Взаимоотношение «врач – пациент»: основные модусы системы и критерии их классификации

Лекция 6

И.В. Силуянова

Взаимоотношение «врач – пациент»:

основные модусы системы и критерии их классификации

План лекции.

1.Введение

2. В какой цивилизации мы живем? Цивилизационный модус отношения «врач-пациент»

3. Моральный критерий отношения врача с пациентом и патернализм как основной тип отношения «врач-пациент»

4. Юридический, правовой критерий отношения врача с пациентом и модель «информированное согласие».

5. Критерий «автономии пациента» и модели отношения «врач-пациент» по Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль. Пермисивистский модус

6. Нозологический модус отношения врача с пациентом

7. Финансовый модус отношения врача с пациентом

8. Характер врача и пациента как критерий характерологического модуса взаимоотношения «врач-пациент»

9. Заключение

1. Введение

Современная медицина существует в режиме постоянного освоения достижений фундаментальных и прикладных отраслей естествознания. Но эта интенсивная работа осуществляется для того, чтобы использовать ее результаты в практике медицинской деятельности. От “чистого” естествознания медицину отличает то, что она работает не с “вещеcтвом”, “полем” или “информацией”, а с человеком. Любое общение с любым человеком – всегда предполагает возникновение взаимоотношений между людьми. Качество этих взаимоотношений определяет благополучие человека. От характера этих взаимоотношений в значительной степени зависит и результат врачебной работы. Взаимоотношения между врачом и пациентом – традиционный предмет профессиональной этики врача.

Какими должны быть эти отношения? Как они отличаются от повседневных отношений между людьми? Как научиться общаться с пациентом так, чтобы это общение формировало у пациента чувство доверия ко врачу, помогало врачу достичь желаемого терапевтического результата, не травмировало врача, работающего с «трудными больными».

Почему врач должен уметь не только поставить диагноз и назначить правильное лечение, но и правильно выстроить свои отношения с пациентом и добиться соответствующего отношения к себе со стороны пациента?

По мнению специалистов характер отношения врача к пациенту - это одна из самых сложных позиций в профессии и формирование правильного отношения «врач-пациент» – одна из труднодостижимых позиций в медицинской практике. Например, зав. кафедрой госпитальной терапии №2 лечебного факультета РГМУ им. Н.И. Пирогова, профессор Г. Е. Гендлин констатирует, что «к сожалению, врачи общей практики действительно не умеют по-настоящему разговаривать с больными»1. Это неумение в значительной степени связано с недостаточной теоретической проработкой этой важной темы. Цель лекции – преодолеть эту теоретическую недостаточность, заложить основы одного из основных навыков и умений врача-профессионала.

Со времен Гегеля целостная характеристика того или иного явления не ограничивается раскрытием одного параметра, будь это даже его сущность. У сложных явлений современная теория познания признает существование нескольких уровней сущности.

Взаимоотношение «врач-пациент» - сложная система, включающая в себя различные уровни и формы. В научной литературе часто встречается термин «модели взаимоотношений между врачом и пациентом». Этот термин, как правило, фиксирует отдельные типы и варианты отношений, при этом не акцентируется внимание на связи и взаимодействия между ними. С нашей точки зрения, для фиксирования существования связи между различными типами и формами системы отношений более точным будет использование термина «модус». Модус (от лат. modus – мера, образ, способ) – это свойство и способ отношений, присущих им в некоторых состояниях и при некоторых условиях, это составная часть системы отношений, которую надо учитывать, чтобы координировать общее состояние системы. В системе отношений, в нашем случае в реальных взаимоотношениях «врач-пациент» могут сосуществовать, присутствовать одновременно несколько модусов.

Слайд 1

Существует многообразие форм, уровней, моделей, типов, способов выстраивания отношений между врачом и пациентом. Мы предлагаем различать в этом многообразии 7 модусов. В основе такой классификации лежат различные критерии, различные уровни рассмотрения отношения «врач-пациент». Рассмотрим последовательно каждый из существующих модусов или типов отношений.

Слайд 2

2. В какой цивилизации мы живем? Цивилизационный модус отношения «врач-пациент».

