АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

АЛКОГОЛЬНЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННО-ТОКСИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ

Практические рекомендации для врачей общей практики (семейных врачей)

Тверь-2007

БИБЛИОТЕКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

(СЕМЕЙНОГО ВРАЧА)

Рецензент: С.В.Колбасников, доцент, главный терапевт Департамента здравоохранения Тверской области

Пособие для врачей подготовлено кандидатом медицинских наук А.Г.Кононовой, ассистентом кафедры общей врачебной практики ФПДО, ПК и ППС (зав.кафедрой - проф. И.С.Петрухин) Тверской государственной медицинской академии

Методические рекомендации посвящены одной из актуальных проблем гепатологии - алкогольным и токсическим повреждениям печени и призваны помочь врачу общей практики в диагностике и лечении данной патологии в амбулаторно-поликлинических условиях

СОДЕРЖАНИЕ

  1. Клиническая оценка изменений печеночных проб

и инструментальных методов исследования печени . . . . .

2. Алкогольная болезнь печени (АБП)

  1. Факторы риска АБП………………………………….
    1. Патогенез АБП………………………………………..
    2. Классификация и клинические варианты АБП…….
    3. Диагностика АБП…………………………………….
    4. Прогноз при АБП…………………………………….
    5. Основные направления лечения АБП………………
    6. Лечение различных форм АБП…………..………….
    7. Экспертиза временной и стойкой

нетрудоспособности при АБП………………………

2.9. Диспансеризация и санаторно-курортное лечение…

3. Лекарственные и токсические поражения печени

3.1. Распространенность лекарственных и токсических поражений печени………………………………..….

3.2 Патогенез и клинические варианты лекарственных и токсических поражений печени…………………….

  1. Классификация лекарственно-токсических

поражений печени……………………………………

  1. Основные группы гепатотоксичных лекарственных препаратов…………………………………………….
    1. Диагностика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….
    2. Профилактика лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….
    3. Лечение лекарственных и токсических поражений печени………………………………………………….

  1. Приложения ……………………………………………………

  1. Основная литература………………………………………….

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБП - алкогольная болезнь печени

АДГ – алкогольдегидрогеназа

АЛДГ - альдегиддегидрогеназа

АЛТ – аланиламинотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

ВОБ - веноокклюзионная болезнь

ВОП – врач общей практики

ГГТП – гамма-глутамилтранспептидаза

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

EPL – эссенциальные фосфолипиды

МКБ – международная классификация болезней

МСЭК – медико-социальная экспертиза

МЭОС – микросомальная этанолокислительная система

ОПН - острая почечная недостаточность

ПТВ – протромбиновое время

ПТИ – протромбиновый индекс

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФПН – фульминантная печеночная недостаточность

ХАГ - хронический активный гепатит

ЦНС - центральная нервная система

ЩФ – щелочная фосфатаза

Ig – иммуноглобулин

КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ИЗМЕНЕНИЙ ПЕЧЕНОЧНЫХ ПРОБ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ

Аланиламинотрансферазу (АЛТ), аспартатаминотрансферазу (АСТ), гамма-глутамилтранспептидазу (ГГТП), щелочную фосфатазу (ЩФ), билирубин и белки сыворотки называют функциональными печеночными пробами. Но только два последних из четырех ферментов отражают собственно функции печени. Печеночные пробы позволяют оценить имеющиеся нарушения и приблизительно оценить синтетическую функцию печени.

Трансаминазы. Наиболее специфический показатель повреждения паренхимы печени - уровень АЛТ, менее специфично повышение уровня АСТ. Однако уровень АЛТ – недостоверный маркер патологического процесса в печени. Это в первую очередь связано с особенностью лабораторного метода, когда определяется не собственно уровень энзима, а его каталитическая активность, скорость каталитической реакции. Таким образом, количество фермента определяется косвенно. На скорость реакции влияют температура, концентрация веществ, количество ферментов или кофакторов, наличие тормозящих примесей чувствительность спектрометра. У алкоголиков, имеющих дефицит витамина В6, скорость реакции снижена в связи с дефицитом и, в конечном итоге получается ложный результат низкой активности АЛТ.

