Проблема психической нормы и патологии
Лекция 2. Проблема психической нормы и патологии.
- Понятие нормы и патологии.
- Определение психического здоровья.
- Уровни психического нездоровья.
1.Человечество не оди ноко в установлении границ приемлемой «нормаль ности», но оно одиноко в попытках ее определить и доказать. Оффер и Сабшин (Опег & ЗаЬзЫп, 1991) провели детальное исследование норматологии, на уки о нормальности, а также подчеркнули отдельные трудности, с которыми связано определение нормаль ности и патологии.
К этому определению подходили по-разному, и все подходы, как видно из следующих примеров, имеют свои недостатки;
1. Статистическая модель постулирует нормальность среднего большинства, а отклонения от него — в прогрессивном порядке расцениваются более анормальными.
Хотя в этом есть своя логика, такая модель оказы вается непрактичной с точки зрения клинической психологии. Статистически шизофрения не является часто встречающимся за болеванием, но столь же редка способность пробежать милю за 4 минуты. Понятно, что исключительное не есть среднее, однако такого рода атлетизм не подпадает под наше понятие ненормаль ности.
2. Психометрический подход сходен с первым, об анормальности здесь судят по результатам психологических измерений, когда те в достаточной степени отклоняются от средней величины. При мером может служить измерение коэффициента интеллекта (IQ) клиента, когда этот единственный показатель сравнивается со сред ним значением для различных возрастных групп с целью опре деления «психического возраста” индивида. Этот психический возраст может быть анормально низким в соответствии с заранее установленным критерием (например, IQ ниже 70 относится к анормальному диапазону). Подобные инструменты оценки (ча сто — опросники) применяются для измерения индивидов по раз ным параметрам, например по «невротичности» или «импульсив ности», но эти черты требуют заблаговременного определения и, как и в статистической модели, могут срабатывать двояко. Таким образом, IQ, равный 150, может находиться вне нормального диа пазона, но является ли он анормальным? Многие студенты демон стрировали «анормальные» результаты в плане «невротичности» и продолжают нормально функционировать, считаясь (или вы глядя) клинически нормальными.
3. Утопическая модель идентифицирует в качестве нормального мень шинство индивидов, пребывающих в состоянии абсолютного пси хического здоровья. В данном случае большая часть смертных не дотягивает до идеала и потому может считаться анормальной. Та кого взгляда придерживается в своем терапевтическом подходе Роджерс (1951), побуждая клиентов к «самоактуализации» ради реализации их полного потенциала.
4. Подходы на основе отсутствия патологического, девиантного или странного поведения опираются на четко дифференцирован ное поведение или симптомы, имея целью идентифицировать анор мальное поведение. Очевидно, что в различных социальных группах
взгляды на девиантность варьируют, что выражается в так называемом культуральном релятивизме. Например, распространенность наркотиков среди молодежи и ее манера одеваться в провокационном стиле порождают тревогу в более ригидных «респек-абельных» социальных группах. К сожалению, этот подход не проводит четкого различия между эксцентричностью и патологией, оставляя за нонконформистами возможность получить ярлык “девиантных». Иными словами, остается большая масса индивидов, которых, оперируя данным подходом, не так-то легко исключить из группы патологии.
5. Системная модель рассматривает нормальное функционирование как набор систем, которые пребывают в гармоничном взаимодействии и хорошо адаптируются. Этот подход признает взаимосвязь, существующую между такими независимыми, но взаимодействующими системами, как биологическое, профессиональное и эмоциональное адаптивное функционирование. Хотя эта модель выясняет неадекватное функционирование, она не очень удобна для понимания того, что считать нормальным, а что — ненормальным.
Определение анормальности еще больше осложняется временной и пространственной изменчивостью взглядов на ненормальность. Как упоминалось выше, культуральный релятивизм означает, что поведение, которое может считаться нормальным в одной культуре или социальной группировке, в другой может представляться совершенно чуждым или ненормальным. Эти различия могут либо порождаться социумом (например, религиозными верованиями), либо просто вытекать из географического положения. Примером последнего может служить древняя инуитская традиция устраивать «праздник» для престарелого, немощного родственника. В самый разгар этого торжества младший родственник (эта была его привилегия) первым накладывал руку на веревку, предназначенную для повешения несчастного старца, и повешение немедленно приводилось в исполнение. В другой стране это сочли бы варварством, но инуиты жили в суровых условиях, которые были неумолимы по отношению к старым и дряхлым.
