Острый живот в амбулаторной практике. Острый аппендицит, осложнения язвенной болезни, гемоперитонеум, острый холецистит, острый панкреатит

PAGE 27

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального

образования

«Ставропольский государственный медицинский университет

Министерства здравоохранения Российской Федерации»

(ГБОУ ВПО СтГМУ Минздрава России)

Кафедра поликлинической хирургии

«Утверждаю»

Заведующий кафедрой, профессор

_____________ В.Я Горбунков

«___» __________ 2013 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для студентов

к практическому занятию по учебной дисциплине-

поликлиническая хирургия

на 6 курсе лечебного факультета

ТЕМА: « Острый живот в амбулаторной практике. Острый аппендицит, осложнения язвенной болезни, гемоперитонеум, острый холецистит, острый панкреатит»

Обсуждена на заседании кафедры

«__» _________ 2013 г.

Протокол №……………….

Методическая разработка составлена

Д.М.Н., проф. Горбунков В.Я.

«___» ________ 2013 г.

Ставрополь 2013 г.

Тема: Острый живот в амбулаторной практике. Острый аппендицит, осложнения язвенной болезни, гемоперитонеум, острый холецистит, острый панкреатит.

2. Актуальность темы.

Острый аппендицит - одно из наиболее часто встречающихся в хирургической практике заболеваний. Число больных острым аппендицитом в хирургических стационарах общего профиля составляет до 20-50% от всех пациентов, а количество аппендэктомий по отношению к другим неотложным операциям достигает 70-80%. Частота осложнений острого аппендицита варьирует от 32,6 до 43%, общая частота осложнений после аппендэктомии составляет 4,2-16,2%, достигая 32,3% у больных старше 50 лет.

Летальность у больных острым аппендицитом составляет по данным разных авторов от 0,14% до 0,5%, а у пожилых и старых людей 4,6%, превышая среднестатистическую в 10 раз. Причем заслуживает внимания тот факт, что среди больных, поступивших в первые 6 часов от момента заболевания, летальность составляет до 0,02%, от 6 до 24 часов - 0,09%, после 24 часов - 1%.

Процент летальных исходов кажется не столь уж и грозным, но если учесть, что в нашей стране ежегодно оперируется по поводу острого аппендицита 1-1,5 млн. человек, то абсолютные цифры неудовлетворительных исходов еще довольно велики. Вот почему проблема осложнений острого аппендицита остается актуальной до сегодняшних дней.

Язвенная болезнь. Частота заболеваемости язвенной болезнью в экономически развитых странах составляет 400-500 человек на 100000 населения.

Выделены две основные локализации язв - в двенадцатиперстной кишке и желудке, имеющие различия в патогенезе и клиническом течении. В связи с чем подход к лечению этих заболеваний должен быть дифференцированным и основываться на особенностях патогенеза каждого заболевания.

Локализация язв в двенадцатиперстной кишке более частая чем в желудке. В европейских странах соотношение заболеваемости язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и язвенной болезнью желудка составляет 12,5:1. Городское население болеет в 2 раза чаще сельского. Возникает заболевание в любом возрасте, 70-80% больных заболевают в возрасте до 40 лет.

В пре- и пубертатном периодах нет полового различия в частоте заболеваемости язвенной болезнью. По мере полового созревания среди заболевших отмечают преобладание людей мужского пола.

Язвенная болезнь как причина инвалидизации больных занимает второе место после сердечно-сосудистых заболеваний. Частота заболеваемости, утрата трудоспособности в связи с частыми обострениями заболевания, инвалидизация людей наиболее трудоспособного возраста, смертность от тяжелых осложнений (кровотечение, прободение и др.) делают проблему лечения язвенной болезни социальной задачей. Для врача основными направлениями в решении этой задачи должны быть: выявление и лечение предъязвенных состояний для предупреждения развития язвенной болезни, комплексное лечение язвенной болезни в ранние сроки заболевания не только в период обострения, но и в период ремиссии для профилактики обострений. В результате рубцевания хронической язвы возникают грубые деформации и сужения (стеноз) просвета органа. Осложнения хронической язвы: кровотечение, прободение, стеноз, пенетрация, малигнизация.

Острый холецистит. За последние десятилетия во многих странах мира отмечается значительный рост заболеваний желчевыводящей системы и в первую очередь – желчного пузыря. Это объясняется тем, что продолжительность жизни людей увеличилась, а ЖКБ проявляется в основном в среднем и пожилом возрасте. Кроме того, известную роль играет употребление в пищу богатого холестерином животного белка. Камни желчного пузыря находят у 15-20% населения, причём у 8% их обладателей они являются причиной смерти. 25% всех людей старше 60 лет и 30% старше 70 лет имеют желчные камни. Приведенные статистические данные свидетельствуют об актуальности проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения ЖКБ и острого холецистита и актуальность её возрастает с каждым годом.ЖКБ и острый холецистит имеют тесную взаимосвязь. Говоря о холецистите, мы подразумеваем наличие воспаления в желчном пузыре – острого или хронического, независимо от того, имеется ли в нём конкременты, или их нет. Говоря о ЖКБ, мы представляем себе, что речь идёт о заболевании желчного пузыря, развившемся при наличии в нём камней, послуживших побуждающей причиной для развития самого заболевания. В большинстве случаев воспалительному процессу в желчном пузыре предшествовали камни в нём, если они были, то лишь подготовили почву для развития инфекции.

Острый панкреатит. Заболеваемость острым панкреатитом в России неуклонно прогрессирует, по частоте оно занимает третье место среди других заболеваний живота, в структуре смертности находится на первом месте, опережая острый холецистит, кишечную непроходимость, перфоративные и кровоточащие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки; больные с острым панкреатитом составляют до 5 – 10 % от общего числа больных хирургического профиля, причем в 15 – 20 % случаев процесс носит тяжёлый деструктивный характер. При этом у 40 – 70 % больных панкреонекрозом происходит инфицирование очагов некротической деструкции. Именно результаты этой категории больных остаются неутешительными, так в 1997 году смертность от острого панкреатита составила 2,08 на 1000 населения, при этом послеоперационная летальность в этом году без дифференцировки клинических форм достигла 23,6 %. Острый панкреатит является одной из ведущих причин смерти людей в возрасте до 50 лет. Ранние «токсемические» и поздние «септические» осложнения острого панкреатита остаются основной причиной смерти этих больных. Возрастающее число заболеваний острым панкреатитом, увеличение среди них числа пациентов с деструктивными его формами, неудовлетворенность результатами лечения привлекают пристальное внимание врачей-хирургов и реаниматологов к проблеме ранней диагностики и лечения этого тяжелого контингента больных.

3. Обучаемый контингент: студенты 6 курса лечебного факультета.

4. Учебные и воспитательные цели:

4.1. Общая цель занятия:

На основе знаний анатомии и физиологии сформировать у студентов представление о характере данной патологии, механизме развития симптомокомплекса «острый живот», научить студентов в условиях поликлиники – на приеме в хирургическом кабинете, при обслуживании вызовов на дому – ставить диагноз разбираемой патологии, определять тактику ведения больных с данной патологией.

4.2. Частные цели занятия:

Студент должен знать:

Классификацию заболеваний и их осложнений;
Особенности клинического течения;
Современные методы диагностики заболеваний и их осложнений.
Тактику хирурга поликлиники

Студент должен уметь:

собирать жалобы и анализировать анамнез;
проводить физикальный осмотр;
определить диагностическую и лечебную тактику;
оценивать данные лабораторных исследований;
сделать запись в амбулаторной истории болезни
оформить направление на госпитализацию в стационар.

Студент должен овладеть практическими навыками:

собрать жалобы, анамнез
обследовать больных
сформулировать рабочий диагноз;
трактовать результаты дополнительных методов исследования – рентгеноскопии/графии, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости;
вести типовую медицинскую документацию.

