Экономика здравоохранения в структуре современной экономической науки

Лекция 2. Экономика здравоохранения

в структуре современной экономической науки

Итак, экономика – это созданная и постоянно совершенствуемая людьми система использования и преобразования разнообразных имеющихся в окружающей природной среде и ранее произведенных средств с целью получения благ, удовлетворяющих потребности человека, общества государства.

Экономика – это наука, изучающая то, как люди совершают выбор среди ограниченных экономических ресурсов, которые могут быть использованы ими альтернативно для производства различных товаров и услуг с их последующим распределением и потреблением.

Мезоэкономика изучает экономические явления и процессы, охватывающие все промежуточные системы или отрасли народного хозяйства (АПК, ВПК, экономику здравоохранения, экономику торговли, т.е. экономику отдельных отраслей и сфер народного хозяйства).

Прежде чем сформировать предмет экономики здравоохранения, дать понятие экономики здравоохранения необходимо отметить, что при анализе экономических проблем здравоохранения важно рассматривать его, с одной стороны, как область человеческой деятельности, а с другой – как отрасль хозяйства.

Экономика здравоохранения – смысл каждого из этих двух слов по отдельности интуитивно понятен любому человеку.

Экономика – наука о правилах распределения ограниченных ресурсов и обмена благами при посредстве денег, об оптимизации соотношения выгод и издержек.

Здравоохранение – отрасль, которая включает людей и организации, оказывающие населению медицинскую помощь: частнопрактикующих врачей и групповые врачебные практики, поликлиники, амбулатории, диагностические центры, больницы и т.п.

Объектом рассмотрения с экономической точки зрения могут выступать очень многие сферы человеческой деятельности. Содержание экономической точки зрения на здравоохранение, как и на другие отрасли социальной сферы, – это рассмотрение осуществляемой здесь деятельности как использования ограниченных ресурсов для получения результатов, которые соизмеряются с затратами.

Для оказания медицинской помощи нужны подготовленные специалисты, оборудование для диагностики и оперативных вмешательств, помещения, транспортные средства, лекарственные препараты, деньги, на которые все это можно приобрести. Результатами использования этих ресурсов выступают оказанные медицинские услуги, пациенты, получившие медицинскую помощь, и состояние здоровья потребителей этих услуг (конечные результаты). Ресурсы ограничены и могут использоваться для оказания разных видов медицинских услуг в разных объемах разным их потребителям.

Медицинские организации распределяют имеющиеся у них финансовые, материальные, трудовые ресурсы между видами услуг, оказываемых пациентам. При этом они соизмеряют затраты ресурсов с величиной доходов, которые могут получить от реализации своих услуг.

Страховщики, заключающие контракты с медицинскими организациями на оказание медицинской помощи своим застрахованным, выбирают поставщиков, договариваются о видах и объемах оплачиваемой ими медицинской помощи и, тем самым, распределяют собранные ими финансовые средства между поставщиками и видами услуг. При этом они соизмеряют объемы и качество услуг, предоставляемых разными поставщиками, с ценами, которые придется за них заплатить.

Государство, выделяя деньги на оказание медицинской помощи населению, распределяет их между территориями, медицинскими организациями, видами медицинской помощи. Можно больше средств направить на расширение профилактических мероприятий и лучшее материальное оснащение терапевтов, педиатров, врачей общей практики, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Это позволит снизить заболеваемость, выявлять болезни на ранних стадиях, когда вылечить их будет проще и дешевле. А можно отдать приоритет покупке новых диагностических аппаратов, позволяющих ставить более точные диагнозы, и приобретению нового оборудования, позволяющего результативнее лечить тяжелые заболевания. Рациональный выбор лучшего варианта распределения ограниченных ресурсов предусматривает соизмерение производимых затрат и получаемых результатов.

Домохозяйства принимают решение о том, покупать ли медицинскую страховку, или платить за лечение уже в случае заболеваний, либо заниматься самолечением. Решив платить непосредственно за лечение, они могут столкнуться с необходимостью выбора между поставщиками медицинских услуг, между дорогими и дешевыми препаратами и т.п. Здесь также будет иметь место соизмерение затрат и результатов.

Оказывая медицинскую помощь, врач, медицинская организация получают материальное возмещение своих затрат от пациента или его родственников, либо от страховщика или государства, оплачивающих его лечение. Другими словами, медицинские услуги покупаются у их поставщиков самими потребителями, либо лицами, выступающими в их интересах. В этом обмене одних благ на другие каждая из сторон использует имеющиеся у нее ограниченные ресурсы для получения определенных результатов. Пациенты (страховщики, государство) расходуют деньги для получения необходимого лечения. Поставщики медицинских услуг оказывают медицинскую помощь, чтобы получить взамен деньги. При этом и те и другие сопоставляют свои затраты с ожидаемыми результатами.