Взгляды на анормальность менялись и с течением времени. Недавним примером является гомосексуальность, которая в прошлом считалась нормальной и законной, затем, например, в СССР преследовалась по закону, а сейчас рассматривается на Западе как вариант нормальной сексуальности. На протяжении всей истории многие действия, которые приветствовались в военное время, впоследствии, когда наступал мир, клеймились как анормальное поведение. Однако отдельные виды анормального поведения представляются транскультурными: они считаются анормальным независимо от культуры или эпохи. Их примерами выступают депрессия и шизофрения.
Кажется, что попытки дать анормальности какое-либо приемлемое теоретическое определение являются бесплодными. Однако определение более практического толка, использующееся в клинической психологии, исходит из того, что анормальное поведение обладает следующим признаками:
1. Оно причиняет значительные неудобства и страдания либо индивиду, либо его родным и знакомым.
2. Оно наносит значительный ущерб профессиональному или социальному функционированию индивида.
3.Оно требует внимания со стороны медицинских, судебных и общественных властей.
Эти критерии являются основными причинами, по которым индивиды обращаются за лечением или получают его, и удобны для использования в большинстве случаев. Однако в прошлом ими злоупотребляли с целью исключения индивидов из общества на сомнительных основаниях. В ряде стран индивиды объявлялись душевнобольными из-за того, что придерживались конкретных политических взглядов, а иногда — в качестве альтернативы — обрекались на скорее пожизненное, чем временное заключение. В начале XX века в Англии родственники заключали в приюты молодых незамужних беременных женщин, тем самым снимая с себя «груз моральной ответственности».
Несмотря на подобные злоупотребления, данное рабочее определение ненормальности обеспечивает известную гибкость.
3. Уровни психического нездоровья.
В психиатрии существует подробная классификация различных психических нарушений, и психотерапевт должен в определенной степени быть с ней знаком. Однако эта классифи кация не рассматривает психические нарушения как проявления той или иной психологической проблемы и отделяет непроходи мой стеной обычные психологические трудности от «заболеваний». Цель данной схемы — предложить некоторую «периодическую таблицу” психологических проблем, включая так называемые заболевания. Это достаточно условная и упрощённая модель, но она необходима, чтобы выделить некоторую общую тенденцию. Все проблемы с психическим здоровьем расположены в этой модели на различных уровнях сложности с точки зрения трудности их решения и с точки зрения глубины укоренённости их в личности. На каждом уровне встречаются свои типы психологических проблем, напри мер, на уровне неврозов существуют самые разные типы неврозов, но уровень сложности их примерно одинаков, по скольку при неврозах нарушается та или иная сфера взаимодей ствия с миром, но не искажается структура личности, как при психопатиях, и не нарушается адекватность восприятия реально сти, как при психозах.
Первый уровень можно назвать уровнем сверхнормы. Это тот уровень, который, по А. Маслоу достигают самоактуализирующиеся инди виды, как он считал, их не больше 1 % от общего числа людей, но именно они являются ведущей силой человечества. «Обычные» люди также могут достигать этого уровня, но довольно быстро возвращаются в прежнее состояние. На этом уровне человек часто испытывает вдохновение, озарение, счастье. Сознание человека на этом уровне особенно ясное, к нему постоянно приходят твор ческие уровне особенно ясное, к нему постоянно приходят твор ческие идеи. Эти люди действуют гибко, спонтанно, искренне и эффективно. Большинство людей, живших на таком уровне, про явили себя как подлинные гении в той или иной области, хотя временами они могли снижать свой уровень и проявлять себя не с лучшей стороны.
Второй уровень – уровень нормы.