Студент должен быть ознакомлен:

с частотой встречаемости заболевания и частотой развития осложнений;
с диагностическим алгоритмом при изучаемых заболеваниях;
с методикой выполнения специальных методов исследования – рентгеноскопия/графия, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости.

4. Учебное время: 7 часов 9 мин (324 мин).

5. Схема интегративных связей дисциплины и темы:

Дисциплины, знание которых необходимы при изучении темы:

- Анатомия человека – хирургическая анатомия брышной полости и ее органов.

- Патологическая анатомия – морфологические изменения в тканях органов при остром аппендиците, язвенной болезни.

- Оперативная хирургия и топографическая анатомия - виды операций при аппендиците, язвенной болезни, гемоперитонеуме, остром холецистите, остром панкреатите и их осложнениях.

6. Методические указания студентам по выполнению программы самоподготовки:

1. Ознакомьтесь с целями практического занятия и самоподготовки;

2. Восстановите приобретенные на предыдущих курсах и ранее изученным темам знания;

3. Усвойте основные понятия и положения, касающиеся темы занятия;

4. Уясните, как следует пользоваться средствами решения поставленных задач (схемой диагностического поиска, алгоритмом дифференциального диагноза и др.);

5. Обратите внимание на возможные ошибки при постановке дифференциального диагноза;

6. Проанализируйте проделанную работу, выполните контрольные задания.

7. Целевые установки для самостоятельной работы студентов во внеучебное время:

обратить внимание на:

частоту осложнений аппендицита и язвенной болезни
современные направления хирургического лечения осложнений аппендицита, язвенной болезни
частоту и распространенность острого холецистита, панкреатита
этиологию и патогенез острого холецистита, панкреатита, их связь с анатомическим строением органа и его топографией
основные осложнения острого холецистита, панкреатита, этиопатогенетическую связь их с основным заболеванием.

составить схему рационального хирургического лечения осложнений аппендицита, язвенной болезни.
Связать воспалительные изменения в желчном пузыре, поджелудочной железе с тактикой лабораторной диагностики.
Объяснить с точки зрения этиологии и патогенеза холецистита, панкреатита его консервативное лечение.
Составить схему рационального медикаментозного лечения холецистита, панкреатита, отметить основные направления консервативной терапии.

8. Вопросы, подлежащие изучению на практическом занятии:

Классификация острого аппендицита
Классификация язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и ее осложнений.
Классификация острого холецистита и его осложнений.
Классификация острого панкреатита и его осложнений.
Этиология, патогенез, клиника изучаемых заболеваний;
Алгоритм диагностики при изучаемых заболеваниях;
Дифференциальная диагностика перечисленной патологии;
Принципы лечения и исходы заболевания.
Экспертиза трудоспособности.

9. Рекомендуемая литература:

Белоконев В.И. Вопросы поликлинической хирургии. Самара,1993.
Черненко М.П. Справочник хирургии поликлиники. Киев, 1990.
Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.
Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000.
50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева), М., 2003.
Атлас абдоминальной хирургии: Т.3. Хирургия тонкой и толстой кишки, прямой кишки и анальной области: пер. с англ. / Э. Итала – М.: Мед. лит., 2009. – 472 с.
Хирургические болезни: учеб.: в 2 т. / под. ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – 2-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР – Медиа, 2006. – Т.1. – 608 с.
Гринберг А.А. Неотложная абдоминальная хирургия. М., Триада-Х, 2000.
50 лекций по хирургии (под ред. В.С. Савельева), М., 2003.
Вашетко Р.В., Толстой А.Д. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы – Санкт Петербург - Питер, 2000.

10.1. Тесты для самоконтроля студентов на входе:

1. На прием к хирургу привели больного 54 лет с резкими внезапными болями в животе. Больным себя считает около 2 часов. После обследования был установлен диагноз перфорации полого органа брюшной полости. Что является характерным для перфоративной язвы?

А) рвота цвета «кофейной гущи»;

б) доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки;

в) симптом «шума плеска»;

г) симптом Ровзинга.

2. При обследовании амбулаторным хирургом больного, имеющего 15-лстний язвенный анамнез, был заподозрен стеноз выходного отдела желудка. Что не относится к проявлениям данной патологии?

А) шум «плеска» натощак;

б) эксикоз;

в) рвота съеденной пищей;

г) анемия;

д) периодический судорожный синдром.

3. В поликлинику поступил больной 32 лет с сильными болями в верхней половине живота. Что не типично для прободной язвы 12-перстной кишки в первые 6 часов после перфорации?

А) «кинжальные» боли;

б) отсутствие рвоты;

в) частые позывы на стул;

г) пневмоперитонеум;

д) симптом Спижарного.

4. При трактовке симптома отсутствия печеночной тупости у больного с перфоративной язвой желудка поликлинический хирург заключил, что данный факт обусловлен:

а) вздутием кишечника;

б) наличием жидкости в брюшной полости;

в) пневмоперитонеумом;

г) высоким стоянием купола диафрагмы справа;

д) интерпозицией петель кишечника между печенью и брюшной стенкой.

5. Спустя 3 суток после перфорации при оценке симптомов у больного язвенной болезнью 12-перстной кишки не выявлено признаков перитонита, температура нормальная, лейкоцитоз- 7,2х109/л, на обзорной рентгенограмме брюшной полости явления пневмоперитонеума. Что должен сделать хирург поликлиники?

А) наблюдать в условиях поликлиники;

б) дать водорастворимый контрастный препарат и сделать рентгенографию желудка;

в) отправить больного в хирургический стационар;

г) назначить строгий постельный режим;

д) рекомендовать массивную антнбиотикотерапию.

6. В хирургической амбулатории при изучении сопроводительной медицинской документации молодой врач выяснил, что больной оперирован по поводу острого гангренозного аппендицита, местного перитонита и пилефлебита. Кроме аппендэктомии больному была сделана релапаротомия с удалением восходящей толстой кишки. Пилефлебит – это тромбоз:

а) селезеночной вены;

б) нижней брыжеечной вены;

в) почечных вен;

г) воротной вены;

д) подвздошной вены.

7. В поликлинику к хирургу поступил бледный больной с язвенным анамнезом. Пульс – 88 уд./мин, АД – 100/60 мм рт. Ст. В анализах крови: 2,8х1012/л эритроцитов. Заподозрено язвенное кровотечение. Что для него не характерно?

А) черного цвета кал на перчатке при ректальном исследовании;

б усилениеболей в эпигастрии;

в) ослабление болей в энигастрии;

г) рвота с примесью крови;

д) головокружение.

8. В кабинет хирурга в поликлинике внесли с улицы тяжелого больного. Хирург заподозрил перфорацию полого органа. Какие симптомы не указывают на данный диагноз?

А) резкие внезапные боли в животе;

б) вздутие живота;

в) «доскообразный» живот;

г) исчезновение печеночной тупости;

д)пневмонеритонеум.

9. В поликлинику к хирургу обратился больной, у которого установлен диагноз перфоративной язвы желудка. От предложенной экстренной операции больной по мотивам вероисповедания отказался. Что следует делать хирургу?

А) наблюдать больного;

б) отправить в хирургический стационар;

в) назначить массивную антибиотикотерапию;

г) назначить строгийпостельный режим на дому;

д) рекомендовать антациды.

10. В поликлинику к хирургу обратился больной 46 лет с язвенной болезнью для решении вопроса об оперативном лечении. Язвенный анамнез наблюдается в течение 12 лет. Что может явиться основанием для направления больного п стационар на операцию?

А) локализация язвенного рубца в 12-перстпой кишке;

б) локализация плоской язвы в желудке;

в) диаметр желудочной язвы более 2 см;

г) отсутствие язв при гастродуоденоскопии;

д) отсутствие осложнений язвенной болезни.

11. Типичным осложнением язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки не является:

а) кровотечение;

б) перфорация;

в) пенетрация;

г) стеноз;

д) малигнизация.