Итак, предметом экономического рассмотрения в здравоохранении выступают два типа действий:

1. Распределение ограниченных финансовых, материальных, трудовых и других ресурсов между альтернативными способами их применения для получения результатов, соизмеряемых с затратами этих ресурсов.
2. Обмен одних благ на другие, в процессе которого стороны производят соизмерение своих затрат и результатов.

Но точно так же это будет предметом экономического рассмотрения и в другой сфере деятельности. Что же нового или специфичного возникает при объединении двух понятий – «экономика» и «здравоохранение» – в содержании понятия «экономика здравоохранения»? Не достаточно ли знания общеэкономических дисциплин и знакомства с курсом организации здравоохранения для того, чтобы иметь правильное представление о том, по каким правилам распределяются в здравоохранении ограниченные ресурсы и обмениваются блага? Что оправдывает существование экономики здравоохранения как самостоятельной научной дисциплины?

Все дело в том, что процессы, отношения, правила (институты), в которых воплощены действия, интересующие экономистов (распределение ограниченных ресурсов, обмен одних благ на другие, соизмерение затрат и результатов), обладают применительно к сфере здравоохранения особенностями, которые требуют самостоятельного анализа. Укажем на главные из них.

Прежде всего, нужно отметить, что основная часть благ, которые создаются в здравоохранении, являются, с экономической точки зрения, доверительными благами. Данным понятием обозначают такие блага, оценка качества которых связана с большими издержками для потребителей даже после начала их потребления. Это обусловлено сильной информационной асимметрией между поставщиками и потребителями медицинских услуг. Она проявляется в следующем.

Во-первых, потребитель, как правило, не обладает такими знаниями о характере своего заболевания и возможных способах его лечения, которые достаточны для рационального потребительского выбора требуемых ему медицинских услуг по приемлемым ценам. Информация относительно медицинской помощи очень специализирована, сложна, требует затрат (времени, денег) для ее получения. Причем благодаря прогрессу медицинской науки и фармацевтики появляются все новые лекарственные препараты, диагностические процедуры, технологии оперативного вмешательства, достоверными знаниями о результативности и побочных действиях которых обладают лишь специалисты.

Во-вторых, у потребителя существуют ограниченные возможности использования прежнего опыта потребления таких благ, потому что немногие заболевания являются повторяющимися и имеют каждый раз одинаковые проявления.

В-третьих, даже приобретя и потребляя такие блага, человек не в состоянии оценить, какую пользу он от них получает. Заплатив за лечение и начав принимать выписанные ему врачом лекарства, пациент очень часто может оценить результативность лечения лишь по прошествии времени.

В итоге потребитель вынужден полагаться на знания и опыт врача, к которому он обратился, в определении необходимого ему лечения. Другими словами, потребитель должен доверять поставщику в выборе услуг и в оценке соответствия их качества своим нуждам. При этом во взаимодействии с потребителем медицинских услуг врач играет двойственную роль: с одной стороны, - посредника или агента потребителя, призванного выражать его интересы, формулировать его спрос на конкретные виды медицинских услуг, с другой стороны, - поставщика этих услуг. В такой ситуации сам поставщик определяет параметры спроса на доверительные блага, спрос потребителя оказывается производным от предложения поставщика. Эта ситуация содержит потенциальный конфликт интересов, который влияет на экономические отношения между поставщиком и потребителем. Если врач заинтересован в росте объема услуг, то есть если размер его дохода прямо зависит от стоимости оказанных услуг, или от их количества, то он может преувеличивать объем необходимых диагностических процедур, осмотров, лекарственных препаратов, выбирать те способы лечения, которые обеспечивают наибольшую загрузку поликлиник и больниц и т.п.

Подобного рода особенности отношений обмена между поставщиками и потребителями, следствием которых является производство благ в объемах, не обеспечивающих наиболее эффективное использование ресурсов (максимизацию отношения результатов к затратам), обозначаются в экономической теории понятием «изъяны рынка». Экономическим отношениям в здравоохранении присущ специфический «букет» таких изъянов. Помимо информационной асимметрии к ним относятся: неопределенность возникновения спроса, локальный монополизм производителей, ограничения в доступе на рынок медицинских услуг новых поставщиков, наличие внешних эффектов от оказания медицинской помощи. Эти факторы влияют на характер распределения ресурсов и обмена благами в здравоохранении.

