АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ
Практические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)
Тверь-2007
БИБЛИОТЕКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ
(СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)
Рецензент: С.В.Колбасников, доцент, главный терапевт Департамента здравоохранения Тверской области
Пособие для врачей подготовлено кандидатом медицинских наук А.Г.Кононовой, ассистентом кафедры общей врачебной практики ФПДО, ПК и ППС (зав.кафедрой - проф. И.С.Петрухин) Тверской государственной медицинской академии
Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем гепатологии - алкогольным и токсическим повреждениям печени и призваны помочь врачу общей практики в диагностике и лечении данной патологии в амбулаторно-поликлинических условиях
СОДЕРЖАНИЕ
- Клиническая оценка изменений печеночных проб
и инструментальных методов исследования печени . . . . .
2. Алкогольная болезнь печени (АБП)
- Факторы риска АБП………………………………….
- Патогенез АБП………………………………………..
- Классификация и клинические варианты АБП…….
- Диагностика АБП…………………………………….
- Прогноз при АБП…………………………………….
- Основные направления лечения АБП………………
- Лечение различных форм АБП…………..………….
- Экспертиза временной и стойкой
нетрудоспособности при АБП………………………
2.9. Диспансеризация и санаторно-курортное лечение…
3. Лекарственные и токсические поражения печени
3.1. Распространенность лекарственных и токсических поражений печени………………………………..….
3.2 Патогенез и клинические варианты лекарственных и токсических поражений печени…………………….
- Классификация лекарственно-токсических
поражений печени……………………………………
- Основные группы гепатотоксичных лекарственных препаратов…………………………………………….
- Диагностика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….
- Профилактика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….
- Лечение лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….
- Приложения ……………………………………………………
- Основная литература………………………………………….
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АБП - алкогольная болезнь печени
АДГ алкогольдегидрогеназа
АЛДГ - альдегиддегидрогеназа
АЛТ аланиламинотрансфераза
АСТ аспартатаминотрансфераза
ВОБ - веноокклюзионная болезнь
ВОП врач общей практики
ГГТП гамма-глутамилтранспептидаза
ГЦК гепатоцеллюлярная карцинома
EPL эссенциальные фосфолипиды
МКБ международная классификация болезней
МСЭК медико-социальная экспертиза
МЭОС микросомальная этанолокислительная система
ОПН - острая почечная недостаточность
ПТВ протромбиновое время
ПТИ протромбиновый индекс
СОЭ скорость оседания эритроцитов
УЗИ ультразвуковое исследование
ФПН фульминантная печеночная недостаточность
ХАГ - хронический активный гепатит
ЦНС - центральная нервная система
ЩФ щелочная фосфатаза
Ig иммуноглобулин
КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ
Аланиламинотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), щелочную фосфатазу (ЩФ), билирубин и белки сыворотки называют функциональными печеночными пробами. Но только два последних из четырех ферментов отражают собственно функции печени. Печеночные пробы позволяют оценить имеющиеся нарушения и приблизительно оценить синтетическую функцию печени.
Трансаминазы. Наиболее специфический показатель повреждения паренхимы печени - уровень АЛТ, менее специфично повышение уровня АСТ. Однако уровень АЛТ недостоверный маркер патологического процесса в печени. Это в первую очередь связано с особенностью лабораторного метода, когда определяется не собственно уровень энзима, а его каталитическая активность, скорость каталитической реакции. Таким образом, количество фермента определяется косвенно. На скорость реакции влияют температура, концентрация веществ, количество ферментов или кофакторов, наличие тормозящих примесей чувствительность спектрометра. У алкоголиков, имеющих дефицит витамина В6, скорость реакции снижена в связи с дефицитом и, в конечном итоге получается ложный результат низкой активности АЛТ.
Норма: не выше 1,5 мккат/л*1
Причины повышения АЛТ и АСТ:
- Острый и хронический вирусные гепатиты;
- токсическое повреждение печени (алкоголь, анаболические стероиды, эстрогены, лекарственные препараты);
- ожирение и сахарный диабет (жировая дистрофия печени);
- сердечная недостаточность (застойная печень);
- обструкция желчевыводящих протоков;
- опухоли печени;
- повреждение миокарда (АСТ).
Щелочная фосфатаза (ЩФ) фермент, который вырабатывают различные ткани:
- печень, желчные протоки, кишечник;
- кости;
- плацента.
Норма: у взрослых 1,33-4,9 мккат/л
К причинам повышения ЩФ относятся:
- физиологическое повышение ЩФ во время беременности и роста скелета;
- подпеченочная желтуха;
- первичный билиарный цирроз печени;
- метастатическое поражение печени;
- острые и хронические заболевания паренхимы печени;
- изолированное поражение кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные инфекции);
- заболевания костей (остеомаляция, рахит, болезнь Педжета, метастазы);
- незначительное повышение наблюдается при гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, заживлении переломов, саркоидозе.
Среди госпитализированных больных лишь в 65% случаев высокий уровень ЩФ обусловлен заболеванием печени. Это происходит при развитии внутри - и внепеченочного холестаза. Проблемы, связанные с лабораторным определением активности фермента и установления границ нормы аналогичны таковым у сывороточных трансаминаз.
Гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТП) имеется во многих органах. Повышение ее активности неспецифично и может происходить при обтурации внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, а также в результате приема фенобарбитала, фенитоина, алкоголя и наркотиков. При выявленном заболевании печени значительное повышение ГГТП может свидетельствовать в пользу его алкогольной природы. При алкогольном поражении печени активность ГГТП обычно превышает активность трансаминаз.