12. В поликлинике хирург заподозрил у больного перфоративную язву 12-перстной кишки. Какое исследование он должен провести?

А)гастродуоденоскопию;

б) контрастную рентгенографию желудка;

в) обзорную ретгенографию брюшной полости;

г) ангиографию;

д)лапароскопию.

13. В поликлинику к хирургу обратился больной с длительным
язвенным анамнезом и характерными симптомами болезни.
Какие из них нельзя считать типичными для пенетрируюшей язвы желудка?

А) постоянный болевой синдром;

б) неэффективность фармакологического лечения;

в) отсутствие сезонности и суточной периодичности болей;

г) упорные запоры;

д)иррадиация болей в спину

14. При обследовании больного в поликлинике на 10 сутки после операции аппендэктомии хирург выявил ряд симптомов. Какие из них являются признаками абсцесса дугласового простанства?

А) напряжение мышц передней брюшной стенки;

б) положительный симптом Щеткина-Блюмберга;

в) нависание и болезненность передней стенки прямой кишки;

г) ограничение подвижности диафрагмы;

д) многократная рвота.

15. При обследовании больной в поликлинике хирургом заподозрен аппендикулярный инфильтрат. Для данного заболеванияне характерны:

а) пальпируемый болезненный конгломерат в правой подвздошной области;

б) срок заболевания 1 сутки;

в) субфебрильная температура;

г) боли в животе;

д) умеренный лейкоцитоз.

16. При необходимости дифференциального диагноза у больной между почечной коликой и острым аппендицитом хирург поликлиники должен выполнить следующее:

а) экскреторную урографию;

б) анализ мочи общий, Нечипоренко;

в) хромоцистоскопию;

г) отправить пациентку в хирургический стационар;

д) ввести спазмолитики.

17. У больного, перенесшего аппендэктомию и пришедшего на прием к амбулаторному хирургу, на 44 сутки после операции появились тошнота, вздутие живота, трехкратная рвота, схваткообразные боли в животе. Какое осложнение могло возникнуть у больного?

А) ранняя спаечная кишечная непроходимость;

б) поздняя спаечная кишечная непроходимость;

в) эвентрация;

г) пневмония;

д) перфорация полого органа брюшной полости.

18. При исследовании больного в амбулатории хирург выявил ряд симптомов. Какие из них не характерны для гангренозной формы аппендицита?

А) усиление болей;

б) ослабление болей;

в) выраженная тахикардия;

г) повышение температуры;

д) положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

19. На прием к хирургу обратилась женщина с клинической картиной острого аппендицита и сроками беременности 6-8 недель. Какие симптомы могут быть характерными в данной ситуации?

А) схваткообразные боли;

б) более высокая локализация болей;

в) отсутствие лейкоцитоза;

г) брадикардня;

д) выделении из влагалища.

20. При подозрении на острый аппендицит в условиях поликлиники хирургу следует выполнить следующее:

а) положить пузырь со льдом на правую подвздошную область;

б) дать слабительное;

в) отправить больного в хирургический стационар;

г) выполнить промывание желудка;

д) назначить антибиотики.

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	2	4	3	3	3	4	3	2	2	3
№ вопроса	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
ответ	5	3	4	3	2	4	2	1	2	3

10.2. Тесты для самоконтроля студентов на выходе:

1. При изучении данных ультрасонографии у больной с желчно каменной болезнью хирург поликлиники диагностировал наличие желчной гипертензии. Какой диаметр холедоха будет свидетельствовать об этом?

А) 3 мм;

б) 5 мм;

в) 8 мм;

г) 12 мм.

2. В поликлинике хирургом у больного был диагностирован острый рецидивирующий калькулезный холецистит. Какой симптом может свидетельствовать при этом о гангренозном характере воспаления?

А) отсутствие печеночной тупости;

б) уменьшение болевого синдрома на фоне нарастания интоксикации;

в) приступообразный характер болей;

г) симптом Щеткнна-Блюмберга в правом подреберье;

д) пальпируемыйжелчный пузырь.

3. В поликлинику к хирургу обратилась больная 60 лет, около 20 лет страдающая хроническим калькулезным холециститом. Какие осложнения данной патологии у нее могут быть?

А) варикозное расширение вен пищевода;

б) водянка желчного пузыря;

в) язвенная болезнь 12-перстной кишки;

г)дивертику-лит общего желчного протока.

4. Какие из осложнений желчнокаменной болезни, выявленные на приеме у амбулаторного хирурга, требуют экстренного оперативного лечения?

А) механическая желтуха;

б) водянка желчного пузыря;

в) перитонит;

г) холедохолитиаз;

д) напиллостеноз.

5. У больного с длительным анамнезом желчнокаменной болезни хирургом поликлиники заподозрен холангит. Что является не характерным для данной патологии?

А) ознобы;

б) желтуха;

в) симптом Курвуазье;

г) боли в правом подреберье.

6. В поликлинике хирургом диагностирован острый обтурационный холецистит. Что для него не характерно?

А) острые интенсивные боли;

б) пальпируемый желчный пузырь;

в) симптом Курвуазье;

г) симптом Щеткина-Блюмберга;

д) лейкоцитоз.

7. Оптимальным методом диагностики холедохолитиаза в поликлинических условиях будет:

а) ретроградная холедохопан-креатография;

б) ультрасонография;

в) обзорная рентгенография брюшной полости;

г) чрескожная чреспеченочная холан-гиография;

д) биохимический анализ крови на билирубин.

8. Для диагностики механического характера желтухи в поликлинике больному показано:

а) дообследование и лечение в условиях хирургического стационара;

б) консультация инфекциониста;

в) массивная антнбиотикотерапия;

г) спазмолитики.

9. Для диагностики механической желтухи в поликлинике у больной с желчнокаменной болезнью характерным признаком не является:

а) рост прямой фракции билирубина;

б) расширение холедоха более 10 мм;

в) рост щелочной фосфатазы

г) рост лактатдегидрогеназы;

д) обесцвеченный стул.

10. В поликлинику к хирургу обратился больной 62 лет с длительно
существующим холедохолитиазом. Какие осложнения не характерны для данного заболевания?

А) рак холедоха;

б) папиллостеноз;

в) диаметр холедоха 4 мм;

г) гемобилия;

д) механическая желтуха.

11. Какие осложнения холедохолитиаза может ожидать амбулаторный хирург у больного желчнокаменной болезнью?

А) водянку желчного пузыря;

б) механическую желтуху;

в) перфорацию желчного пузыря;

г) перитонит.

12. Какой по счету приступ болей у больного с наличием камней в желчном пузыре будет являться показанием к направлению его на оперативное лечение?

А) первый;

б) второй;

в) третий;

г) множество.

13. На прием к амбулаторному хирургу явилась больная 63 лет, 24 года страдающая желчнокаменной болезнью. Какое из осложнений данной патологии будет являться показанием к плановому оперативному вмешательству?

А) перитонит;

б) холангит;

в) желтуха;

г) водянка желчного пузыря;

д) панкреонекроз.

14. На прием к амбулаторному хирургу явилась больная 64 лет с наличием камней в желчном пузыре и желтухи. Что будет говорить в пользу онкологического характера данной патологии?

А) симптом Щеткина-Блюмберга;

б) симптом Курвуазье;

в) высокий лейкоцитоз;

г) схваткообразные боли;

д) гипертермия.

15. При исследовании больного амбулаторный хирург заподозрил острый панкреатит. Какие из указанных симптомов не характерны для данного заболевания?

А) внезапное начало;

б) опоясывающие боли;

в) многократная рвота;

г) асимметрия живота;

д) вздутие живота.

16. Какие поздние осложнения заболевания не характерны для панкреонекроза?

А) полисерозит;

б) киста поджелудочной железы;

в) анемия;

г) недостаточность экскреторной функции поджелудочной железы;

д) сахарный диабет.