Важное отличие здравоохранения от других отраслей заключается в множественности источников формирования денежных ресурсов для покупки медицинской помощи и большом разнообразии систем и моделей финансирования. Помимо системы частного финансирования, где источником средств служат прямые платежи пациентов за оказываемую им помощь и взносы граждан и работодателей (в пользу своих работников) на добровольное медицинское страхование, осуществляемое частными страховщиками, здесь существуют системы государственного финансирования здравоохранения. К ним относят систему обязательного (социального) медицинского страхования и систему бюджетного финансирования. В первой основным источником средств служат обязательные взносы работников и/или работодателей, а страховщиками чаще всего выступают государственные учреждения или негосударственные некоммерческие организации. Во вторую средства поступают из бюджетов за счет общего налогообложения. Эти системы в разных странах воплощены в самых разных моделях, и могут сочетаться друг с другом в рамках одной страны. Большим разнообразием отличаются и конкретные механизмы распределения ресурсов в системе здравоохранения, покупки медицинской помощи у ее поставщиков, осуществляемой страховщиками и органами государства.

Сфера здравоохранения обладает еще одной особенностью. Во многих странах, и в частности в нашей стране, легальные экономические отношения между поставщиками и потребителями в значительных масштабах дополняются отношениями неформальной (теневой) оплаты оказываемых услуг «в руки» медицинским работникам. Разумеется, практики неформальной оплаты услуг есть и в других отраслях, но уникальной особенностью здравоохранения является то, что эти практики и формы оплаты не являются тождественными коррупции и взяткам. В здравоохранении неформальная оплата частично играет роль индивидуальной доплаты за качество оказываемых услуг, индивидуального медицинского страхования, и может выступать для врачей действенным стимулом повышения своей квалификации и качества оказываемой ими медицинской помощи.

И, наконец, последнее в логическом ряду приводимых аргументов в пользу выделения экономики здравоохранения как самостоятельной дисциплины, но не последнее по значимости обстоятельство. В здравоохранении уже используется весомая часть ресурсов общества, и она увеличивается по мере роста общественного благосостояния. В среднем в мире на здравоохранение в 1960 году тратилось 2,6% ВВП, а в 2000 г. – уже более 6% ВВП, причем страны с высоким уровнем доходов расходовали более 11% ВВП1.

Министр здравоохранения России Вероника Скворцова ранее отмечала, что к 2018 году финансирование здравоохранение в стране должно превысить 5% ВВП.

Оказанием медицинской помощи в мире заняты десятки миллионов человек. То, как используются такие ресурсы, заслуживает отдельного внимания экономистов.

Подведем итог.

Экономика здравоохранения - комплекс экономических знаний о формах, методах, результатах хозяйственной деятельности в области здравоохранения.

Предметом экономики здравоохранения являются экономические отношения, объективно складывающиеся и возникающие в процессе оказания медицинской помощи, то есть профессиональной медицинской деятельности.

Экономические отношения, возникающие в процессе профессиональной медицинской деятельности, делятся на две крупные группы.

Первая носит название организационно-экономических отношений. Их характер определяется технологией самого лечебно-профилактического процесса и отражает те общие черты, которые имеет вся совокупность медицинских учреждений данного типа (все стационары, все поликлиники, все диагностические центры и т.д.). Примером организационно-экономических отношений может служить система финансирования ЛПУ, включающая принцип определения тарифов на медицинские услуги, порядок взаиморасчетов и т.д.

Другая группа отношений носит название социально-экономических отношений. Их анализ дает возможность выявить специфические, особенные черты хозяйственной деятельности медицинских учреждений, которые функционируют в различных условиях (государственные, муниципальные и частные). Например, размер и порядок начисления заработной платы существенно отличается в этих учреждениях при равном объеме количества и качества оказываемых медицинских услуг.

Обе эти группы отношений тесно взаимосвязаны. Их изучение позволяет, например, выбрать оптимальную хозяйственно-правовую модель предпринимательской деятельности в здравоохранении на определенном этапе его развития.

Экономика здравоохранения использует широкий спектр методов познания: анализ и синтез, математические и статистические приемы, балансовый метод, прогнозирование, хозяйственные эксперименты и др. Одними из важнейших методов являются анализ и синтез. В процессе анализа мышление идет от общего к частному, т.е., происходит расчленение исследуемого явления на его составляющие части и стороны. Синтез подразумевает интеграцию частных понятий, свойств в общее для выявления наиболее существенных закономерностей.

Математические и статистические приемы и средства исследования помогают вскрыть количественную связь экономических перемен. Вскрывая количественные изменения процессов, экономика здравоохранения исследует и переход количества в новое качество. При этом следует подчеркнуть, что каждое явление, каждый процесс должны изучаться всесторонне, в неразрывной связи их качественных и количественных составляющих.