Каждый человек рождается в определенное время, в своей стране, принадлежит к конкретному народу, т.е. живет в пространстве и времени определенной цивилизации. Особенности цивилизации во многом определяют человека, его ценности, образ жизни, стиль мышления, поведение, характер деятельности. Часто человек даже не отдает себе отчета, насколько он определен своей культурой. Эта определенность раскрывается, когда он сталкивается с человеком, принадлежащим к другой цивилизации. Здесь в полной мере он начинает осознавать свою особенность, свое отличие, именно тогда приходит оценка и осознание ценности своей и другой цивилизации.

В мировой медицине существует ряд традиций врачевания, которые непосредственно связаны с особенностями тех цивилизаций, в которых они сформировались и существуют.

К древнейшим цивилизациям относятся восточные страны. К главному принципу восточной медицины, как древнекитайской, так и тибетской, относятся не столько те или иные методы лечения, сколько принцип – не позволить человеку заболеть.

При характеристике врача в восточной медицине используется образ «садовника». Человеческий организм ассоциируется с растением, которому «врач-садовник» должен обеспечить нормальное развитие. Питание, экология, режим обмена энергиями, соблюдение ритмичности изменений температур, фаз, состояний, сбалансированность различных воздействий – это арсенал средств «врача-садовника». Известно, что в Китае долгое время существовала традиция платить врачу только до тех пор, пока его подопечный здоров. Если же человек заболевал, врачу переставали платить и он начинал лечить своего пациента бесплатно.

Слайд 3

При характеристике европейской медицины в литературе используется образ «механика» или «инженера». Для «врача-механика» больной – это поломанный механизм. В центре западноевропейской традиции находятся принципы известного французского врача и философа Ж. Ламетри (1709-1751). Именно он распространил декартовское понимание животных как «машин» на человека. Вот лишь несколько определений человека «властителя европейских дум»: люди – это перпендикулярно ползающие машины2, человек – это искусный часовой механизм3, и, наконец, «человеческое тело – это самостоятельно заводящаяся машина»4. Явный приоритет в этой традиции отдан хирургии. Неудивительно, что как бы вершиной этой традиции становится трансплантация, которую очень четко называют «заместительной терапией», т.е. действием по фактически механической замене органов и тканей, как изношенных деталей механизма человеческого тела.

Слайд 4

Естественно, что определяющее значение для механистического понимания человека имеют данные «лабораторий, анализов, просвечиваний, рентгеновских снимков, измерения и подсчеты»5.

Эта тенденция сохраняется и в современной медицине, которая все более превращается в практически научно-техническое производство, при котором главное – организационно справиться с потоком больных, провести обследование с использованием новейших технических средств, поставить диагноз и провести лечение, опять же в строгом соответствии со стандартами диагностики и лечения.

И врач и больной знают, что диагноз сегодня – это сумма результатов объективных исследований: УЗИ, рентгенографии, компьютерной томографии, МРТ, ЭКГ, эндоскопии и т.д. Если еще в XIX веке точность диагноза зависела от искусства врача-клинициста, то в XX

постановка диагноза предельно формализуется результатами конкретных исследований и автоматизируется. На этой тенденции формируется стремление к строгой стандартизации лечения, клиническое мышление врача вытесняется четкими инструкциями, стандартами диагностики и лечения.

Эти установки – логичное продолжение воплощения в современную медицинскую практику западной цивилизации модели «врача-механика», работающего с «пациентом-машиной».

Слайд 5

Многие отечественные врачи тем не менее отмечают отличие этих западных тенденций от традиций русской медицины, с ее основным принципом : «лечить не болезнь, а больного».

Слайд 6

Согласно этому принципу врач ориентируется на проведение индивидуальной терапии конкретного больного с учетом всей неповторимости и пациента и его болезни.

Слайд 7

Слайд 8

В отечественной медицине формируется образ «врача-художника». Особенность этой модели детально раскрывается в известных заметках старого русского врача.6

Слайд 9

Автор определяет своеобразие практической медицины ее художественно-творческим характером. Процесс постижения болезни «имеет в себе нечто художественное… хороший врач должен стать до известной степени «художником» своих пациентов»7.

Образ врача как «художника» - это попытка выразить особенность российской традиции врачевания. Предельно четко это своеобразие обнаруживается при сравнении западноевропейской и восточной медицинских традиций.