17. В поликлинику к хирургу привели больного, у которого при обследовании выявлена клиническая картина панкреонекроза. Что не характерно для данного заболевания?

А) опоясывающие боли в животе;

б) многократная рвота;

в) пневмоперитониум;

г) акроцианоз;

д) тахикардия.

18. При оценке лабораторных данных хирургом поликлиники у больного с клинической картиной отечного острого панкреатита были обнаружены характерные для данного заболевания изменения. Что не типично для острого панкреатита?

А) амилазурия;

б) лейкоцитоз;

в) анемия;

г) транзиторная гипергликемия.

19. При обследовании в поликлинике больной с болями в животе выявлены незначительное вздутие живота, тошнота, периодическая рвота, гиперемия лица и положительный симптом Керте, лейкойцитоз 10,4х109/л. Какое заболевание может быть у больной?

А) язвенная болезнь желудка;

б) острый холецистит;

в) острый панкреатит;

г) острая кишечная непроходимость;

д) острый гастрит.

20. При обследовании в поликлинике больной с явлениями острого панкреатита выявлена болезненность в левом реберно-позвоночиом углу. Как называется данный симптом?

А) Хвостека;

б) Мэрфи;

в) Мейо-Робсона;

г) Керте;

д) Воскресенского.

Эталоны ответов:

№ вопроса	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
ответ	4	2	2	3	3	2	2	1	4	3
№ вопроса	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
ответ	2	1	4	2	4	3	3	3	3	3

11. Ситуационные задачи:

Задача № 1

На прием к хирургу привели больного, 54 лет, с резкими внезапными болями в животе. Больным себя считает около 2 часов. После обследования был установлен диагноз перфорации полого органа брюшной полости. Что является характерным для перфоративной язвы?

Ответ: доскообразное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Задача № 2

На приеме в поликлинике больная, 42. лет, жалуется на изжогу и боли через 2 часа после еды. О каком заболевании можно думать прежде всего?

Ответ: о язвенной болезни 12-перстной кишки.

Задача № 3

В поликлинику к хирургу обратился больной, у которого установлен диагноз перфоративной язвы желудка. От предложенной экстренной операции больной по мотивам вероисповедания отказался. Что следует делать хирургу?

Ответ: отправить в хирургический стационар.

Задача № 4

В поликлинику к хирургу обратился больной, 46 лет, с язвенной болезнью для решения вопроса об оперативном лечении. Язвенный анамнез наблюдается в течение 12 лет. Что может явиться основанием для направления больного в стационар на операцию?

Ответ: диаметр желудочной язвы более 2 см

Задача № 5

В поликлинике хирург заподозрил у больного перфоративную язву 12-перстной кишки. Какое преимущественное исследование он должен сделать больному?

Ответ: обзорную ретгенографию брюшной полости.

Задача № 6

В поликлинику к хирургу обратилась больная, 60 лет, около 18 лет страдающая хроническим калькулезным холециститом. Какие осложнения данной патологии у нее могут быть?

Ответ: водянка желчного пузыря

Задача № 7

Какие осложнения холедохолитиаза может выявить амбулаторный хирург у больного желчнокаменной болезнью?

Ответ: механическую желтуху.

Задача № 8

На прием к амбулаторному хирургу явилась больная, 63 лет, страдающая много лет желчнокаменной болезнью. Какие из осложнений данной патологии будут являться показанием к плановому оперативному вмешательству?

Ответ: водянка желчного пузыря.

Задача № 9

У больного, 37 лет, на 11 сутки после операции аппендэктомии амбулаторный хирург выявил парез кишечника, ознобы, боли в правой половине живота, отсутствие симптомов раздражения брюшины, увеличение печени и иктеричность склер. О каком осложнении операции можно думать?

Ответ: о печеночном абсцессе.

Задача № 10

У 49-летнего мужчины при статической нагрузке вышла и перестала вправляться ранее существовавшая у него левосторонняя паховая грыжа. Больной неоднократно пытался самостоятельно вправить грыжу, но неудачно, и явился к хирургу в поликлинику. Что следует делать в таком случае?

Ответ: отправить больного в хирургический стационар

Задача № 11

Хирург поликлиники назначил больному с грыжей белой линии живота обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Для чего это было сделано?

Ответ: для выявления сопутствующей патологии желудка

Задача № 12

У женщины, 23 лет, появились тупые ноющие боли в правой паховой области. Через 4 часа боли усилились и распространились выше. Больная обратилась на прием к хирургу в районную поликлинику. При обследовании: пульс - 86 в 1 мин., АД — 120/80 мм рт.ст., язык сухой, живот не вздут, справа имеется умеренное напряжение мышц брюшной стенки. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоциты крови — 10 тыс. что следует делать?

Ответ: отправить в хирургический стационар.

12. Краткое содержание темы

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у детей и стариков.

В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1) перфорация отростка, 2) местный перитонит, 3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка, 4) аппендикулярный инфильтрат.

В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются: 1) разлитой перитонит,2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в результате отграничения после перитонита), 3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит, 4) абсцессы печени, 5) сепсис.

Следует отметить несколько условный характер разделения осложнений по стадиям течения.

Перфорация – развивается обычно на 2-3 день от начала приступа при деструктивных формах аппендицита, характеризуется внезапным усилением боли, появлением выраженных перитонеальных симптомов, картиной местного перитонита, нарастанием лейкоцитоза. В некоторых случаях при наличии нерезких болей в раннем периоде момент перфорации указывается больными как начало заболевания. Летальность при перфорации по Кузину достигает 9%. Перфоративный аппендицит наблюдался у 2,7% больных, поступивших в ранние сроки, среди поступивших в поздние сроки – у 6,3%.

Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат спаявшихся вокруг червеобразного отростка воспалительно измененных внутренних органов – сальника, тонкой и слепой кишки, образуется по разным статистическим данным от 0,3-4,6 до 12,5%. Редко диагностируется на догоспитальном этапе, иногда только во время операции. Развивается на 3-4 день после начала приступа, иногда как следствие перфорации. Характеризуется наличием плотного опухолевидного образования в правой подвздошной области, умеренно болезненного при пальпации. Перитонеальные симптомы при этом в результате отграничения процесса стихают, живот становится мягким, что позволяет пальпировать инфильтрат. Температура обычно держится на уровне до 38?, отмечается лейкоцитоз, стул задержан, При атипичном расположении отростка инфильтрат может пальпироваться в соответствии с местом расположения отростка, при низком расположении его можно пальпировать через прямую кишку или влагалище. Диагностике помогает ультразвуковое исследование. В сомнительных случаях производится лапароскопия.

Наличие инфильтрата является единственным противопоказанием к операции (до тех пор, пока он не абсцедировал), т.к. попытка выделения отростка из конгломерата припаявшихся к нему органов влечет опасность повреждения кишечника, брыжейки, сальника, что чревато тяжелыми осложнениями.

Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в стационаре): 1) холод местно, 2) антибиотики широкого спектра действия, 3)двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по Школьникову, 4) АУФОК или лазерное облучение крови, 5) метилурацил, 6)дезагреганты крови, 7) протеолитические ферменты, 8) диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фруктовые соки, белые сухари. Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7-19 дней до 1,5 месяцев. Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли. Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения опухоли слепой кишки.

После исчезновения всех клинических признаков больной выписывается с обязательным указанием о необходимости операции – аппендэктомии через 2-2.5 месяца после рассасывания инфильтрата.

Если инфильтрат не был диагностирован до операции и явился находкой на операционном столе, удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением дренажа и антибиотиков в брюшную полость.

Аппендикулярные абсцессы – развиваются в позднем периоде чаще являясь следствием нагноения аппендикулярного инфильтрата (до операции) или отграничение процесса при перитоните (чаще после операций). Развивается на 8-12 сутки после начала заболевания. В 2% следствие осложненных форм. По локализации различают: I) илеоцекальный (парааппендикулярный), 2) тазовый (абсцесс дуглассова пространства), 3)подпеченочный, 4) поддиафрагмальный, 5) межкишечный. Все они подлежат операции – вскрытию, санации и дренированию по общим правилам хирургии (ubi pus ibi evacuo)

Общие признаки абсцедирования – а) ухудшение общего состояния, б) повышение температуры тела и ее гектический характер, иногда с ознобами, ж) нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево, лейкоцитарного индекса интоксикации.