Норма: не выше 1,5 мккат/л*1

Причины повышения АЛТ и АСТ:

  • Острый и хронический вирусные гепатиты;
  • токсическое повреждение печени (алкоголь, анаболические стероиды, эстрогены, лекарственные препараты);
  • ожирение и сахарный диабет (жировая дистрофия печени);
  • сердечная недостаточность (застойная печень);
  • обструкция желчевыводящих протоков;
  • опухоли печени;
  • повреждение миокарда (АСТ).

Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, который вырабатывают различные ткани:

  • печень, желчные протоки, кишечник;
  • кости;
  • плацента.

Норма: у взрослых 1,33-4,9 мккат/л

К причинам повышения ЩФ относятся:

  • физиологическое повышение ЩФ во время беременности и роста скелета;
  • подпеченочная желтуха;
  • первичный билиарный цирроз печени;
  • метастатическое поражение печени;
  • острые и хронические заболевания паренхимы печени;
  • изолированное поражение кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит, кишечные инфекции);
  • заболевания костей (остеомаляция, рахит, болезнь Педжета, метастазы);
  • незначительное повышение наблюдается при гиперпаратиреозе, тиреотоксикозе, заживлении переломов, саркоидозе.

Среди госпитализированных больных лишь в 65% случаев высокий уровень ЩФ обусловлен заболеванием печени. Это происходит при развитии внутри - и внепеченочного холестаза. Проблемы, связанные с лабораторным определением активности фермента и установления границ нормы аналогичны таковым у сывороточных трансаминаз.

Гамма- глутамилтранспептидаза (ГГТП) имеется во многих органах. Повышение ее активности неспецифично и может происходить при обтурации внутри- и внепеченочных желчевыводящих протоков, а также в результате приема фенобарбитала, фенитоина, алкоголя и наркотиков. При выявленном заболевании печени значительное повышение ГГТП может свидетельствовать в пользу его алкогольной природы. При алкогольном поражении печени активность ГГТП обычно превышает активность трансаминаз.

Норма: мужчины – не более 0,8 мккат/л;

женщины – не более 0,5 мккат/л

Одновременное повышение уровня ЩФ и ГГТП свидетельствует о заболевании печени и холестазе.

Билирубин - продукт распада эритроцитов, связанный с альбумином (непрямой билирубин). В печени он отделяется от альбумина, соединяется с глюкуроновой кислотой (прямой билирубин) и выделяется с желчью.

Уровень непрямого (неконъюгированного) билирубина вырастает при его повышенном образовании (гемолиз, неэффективный гемопоэз), нарушении связывания с глюкуроновой кислотой (доброкачественные гипербилирубинемии - синдром Жильбера, синдром Криглера-Найера и др.) и недостаточном печеночном кровотоке (сердечная недостаточность, портоковальное шунтирование).

Уровень прямого (конъюгированного) билирубина свидетельствует о повреждении гепатоцитов, холестазе и повышается при многих заболеваниях: вирусном, токсическом, лекарственном и алкогольном гепатитах, циррозе печени, метаболических нарушениях, обструкции внутри- и внепеченочных желчных протоков.

Уровень прямого и непрямого билирубина повышается при повреждении печеночных клеток (гепатит, рак печени, цирроз).

Норма: общий билирубин - 5,1-21,мкМ/л, прямой – 25% от общего.

Альбумин синтезируется в гепатоцитах. Снижение его уровня в сыворотке крови часто встречается при хронических заболеваниях печени. Альбумин циркулирует в крови достаточно долго, поэтому при острых заболеваниях печени гипоальбуминемии обычно не бывает.

Снижение альбумина может наблюдаться при избыточной потере белка (нефротический синдром, синдром мальабсорбции, диарея, наружные свищи), а также при недостаточном поступлении белка с пищей (неврогенная анорексия, алиментарная дистрофия).

Норма: 35-50 г/л.

Холестерин - синтезируется в печени и снижение его уровня в сыворотке свидетельствует о тяжелом повреждении гепатоцитов. При холестазе, напротив, его уровень значительно повышается.

