ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ЦИСТИТОВ, ПИЕЛОНЕФРИТОВ

ЛЕКЦИЯ 20.

Диагностика мочекаменной болезни.
Диагностика циститов.
Диагностика пиелонефритов.

1. Диагностика мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) – хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.

МКБ выявляется в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 55 лет. Болеют чаще лица мужского пола. Камни чаще локализуются в правой почке, несколько реже – в левой. В 15-30% случаев наблюдаются двусторонние камни.

При мочекаменной болезни происходит формирование камней в просвете мочевых путей, главным образом чашечках, иногда – лоханке. В мочеточник, мочевой пузырь и уретру камни мигрируют.

Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках (коралловидные камни).

Этиология и патогенез

МКБ является многопричинным, полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа со внешней средой.

При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образование и рост кристаллов, их агрегация, что приводит к образованию камней. Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кислой реакции – ураты (соли мочевой кислоты).

Важную роль играют врожденные патологические изменения в почках – ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также приобретенные заболевания, вызывающие нарушение пассажа мочи (гидронефроз, стриктуры мочеточника, туберкулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преимущественная мясная пища, способствует образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Из лекарственных средств, способствующих образованию камней, можно выделить сульфаниламиды, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины Д и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфункцию околощитовидных желез, вызывающие нарушение фосфорно-кальциевого обмена. МКБ часто развивается на фоне переломов костей, остеопороза, остеомиелита в связи с повышением кальция в крови. Способствуют камнеобразованию хронические гастриты и колиты из-за изменения КЩР организма и нарушением связывания и выведения солей кальция из тонкой кишки; воспалительные процессы в почках.

Клинические проявления

Основными проявлениями МКБ являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение камней. Ведущим симптомом является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным симптомом является приступ острой боли – почечная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер, локализуется в поясничной области или ниже по ходу мочеточника, иррадиирует вниз (в промежность, половые органы, внутреннюю поверхность бедер). Эти боли то усиливаются, то ослабевают, т. е. имеют характер колики. Боли, как правило, односторонние, продолжаются от нескольких минут до суток и более. Причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его перегиб, что приводит к нарушению оттока мочи, переполнению и растяжению лоханки. При почечной колике больные беспокойны, мечутся в постели (нет вынужденного положения, при котором боль уменьшается). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, рефлекторными болями в области сердца, частыми позывами на мочеиспускание, но количество выделенной мочи при этом уменьшается, иногда вплоть до анурии. Утихают эти боли после применения тепла (горячая грелка, горячая ванна), введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин в/в, атропин п/к).

При МКБ часто наблюдается микро- или макрогематурия, которая наиболее часто появляется после приступа болей в поясничной области.

Отхождение камней – патогномоничный признак нефролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой.

Из дизурических расстройств при МКБ могут наблюдаться поллакиурия, никтурия, олиго- и анурия при колике.

Осложнения МКБ. Наличие камней является фактором, нарушающим уродинамику (отток мочи), а, значит, нередко приводит к развитию хронического пиелонефрита. Постоянное повышение давления мочи в чашечках, а также хронический воспалительный процесс могут привести к формированию нефросклероза. При развитии острой обструкции мочеточника (при закрытии просвета мочеточника камнем) развивается гидронефроз (выраженное переполнение почки мочой), который приводит к резкой и иногда необратимой потере функции почки.

Диагностика

В общем анализе мочи обнаруживаются свежие неизмененные эритроциты, небольшое количество белка, соли. В биохимическом анализе крови выявляются гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия.

Из инструментальных методов исследования используются рентгенологические (обзорная урография, экскреторная урография, компьютерная томография), УЗИ, радиоизотопное исследование почек.

2. Диагностика циститов

Цистит – воспаление стенки мочевого пузыря, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и изменениями мочевого осадка.

Цистит является распространенным заболеванием, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Около 25% женщин переносят острый цистит, 10% женщин страдают хроническим циститом.

По условиям возникновения различают циститы первичные и вторичные (возникают как осложнение ранее существующих заболеваний или аномалий развития МВП), по течению – острые и хронические.

