Правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги. Ятрогенна патологія

КАФЕДРА ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ, СУДОВОЇ МЕДИЦИНИ ТА ПРАВА

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

для студентів ІV курсу медичного факультету

по підготовці до практичного заняття

Тема заняття № 7. Правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги. Ятрогенна патологія.

Актуальність теми. Несприятливий результат лікування як найбільш ймовірна причина звернення пацієнта (або його родичів) зі скаргою або до суду може настати внаслідок лікарської помилки, протиправних дій лікаря, нещасного випадку. Під дефектом надання медичної допомоги розуміють неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації процесу надання медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливих наслідків медичного втручання. З юридичної точки зору серед дефектів надання медичної допомоги необхідно розрізняти протиправні винні діяння медичних працівників (установ) і випадки заподіяння шкоди пацієнту при відсутності провини. У першому випадку правопорушення (злочин, провина) тягне за собою адміністративну, дисциплінарну, цивільну, кримінальну відповідальність, у другому – відсутність провини і відповідальності.

Загальна мета – формування знань про види дефектів надання медичної допомоги.

Конкретні цілі, уміти:

- розкрити сутність понять “лікарська помилка”, “нещасний випадок”;

- визначити поняття ятрогенної патології, актуальність і основні причини виникнення ятрогеній, місце ятрогенної патології в структурі несприятливих результатів медичних втручань.

Теоретичні питання, що підлягають доповідям та обговоренню на практичному занятті:

1. Назвіть нормативно-правові акти, які регулюють експертну діяльність у галузі охорони здоров’я в Україні.
2. Охарактеризуйте коло суб’єктів судово-експертної діяльності та назвіть державні спеціалізовані установи, які здійснюють таку діяльність.
3. Назвіть види медичних експертиз.
4. У яких випадках проводиться судово-медична експертиза?
5. Що таке експертиза тимчасової непрацездатності?
6. Встановіть співвідношення понять «медична помилка», «лікарська помилка» та «нещасний випадок».
7. Якими суб’єктами проводиться клініко-експертна оцінка якості надання медичної допомоги в Україні?
8. Перелічіть показники якості надання медичної допомоги за законодавством України.
9. Чи містить чинне законодавство України визначення поняття «лікарська помилка»?
10. Яким нормативно-правовий акт закріплює процедуру проведення клініко-експертної оцінки якості й обсягів медичної допомоги?

Дефект надання медичної допомоги — це неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання.

Найбільш істотними причинами дефектів надання медичної допомоги є недостатня кваліфікація медичних працівників, неповноцінне обстеження і неуважне відношення до хворого, недоліки в організації лікувального процесу тощо. Серед медичних спеціальностей, при яких найчастіше зустрічаються випадки неналежного виконання професійних обов'язків, виділяють хірургію та акушерство-гінекологію. Такі дані необхідно враховувати й у разі впровадження в наший країні страхування професійної відповідальності медичних працівників. Світова практика свідчить, що чим вище вірогідність виникнення дефектів надання медичної допомоги, тим більшою є сума страхового внеску, що сплачується лікарем або закладом охорони здоров’я за страхування професійної відповідальності.

В основу класифікації дефектів надання медичної допомоги покладені такі критерії:

— причини несприятливих результатів;

— аспекти відповідальності медичних працівників.

Враховуючи необхідність медико-правового осмислення дефектів надання медичної допомоги, зважаючи на підходи, що існують у правовій науці, оптимальним є такий варіант правової класифікації дефектної роботи медиків. Відповідно до нього розрізняють такі види дефектів надання медичної допомоги:

1. Лікарські помилки;

2. Нещасні випадки;

3. Професійні злочини.

Лікарська помилка — це дефект надання медичної допомоги, що пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину. З цього визначення випливає, що лікарська помилка виникає при добросовісному відношенні медика до своїх обов'язків, коли немає причин говорити про наявність ознак складу злочину. Відразу необхідно зазначити, що термін "лікарська помилка" в смисловому плані багато в чому історично зумовлений. На сьогоднішній день є всі підстави вважати правомочність вживання поняття медична помилка, оскільки професійні помилки трапляються в практиці роботи і середнього, і молодшого медичного персоналу. В основі помилок можуть знаходитися як об'єктивні, так і суб'єктивні чинники. Серед перших можна виокремити:

— відсутність належних умов надання медичної допомоги;

— недосконалість існуючих способів лікування захворювань;

— тяжкість стану хворого та ін.

Розглядаючи найбільш значущі суб'єктивні причини лікарських помилок, слід виділити:

— недостатній досвід медичного працівника;

— недостатнє обстеження хворого, неправильна інтерпретація лабораторних та інструментальних досліджень;

— недооцінка або переоцінка результатів консультацій інших фахівців тощо.