Повышение холестерина наблюдается также при недостаточной функции щитовидной железы (гипотиреоз), сахарном диабете, атеросклерозе и наследственных гиперлипидемиях, нефротическом синдроме, порфирии.

Снижение холестерина, помимо патологии печени, может быть связано с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, хроническая надпочечниковая недостаточность), нарушением всасывания (энтеропатии, хронический панкреатит), сердечной недостаточностью.

Норма: 4,4-5,6 ммоль/л

Протромбиновое время (ПТВ) – удлинение может быть связано как с нарушением синтетической функции печени, так и с дефицитом витамина К. ПТВ удлиняется при недостаточности протромбина и других факторов свертывания крови (V, VII и X). Все они синтезируются в печени и обновляются достаточно быстро (период полурспада составляет от нескольких часов до нескольких суток), поэтому изменение ВТВ – ранний показатель нарушения белково-синтетической функции печени. Синтез факторов свертывания может быть нарушен вследствие дефицита витамина К. В этом случае ПТВ нормализуется после инъекции витамина К. Увеличение ПТВ и отсутствие его реакции на подкожное или внутривенное введение витамина К указывают на заболевание печени.

Норма: 12-16 с.

Протромбиновый индекс (ПТИ) – основной показатель свертывания крови. Снижение ПТИ отмечается при печеночно-клеточной недостаточности, лечении непрямыми кнтикоагулянтами, дефиците витамина К, тяжелых энтеропатиях, ДВС-синдроме.

Норма: 90-110%

Тимоловая проба – неспецифический маркер мезенхимального воспаления, отражает диспротеинемию. Повышается при острых и хронических гепатитах, циррозе печени, жировом гепатозе.

Норма: 0-4 SH ед.

Сулемовая проба – неспецифический маркер мезенхимального воспаления и диспротеинемии. Снижается при печеночной недостаточности.

Норма: 1,8-2,5 мл

Инструментальные исследования

Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет выявить расширение желчных путей, камни в желчном пузыре. В паренхиме можно обнаружить различные диффузные и очаговые изменения. “Яркая” печень указывает на наличие жировой дистрофии или фиброза, но показатель неспецифичен. Увеличение селезенки, расширение сосудов воротной системы и видимые коллатерали свидетельствуют о портальной гипертензии. Легко можно выявить даже небольшое количество жидкости. Допплеровское исследование позволяет оценить скорость и направление кровотока в сосудах печени. Разрешающая способность метода - 0,5-1 см.

Компьютерная томография используется для исследования паренхимы печени и желчных протоков. По разрешающей способности она несколько превосходит УЗИ (3-5 мм). Кроме того, чтобы лучше визуализировать образования, близкие по плотности к окружающим тканям, применяют контрастирование.

Магнитно-ядерно-резонансная томография по информативности исследования паренхимы печени соответствует компьютерной томографии. Кроме того, она позволяет исследовать сосуды печени без контрастирования. Недостатками являются высокая стоимость и отсутствие доступа к больному во время исследования.

Изотопные и рентгеноконтрастные методы исследования печени

Гепатосцинтиграфия – коллоидные изотопы захватываются макрофагами печени (клетками Купфера), что позволяет получить изображение органа на гамма-камере. Этот метод, дающий некоторое представление о форме и размерах печени, сегодня почти вытеснен УЗИ и компьютерной томографией.

Холесцинтиграфия – меченая иминодиуксусная кислота захватывается гепатоцитами и выводится с желчью. Метод позволяет оценить функцию печеночных клеток и состояние желчных протоков.

Сцинтиграфия с мечеными эритроцитами применяется для диагностики гемангиом печени.

Чрезкожная чрезпеченочная холангиография и ретроградная эндоскопическая холангиопанкреатография позволяют исследовать желчные протоки посредством введенного в них рентгеноконтрастного вещества. Как правило, эти методы используют, если при неинвазивных исследованиях были выявлены изменения, камни или стриктуры желчевыводящих путей.

Противопоказания к рентгеноконтрастному исследованию:

1 – аллергия к иодсодержащим веществам;

2 – нарушения свертывающей системы крови;

3 – печеночно-почечная недостаточность, асцит;

4 – острый панкреатит.

Биопсия печени