Чтобы уяснить, что же такое «врач-художник» в понимании нашего доктора, лучше всего представить себе то, как художник пишет портрет человека, например, ваш. Его задача двояка. Во-первых, он должен правильно отобразить вас, одежду, цвет глаз, волос, фон, на котором вы находитесь. Во-вторых, он должен увидеть в вас то особенное, что отличает именно вас, ухватить вашу индивидуальность. Аналогичная задача стоит перед врачом. «…Мы, врачи, призваны увидеть каждого пациента в его индивидуальности и во всем его своеобразии и постоянно созерцать его, как некий «уникум»»8.

Разгадка уникальности пациента «с ее индивидуальным наследственным бременем, с ее субъективным прошлым, настоящим и органическим окружением»9 - ключ к правильному диагнозу и верному лечению. «Это только в учебниках говорится о «болезнях» вообще и «симпомах» вообще; в действительной жизни есть только «больные частности», т.е. индивидуальные организмы, (утратившие свое равновесие) и страдающее люди… каждое лечение есть совершенно индивидуальный процесс… Ни один врач никогда не имел дела с двумя одинаковыми пациентами или тем более с двумя одинаковыми болезнями. Каждый пациент единственен в своем роде и неповторим».10

Каждый пациент неповторим не только своими достоинствами, но и своими недостатками, ошибками, заблуждениями, грехами, своим неправильным отношением к себе, к людям, верным или не верным пониманием смысла и предназначения своей жизни.

Отношение к пациенту как к индивидуальной личности, а не как к «растению» или «механизму» - принципиально в контексте христианской этики и антропологии. В этом контексте врач осуществляет волю Бога к исцелению и спасению человека. Собственно именно этот контекст и трансформируется в принцип, который условно можно назвать принципом «мы». Он заключается в создании «врачебно-лечебного «мы»: он и я, я и он, мы вместе и сообща должны вести его лечение»11. Этот принцип предполагает лечение как «совместное дело врача и самого пациента»12.

В личности каждого человека в системе его «Я» есть элемент, который автор называет «самоврач». Лечащий врач должен обратиться к этому «самоврачу» пациента, «разбудить его, войти с ним в творческий контакт, закрепить эту связь и помочь ему стать активным… в конечном счете всякое лечение есть самолечение»»13.

«Человеческий организм как живая индивидуальность есть таинственная система самоподдержания, самопитания, самообновления – некая целокупность, в которой все сопринадлежит и поддерживает друг друга»14.

Ключ к этой таинственной системе будет дан тому врачу, который не упускает «в лечении духовную проблематику» и умеет считаться с нею15.

Почему важно не упустить «в лечении духовную проблематику» и уметь считаться с нею? «Сущность православной духовности в том, что она целительна, она исцеляет немощи человека и создает из него личность»16. Православие имеет сходство с медициной. Церковь есть истинная лечебница17. Христос предстает, как «Врач и Целитель душ и телес… главное дело Христа - исцелять»18. Но это исцеление – не проблема заживления телесных ран, а преображение, спасение человека для вечности. И в этом контексте болезнь может и должна рассматриваться как важное телесное средство для нашего духовного совершенствования, исправления, очищения от страстей, от греха. «Возмердеша и согниша раны моя от лица безумия моего» (Пс.,37,6). Ибо всякий грех производит гниение и рану.19

«Врач и пациент суть духовные существа, которые должны совместно направить (И.С.- скажем сильнее: изменить) судьбу страдающего человека»20. «… Человек не гриб и не лягушка…Нельзя лечить тело, не считаясь с душою и духом… Поэтому каждый из нас, врачей, должен иметь доступ ко многим тонкостям душевных болезней, всегда иметь при себе «очки» нервного врача и применять их осторожно и молчаливо»21.

Только до конца осознав сущность человека и его болезни в их органической целостности с Божественным мироустроением, врач может выполнить свое призвание – вести страдающего человека к исцелению. Такую позицию исповедуют врачи всех христианских вероучений. Для каждого христианина очевидно, что врач призван быть носителем и проводником любви и милосердия Бога к человеку.

Ведь главное для Бога – милость Свою к нам явить – вот Его желание (МФ.,9,13; 12,7). В целом для христианской цивилизации характерен образ «врача-проводника» - проводника милости Бога к человеку.