Класифікація лікарських помилок залежить від обраного критерію. За нозологічним принципом, тобто залежно від локалізації і виду патологічного процесу, виділяють помилки при "гострому животі", інфаркті міокарду, захворюваннях дихальної системи та ін. Залежно від суті і зв'язку з лікувально-діагностичним процесом розрізняють такі лікарські помилки:

— діагностичні;

— тактичні;

— технічні.

З погляду медичного права нещасний випадок — це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в межах посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів надання медичної допомоги, не міг передбачати і запобігти. Такий підхід до визначення нещасного випадку дозволить кваліфікувати подібний несприятливий результат медичного втручання і провести якісний правовий аналіз. Характерна особливість нещасного випадку порівняно з лікарською помилкою - правомірність дій лікаря, тобто відсутність у його діях критерію помилковості. В той же час, за результатом, це все ж таки дефект надання медичної допомоги.

Нещасних випадків, на жаль, не можна уникнути навіть при дуже кваліфікованому і добросовісному відношенні медичних працівників до виконання своїх професійних обов'язків. Важливим чинником при цьому є обставина, відповідно до якої відповідальність медика, через об'єктивні обставини, не настає. Підставою звільнення від відповідальності медичних працівників при нещасних випадках є відсутність вини, оскільки при добросовісному відношенні до виконання обов'язків медичний працівник не передбачав і не міг передбачати можливості настання несприятливих наслідків.

Характеризуючи приклади нещасних випадків у медичній практиці, можна зазначити найбільш типові. До них належать:

— незвична анатомічна будова або вроджені аномалії будови того або іншого органу (важливий чинник при проведенні інвазивних діагностичних досліджень, що супроводжуються проникненням крізь тілесну оболонку людини);

— атипове протікання захворювання у пацієнта, пов'язане з індивідуальними особливостями організму;

— алергічні і токсичні реакції на діагностичні маніпуляції і введення лікарських засобів;

— раптові зміни показників артеріального тиску (шок, колапс) в результаті індивідуальної психологічної або емоційної реакції на оперативне втручання (маніпуляцію) та ін.

Проведення експертизи дефектів надання медичної допомоги.

З метою визначення виду дефекту надання медичної допомоги, наявності або відсутності об'єктивних або суб'єктивних обставин, необхідним є проведення експертизи несприятливих результатів медичного втручання. Як правило, основна роль тут належить судово-медичним експертизам, одним з ключових завдань проведення яких є дослідження несприятливих результатів. В даний час провадження судово-медичних експертиз регламентується положеннями Закону України "Про судову експертизу" від 25 лютого 1994 p. № 4038 X11 та Інструкції "Про проведення судово-медичної експертизи", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 17 січня 1995 р. № 6. Проведення таких досліджень є непростим і водночас важливим завданням. Ключовим чинником є обов'язковість її проведення, в зв'язку з цим судово-медична експертиза здійснюється у всіх випадках виникнення "лікарських справ" і проводиться за умови отримання головою експертної комісії з органів досудового розслідування або суду всіх необхідних матеріалів справи. З метою встановлення правильності надання медичної допомоги у випадках притягнення до кримінальної відповідальності медичних працівників за "професійні правопорушення" обов'язково призначається проведення комісійної судово-медичної експертизи.

Умовою її проведення є участь декількох лікарів однієї або різних спеціальностей (залежно від конкретного несприятливого результату). Експерти утворюють комісію, всі члени якої мають рівні права. При експертному дослідженні "лікарських справ" з приводу несприятливих результатів медичної практики експерти керуються документами, що визначають роботу судово-медичної експертизи.

Результатом експертного дослідження з приводу дефекту надання медичної допомоги є висновок. Кожен висновок повинен складатись з таких розділів:

— вступної частини, яка включає титульний лист і питання, поставлені на вирішення експертизи;

— протокольної частини, яка включає в себе обставини справи, необхідні відомості з матеріалів справи і попередньої медичної документації, дані попередніх експертиз, а також (за наявності) дані розтину ексгумованого трупа, лабораторних досліджень речових доказів, стаціонарних (амбулаторних) обстежень потерпілого тощо;

— підсумків.

Перш за все необхідно зазначити, що ятрогенія - не конкуруюче поняття дефекту надання медичної допомоги. Під ятрогенією необхідно розуміти нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці.