Балансовый метод представляет собой совокупность приемов экономических расчетов. Они используются для обеспечения строго количественного соотношения между какими-либо составляющими. Например: между доходной и расходной частями бюджета, между потребностями населения в медицинских услугах и возможностью их удовлетворения и т.д. Схема экономических балансов строится по принципу равенства величин: а) ресурсов; б) возможностей их использования с учетом создания резервов. Последнее очень важно, т.к. без наличия резервов в условиях резкого дефицита ресурсов тот или иной функциональный блок может дать сбой, что чревато серьезными медико-социальными последствиями.

Прогнозирование, как один из методов представляет научное предвидение наиболее вероятных изменений состояния отрасли здравоохранения, потребности общества в медицинских услугах, производственных возможностей медицины, направлений технического процесса отрасли и т.д. Прогнозирование является предварительной стадией работы. Это позволяет предвидеть проблемы, которые потребуется решить для достижения каких-то целей.

Одним из распространенных методов в настоящее время являются хозяйственные эксперименты. Поиск тех или иных методов повышения эффективности системы здравоохранения на примере нескольких регионов или отдельных медицинских учреждений имеет большое практическое значение.

Итак, система здравоохранения стала частью экономики, доставляющей нематериальные блага и удовлетворяющей важнейшие потребности трудящихся. Здравоохранение способствует воспроизводству трудовых ресурсов (снижение заболеваемости и смертности, улучшение физ. и психич. здоровья, увел. продолжит жизни). Производительность труды зависит от здоровья населения.

Экономика связана с планированием и прогнозированием здравоохранения – в основе экономического анализа лежит оценка демографических и сангигиенических данных, количественных и качественных показателей мед помощи и др.

В зависимости от того, на каком уровне, внутри системы здравоохранения или вне ее, рассматриваются экономические отношения, они могут быть разделены на макроэкономические и микроэкономические.

На макроэкономическом уровне отношения складываются в рамках национальной экономики в целом и, прежде всего, в тех отраслях, которые непосредственно связаны со здравоохранением (таких отраслей насчитывается около тридцати). Таким образом, макроэкономика рассматривает взаимодействие системы здравоохранения с государством и обществом в целом и с другими отраслями хозяйства.

Макроэкономический уровень предполагает универсальные законы политического и социально-экономического устройства общества, генеральные принципы осуществления уставной деятельности медицинских организаций в существующей экономической системе.

Микроэкономический уровень охватывает деятельность каждого отдельного лечебно-профилактического учреждения, предприятия, его звеньев и структур.

На микроэкономическим (практическом) уровне реализуются конкретные закономерности, связанные с существованием медицинской деятельности: финансирование, ценовой механизм, основы заработной платы, инвестиционной и инновационной политики, особенности медицинского труда. Управление трудом, оценка реального трудового вклада и эффективности труда медицинских работников, оплата и стимулирование труда персонала в соответствии с его качеством и результативностью являются одними из самых важных проблем микроэкономического анализа в здравоохранении.

Общая цель экономики здравоохранения - это изучение экономических отношений и хозяйственных контактов, объективно возникающих в процессе осуществления медицинской профессиональной деятельности.

В рамках данной общей цели можно выделить конкретные задачи, стоящие перед экономикой здравоохранения, которые можно объединить в несколько проблемных групп.

Первая группа задач определяет, какие услуги здравоохранения, кому и с использованием каких организационно-правовых форм надо оказывать.

и выражается вопросом: «Что и как делать?» Иными словами, какие услуги здравоохранения, кому, и с использованием каких организационно-правовых форм мы будем оказывать?

В плане решения этих проблем экономика здравоохранения рассматривает условия и методы хозяйствования на всех стадиях лечебно - профилактического процесса. Прежде всего, необходимо выявить: состав потенциальных пациентов, структуру их потребностей в медицинских услугах, финансовые возможности и в зависимости от этого определить хозяйственный тип своей профессиональной деятельности. В конечном итоге, важно определить, какое медицинское учреждение в каждом конкретном случае организовывать целесообразнее всего. Например, учреждение, решая вопрос о предоставлении новой услуги населению (массаж, проведение ультразвуковых исследований, косметологические услуги и др.), должна определить потребность в этих видах услуг, порядок привлечения пациентов (реклама, договор с другими медицинскими учреждениями, промышленными предприятиями и т.д.), порядок оказания услуг (платные услуги, услуги по договорам обязательного или добровольного медицинского страхования).

Вторая группа задач охватывает исследование ресурсной базы определенного вида медицинских услуг.

Вторая группа проблем связана с выполнением того, с какими ресурсами реально можно приступить к оказанию определенного вида услуг и какие ресурсы еще необходимо приобрести для этого дополнительно?