Так называемый нормальный человек хорошо адаптирован к социальной среде, достаточно успешно справляется с работой и семейными обязанностями, а также с трудностями и неприятно стями. Сознание у него ясное, эмоциональное состояние по боль шей части комфортное, хотя такой уровень счастья и вдохнове ния, какой обычно испытывает человек на уровне сверхнормы, здесь редко достижим (собственно, в эти моменты он переходит на высший уровень). Достаточно гибко реагирует на изменение ситуаций, не напряжен, но нет постоянного чувства легкости, полета, вдохновения. Типы проблем, с которыми сталкивается «нормальный» чело век, также вполне нормальны: трудности адаптации к изменив шимся ситуациям, трудности при обучении, при выполнении сложной работы, трудности в развитии творческого потенциала, развитии способностей и т.п.
Третий уровень – уровень поведенческой дезадаптации.
На этом уровне, который можно назвать также уровнем невротических реакций, человек не вполне хорошо адаптирован к тем или иным областям жизнедеятельности. Временами он не справляется с достаточно простыми жизненными ситуациями, неадекватно реагирует на трудности, имеет проблемы в общении. Его сознание менее ясное и более суженное (особенно в смысле само сознания), чем на предыдущем уровне, логика его рассуждений иногда нарушается, он часто переживает негативные эмоции, напряженность.
Проблемы, с которыми он обычно сталкивается, — это труд ности в отношениях с другими людьми, на работе и в учебе, не уверенное поведение, неадекватные эмоциональные реакции.«Нормальные» люди временами могут переходить на этот уровень, как говорится, каждый может «психануть», но это быстро проходит. Люди, которые живут на этом уровне постоянно, очень часто проявляют такие срывы.
Четвертый уровень— уровень эмоциональных нарушений.
На этом уровне индивид переживает временные, но весьма серьезные невротические состояния: это депрессивные состояния, вспышки гнева, отчаяние, чувство вины, печали и т.д. Все признаки, о которых шла речь выше, во время таких состояний уси ливаются: сознание становится еще менее ясным и более сужен ным, утрачивается гибкость мышления, возрастает внутреннее и телесное напряжение.
Типы проблем, характерные для этого уровня, — потеря близкого человека, разочарование в любви, невозможность реализовать важные цели, тяжелые отношения в семье, потеря смысла жизни, последствия (не слишком тяжелого) стресса, испуга и т. п.
Пятый уровень — уровень невроза.
Этот уровень традиционно относится уже к уровню заболева ний, но при психологическом подходе мы всегда находим в осно ве этого заболевания нерешенную психологическую проблему. Впрочем, и современная медицина считает неврозы психогенны ми, а также обратимыми заболеваниями.
На этом уровне невротические состояния и реакции становят ся постоянными (или они периодически возвращаются). Сюда от носятся следующие типы проблем: навязчивые страхи (фобии), невроз навязчивости (обсессивно-компульсивный невроз), ипо хондрия, истерия, невроз тревоги, анорексия. булимия и т.п.
На этом же уровне сложности можно расположить психосоматические заболевания, к которым обычно относят астму, гипертонию, язву желудка, аллергию, головные боли и многие другие. Также на этом уровне сложности следует расположить такие проблемы, как алкоголизм и табакокурение. Сюда же следует отнести явление посттравматического стресса. Во всех этих случаях в основе заболеваний лежат глубинно- психологические проблемы, связанные обычно с особенностями детского развития индивида (за исключением посттравматического стресса).
Шестой уровень — уровень психопатий.
Сюда относятся различные болезненные искривления характера индивида, т.е. здесь искажается уже сама личность. Выделяются шизоидная, истероидная, эпилептоидная, гипертимная и другие типы психопатий.
Также к этому уровню относятся сексуальные извращения и маниакальные типы поведения. Существуют, например, патоло гические лгуны, игроки и т.д. На этом уровне сложности можно условно расположить и наркоманию.
Сознание таких индивидов не столько затуманено или сужено, сколько искажено. В их внутреннем мире доминируют отрица тельные эмоции: гнев, страх, ненависть, отчаяние... Иногда это внешне не заметно, но в критической ситуации эти эмоции про рываются в патологической форме. Постоянное напряжение про является в специфическом мышечном панцире.