Этиология и патогенез

Полиэтиологическое заболевание, имеющее разнообразные факторы риска. Наиболее частым возбудителем цистита является кишечная палочка, реже – стафилококк и стрептококк. Цистит, развивающийся после различных оперативных и инструментальных вмешательств, вызывают чаще всего клебсиеллы, протей. В этиологии цистита играют роль хламидии, трихомонады, микоплазмы, вирусы.

Причиной хронических вторичных циститов могут быть камни, опухоли, туберкулез мочевого пузыря. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим – из мочеиспускательного канала, нисходящим – из почки, лимфогенным – из соседних тазовых органов, гематогенным – из отдаленных очагов инфекции. Наиболее частым является восходящий путь по мочеиспускательному каналу.

Для развития цистита необходимы не только патогенная микрофлора, но и снижение сопротивляемости организма к инфекции (переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз), нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу.

Клинические проявления цистита: дизурия, боли и чувство тяжести, дискомфорта в надлобковой области. Иногда боли иррадиируют в промежность, половые органы, прямую кишку, часто это является признаком вовлечения в воспалительный процесс перивезикальной клетчатки, предстательной железы. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря сопровождается частыми непродуктивными позывами на мочеиспускание. Количество мочеиспусканий может возрасти до 50 раз в сутки. Количество выделяемой мочи уменьшено (20-30 мл, иногда несколько капель). Моча мутная, запах ее аммиачный.

Температура тела в большинстве случаев нормальная, редко субфебрильная. Пальпация и перкуссия надлобковой области болезненна. Из общих симптомов могут быть слабость, снижение трудоспособности. Через 7-10 дней симптомы заболевания обычно стихают.

План обследования:

общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

общий анализ мочи (выраженная лейкоцитурия, слизь, бактерии, небольшая протеинурия, микрогематурия);

пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже);

посев мочи на стерильность (более 105 микробных тел в 1 мл мочи) и чувствительность к антибиотикам;

УЗИ мочевого пузыря;

цистоскопия (отек, гиперемия слизистой оболочки и ее кровоточивость, неровности за счет изъязвлений, гнойных пленок);

консультация по показаниям уролога, при необходимости – гинеколога, венеролога.

3. Диагностика пиелонефритов

Пиелонефрит – неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной паренхимы с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Среди всех заболеваний человека пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных заболеваний и первое место среди заболеваний почек (34% в структуре почечной патологии). Заболеваемость пиелонефритом, особенно острым, заметно возросла, что связано не только с улучшением диагностики этого заболевания, но и с возросшей вирулентностью микробов, повышением их устойчивости к антибактериальным средствам. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. У женщин мочеиспускательный канал короче, прямее и шире, что создает благоприятные условия для развития инфекции. Однако в пожилом возрасте пиелонефрит преобладает у мужчин, что связано с развитием у них аденомы и рака предстательной железы.

Этиология пиелонефрита. Различают первичные и вторичные пиелонефриты. К первичному пиелонефриту относят случаи заболевания без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей, ко вторичному – те случаи заболевания, возникновению которых предшествовали функциональные или органические изменения в мочевых путях, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи (камни, аденома предстательной железы, аномалии развития и др.). Вторичный пиелонефрит встречается в 3-4 раза чаще первичного.

Основной причиной развития первичного пиелонефрита являются грамотрицательная и смешанная флора, главным образом кишечная палочка, несколько реже – стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, еще реже – энтерококк, стрептококк. При остром пиелонефрите (ОП) в моче больных обнаруживают преимущественно чистую культуру кишечной палочки, а при хроническом (ХП) – смешанную флору.

Факторы риска развития пиелонефрита:

генетические;
нарушения уродинамики (аномалии развития мочевых путей, наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы, патологические рефлюксы);
дисбактериоз уретры (в норме в уретре определяются единичные колонии стрепто- и стафилококков. При патологии флора заменяется на грамотрицательную);
дисгормональные нарушения, приводящие к развитию дисбактериоза уретры;
медицинские урологические манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);
переохлаждение, инфекции половой сферы, очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит);
иммунодефицит;
длительный прием лекарств (цитостатики, глюкокортикоиды и др.).

Патогенез пиелонефрита. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно урогенным (восходящим), гематогенным (нисходящим) и лимфогенным путем.