В связи с этим экономика здравоохранения занимается изучением факторов хозяйственной деятельности в медицине (исследование материально-технической базы, выявление структуры подлежащих использованию ресурсов, определение состава и процентного соотношения основных и оборотных средств медицинского учреждения, особенностей их применения). Решается вопрос о кадровом обеспечении деятельности медицинского учреждения, определяется структура трудовых ресурсов и экономические формы привлечения квалифицированных специалистов к работе (трудовое соглашение, контракт, основное место работы или работа по совместительству, уровень оплаты труда и т.д.).

Третья группа задач связана с оплатой оказываемых услуг.

Третья группа проблем выражается вопросом: «Кто» оплатит оказываемые услуги здравоохранения?».

Три основные группы инвесторов вкладывают свои средства в обеспечение функционирования и развития здравоохранения. К ним относятся сами пациенты, государство и страховые организации. Этим трем группам инвестиционных источников соответствуют и три наиболее распространенные системы финансирования здравоохранения – бюджетное, страховое и частное.

Экономика здравоохранения использует различные возможности и виды инвестиционного процесса в данной отрасли. Свои средства в обеспечение функционирования и развития здравоохранения вкладывают следующие группы инвесторов:

- государство;

- страховые медицинские организации;

- сами пациенты.

Этим трем группам инвестиционных источников соответствуют и системы финансирования здравоохранения:

- бюджетная;

- страховая;

- частная.

Четвертая группа задач предопределяет ожидаемые результаты профессиональной и экономической деятельности.

Четвертая группа проблем связана с выяснением того, каким может быть ожидаемый результат профессиональной и, одновременно, экономической деятельности здравоохранения.

При этом необходимо иметь представление об экономической оптимизации, т.е. путях рационального использования:

- факторов медицинского труда;

- денежных средств;

- привлеченных работников различных специальностей и квалификации.

Пятая группа задач связана с определением полученного (фактического) результата деятельности лечебно-профилактического учреждения. Несмотря на всю неопределенность и непредсказуемость здравоохранения, подсчитать фактические результаты все же представляется возможным. Для этого экономика здравоохранения занимается разработкой экономической нормативной базы отрасли.

Эта нормативная база используется в следующих целях:

- во-первых, для определения стартовых условий функционирования того или иного лечебно-профилактического учреждения;

- во-вторых, для анализа текущего финансово-экономического положения конкретного медицинского учреждения или частнопрактикующего врача;

- в-третьих, система показателей применяется не только для фиксации экономического положения в каждый данный момент, но и для контроля за динамикой изменения тех или иных параметров деятельности медицинского учреждения;

- в-четвертых, такой же анализ может быть осуществлен применительно к отрасли в целом, подотрасли или региону;

- в-пятых, зная содержание анализируемых показателей, имея представление о методике расчетов, можно в целом определить изменение в состоянии здоровья населения или группы пациентов и осуществить социально-экономические коррективы.

Шестая группа задач состоит в управлении экономическими процессами в медицинских учреждениях. Экономическая деятельность должна быть управляемой и заключается в степени и условиях управляемости, а также в методах осуществления управленческой деятельности.

состоит в том, как управлять экономическими процессами, протекающими в медицинских учреждениях?

В данном случае изучаются вопросы медицинского менеджмента, экономического и административно-правового регулирования хозяйственного механизма в здравоохранении.

Выделение экономики здравоохранения в область самостоятельных научных знаний состоялось лишь во второй половине XX века.

Была сформирована новая научная и учебная дисциплина — экономика здравоохранения.

История экономики здравоохранения как раздел в истории экономики в целом отличается от истории медицины. Если история медицины занимается изучением профессионального (научно-технического, технологического) аспекта развития деятельности врачей, то экономическая история здравоохранения как отрасли хозяйства изучает развитие хозяйственных способов предоставления медицинских услуг.

Современная цивилизация экономически развитых стран, как правило, представляет собой постиндустриальное общество, особенностью которого является преимущественное развитие сферы производства услуг. Если аграрное (до- индустриальное) общество привлекало основную часть экономически активного населения к сельскому хозяйству, а индустриальное — к промышленности, то в постиндустриальном обществе более 50% экономически активного населения занято в услугопроизводящих отраслях народного хозяйства. Одновременно начинают формироваться основы информационного общества, в котором на первый план выступает оказание услуг соответствующего профиля.

Вместе с тем это не означает уменьшения важности сферы производства материальных благ — человек не может существовать без пищи, воды, одежды, жилища. Отсюда следует, что сфера услуг может нормально развиваться, выходить на приоритетные позиции и привлекать к себе основную часть экономически активного населения только при условии достаточно высокого развития сферы производства материальных благ и повышения производительности труда в ней. Именно поэтому история экономики (экономическая история) как область научных исследований и как учебная дисциплина основное внимание и в настоящее время уделяет развитию материального производства и его прогрессу. Проблемам развития сферы услуг при этом уделяется менее значимое место; экономическая история сферы услуг во многом еще не разработана. Попытаемся в общих чертах на примере зарубежной экономической истории сопоставить развитие услуг здравоохранения с основными этапами истории экономики в целом2.