С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным, во-первых, феномен облегчения состояния при одном лишь появлении врача, и, во-вторых, фактор надежды и доверия больного врачу, как одно из условий излечения. Врач исполняет Волю Божию и через исполнение этой Воли осуществляет свое призвание. Бог призывает врача служить людям. Это призвание – дар от Бога. Это дар возможности и даже обязательства великого подвига – служения страдающим и немощным ближним. В этом служении врач оказывается со-участником в деле Божественного милосердия и спасения людей.

3. Моральный критерий отношения врача с пациентом и патернализм как основной тип отношения «врач-пациент»

На всем протяжении существования медицины нормы морали были основным, а нередко и единственным регулятором взаимоотношений врачей и их пациентов, а также определяющим мотивом выбора профессии. Представления о преобладающей роли моральных критериев в понимании профессиональной деятельности медиков распространены и сегодня.

На вопрос врачам в социологическом исследовании взаимоотношения «врач-пациент»22 – Какова с Вашей точки зрения главная причина возникновения профессии врача?- были получены следующие ответы:

1/ для 79% - это стремление помочь страдающему человеку;

2/ для 3% - это финансовые и экономические мотивы;

2/ для 16% - это познавательный интерес.

Ответы на вопрос об основных личных мотивах выбора профессии таковы -

1/ для 1% - это финансовая заинтересованность;

2/ для 23% - это познавательный, научный интерес;

3/ для 51% - это возможность и желание оказывать помощь людям;

4/ для 12% - это случайное стечение обстоятельств;

5/ для 20% - это семейная традиция;

6/ для 3% - это другое.

Слайд 10

Система отношений между врачом и пациентом, которая получила название «патернализм», была сформирована именно моральными критериями - стремлением помочь страдающему человеку, желанием оказывать помощь людям.

Как полагают многие исследователи: «Большинство врачей стоят на патерналистской позиции». 23 Что же такое патернализм?

Слайд 11

Патернализм - это классический тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который пользуется в профессиональной врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более двадцати столетий. Его суть фиксируется в корне понятия - слове “pater” (лат. - отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, принимает решение о лечении, берет ответственность за принимаемые решения. Уже в “Клятве” Гиппократа присутствует патерналистская установка в положении об управлении процессом лечения, режим которого определяется сообразно с силами и разумением врача в интересах и для пользы больного 24.

Ни для кого не секрет, что в истории европейской культуры патернализм, как норма отношения “врач-пациент”, приобретает фундаментальные основания в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривалось значение ценностей милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку. Но в христианстве роль “отца”, которую призван выполнить врач, включает не столько “физический”, точнее, физиологический, кровно-родственный, сколько смысл “мета-физический”, моральный. Именно этот моральный смысл определяет, что врачевание, как ни какое другое служение (за исключением священства), предоставляет неограниченные возможности для проявления любви к болеющему и страждующему человеку.

«Служение врача есть служение любви и сострадания… Мы должны любить наших пациентов»25.

Но здесь возникает самый главный для практического врача вопрос: что же такое любовь к пациенту в ее подлинном профессиональном смысле?

Известно, что в древнегреческом языке содержание понятия любви раскрывают четыре глагола.26 Один из них соответствует русскому желать () и обозначает чувственную любовь, физическое половое сожительство, страсть. Второй глагол () фиксирует родовые, родственные, социальные связи и привязанности. Третий () - означает склонность, возникающую к человеку из внутренней общности с ним, из опыта личного общения. Четвертый глагол близок к русскому ценить с доминантой рассудочной оценки и подразумевает любовь как «направление воли, определяемой рассудком».27 Этот глагол () – «агапе» - лишен значений «делать что-либо охотно», он наиболее рассудочный, он в самой незначительной степени подразумевает «из сердца исходящее действие».

Слайд 12

В Новом Завете именно этот глагол употребляется наибольшее число раз.28 Но мера «сердечности» в содержании этого глагола меняется. К греческому рассудочному «агапе» прибавляется оттенок любви-жалости, любви сострадательной и даже жертвенной. Именно это значение глагола любить, обозначающего «чувство свободно избирающее себе объект направлением воли, чувства сознательного и нравственно оцениваемого» стало символизировать собственно христианское содержание «главной» ценности нового учения.29 Любовь в христианстве – «равно-мерная, общеобязательная для христиан любовь ко всем и каждому в их единстве, к ближним и любящим, так же как к врагам и ненавидящим»30.