Норма: мужчины не более 0,8 мккат/л;
женщины не более 0,5 мккат/л
Одновременное повышение уровня ЩФ и ГГТП свидетельствует о заболевании печени и холестазе.
Билирубин - продукт распада эритроцитов, связанный с альбумином (непрямой билирубин). В печени он отделяется от альбумина, соединяется с глюкуроновой кислотой (прямой билирубин) и выделяется с желчью.
Уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина вырастает при его повышенном образовании (гемолиз, неэффективный гемопоэз), нарушении связывания с глюкуроновой кислотой (доброкачественные гипербилирубинемии - синдром Жильбера, синдром Криглера-Найера и др.) и недостаточном печеночном кровотоке (сердечная недостаточность, портоковальное шунтирование).
Уровень прямого (конъюгированного) билирубина свидетельствует о повреждении гепатоцитов, холестазе и повышается при многих заболеваниях: вирусном, токсическом, лекарственном и алкогольном гепатитах, циррозе печени, метаболических нарушениях, обструкции внутри- и внепеченочных желчных протоков.
Уровень прямого и непрямого билирубина повышается при повреждении печеночных клеток (гепатит, рак печени, цирроз).
Норма: общий билирубин - 5,1-21,мкМ/л, прямой 25% от общего.
Альбумин синтезируется в гепатоцитах. Снижение его уровня в сыворотке крови часто встречается при хронических заболеваниях печени. Альбумин циркулирует в крови достаточно долго, поэтому при острых заболеваниях печени гипоальбуминемии обычно не бывает.
Снижение альбумина может наблюдаться при избыточной потере белка (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, диарея, наружные свищи), а также при недостаточном поступлении белка с пищей (неврогенная анорексия, алиментарная дистрофия).
Норма: 35-50 г/л.
Холестерин - синтезируется в печени и снижение его уровня в сыворотке свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов. При холестазе, напротив, его уровень значительно повышается.
Повышение холестерина наблюдается также при недостаточной функции щитовидной железы (гипотиреоз), сахарном диабете, атеросклерозе и наследственных гиперлипидемиях, нефротическом синдроме, порфирии.
Снижение холестерина, помимо патологии печени, может быть связано с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), нарушением всасывания (энтеропатии, хронический панкреатит), сердечной недостаточностью.
Норма: 4,4-5,6 ммоль/л
Протромбиновое время (ПТВ) удлинение может быть связано как с нарушением синтетической функции печени, так и с дефицитом витамина К. ПТВ удлиняется при недостаточности протромбина и других факторов свертывания крови (V, VII и X). Все они синтезируются в печени и обновляются достаточно быстро (период полурспада составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому изменение ВТВ ранний показатель нарушения белково-синтетической функции печени. Синтез факторов свертывания может быть нарушен вследствие дефицита витамина К. В этом случае ПТВ нормализуется после инъекции витамина К. Увеличение ПТВ и отсутствие его реакции на подкожное или внутривенное введение витамина К указывают на заболевание печени.
Норма: 12-16 с.
Протромбиновый индекс (ПТИ) основной показатель свертывания крови. Снижение ПТИ отмечается при печеночно-клеточной недостаточности, лечении непрямыми кнтикоагулянтами, дефиците витамина К, тяжелых энтеропатиях, ДВС-синдроме.
Норма: 90-110%
Тимоловая проба неспецифический маркер мезенхимального воспаления, отражает диспротеинемию. Повышается при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, жировом гепатозе.
Норма: 0-4 SH ед.
Сулемовая проба неспецифический маркер мезенхимального воспаления и диспротеинемии. Снижается при печеночной недостаточности.
Норма: 1,8-2,5 мл
Инструментальные исследования
Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить расширение желчных путей, камни в желчном пузыре. В паренхиме можно обнаружить различные диффузные и очаговые изменения. “Яркая” печень указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, но показатель неспецифичен. Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о портальной гипертензии. Легко можно выявить даже небольшое количество жидкости. Допплеровское исследование позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах печени. Разрешающая способность метода - 0,5-1 см.
Компьютерная томография используется для исследования паренхимы печени и желчных протоков. По разрешающей способности она несколько превосходит УЗИ (3-5 мм). Кроме того, чтобы лучше визуализировать образования, близкие по плотности к окружающим тканям, применяют контрастирование.
Магнитно-ядерно-резонансная томография по информативности исследования паренхимы печени соответствует компьютерной томографии. Кроме того, она позволяет исследовать сосуды печени без контрастирования. Недостатками являются высокая стоимость и отсутствие доступа к больному во время исследования.
Изотопные и рентгеноконтрастные методы исследования печени
Гепатосцинтиграфия коллоидные изотопы захватываются макрофагами печени (клетками Купфера), что позволяет получить изображение органа на гамма-камере. Этот метод, дающий некоторое представление о форме и размерах печени, сегодня почти вытеснен УЗИ и компьютерной томографией.
Холесцинтиграфия меченая иминодиуксусная кислота захватывается гепатоцитами и выводится с желчью. Метод позволяет оценить функцию печеночных клеток и состояние желчных протоков.
Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами применяется для диагностики гемангиом печени.
Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография позволяют исследовать желчные протоки посредством введенного в них рентгеноконтрастного вещества. Как правило, эти методы используют, если при неинвазивных исследованиях были выявлены изменения, камни или стриктуры желчевыводящих путей.
Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию:
1 аллергия к иодсодержащим веществам;
2 нарушения свертывающей системы крови;
3 печеночно-почечная недостаточность, асцит;
4 острый панкреатит.
Биопсия печени