I. Илеоцекальный абсцесс – развивается в большинстве случаев при неудаленном отростке в результате абсцедирования аппендикулярного инфильтрата. Признаками абсцедирования, помимо общих явлений, является увеличение в размерах инфильтрата или отсутствие уменьшения его, Нельзя рассчитывать на появление флюктуации, как это рекомендуется рядом авторов!

Вскрывается под кратковременным наркозом внебрюшинно разрезом Пирогова: кнаружи от точки Мак-Бурнея почти у гребня подвздошной кости, в полость абсцесса входят со стороны боковой стенки, полость осушают, обследуют пальцем (возможно наличие каловых камней, которые нужно удалить) и дренируют. Рана заживает вторичным натяжением. Отросток удаляют спустя 2-3 месяца. При ретроцекальном расположении отростка абсцесс локализуется забрюшинно кзади – псоас-абсцесс.

Все остальные локализации абсцесса наблюдаются обычно после аппендэктомий при деструктивных формах с явлениями перитонита.

2. Тазовый абсцесс – наблюдается 0.2-3,2% по Кузину, по материалам нашей клиники – в 3,5% при гангренозном аппендиците. Помимо общих явлений характеризуется учащенным жидким стулом со слизью, тенезмами, зиянием ануса или учащением мочеиспускания, иногда с резями (из-за вовлечения в процесс околопрямокишечной или околопузырной клетчатки).

Характерна разница в температуре между подмышечной впадиной и ректальной 1-1,5 при 0,2-0,5 в норме), Необходимо ежедневное ректальное или вагинальное исследование, при котором вначале определяется нависание сводов и плотный инфильтрат, затем размягчение, зыбление.

Лечение. Вначале, в стадии инфильтрата – антибиотики, теплые клизмы 41-50 С°, спринцевание; при абсцедировании – появлении размягчения – вскрытие. Предварительно обязательно опорожнение мочевого пузыря катетером!! Обезболивание общее. Положение на столе как на гинекологическом кресле. Прямая кишка или влагалище раскрываются зеркалами, пальцем определяется участок размягчения – на передней стенке кишки или заднем своде влагалища. Здесь производится пункция толстой иглой и при получении гноя, не вынимая иглы, абсцесс вскрывается по игле небольшим разрезом, который тупо расширяется, после чего полость промывается и дренируется. Дренаж подшивается к коже ануса или малой половой губе.

3. Подпеченочный абсцесс – вскрывается в области правого подреберья, имеющийся инфильтрат предварительно отгораживают от брюшной полости салфетками, после чего вскрывают и дренируют.

4. Поддиафрагмальный абсцесс – (встречается относительно редко – в 0,2% случаев) – скопление гноя между правым куполом диафрагмы и печенью. Инфекция сюда попадает по лимфатическим путям забрюшинного пространства. Наиболее тяжелая форма абсцессов, летальность при которой достигает 30-40%.

Клиника: одышка, боли при дыхании в правой половине грудной клетки, сухой кашель (симптом Троянова). При осмотре – отставание правой половины грудной клетки в дыхании, болезненность при поколачивании; при перкуссии – высокое стояние верхней границы печени и опускание нижней границы, печень становится доступной пальпации, выбухание межреберных промежутков, френикус-симптом справа. Общее состояние тяжелое, высокая температура с ознобами, потами, иногда иктеричность кожных покровов.

При рентгеноскопии – высокое стояние и ограничение в подвижности правого купола диафрагмы, выпот в синусе – "содружественный экссудативный плеврит". При сформировании абсцесса горизонтальный уровень жидкости с газовым пузырем (за счет наличия газообразующих форм флоры).

Лечение – хирургическое. Доступ затруднителен, ввиду опасности инфицирования плевры или брюшной полости.

Внеплевральный доступ (по Мельникову) – по ходу одиннадцатого ребра с резекцией его, рассекается задний листок надкостницы, отыскивается переходная складка плевры (синус), который тупо отслаивается от верхней поверхности диафрагмы кверху, рассекается диафрагма и вскрывается гнойник, который дренируется.
Внебрюшинный (по Клермону) – по краю реберной дуги через все слои доходят до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от нижней поверхности диафрагмы, после чего гнойник вскрывается. Оба эти способа опасны возможностью инфицирования плевры или брюшной полости из-за наличия инфильтрата и спаек, затрудняющих выделение.
Трансабдоминальный – вскрытие брюшной полости в правом подреберье, отграничение ее салфетками с последующим проникновением в полость абсцесса по наружному краю печени.
Трансторакальный – через грудную стенку в области 10-11 межреберья или с резекцией 10-11 ребра а)одномоментное, если при достижении плевры она оказывается непрозрачной, экскурсии легкого не видно, синус запаян; производится пункция толстой иглой и вскрытие по игле, б) двухмоментное – если плевра прозрачна – видны экскурсии легкого – синус не запаян, плевра смазывается спиртом и йодом,-/химическое раздражение и туго тампонируется – (механическое раздражение) (1-ый этап). Через 2-3 дня тампон удаляется и, убедившись, что синус запаян, производится пункция и вскрытие с дренированием абсцесса (2-й этап). В некоторых случаях, при нежелательности отсрочки, вскрытие абсцесса синус подшивается к диафрагме по окружности диаметром около 3 см стебельчатым швом атравматической иглой и в центре подшитого участка абсцесс вскрывается.

5.По Литтману (см. монографию).

Пилефлебит – тромбофлебит воротной вены, является следствием распространения процесса с вен брыжеечки отростка по брыжеечным венам. Встречается в 0,015-1,35% (по Кузину). Представляет собой крайне тяжелое осложнение, сопровождается высокой, гектической температурой, повторными ознобами, цианозом, иктеричностью кожных покровов. Наблюдаются острые боли по всему животу. В последующем – множественные абсцессы печени. Обычно заканчивается смертью через несколько дней, иногда сепсисом.(В клинике было 2 случая пилефлебита на 3000 наблюдений). Лечение: антикоагулянты в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, желательно с непосредственным введением в систему воротное вены путем катетеризации пупочной вены или пункцией селезенки.

Дифференциальный диагноз. Врач должен выяснить причину клинической картины острого живота. Предоперационный диагноз острого аппендицита должен быть установлен с вероятностью 85%, что зависит от локализации червеобразного отростка, продолжительности симптомов, а также возраста и пола больного.

Острый мезентериальный аденит. Наиболее часто наблюдается в детстве; характерна недавно перенесенная, инфекция верхних дыхательных путей и генерализованная лимфаденопатия.

Острый гастроэнтерит. Заболевание главным образом вирусной этиологии, сочетающееся с диареей, спастической болью в животе и релаксацией между гиперперистальтическими волнами. Гастроэнтерит, вызванный сальмонеллами, является результатом употребления зараженной пищи; характерен для группы больных, утративших трудоспособность. Заболевание, вызванное возбудителем Salmonella typhosa, наблюдается редко; отмечаются такие проявления, как сыпь, несоответствующая брадикардия, лейкопения и положительные результаты выделения культуры.

Заболевания репродуктивной системы у мужчин. Заболеваниями, которые имитируют абдоминальную боль, могут быть следующие: перекрут тестикул, эпидидимит и семенной везикулит.

Меккелев дивертикул. Может вызвать симптомы, подобные предоперационной клинической картине острого аппендицита. Требует дивертикулэктомии, иногда резекции кишечника.