Содержание четырех древнегреческих глаголов входит в содержание понятия «любви» в русском языке, порождая путаницу. Характерно, что объективным основанием критических позиций некоторых врачей, оспаривающих нормативность любви для профессиональной деятельности врача, является именно эта путаница и многозначность термина «любовь».

Именно поэтому для тех врачей, которые против ценности любви как регулятора отношений врача к пациенту, характерно понимание любви только в трех смыслах – как чувственное пристрастие, как родственная связь, как личная симпатия.31 Подлинное профессиональное содержание отношения врача к пациенту (которое, к сожалению, ими не рассматривается) заключено в христианском смысле любви. Именно он означает, что любовь - это направление воли, определяемой рассудком и состраданием, это сознательное служение ближнему, самоотдача и признание необходимости подчинения себя интересам пациента.

Возникает вопрос: почему же именно этот смысл любви, избранный и созданный христианством, верный и истинный, а потому и следовать ему в практической врачебной деятельности необходимо? Ответ прост. Потому, что такая любовь исцеляет. Почему же именно она обладает этим свойством? Потому, что такая любовь подобна любви Бога к людям и страждущему человеку.

«Бог есть любовь» (Ин.4,8,16), «… любовь от Бога» (1Ин.4,7). Любовью устроен мир, в том числе и мир человеческих сердец, мир человеческих отношений. Болезни тела – это нарушение целостности функционирования организма, сбой в работе системы, разрыв в гармонично устроенном человеке. Среди этих сбоев и разрывов, не последнее место занимает потеря гармонии отношений к себе самому, к людям, к Богу. Как правило, – это отравление души ядом зла, ненависти, гордости, равнодушия. Любовь, внимание, забота врача о пациенте – это лекарство, очищающее его душу от «гноения злобы». Это первый и важнейший шаг к восстановлению созданного Богом устроения человека, порядка, гармонии, мира душевного, находящегося в прямой связи с порядком и устроением телесным. «Возлюбленные! будем любить друг друга, потому что любовь от Бога» (1 Ин.4,7), «очищающаго вся беззакония твоя, исцеляющаго вся недуги твоя, избавляющаго от истления живот твой» (Пс.102,3,4).

В чем же и как же конкретно проявляется любовь в профессиональной деятельности врача? Христианская этика не обходит этот вопрос. Образцы этого проявления даны в новозаветной притче о милосердном Самарянине (Лк.,10,30-37) в Евангелии от Луки. По преданию евангелист Лука был врачом и неудивительно, что ему удалось вскрыть глубочайший метафизический и моральный смысл врачевания. Согласно этой притче, израненному человеку не пришли на помощь ни проходящий мимо священник, ни левит, служитель храма. Сжалился, перевязал ему раны, позаботился о больном проходящий мимо самарянин.

Слайд 13

По мнению профессора общественного здравоохранения и медицины В.Мак-Дермота (Корнелльский универсистет, Нью-Йорк, США), врач должен уподобить себя самарянину.32 Американский профессор трактует притчу о милосердном самарянине так, что образ самарянина действительно помогает нам достичь того отношения к страдающим больным людям, которым должен обладать врач-профессионал.

Каково же оно? Во-первых, врач должен стремиться к независимости от своих же политических, национальных и других пристрастий. Самарянин помог иудею, хотя мог бы сказать, зачем помогать тем, кто нас презирает? Но в страждущем он увидел не чужого и чуждого человека или противника, но прежде всего только человека. Во-вторых, врач должен быть готов к оказанию реальной действенной медицинской помощи в различных обстоятельствах. Самарянин пожалел человека. Но не только в сердце своем пожалел и посочувствовал, но и не остановился на одном этом сочувствии. Он немедленно приступил к делу, к оказанию реальной, практической помощи, “перевязал ему раны”. В-третьих, в своем отношении к больному врач должен быть способен к самоотверженности, к отказу от удобств и покоя ради помощи больному. Самарянин лишил себя того, в чем нуждался ближний, — “посадив его на своего осла” и сам шел пешком. В-четвертых, врач должен бороться за жизнь человека до конца. Самарянин не ограничился одномоментной помощью, но позаботился о человеке до его полного выздоровления.