Використання у щоденній практиці такого визначення надає можливість чіткої кваліфікації правової суті виникаючого патологічного стану. Перш за все необхідно вказати на новий характер захворювання, якого раніше, до медичного втручання, не було. Ятрогенне захворювання - це не ускладнення, це за механізмом розвитку не зв'язаний з основним захворюванням стан. Важливо зазначити, що дії медика при ятрогенії характеризуються відсутністю наміру на здійснення ятрогенних дій. Варто вказати, що патологічні реакції можуть бути викликані як неправильними, так і правильними в своїй основі медичними діями. Як приклади, що характеризують таку ситуацію, можна привести наступні:

— пошкодження ребер при непрямому масажі серця з метою збереження життя;

— порушення цілісності тканини печінки при діагностичній біопсії.

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:

— недосконалість самої медицини;

— невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

— необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.

Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

— недостатність професійних навиків медичного працівника;

— невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

— незацікавленість в оцінці стану хворого;

— інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

Ятрогенні захворювання часто роблять пацієнтів інвалідами, потенційно знижують якість життя і зменшують її тривалість. Необхідність оптимальної класифікації ятрогеній, що відображає передові медичні і адекватні юридичні аспекти, не викликає сумнівів. Найбільш оптимальною і визнаною серед медичної громадськості класифікацією ятрогеній можна вважати запропоновану патологоанатомом, професором В. Некачаловим (1998 p.), яка враховує місце ятрогеній у структурі діагнозу. Відповідно до неї, виділяють 3 категорії ятрогеній:

І патологічні процеси, що патогенетично не пов'язані з основним захворюванням або його ускладненням і не відіграють істотної ролі в загальній танатологічній оцінці випадку;

ІІ патологічні процеси, що обумовлені медичним впливом, проведеним за показаннями і виконаним правильно;

ІІІ патологічні процеси, незвичайні смертельні реакції, зокрема обумовлені неадекватними, помилковими або неправильними медичними діями, такими, що з'явилися причиною летального результату.

З позицій сучасного розвитку медичного права, необхідно розрізняти такі види ятрогеній:

1. Діагностичні:

— невстановлений діагноз;

— дефекти виконання діагностичних процедур;

— гіпердіагностика, тобто визначення неіснуючих ознак і захворювань.

2. Лікувальні:

— дефекти виконання лікувальних процедур (напр., кровотечі при ендоскопічних операціях);

— пошкодження органів або тканин при операції;

— залишення інструменту в порожнині тіла;

— радіаційне ураження при променевій терапії.

3. Профілактичні:

— несприятлива реакція організму на профілактичні щеплення;

— негативний вплив зовнішніх чинників (засоби масової інформації, гігієнічне виховання);

— погрішності в проведенні профілактичних заходів.

4. Фармацевтичні:

— наслідки неправильного застосування медикаментів;

— порушення режиму прийому або дозування;

— призначення не показаних при даному захворюванні лікарських засобів.

5. Інформаційно-деонтологічні:

— слова медичного працівника, що неправильно тлумачать;

— недостатня інформація у пацієнта щодо свого захворювання;

— відступ медика від належних правил взаємин з пацієнтом;

— порушення режиму збереження лікарської таємниці.

Тестові завдання:

1. У відповіді під яким номером правильно вказано поняття «лікарська помилка»:

1) це неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання;

2) це дефект надання медичної допомоги, що пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який характеризується добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину;

3) це дефект надання медичної допомоги, пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в межах посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), не міг передбачати і запобігти;

4) це дефект надання медичної допомоги, що не пов'язаний з неправильними діями медичного персоналу, який є добросовісною помилкою за відсутності ознак умисного або необережного злочину;

5) це дефект надання медичної допомоги, що не пов'язаний з випадковим збігом обставин, які лікар, діючи правомірно, в межах посадових інструкцій і відповідно до прийнятих у медицині методів і способів лікування (діагностики), міг передбачати і запобігти.

1. У відповіді під яким номером правильно вказано, що розуміють під «ятрогенією»:

1) це нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що не є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці;

2) це захворювання, яке було в особи і не є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці;

3) це нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці;

4) це нове, навмисно або минуще виникаюче захворювання або патологічний стан, що не є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці;

5) це погіршення стану здоров’я пацієнта за умови правильних дій лікаря.

1. Яке поняття розкриває таке визначення: «_____ - це дослідження експертом на основі спеціальних знань матеріальних об’єктів, явищ і процесів, що містять інформацію про обставини справи, що перебуває у провадженні органів дізнання, досудового та судового слідства».

1) криміналістична експертиза;

2) балістична експертиза;

3) судова експертиза;

4) медична експертиза;

5) психічна експертиза.

1. У якій відповіді правильно зазначений вид експертної діяльності у сфері охорони здоров’я?

1) судово-психіатрична експертиза;

2) судово-неврологічна експертиза;

3) судово-криміналістична експертиза;

4) судово-кваліфікаційна експертиза;

5) судово-координаційна експертиза.