Проблемы данного уровня медицина относит как к патологии нервной системы, так и к особенностям воспитания в детстве. Психологи, конечно, и здесь находят прежде всего психологиче ские причины, коренящиеся обычно в самом раннем детстве или даже в пренатальном периоде.
Наркоманов характеризует то, что они вырываются из своего страдания с помощью наркотика, искусственно (как пассивные объекты) попадая в «сверхнормальное» состояние, но, как толь ко
действие наркотика заканчивается, они отбрасываются в преж нее существование, которое теперь кажется им еще ужаснее.
Седьмой уровень — уровень психозов.
Сюда относятся: острое психотическое заболевание, шизофре ния, маниакально-депрессивный психоз и другие психозы. На этот же уровень следует отнести эпилепсию, формально не относя щуюся к психозам, а также множественное расщепление лич ности.
Психозы характеризуются прежде всего искаженным восприя тием реальности, отсюда возникают бред и галлюцинации. Индивид в значительной степени перестаёт контролировать своё поведение с помощью сознания и не отдаёт себе отчёт о своих действиях. Напряжённость неимоверно возрастает, например, гипертензия (сверхнапряжение) мышц у шизофреников. Негативные чувства невероятной силы (ненависть, страх, отчаяние) подавляются огромным усилием воли, что на поверхности может выглядеть как эмоциональная тупость. Проблемы данного уровня определяются медициной исключительно как заболевания мозга. Однако существует ряд доказательств психологической природы этих заболеваний. Но говорить о возможности психологической коррекции этих заболеваний пока рано, т. к. эти больные не могут адекватно воспринимать психологические воздействия.
Гипотеза состоит в том, что все уров ни проблем отличаются друг от друга прежде всего степенью фик сации индивида на той или иной нереализуемой цели. Именно эта фиксация порождает потерю свободы и автономности, сужение со знания, потерю гибкости мышления, негативные эмоции, зачастую направленные на самого себя, мышечное перенапряжение и т.д., т.е. все большую потерю субъектности и обретение качеств «страдаю щего объекта».
Следует пояснить, что «больной» индивид не может вдруг перейти с одного уровня проблем на другой и от одного типа проблем к другим. Структура проблемы задает тот или иной уро вень и тип «болезни», и в каждом конкретном случае в ходе психологического анализа эта структура может быть вскрыта, тогда психологическое воздействие терапевта будет адекватным и исцеляющим. Во всяком случае между «просто проблемами» и «болезнями» нет на самом деле непроходимой пропасти. «Бо лезни» — это всего лишь дошедшие до определенной ступени развития проблемы, в зависимости от этой ступени в том или ином масштабе страдают сознание и самосознание, мышление, поведение, эмоциональная сфера, способность к расслаблению, автономность личности и другие психологические качества лич ности.
При массовых обследованиях в психопрофилактических целях и для определения прогноза Б. С. Фролов (1982) рекомендует следующую градацию оценок психического здоровья:
Здоров. Нет и не было признаков патологии психических функций. Имеются данные о хорошем гармоничном их развитии.
Практически здоров. Имеются отдельные легкие симптомы нарушения или слабости каких-либо психических функций или сторон личности. Сюда относятся и лица с односторонним хорошим развитием одних функций при недостаточном развитии других.
Неблагоприятные прогностические признаки. Определяются отчётливые предпосылки к появлению патологии или её признаков, но при этом сохранена способность выполнять служебные обязанности. Сюда относятся состояния, объединённые понятием “нервно-психическая неустойчивость”.
Болен. Имеются нарушения психики, достаточные для формулирования нозологического диагноза. По состоянию психики не способен выполнять служебные обязанности, но может полностью руководить своими поступками, вести свои дела.
Болен. По состоянию психики нарушена способность не только выполнять служебные обязанности, но и вести свои дела. Представляет опасность для себя и окружающих. Показана экстренная госпитализация.
Проблема психической нормы и патологии