На близость христианского понимания милосердия принципам и правилам профессиональной этики врача, нельзя не обратить внимания. Кем же является пациент для современного врача?

В социологическом исследовании взаимоотношения «врач-пациент»33 было помещено задание:

«Распределите по местам статус пациента, поставив на 1-ое место наиболее значимый для Вас. Пациент - это

1. страдающий человек, нуждающийся в Вашей помощи
2. статистическая единица Вашего исследования
3. объект испытаний новых методик
4. средство подтверждения Ваших гипотез и предположений
5. материал для развития медицинской науки».

Абсолютное большинство – 93% опрошенных, воспринимают пациента в первую очередь как страдающего человека, нуждающегося в помощи врача. Причем многие ограничиваются таким признанием, не указывая другие позиции в ответе. Признав пациента в таком качестве, уже во вторую очередь, почти в одном объеме, статус пациента оценивают как материал для развития медицинской науки – 28%, или как средство подтверждения гипотез и предположений – 26%, или, с некоторым отставанием, как статистическая единица проводимого исследования – 23 %. Оценка пациента как объекта испытаний новых методик имеет обратную тенденцию – на 1-м месте минимальное количество таких ответов, на 5-ом - максимально: 3%; 10%; 23%; 26%; 27%.

Отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, безусловно является основной чертой патернализма.

То, что в христианской морали является идеальной формой отношения человека к человеку - “люби ближнего своего как самого себя”, ”любите врагов ваших”(Мф.,5,44) - в профессиональной врачебной этике служит реальным критерием для определения меры врачебного профессионализма.

Особого внимания заслуживает то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным хирургом профессором В.Ф.Войно-Ясенецким.34 В работе “Дух, душа и тело”, он обосновывает, что именно патерналистское отношение врача к пациенту формирует “доверие или недоверие врачу....., что глубоко определяет исход болезни”.35

Сформировать у больного и укрепить это доверие не только может, но и даже обязан врач.

Почему же именно врача? Потому, что врач - это особая профессия. Ее особенность заключается в том, что профессия врача моральна по своему основанию, т.е. ее появление вызвано не чисто познавательными интересами, экономическими мотивами или финансовыми потребностями. Ее существование связано с необходимостью, помогать людям в их немощном, нездоровом состоянии. Профессию врача отличает от любой другой профессии возможность и необходимость постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т.е. возможность реального творения добра. Врачевание - это целенаправленное, в современном обществе социально организованное осуществление добра.36

Патерналистские традиции врачебной этики - это результат осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в лечебной практике.

Под влиянием христианской нравственности перечисленные особенности профессиональной морали превращаются в общепризнанные и общеобязательные. Это происходит не только как механическое следствие всемирного признания христианства, но и как результат осознанного постижения врачами сути предназначения своей профессии, осознания целей и задач врачевания, независимо от места и времени их осуществления. Патернализм является не просто отражением специфических отношений частной области деятельности людей в некую конкретно-историческую эпоху, он соответствуют подлинной сущности человека, глубоко коренясь в самой природе человеческих взаимоотношений.

4. Юридический, правовой критерий отношения врача с пациентом и модель «информированное согласие».

Рассмотрим теперь новую модель взаимоотношений между врачом и пациентом, получившую название “информационная”, которую современное законодательство активно внедряет в медицину. Согласно данной модели при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности добровольного информированного согласия самим пациентом или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Является ли введение модели “информированного согласия” неким субъективным и произвольным действием, или оно подчинено определенным и объективным процессам? В России к объективным процессам, безусловно, относятся реалии страховой медицины. Закон РФ “О медицинском страховании граждан в РФ” легализует “услуги по программе добровольного медицинского страхования”. Ст.50 Гражданского Кодекса РФ легализует систему предоставления платных медицинских услуг, где отмечено, что “некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям”. Таким образом, медицинские учреждения, как некоммерческие организации, имеют право оказывать, и оказывают платные медицинские услуги. Но поскольку услуги добровольного медицинского страхования и платные медицинские услуги являются элементами “рыночных”, т.е. финансово-экономических отношений, постольку претензии и споры, возникающие между пациентом и врачом по поводу качества оказания медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке.