Нарушение уродинамики и уростаз создают благоприятные условия для внедрения, размножения и развития микробов, способствуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи в лоханке и приводят к развитию пиелоренальных рефлюксов, которые способствуют проникновению инфекции в венозную или лимфатическую систему почек, а оттуда – в артериальные сосуды и клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках, микробы поступают в просвет канальцев, через стенку которых проникают в интерстициальную ткань почек и, размножаясь в ней, вызывают развитие воспаления.

Классификация пиелонефрита

По распространенности воспалительного процесса и его локализации: односторонний и двусторонний.
По этиопатогенезу: первичный и вторичный.
По течению: острый и хронический.

План обследования больных с пиелонефритом:

Общий анализ крови.

Общий анализ мочи.

Пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому);

Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза.

Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам.

Проба Зимницкого.

Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

Формула Кокрофта-Голта (используется для определения скорости клубочковой фильтрации):

Для мужчин:

Для женщин:

УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин). Признаки пиелонефрита: увеличение размеров почки, усиление ЭХО-сигнала, расширение и деформация лоханок и чашечек, при хроническом также утолщение и уплотнение паренхимы почек.

Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.). Показания для ретроградной урографии определяются совместно с урологом.

Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необходима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости – перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

Острый пиелонефрит

В подавляющем большинстве случаев острый пиелонефрит является односторонним. Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным (чаще) и гнойным (реже).

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают в среднем через 2-4 недели после затухания очаговой инфекции. Заболевание характеризуется общими и местными проявлениями (при вторичных пиелонефритах местные проявления более отчетливо выражены). В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела, дизурические явления и боли в поясничной области.

Острый пиелонефрит начинается чаще всего с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы, лихорадка до 380-390, потоотделение. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.

Местные симптомы острого пиелонефрита: боли в поясничной области, дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), изменения в моче. В начале заболевания боли носят неопределенный характер и локализацию (верхняя половина живота, поясничная область). Только через 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в подреберья, паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У некоторых больных боли появляются через несколько дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и напряжение мышц на стороне пораженной почки.

Наиболее важные лабораторные признаки ОП – лейкоцитурия, иногда пиурия, значимая бактериурия, небольшая протеинурия (при пиелонефрите белок клеточного происхождения, продукт распада лейкоцитов и бактерий), возможна небольшая эритроцитурия.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение. Хронизации процесса способствуют устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам, наличие причин, нарушающих пассаж мочи, сопутствующие заболевания и др. факторы.

Хронический пиелонефрит

ХП является следствием неизлеченного или недиагностированного ОП. О ХП говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровления после ОП.

Клинические проявления представлены несколькими синдромами:

Интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия).
Дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия).
Болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Клинические и лабораторные признаки ХП наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны или отсутствуют в период ремиссии. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

При объективном обследовании отмечаются одутловатость лица, отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов, часто положительный симптом Пастернацкого, изменения в общем анализе крови и общем анализе мочи.

Выделяют пять клинических форм ХП: латентную (малосимптомную), гипертоническую, рецидивирующую, анемическую, гематурическую.

При длительном течении ХП больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожи. Кожа приобретает серовато-желтый цвет с землистым оттенком. У 40-70% больных ХП по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25% больных АГ присоединяется уже в начальных стадиях заболевания (первые годы). Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, инсультами.

В поздних стадиях ХП возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром.

Для ХП вообще и для поздней стадии особенно характерна полиурия до 2-3 л мочи и более, что может привести к электролитным нарушениям. Полиурия сопровождается поллакиурией, никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, могут приводить к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, протромбинообразовательной и др. функций, развитием желтухи.

Осложнения хронического пиелонефрита: ХПН; артериальная гипертензия, гнойно-септические осложнения, паранефрит; нефросклероза (одно- или двухсторонний).

ВОПРОСЫ ДЛЯ ЗАКРЕПЛЕНИЯ

Назовите основной этиологический фактор пиелонефрита.
Какие структурные элементы поражаются при пиелонефрите?
Перечислите пути распространения инфекции при пиелонефрите.
Назовите изменения в общем анализе мочи, характерные для пиелонефрита.
Назовите вынужденное положение при почечной колике.
Назовите локализацию и иррадиацию болей при почечной колике.
Назовите наиболее частое осложнение мочекаменной болезни.

ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ЦИСТИТОВ, ПИЕЛОНЕФРИТОВ