Инвагинация. Наиболее распространена у детей до 2 лет. Характерные признаки: желеобразный стул, перемежающиеся приступы спастической боли, пальпируемая в правом нижнем квадранте живота масса, имеющая форму сосиски. Исходно производят попытку редуцировать инвагинацию с помощью бариевой клизмы.

Острый илеит или региональный энтерит. Ассоциируют с диареей, часто с длительным анамнезом. Однако анорексия, тошнота и рвота нетипичны. При обнаружении при лапаротомии показана аппендэктомия с целью уменьшения последующих неблагоприятных симптомов (не следует выполнять операцию, если в процесс вовлечена слепая кишка, так как увеличивается риск появления послеоперационного свища).

Пептическая язва, подвергшаяся перфорации. Распространение содержимого верхнего отдела желудочно-кишечного тракта на ложе правой половины толстой кишки (при быстром закрытии перфорационного отверстия) вызывает проявление значительной симптоматики со стороны правого нижнего квадранта.

Дивертикулит или перфоративная карцинома толстой кишки. Требуют проведения диагностической операции.

Инфекция мочевыделительного тракта. Болезненность в правом костовертебральном углу и бактериурия.

Камень в мочеточнике. Присутствуют гематурия и иррадиирующая боль в мошонку или половые губы. Пиелография подтверждает диагноз.

Пурпура Шенляйна—Геноха. Появляется спустя несколько недель после стрептококковой инфекции; ассоциируют с пурпурой, болью в суставах и нефритом.

Иерсиниоз. Передается через зараженную пищу, имитирует аппендицит.

Гинекологические заболевания. Воспалительное заболевание органов малого таза, особенно двустороннее, связывают с болью в нижней половине живота и болезненными сокращениями шейки матки, появляющимися в период между менструациями; окрашивание по Граму выделений из влагалища показывает наличие грамотрицательных диплококков. Разрыв граафова пузырька имитирует аппендицит, сопровождается излиянием достаточного количества крови и жидкости в полость малого таза и появляется в период овуляции. Разрыв при эктопической беременности: присутствуют тубоовариальная масса и гиповолемия; при кульдоцентезе получают кровь, не содержащую сгустки. Для диагностики полезна лапароскопия.

Язвенная болезнь. Под язвой желудка и двенадцатиперстной кишки как нозологической формой патологии этих органов понимают дефект слизистой оболочки и глубжележащих тканей, заживление которого затруднено или замедлено. В отечественной литературе обычно пользуются термином «язвенная болезнь», которым обозначается хроническое циклически протекающее заболевание с разнообразной клинической картиной и изъязвлением слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в периоды обострения (В.Х.Василенко, 1981).

По данным отечественных авторов, ЯБ обнаруживается примерно у 1,5% взрослого населения. В экономически развитых странах около 10 – 15% населения в течение жизни болеют ЯБ. Во многих странах мира, в том числе и в России ЯБ является самым распространённым заболеванием органов пищеварения, причём в последнее время многими авторами отмечается рост заболеваемости. Так, по данным Венского патологоанатомического института, частота ЯБ за последнее столетие возросла в 100 раз.

Мужчины, особенно молодого возраста, болеют ЯБ в 4 раза чаще, чем женщины, у которых в 1/3 случаев она возникает после наступления менопаузы.

Этиология

По современным представлениям в основе образования язвы лежит несоответствие между агрессивным воздействием кислотно-пептического фактора и резистентностью слизистой оболочки желудка и 12-п. кишки. Микроорганизм Helicobacter pylori в настоящее время признан причинным фактором возникновения хронического гастрита и предрасполагающим фактором развития ЯБ желудка и 12-п. кишки, аденокарцином и мальтом желудка.

В большинстве современных классификаций различают симптоматические язвы в гастродуоденальном отделе ЖКТ (при заболеваниях эндокринных органов, уремии, сепсисе, ожоговой болезни, при некоторых видах медикаментозной терапии и т.д.) и язвы желудка и 12-п кишки как самостоятельные заболевания.

По характеру морфологических изменений различают эрозии, острые, хронические и каллёзные язвы с указанием места их локализации в желудке и 12-п кишке.

Клиника

В клиническом течении заболевания выделяют фазу обострения, фазу ремиссии, фазу затухающего обострения (неполная ремиссия). Кроме того, по клиническому течению различают язвы желудка (12-перстной кишки) неосложнённые и осложнённые (кровотечение, перфорация, пенетрация, рубцовый стеноз и деформация, малигнизация, реактивные изменения в прилежащих органах и т.д.).

Различают острые, хронические и атипические язвы. Острая язва может быть начальной стадией ЯБ, однако чаще появление острых язв связано со стрессовыми ситуациями, медикаментозной терапией или они носят характер симптоматических язв. При дальнейшем течении заболевания может произойти рубцевание язвы или она переходит в хроническую.

В процессе течения заболевания могут возникнуть осложнения ЯБ: кровотечение, перфорация, пенетрация, нарушение эвакуаторной функции желудка вследствие стеноза пилородуоденального отдела или деформации, злокачественное перерождение язвы, причём последнее наблюдается при язве желудка (до 15%) и очень редко бывает при язве 12-перстной кишки (от 0,01 – до 0,3%). Считается, что язва 12-п кишки обычно не перерождается в злокачественную опухоль и это имеет большое практическое значение при выборе метода лечения.

Острые осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. В течение язвенной болезни могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние на симптоматику заболевания, лечебную тактику и содержание проводимого лечения. Наиболее частыми и типичными осложнениями гастродуаденальных язв являются перфорация язвы, кровотечения из язвы.

В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у взрослого населения прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки составляет 1,6-3,4%, а по отношению к личному составу армии и флота этот показатель равен 4,5-5,5%. У больных язвенной болезнью перфорация возникает у 5-15% , причем у мужчин в 20 и более раз чаще, чем у женщин.

Истечение крови в полость ЖКТ объединяют в синдром желудочно-кишечных кровотечений, которые могут быть острыми, возникающими внезапно, и хроническими, начинающимися незаметно и нередко продолжающимися длительное время. Кроме того, желудочно-кишечные кровотечения могут быть явными и скрытыми. При скрытых кровотечениях примесь крови в содержимом ЖКТ (рвотные массы, испражнения) может быть обнаружено лишь с помощью лабораторных методов исследования (например, реакции Грегерсена), и такие кровотечения не входят в группу острых желудочно-кишечных кровотечений. При явных кровотечениях кровь обнаруживается в малоизменённом или неизменённом виде вместе с содержимым ЖКТ и её присутствие обнаруживается при обычном осмотре рвотных масс или испражнений. В клиническом течении ЯБ желудка и 12-п кишки желудочно-кишечные кровотечения могут возникнуть в любом из перечисленных выше вариантов.

При язве желудка и 12-п кишки желудочно-кишечное кровотечение возникает у каждого 4 – 5-го больного этими заболеваниями. Примерно у половины умерших от ЯБ желудка и 12-перстной кишки непосредственной причиной смерти было желудочно-кишечное кровотечение.

Гемоперитонеум (haemoperitoneum; греч, haima кровь + лат. peritoneum брюшина) - скопление крови в брюшной полости. Развивается чаще в результате повреждений органов брюшной полости и нек-рых заболеваний (апоплексия яичника, внематочная беременность).
Клиническая картина зависит от характера повреждений, интенсивности кровотечения в брюшную полость и величины кровопотери. При остро возникающем гемоперитонеуме больной жалуется на потемнение в глазах, головокружение, резкую боль в животе. При этом наблюдается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, жажда, холодный пот, адинамия, обморочное состояние, возможно двигательное возбуждение. Больной стремится принять сидячее положение, в к-ром уменьшается боль. Пульс слабого наполнения, учащается до 120- 140 уд/мин, АД снижается. Живот при пальпации мягкий, имеются симптомы раздражения брюшины, перкуторно определяется притупление в отлогих областях. В крови - снижение количества гемоглобина, эритроцитов, величины гематокрита. Больные с подозрением на гемоперитонеум нуждаются в госпитализации в хирургическое отделение. До осмотра врача противопоказано применение обезболивающих и наркотических средств. Лечение - лапаротомия, ревизия органов брюшной полости, выявление источника кровотечения и его остановка.