Количество судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи, с неблагоприятным исходом медицинского вмешательства, с дефектом оказания медицинской услуги, неуклонно растет. При этом нельзя не отметить принципиальные отличия платных медицинских услуг от любых других услуг, предоставляемых потребителю современным рынком. Медицинские услуги, во-первых, касаются важнейших ценностей - жизни и здоровья человека; во-вторых, включают фактор обоснованного риска со стороны врача; в третьих, не гарантируют определенных конечных результатов медицинского вмешательства.

Слайд 14

В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и, наконец, найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых “врачебных ошибок”, которые правда, юридически квалифицируются как “ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности”37, или как “обстоятельство, смягчающее ответственность врача”38. В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений “врач-пациент”, делая врача более защищенном при исковом заявлении пациента. Более того, можно утверждать, что “информированное согласие” становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.

Любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.

В данной ситуации истец-пациент встает перед задачей, доказать связь между лечением и наступившим вредом, вне границ информированного согласия, или перед задачей раскрытия “недоброкачественности”, “недостаточности”, “неполноты информации”, и в этом случае его согласие, выраженное и в устной и в письменной форме, теряет свое значение.

Тем не менее многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита?

Во-первых, в предоставлении больному полной информации о заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства, согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного, с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу “информированное согласие” заключается в решении трех задач. Первое, это подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом быть свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе — признание автономного решения пациента. Третье — добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие защитные функции “информированного согласия” для пациента следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, учитывая узкую специализацию в современной медицине, обеспечивает предоставление информации высокопрофессионального качества.

И, наконец, информированное согласие учитывает существование принципа автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

К какому выводу можно придти на основании представленных характеристик патернализма и модели информированного согласия? Можно ли делать вывод о несовместимости и взаимоисключаемости патернализма и принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом?

Должны ли мы следовать либо патернализму, либо принять модель информированного согласия?

С нашей точки зрения, ситуация не требует выбора “или - или”. Патернализм и информированное согласие могут сосуществовать, так как патернализм - это явление этического порядка, а информированное согласие - явление порядка правового. Глубокую историческую связь патернализма с христианской этикой мы обнаружили на примере позиции святителя Луки (профессора Войно-Ясенецкого). Абсолютно очевидна и историческая связь информированного согласия с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США. Именно в США в 50-60-х годах возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение.

Принятие модуса информированного согласия, как единственной формы взаимоотношения между врачом и пациентом, без учета патернализма, значительно “охлаждает” традиционную морально-этическую теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом. Ориентация только на модус информированного согласия чревата возникновением определенной отчужденности их отношений, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании. Этим может быть нанесен немалый урон достижению психологически дружественного контакта, тому “лечебному альянсу”, от которого в значительной степени зависит успешность лечения. Так, например, в США, где модель «информированного согласия» получила широкое распространение, с середины ХХ века идет активный процесс создания новой врачебной специальности – «семейный врач». За этим стоит признание факта технократизации, отчуждения, «ухода» врача от больного и признание значения моральных отношений между врачом и пациентом.

С другой стороны, отказ от информированного согласия может лишить врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, гарантий, которые необходимы медицинскому сообществу особенно в новых социально-экономических условиях. Современная ситуация одновременно усложняет и обогащает взаимоотношения “врач-пациент”. Они приобретают этико-правовой характер, в полной мере отражая не только происходящие процессы в обществе и культуре, но и объективные тенденции развития современной биомедицинской профессиональной этики.

5. Критерий «автономии пациента» и модели отношения «врач-пациент» по Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль (США). Пермисивистский модус.

В своих исследованиях взаимоотношений врача и пациента и Р. Витчу, Е. и Л. Эсмануэль свидетельствуют о существовании и патерналистской модели и модели информированного согласия. Данные исследователи отдают приоритет модели информированного согласия на основании возможности более полного соблюдения принципа автономии личности пациента, т.е. права пациента на охрану здоровья, права на выбор медицинского вмешательства, права на контроль за врачебными решениями в границах именно этой модели. Тем не менее, именно недостатки модели информированного согласия приводят Р. Витча к разработке и внедрению таких моделей как «модель коллегиального типа», «модель контрактного типа», а Е. и Л. Эсмануэль к «интерпретационной модели» и «совещательной модели». Каково их содержание?