1. Яким письмовим документом оформляється проведена клініко-експертна оцінка якості та обсягів медичної допомоги?

1) висновком;

2) актом;

3) довідкою;

4) протоколом;

5) розпискою.

Ситуативні задачі

Задача 1. При обстеженні й діагностуванні пацієнта К. лікар Г. дійшов помилкового висновку, що це апендицит. Внаслідок цього пацієнт переніс операцію, яка не була показана за станом здоров’я. Згодом було встановлено причину недомагання пацієнта, а саме – гостре харчове отруєння.

Дайте правову оцінку ситуації. Визначте вид дефекту надання медичної допомоги. Оберіть правову позицію для медичного працівника.

Задача 2. Гр. М., який нещодавно отримав диплом лікаря, відразу почав працювати в сільській амбулаторії, при цьому досвід у нього був невеликий. Оглядаючи хворого Т., який прийшов з сильними болями голови та загальним недомаганням, лікар не зміг поставити правильного діагнозу, не скерував на додаткові обстеження, а виписав пацієнту вітаміни і відправив до дому. Через кілька днів гр. Т. помер.

Дайте правову оцінку ситуації. Визначте вид дефекту надання медичної допомоги. Оберіть належну форму захисту для пацієнта. Які дії, на Вашу думку, повинен вчинити медичний працівник?

Задача 3. Громадянка М. перебуваючи на санаторно-курортному лікуванні, 19.11.2008 р. впала, і через неналежний стан пішохідних доріжок (намерзання льоду) на території санаторію, отримала ушкодження – закритий перелом лівої променевої кістки в типовому місці. Для надання медичної допомоги її було скеровано у травматологічне відділення ЦРЛ. Медичну допомогу пацієнтці надавав лікар травматолог, який встановив діагноз – «перелом лівої променевої кістки в типовому місці зі зміщенням». Згідно з довідкою від 19.11.2008 р. гр. М. були проведені такі медичні втручання: рентгенографія, репозиція, гіпсова іммобілізація, рентген-контроль. 23.11.2008 р. гр. М. звернулась до міської поліклініки м. Д. зі скаргою на біль в кисті, набряк. Лікуючий лікар – лікар-хірург діагноз, виставлений у ЦРЛ, підтвердив, а також зазначив у первинній документації, що призначене М. у ЦРЛ лікування відповідає клінічним протоколам надання медичної допомоги з даної патології. Внаслідок неналежного надання медичної допомоги в закладах охорони здоров’я у пацієнтки загострились хронічні захворювання, функція лівої руки порушилась.

Дайте правову оцінку наведеній ситуації. Які недоліки в наданні медичної допомоги простежуються і в діях медичних працівників якого закладу (-ів)?

Технологічна карта заняття

	Етапи	Час у хв.	Засоби навчання	Обладнання	Місце проведення
1	Організаційна частина. Перевірка і корекція початкового рівня	15	Тестові завдання		Навчальна кімната кафедри
2	Самостійна робота. Рішення задач.	30	Теоретичні задачі
3	Перевірка і корекція засвоєного матеріалу	35	Теоретичні питання
4	Підведення підсумків	10

Література.

1. Конституція України: Прийнята на п’ятій сесії Верховної Ради України 28.06.1996р. – К., Всеукраїнська асоціація видавців «Правова єдність», 2010. – 37 с.

2. Цивільний кодекс України від 16.03.2003р. - http://zakon3.rada.gov.ua/laws/show/435-15

3. Закон України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» №2801-ХІІ від 19 листопада 1991р. (чинне законодавство зі змінами та доповненнями станом на 7 липня 2012р.) - http://zakon2.rada.gov.ua/laws/show/2801-12

4. Братанюк Л.Є. Основи права і законодавства в охороні здоров‘я: підручник. – К.: Медицина, 2010. – 544 с.

5. Лавриненко О.О., Рогова О.Г., Панасюк С.А. та ін. Коментар медичного законодавства України. Станом на 01.03.2011 р. – К.: «Видавничий дім «Професіонал», 2011. – 360 с.

6. Медичне правознавство / А.А. Бабанін, О.О. Миронова, О.В. Біловицький, О.Ю. Скребкова, – Сімферополь: Ната, 2012. – 552 с.

7. Стеценко С.Г., Стеценко В.Ю., Сенюта І.Я. Медичне право України: Підручник / За заг. ред. д.ю.н., проф. С.Г.Стеценка. – К.: Всеукраїнська асоціація видавців «Правова єдність», 2008. – 507 с.

Правова кваліфікація дефектів надання медичної допомоги. Ятрогенна патологія