводитсявдовольнопрочнойассоциациисчеткимтщательнымклиническимобследованием, фактическиповторяемом, врачомхорошоподготовленнымвэтойформепатологии, которыйежедневносталкиваетсясэтимиситуациями, ивторичнымвыборочнымприменениемультразвуковойаппаратурыосуществляемомсучетомвсехтребованийэтоготрудногодляосуществленияобследования, нонезаме-нимогоблагодаряегокачеству.
8.
Пятьправилввыработкезаключения
Врожденнаялюксациябедраэтопостуральное, поражениеантенатальнойорганизации. Проявляетсяилинетоноприрождении - этотвопросдолженбытьрешенспомощьюпроводимогоисследования.
Педиатрявляетсясердцемэтогоисследования, вкоторомклиникаявляетсякраеугольнымкамнем. Онописываетнастораживающийпризнак (аномалиюабдукции) ипроводитпоискпризнакауверенности (нестабильность). Цельюпроводимогоимобследованияявляетсявыбормеждунормальнымбедром (большинствослучаев), патологиейилиподозрением. Обучениенапрактикедолжнопроводитсянаманекенеиприконтактесопытнымипрактиками.
Вобластиимаженериипедиатрявляетсяраспорядителем:
Знающим, опытным: взапросепроведенияэхографиивнекоторыхситуацияхсомненияилириска;
Критичным: интегрируярезультатрадиологическогоисследованиявклиническийкон-текст, которыйостаетсяосновным.
Всомнительныхситуацияхилипривероятномпоказанииклечениюпедиатрдолженпроконсультироватьэтогопациентауспециалистаортопеда.
Никакоелечениенедолжнорассматриватьсякак "профилактическое" илисистемное, темболеечтооносвязаносрисками.
Эхографияявляетсяценнойпомощьюпривыборепоказаний , для "болееточноголечения".
Всовокупности
Этоисследованиеподчиняетсяобщейстратегии, гдекаждоедействующеелицо (педиатр, радиолог, хирургортопед) занимаетсвоеместо. Онидолжныиметьтожесостоя-ниеразумапокоящеесяна "общей" культуре.
Этообследованиенеявляетсянепогрешимымкаквклиническом, такирадиологическомплане.
Список литературы
R. Kohler, B. Dohin, I Canterino, J.M. Pouillaude. Depistage de la luxation con-genitale de hanche chez le nourisson. Un examen clinique systematique rigoureux. Un re-cours selectif a l'echographie. Archives de pediatrie 10 (2003) 913-926
|