Острый холецистит - неспецифическое воспаление желчного пузыря. В 85-95% воспаление желчного пузыря сочетается с камнями. Более чем в 60% случаев острого холецистита из желчи высевают микробные ассоциации: чаще кишечную палочку, стрептококки, сальмонеллы, клостридии и др. В ряде случаев острый холецистит возникает при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь (ферментативный холецистит).

Возможно попадание инфекции в желчный пузырь при сепсисе. Коллагенозы, приводя к сужению и тромбозу пузырной артерии, могут обусловить развитие гангренозных форм острого холецистита. Наконец, примерно в 1% случаев причиной острого холецистита является опухолевое его поражение, приводящее к обструкции пузырного протока.

Таким образом, в подавляющем большинстве случаев для возникновения острого холецистита необходима обструкция пузырного протока или самого желчного пузыря в области гартмановского кармана. Застой желчи с быстрым развитием инфекции обусловливает типичную клиническую картину заболевания. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желчного пузыря может быть обусловлено некрозом в результате значительного повышения внутрипросветного давления при обструкции пузырного протока; кроме того, прямое давление камня на слизистую оболочку приводит к ишемии, некрозу и изъязвлению. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки ведет к быстрому распространению воспаления на все слои стенки пузыря и появлению соматических болей.

Симптомы острого холецистита, течение острого холецистита. Острый холецистит чаще возникает у женщин старше 40 лет. Ранние симптомы острого холецистита весьма разнообразны. Пока воспаление ограничено слизистой оболочкой, имеется только висцеральная боль без четкой локализации, часто захватывающая эпигастральную область и область пупка. Боль обычно имеет тупой характер. Напряжение мышц и локальная болезненность не определяются. Изменения со стороны крови в этот период могут отсутствовать.

Диагноз острый холецистит основывается прежде всего на анамнезе (появление болей после погрешности в диете, волнениях, тряской езде), болезненности при пальпации края печени и области желчного пузыря. Однако при возникновении полной обструкции пузырного протока и быстром присоединении инфекции боль значительно усиливается, перемещается в правое подреберье, иррадиирует в надключичную область, межлопаточное пространство, поясничную область. Тошнота, рвота, иногда многократная (особенно при холецистопанкреатите). Кожные покровы могут быть иктеричны (в 7-15% острый холецистит сочетается с холедохолитиазом). Температура субфебрильная, однако она может быстро повышаться и достигать 39 °С.

Осложнения заболевания острый холецистит: разлитой перитонит. Острый холецистит является одной из наиболее частых причин разлитого перитонита. Клиническая картина: типичное начало заболевания, обычно на 3-4-й день отмечаются значительное усиление болевого синдрома, напряжение мышц всей брюшной стенки, разлитая болезненность и положительные симптомы раздражения брюшины по всему животу. Несколько отлична клиническая картина при перфоративном холецистите: в момент перфорации желчного пузыря может быть кратковременное уменьшение боли (мнимое благополучие) с последующим нарастанием перитонеальных симптомов и усилением боли.

Подпеченочный абсцесс возникает в результате отграничения воспалительного процесса при деструктивном холецистите за счет большого сальника, печеночного угла ободочной кишки и ее брыжейки. Длительность заболевания обычно более 5 дней. У больных выражен болевой синдром в правой половине живота, высокая температура, иногда гектического характера. При осмотре язык обложен, живот отстает при дыхании в правой половине, иногда на глаз определяется образование, ограниченно смещающееся придыхании. При пальпации -напряжение мышц и болезненный неподвижный инфильтрат различного размера. При обзорном рентгенологическом исследовании органов брюшной и грудной полости обнаруживают парез ободочной кишки, ограничение подвижности правого купола диафрагмы, возможно небольшое скопление жидкости в синусе. Очень редко выявляют уровень жидкости в полости гнойника. В диагностике помогает ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Эмпиема желчного пузыря обусловлена закупоркой пузырного протока с развитием инфекции в желчном пузыре при сохранении барьерной функции слизистой оболочки. Под влиянием консервативной терапии боль, свойственная острому холециститу, уменьшается, но полностью не проходит, беспокоит чувство тяжести в правом подреберье, незначительное повышение температуры, в крови может быть небольшой лейкоцитоз. Живот мягкий, в правом подреберье прощупывается умеренно болезненный желчный пузырь, подвижный, с четкими контурами. Во время оперативного вмешательства при пункции пузыря получают гной без примеси желчи.

Лечение острого холецистита. Срочная госпитализация в хирургический стационар. При наличие разлитого перитонита показана экстренная операция. Перед операцией - премедикация антибиотиками. Операцией выбора является холецистэктомия с ревизией желчевыводящих путей, санацией и дренированием брюшной полости. Летальность при экстренных оперативных вмешательствах достигает 25-30%, особенно высока она при септическом шоке.

При отсутствии явлений разлитого перитонита показано проведение консервативной терапии с одновременным обследованием больного (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, ультразвуковое исследование с целью выявления конкрементов в желчном пузыре). В комплекс консервативной терапии входят: местно - холод, внутривенное введение спазмолитиков, дезинтоксикационная терапия, антибиотики широкого спектра. При подтверждении калькулезного характера холецистита (ультразвуковым исследованием) и отсутствии противопоказаний со стороны органов дыхания и кровообращения целесообразна ранняя (не позже 3 сут от начала заболевания) операция: она технически проще, предотвращает развитие осложнений острого холецистита, дает минимальную летальность. При выраженной сопутствующей патологии, особенно в пожилом возрасте, для адекватной подготовки больного к операции можно использовать лапароскопическую пункцию пузыря с аспирацией содержимого и промыванием его полости антисептиками и антибиотиками. Через 7-10 дней проводят операцию - холецистэктомию с ревизией желчевыводящих путей.

Профилактикой острого холецистита является своевременное оперативное лечение желчнокаменной болезни.

Острый панкреатит – остро возникший аутолитический дегенеративно-воспалительный процесс поджелудочной железы вплоть до некроза паренхимы и жировой клетчатки, сопровождающийся обширными кровоизлияниями в поджелудочную железу и забрюшинную клетчатку и приводящий к значительным нарушениям гомеостаза и жизненно важных функций организма больного(1).

Острый панкреатит – острое полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежат разной степени выраженности деструктивные процессы в ПЖ, сменяющиеся фазами воспаления и репарации. ОП характеризуется комплексом морфофункциональных изменений не только в самой железе, но также в парапанкреатической жировой клетчатке, различных органах и тканях, которые обусловливают клиническую картину, развитие осложнений и его исход(2).