Возникновение экономических действий неотделимо от процессов антропогенеза, формирования самого человека и социальной среды обитания людей, социума. Поэтому начало истории экономики следует искать в первобытном обществе.

Социально-экономическая основа существования и развития первобытных людей возникла еще в каменном веке, когда инстинктивные действия, направленные на поддержание своей жизненной активности, сменялись сознательными действами в области лечения и сохранения жизни конкретного человека или его родичей, осуществлялись и простейшие лечебные процессы, связанные с разделением труда внутри родовой общины. Впервые при самолечении или оказании помощи себе подобным начинают использоваться специальные приспособления. Люди, владевшие ими лучше, стихийно закрепляют за собой функцию оказания услуг соответствующего вида. К тому же впервые возникает сакрализация (освящение) лечебного процесса — закрепление врачебных функций за жрецом, производившим определенные действия (теургическая медицина).

При переходе от натурального хозяйства к товарному, происходившем под влиянием 3 крупных общественных разделений труда (разделение земледелия и скотоводства, выделение ремесленного производства, формирование сферы услуг), т. е. совокупности таких видов деятельности, осуществляя которые люди теряли непосредственную связь с созданием материальных благ, свое место занимает и профессиональное врачевание.

В Древнем Востоке медицинская помощь достигла весьма высокой для своего времени степени развития. Традиции древнеиндийской и древнекитайской медицины во многом определяют специфику организации здравоохранения в этих странах и в современных условиях.

Вместе с тем несмотря на всю значимость социально-экономических достижений цивилизации Древнего Востока, современная мировая цивилизация базируется прежде всего на тех основах, которые были заложены в Древней Греции и Древнем Риме.

В Древней Греции медицинская деятельность осуществлялась в разнообразных хозяйственных формах и охватывала весь комплекс услуг консультационно-поликлинического, стационарного, санитарно-гигиенического, оздоровительного, учебно-подготовительного и научно-исследовательского комплекса. Отец медицины Гиппократ сформулировал многие принципы не только профессиональной, но и социально-экономической этики врача.

Древний Рим дал стандарт (образец) организации многих сторон социально-экономической жизни общества, включая и медицинскую деятельность, для города, региона (провинции) и государства. Медицинская деятельность в рассматриваемую эпоху характеризуется наличием четко выраженного внутриотраслевого разделения труда. Формируются группы врачей отдельных специализаций — терапевты, хирурги, акушеры-гинекологи, педиатры и более «узкие» специалисты, анатомы. Возникают различные категории среднего, младшего и вспомогательного медицинского персонала.

В конце X — начале XVI века католическая церковь как собственница огромных богатств, будучи общественной организацией, была обязана часть средств выделять на благотворительные, санитарно-гигиенические, лечебные и медико- профилактические цели, а также на подготовку кадров. Многие средневековые врачи были духовными лицами. В XVI веке врачебная практика выходит из-под церковного управления, оставаясь вместе с тем, как правило, под властью религиозной идеологии; она закрепляется за деятельностью частных лиц и в некоторой степени — за соответствующими государственными структурами.

С развитием городов, упадком феодального хозяйства, возникновением и укреплением нового общественного класса буржуазии в период эпохи Возрождения (XIV-XVI века) в социально-экономической жизни Европы происходят коренные изменения:

1. появляются хозяйства, основанные на найме юридически свободной и экономически лишенной средств производства рабочей силы — раннекапиталистические хозяйства, дальнейшее развитие которых способствовало формированию производственной медицины и санитарии, изучению профессиональных заболеваний;
2. увеличивается деловая активность широких масс свободного населения как предпринимателей, развиваются торговля, товарно-денежные отношения, рынок;
3. вместе с рынком разнообразных материальных благ развивается рынок услуг, в том числе связанных с медициной, здравоохранением;
4. на основе общего роста производительности труда, повышения уровня жизни возрастает интерес к науке, культуре и образованию, включая университетское, которое начинает готовить и кадры врачей.

Важнейшими социально-экономическими центрами того времени были Северная Италия, Южная Германия и Голландия. Для экономики городов, прежде всего северо-итальянских, были характерны некоторые общие черты:

1. сочетание любой профессиональной деятельности с творчеством, научным поиском; универсальность интересов личности, воспитанной на идеях гуманизма;
   1. внимание к проблемам государственного управления, городского хозяйства, строительству и архитектуре, развитию многих отраслей сферы услуг, включая и здравоохранение, получавшее обновленную материально-техническую, научно-исследовательскую и учебную, а также организационную основу.