Следуя «модели коллегиального типа» врач должен видеть в пациенте коллегу. В границах этой модели врач и пациент стремятся к общей цели - к ликвидации болезни пациента. Когда два человека действительно отстаивают общие цели, между ними формируется доверие. Здесь налицо равенство и в достоинстве, и уважении автономии личности, и в мере взаимодействия. «Модель коллегиального типа» - это способ свободного солидарного взаимодействия равных участников, соратников лечебного процесса.

Однако наличие финансовой стороны в лечебном процессе на деле значительно снижают шансы существования реальных оснований для такого типа взаимодействия, для единства, равенства целей и интересов.

Более реальной является модель контрактного типа - это модель, основанная на контракте или соглашении. Здесь два индивида, в данном случае врач и пациент, действуют на основе взаимных обязательств, договоренностей и ожидаемой взаимной выгоды.

В модели контрактного типа должно существовать подлинное разделение автономии и ответственности. В рамках этой модели можно избежать ложного и неконтролируемого равенства в модели коллегиального типа. В отношениях, основанных на контракте, врач осознает: в случаях значимого выбора за пациентом должна сохраняться свобода управлять своей жизнью и судьбой.

У интерпретационной модели по Е. и Л. Эсмануэль много общего с моделью информационного согласия, но есть и отличие. Интерпретационная модель - это максимальное расширение возможностей информирования. При этом детально выясняются требования больного, а также выбор доступных медицинских вмешательств, реализующих эти требования с максимальной эффективностью. Интерпретационная модель обязует врача как можно более полно информировать больного о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств. На основании предоставленных данных и при активном содействии врача в интерпретации этих данных пациент выбирает метод лечения.

«Для этой модели характерна направленность на более тесный контакт врача и пациента, не просто снабжение последнего существенной информацией, но и терпеливая работа с ним, чтобы убедить в правильности того или иного решения. Следовательно, концепция автономии больного заключается не только в свободе выбора им методов лечения, но и в понимании аргументов в пользу правильного выбора.»39

Целью врача в границах совещательной модели является помощь больному в выяснении того, что наилучшим образом будет способствовать его пользе и что может быть реально достигнуто в клинической ситуации. Совещательная модель предполагает, что врач должен предоставить больному всю медицинскую информацию о его болезни, а затем объяснить, какие методы лечения использовать предпочтительнее. Главное в этой модели – детальное, всестороннее обсуждение вопроса. Перед врачом стоят две задачи: во-первых, расширенный поиск наиболее соответствующих средств и методов лечения, и, во-вторых, расширенный рассказ о них больному.

Во главу угла рассмотренных модусов отношений «врач-пациент» положен критерий автономии пациента. Он же в полной мере соблюдается тогда, когда больной имеет возможность индивидуального выбора метода лечения на основе детального рассмотрения с врачом всех альтернативных вариантов и индивидуального самостоятельного определения оптимального решения.

В каждой из этих моделей есть свое рациональное зерно. Тем не менее нельзя закрывать глаза на воинствующий антипатернализм новых позиций. Основной упрек патернализму сводится к главному - патернализм ограничивает свободу пациента. Причем эта «свобода пациента» понимается либерально: как право на своеволие, ни чем и ни кем не ограничиваемое. Неудивительно, что такое (по сути ложное) понимание свободы вообще и «свободы пациента» в частности, оборачивается несвободой для врача. К негативным последствиям либеральных установок можно отнести явление пермисивизма в медицине (от лат. permissio – повиновение, позволение), т.е. превращение врача в лицо без нравственных принципов, во «врача-официанта» , повинующегося и исполняющего желания пациента в любом диапазоне: от эвтаназии и аборта и в любой форме: от совещания до контракта.

К этим новым тенденциям медицинское сообщество еще не выработало устойчивого отношения. Как должно к ним относиться? Будут ли они приняты врачами?

Слайд 15

6. Нозологический модус отношения врача с пациентом

Критерием нозологического типа отношения врача с пациентом является сущность и характер отдельных заболеваний пациентов. Любой вид медицинской специальности реализует общие основы отношения «врач – больной». Но вместе с тем каждая медицинская специальность – хирургия, терапия, онкология, психиатрия и т.д. – имеет свои особенности отношения с пациентом по основанию той патологии и тех отдельных болезней, которыми страдает пациент, и на которые направлена лечебная деятельность врача.