С победой первых буржуазных революций (в Голландии в начале XVII века, в Англии — в середине XVII века) начался переход от Средних веков к Новому времени, охвативший XVII—XVIII века. В этот период традиционно врач (в то время статус врача закреплялся только за терапевтами; хирурги же считались ремесленниками и объединялись в один цех с... парикмахерами1) рассматривался как представитель одной из свободных профессий или свободного вида искусства. Основы этого социального статуса врача были определены еще в XIII веке в рамках принципов, выработанных знаменитой медицинской школой в г. Салерно. Цеховые корпоративные ограничения все-таки связывали врача меньше, чем профессионала сферы материального производства. Услуги, как правило, оказывались в частном порядке за индивидуально установленный гонорар. Единой сети медицинского обслуживания не было, как и систематически проводимых оздоровительных акций (обычно они осуществлялись в чрезвычайном порядке при приближении эпидемий или пандемий и зачастую запаздывали). Функция обеспечения общественного здоровья и здравоохранения в католических странах по-прежнему в значительной степени выполнялась церковью, а в протестантских странах начала переходить к государству или благотворительным организациям.

В XIX веке, при переходе к индустриальной стадии развития ведущих стран мира, выявились огромные потенциальные возможности для совершенствования знаний, умений, практических навыков людей, формирования научно- технического прогресса как единого, взаимообусловленного поступательного развития науки и техники. Вместе с производством материальных благ развивалась и базировавшаяся на нем сфера услуг. Французская буржуазия, пришедшая к власти в результате революции, провозгласившей высокие для своего времени гуманные принципы, изложенные в «Декларации прав человека и гражданина», почти беспрерывно вела вначале оборонительные, а затем наступательные войны, подчинив своему влиянию почти всю западную Европу. Медицинская служба впервые оказалась в массовом подчинении у военного (или военизированного) руководства и была призвана обеспечивать своими средствами ведение боевых действий.

Политика правителей монархической Европы вынуждена была учитывать, что социально-экономические условия жизни под влиянием революционных идей существенно изменились: люди узнали свои права на здоровье и достойные условия жизни, и эти права необходимо было обеспечить. Невнимание к ним немедленно порождало активизацию социальной борьбы.

Переход к крупному машинному производству, появление городов с миллионным населением поставили новые задачи перед здравоохранением. Достижения научно-технического прогресса оказывают все большее влияние как на теоретические исследования в области охраны и укрепления здоровья, так и на врачебную практику. Совершенствуется медицинский инструментарий, делает успехи фармацевтическое производство. Возникают специализированные предприятия по изготовлению медицинского оборудования, лекарственных препаратов и средств ухода за больными, а также по продаже этих товаров.

Конец XIX века ознаменовался появлением двух принципиально новых явлений в сфере здравоохранения: открытием возможности индустриального подхода к оказанию медико-профилактических услуг в массовом порядке и возможностью привлечения дополнительных финансовых ресурсов через организацию медицинского страхования широких слоев населения, и прежде всего рабочих. Обязательное создание страховых фондов и больничных касс на предприятиях стало .одним из достижений той социальной политики, которую проводил в Германии канцлер Отто фон Бисмарк. Его современник и во многом единомышленник, выдающийся ученый и общественный деятель Рудольф Вирхов добился значительного улучшения санитарного состояния немецких городов и проведения ряда оздоровительных мер в больницах и школах. В это же время впервые в медицинскую деятельность вовлекаются женщины — появляется такая категория медицинского персонала, как сиделки и медицинские сестры (сестры милосердия); для женщин, стремящихся получить высшее врачебное образование, открываются двери аудиторий и клиник медицинских факультетов.

В первой половине XX века человечеству пришлось решать сложнейшие научно-технические, производственные, геостратегические, идеологические и социально-политические задачи, причем отнюдь не всегда в тех цивилизационных формах, которые были известны в истории.

В период после I мировой войны медицина освоила многие профессиональные и общетехнические достижения военных лет: возникли медицинский автотранспорт и медицинская авиация; для нужд здравоохранения начала использоваться радиосвязь; появились рентгеновские установки, развилась фото- и кинотехника, усовершенствовались оптические приборы; стали внедряться изделия из пластмасс; фармацевтическое производство все более сближалось с такой новой для того времени отраслью, как химическая промышленность.

Однако период великого кризиса и великой депрессии 1929-1933/37 гг. заметно сказался на области производства медицинских услуг, поставленной преимущественно на чисто рыночные основы. Одним из путей выхода из кризиса стали новое усиление государственного регулирования и проведение активной политики в здравоохранении. Так, эти меры, были одним из элементов антикризисного «нового курса» президента США Франклина Рузвельта.

Повышенное государственное внимание к здравоохранению сохранялось и в период II мировой войны (1939-1945 гг.), которая вновь потребовала максимального напряжения сил всех стран. Медицинским службам опять пришлось решать двойную задачу: выполнение профессионального долга на фронте и обеспечение здоровых условий труда и быта в тылу.

II мировая война сменилась периодом холодной войны, наиболее активная фаза которой охватывала 1946-1970 гг. Для капитализма, находившегося в состоянии общего кризиса, было необычайно важно дать адекватный ответ на брошенный ему социализмом вызов, в том числе и в плане успешного решения многих медико-профилактических проблем, остро стоявших на протяжении длительного времени. Таким ответом стали национализация системы здравоохранения в целом (например, в Великобритании) или упрочение государственного контроля над этой отраслью в других странах.

В 1970-1982 гг. напряженность сменяется периодом разрядки, необходимость которой была вызвана нарастанием кризисных явлений как на Востоке, так и на Западе. На Западе они включали крупнейший за вторую половину XX века циклический кризис 70-х годов — энергетический, связанный с повышением роли нефти и газа, структурный, порожденный изменением позиций американского доллара, экологический, продовольственный. Совокупность этих явлений не могла не сказаться на ситуации с индивидуальным и общественным здоровьем во всех странах и регионах западного мира. Активизировавшиеся контакты между учеными, врачами-практиками и организаторами здравоохранения разных стран привели к разработке многих стандартов и норм в оказании медицинской помощи, которые начали применяться во всем мире.

В 1982-1991 гг. здравоохранение вновь стало рассматриваться как область деятельности, к которой применимы законы рынка, хотя и с учетом ее специфических особенностей.

Наконец, современный период, начавшийся с 1992 г., характеризуется не только интеграционными процессами в Европе и интенсивным развитием социально-ориентированной рыночной экономики Китая, но и сохранением характерного для всего XX века комплекса противоречий, в том числе и в области охраны здоровья. Это противоречия между ведущими мировыми экономическими центрами (США, Западная Европа, Япония), между геополитическими Западом и Востоком, между промышленным Севером и аграрным перенаселенным Югом планеты.

Современная мировая экономическая карта услуг здравоохранения в начале XXI века выглядит следующим образом.

Во-первых, на ней выделяются системы здравоохранения экономически развитых государств — это страны Большой Семерки (США, Канада, Великобритания, Франция, ФРГ, Италия, Япония), другие развитые страны Европы, а также Австралия, Новая Зеландия, ЮАР, Сингапур. Элементами этих систем являются находящиеся в сложном взаимозависимом сочетании все известные на сегодняшний день хозяйственные формы оказания услуг: частная медицинская практика, государственная территориальная и ведомственная медицина, страховая медицина, медицинская деятельность общественных организаций. В тесной связи со здравоохранением находится деятельность по охране окружающей среды и пропаганде активного, здорового образа жизни. Для одних стран (США) характерно более четко выраженное рыночное начало, для других (Западная Европа) — плановое регулирование, для третьих (Япония) — действие традиций.

Во-вторых, обращают на себя внимание системы здравоохранения новых индустриальных стран. По уровню предоставления массовых медицинских услуг они во многом отстают от развитых стран, но этот разрыв постепенно сокращается; особых успехов добились страны Азиатско-Тихоокеанского бассейна и ведущие страны Латинской Америки (Мексика, Бразилия, Аргентина).

В-третьих, следует отметить серьезные проблемы систем здравоохранения развивающихся стран, особенно стран наименьшего развития (значительная часть стран Африки, ряд стран Азии). Здесь прогресс здравоохранения, как и отраслей материального производства, не успевает за ростом населения и обострением продовольственных кризисов, возникающих, несмотря на все достижения аграрной революции.

Наконец, так называемые новые независимые государства (страны территории СССР и Восточной Европы) переживают парадоксальный, не всегда социально оправданный период разрушения сложившейся государственной системы здравоохранения, а также формирования рынка медицинских услуг, во многом уступающего тому, который мы можем наблюдать в современном мире.

Таким образом, сфера производства услуг в целом и здравоохранение как одна из ее важнейших отраслей развиваются вместе со сферой материального производства и в свою очередь оказывают на нее обратное видоизменяющее влияние. Совершенствуется материально-техническая база — вещественно- энергетический фактор всякой профессиональной деятельности. Совершенствуется и трудовой потенциал, личный фактор, неотделимый от своего носителя — работника. В итоге совершенствуется общественный организм в целом.

1 Источник: OECD health database.

2

PAGE \* MERGEFORMAT 23

Экономика здравоохранения в структуре современной экономической науки