Этиологические факторы

Билиарный

Холедохолитиаз, папиллит, дивертикул большого дуоденального сосочка, врожденные аномалии желчевыводящих путей, кисты холедоха

Токсические состояния

Алкоголь, фосфорорганические вещества, соли тетраборной кислоты

Травма

Абдоминальная, послеоперационная, в том числе после ЭРХПГ, ЭПТ

Заболевания желудочнокишечного тракта

Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки, опухоли ПЖ, дуоденальная непроходимость

Лекарственные средства

Амфетамин, азатиоприн, эритромицин, фуросемид, гистамин,индометацин, изониазид, метранидазол, опиаты, пироксикам, ранитидин, салицилаты. тетрациклин

Системные нарушения

Шок различной этиологии, почечная недостаточность, уремия, болезнь Крона, саркоидоз

Вирусные и бактериальные инфекции, глистные инвазии

Сепсис, вирусные заболевания (корь, паротит, вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирусы, вирусы Коксаки, гепатита А и В, гриппа А, микоплазменная пневмония, лептоспироз, аскаридоз

Нарушения метаболизма

Гиперлипидемия, дефицит 1-антитрипсина, сахарный диабет, гиперкальциемия, гиперпаратиреоз

Васкулиты

Пурпура Шейнлейна-Геноха, болезнь Кавасаки, системная красная волчанка, узелковый периартериит

Нарушение питания

Булемия, дефицит питания

Дополнительные факторы

Трансплантация почек, беременность, наследственность, идиопатический

Патогенез

Пусковой (этиологический) фактор (или их сочетание) становится толчком для начала внутриацинарной активации протеолитичеких ферметов, атокатолитческого переваривания ПЖ. Эта активация происходит под воздействием цитокиназы; внутриацинарным активатором всех основных панкреатических ферментов становится трипсин, активные панкреатические ферменты в силу своей агрессивности действуют местно и за пределами поджелудочной железы, являясь первичными факторами агрессии. За этим следует активация с участие трипсина калликреин-кининовой системы и выбросом свободных кининов – вторичных факторов агрессии. Вскачестве факторов агрессии третьего порядка известное значение имеет ишемические токсины панкреатического происхождения, в частности фактор депрессии миокарда. Первыми мишенями всех факторов становится печень и легкие, т.к. они поступают в среду через портальную вену и грудной лимфатический проток. Взаимодействие этих факторов лежит в основе первого периода ОП – периода альтерации. Стихание деструкции железы приводит к переходу альтерации в период реституции – полного или частичного восстановления структурно-функциональных взаимоотношений. (1)

Патологическая анатомия

Острый отек поджелудочной железы называют катаральным панкреатитом, макроскопически железа увеличена в объеме, отечна. Острый геморрагический панкреатит характеризуется наличием обширных геморрагий и очагов жирового некроза, иногда вся железа имбибирована кровью. Острый гнойный панкреатит развивается при присоединении бактериальной флоры. Видны очаги гнойного расплавления ткани железы.

Классификация острого панкреатита

По морфологии (Савельев, 1983).

Отечный панкреатит (абортивный панкреонекроз) – вариант мелкоочагового панкреонекроза с быстрым обратным развитием. Причина – высокая концентрация в пропотевающей плазме естественных ингибиторов протеолитических ферментов и кининовой системы (1-антитрипсин, 2-макроглобулин). Воспалительно-деструктивный процесс не выходит за пределы капсулы железы.
Жировой панкреонекроз – формируется под воздействием преимущественно липолитических ферментов. Очаги некроза в железе окружены красным венчиком демаркационного воспаления, железа бугристая, увеличена в 3-4 раза. Процесс распространяется за пределы капсулы – очаги стеатонекроза на брюшине, сальнике, серозный выпот в сальниковой сумке, парапанкреатический инфильтрат. Инволюция медленная – 1-2 месяца.
Геморрагический панкреонекроз – формируется под воздействием преимущественно протеолитических ферментов, особенно эластазы. Железа багрово-цианотична с участием жировых некрозов. Часто распространяется за пределы капсулы (ферментативный перитонит, выпот геморрагический за пределы сальниковой сумки, асептическая забрюшинная флегмона).

По распространенности:

Локальный (очаговый) – поражен один отдел
мелкоочаговый (отечный, жировой)
крупноочаговый (жировой)
Субтотальный – два отдела – жировой, геморрагический
Тотальный – все отделы – жировой, геморрагический

Классификация ОП (Атланта 1992):

Отечная форма (интерстициальный панкреатит)
Стерильный панкреонекроз
Инфицированный панкреонекроз
Панкреатогенный абсцесс
Псевдокиста (инфицированная псевдокиста)

Клинико-морфологическая классификация ОП

Формы острого панкреатита

Отечный (интерстициальный панкреатит)
Панкреонекроз стерильный

По характеру некротического поражения: жировой, геморрагический, смешанный
По масштабу поражения: крупноочаговый, субтотально-тотальный

Осложнения острого панкреатита

Перипанкреатический инфильтрат
Инфицированный панкреонекроз
Панкреатогенный абсцесс
Псевдокиста: стерильная, инфицирванная
Перитонит: ферментативный (абактериальный), бактериальный
Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреатической, параколической, тазовой.
Механическая желтуха
Аррозивное кровотечения
Внутренние и наружные дигестивные свищи.

Клиника

Боль – интенсивная вплоть до болевого шока – опоясывающего характера, чаще локализуются в эпигастрии, иррадиируют в поясницу, левый реберно-позвоночный угол (симптом Кача или Мейо — Робсона), в левую лопатку, руку и надплечье слева. У части больных иррадиирует в область сердца, сопровождастся акроцианозом, снижением АД и может симулировать инфаркт миокарда. Боль при остром панкреатите в отличие от острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости почти не усиливается при кашле, натуживании, глубоком вдохе. Одновременно с болями появляется повторная и длительная рвота, У некоторых больных она становится неукротимой и бывает после приема даже глотка воды. Рвота не носит облегчения. В зависимости от патоморфологических изменений состояние больных бывает тяжелым. Больные часто мечутся от болей, неспокойны. У отдельных больных возникают явления интоксикационного психоза — дезориентированность во времени, двигательное и речевое возбуждение, зрительные и слуховые галлюцинации, суетливость. Эти симптомы как правило, выявляются у больных, страдающих алкоголизмом. В тяжелых случаях больные становятся адинамичными развития шока и коллапса. У 40 % больных наблюдается желтушность или иктеричность кожных покровов. При деструктивных формах панкреатита отмечаются; цианоз кожи (симптом Холстеда) резкий цианоз пупка я кожи вокруг него (симптом Грювнальда), желтушная окраска и бледность возле пупка (Симптом Кулена), боковых поверхностей (симптом Тернера), фиолетово-мраморные пятна на туловища (симптом Мондора). Пульс, как правило, учащается и соответствует температуре. При тяжелых панкреатитах развивается гипотония. Температура тела — до 38-39°С. Язык сухой обложен. Живот на ранних этапах мягкий, при значимой болезненности в эпигастрии. По мере развития деструкции железы нарастают вздутие живота, метеоризм, глубокий парез кишечника. Для тяжелых панкреонекрозов характерно выраженное напряжение мышц. Стул задержан. Газы не отходят. При пальпации можно выявить локальное вздутие по ходу ободочной поперечной кишки и напряжение в эпигастрии (симптом Kepme), отсутствие пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). При прогрессировании процесса нарастают перитонеальные явления. При легких отечных формах диурез не нарушен, при деструкции железы суточный диурез снижен до олигурии и анурии.

Лабораторная диагностика панкреатита способствует выявлению формы и стадии ОП, определению глубины поражения органов жизнеобеспечения, особенно тех, которые первыми подвергаются воздействию панкреатической агрессии, оценки прогноза и исхода ОП, оценки эффективности проводимого лечения. Основные лабораторные показатели:

определение уровня активных панкреатических ферментов в крови (-амилазы, липазы, трипсина, липазы, общего протеолиза) и в моче (амилаза);
оценка характера и выраженности панкреатической деструкции по уровню метгемальбумина, трансаминидазы, эластазы, выраженности гипоальбуминемии, гипокальциемии;
оценка активации системы ингибирования протеолиза (плазменный уровень ингибитора трипсина, а2-макроглобулина);
определение выраженности артериальной гипоксемии как следствия системного, лимфогенного «уклонения в кровь» факторов панкреатической агрессии и критериев печеночной недостаточности как следствия портального «уклонения» факторов агрессии;
оценка интенсивности общего воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ, уровень белков острой фазы, отношение А/а2-глобулины, фибриноген;
определение выраженности эндогенной интоксикации и эндотоксикоэа (лейкоцитарный индекс интоксикации — ЛИИ, содержание молекул средней массы — МСМ, метаболические сдвиги КОС, проявления тромбогеморрагического синдрома, показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы).

В общем анализе крови — характерное сгущение крови (ложный эритроцитоз, высокие показатели гемоглобина и гематокрита), лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Ликвидация обезвоживания и разведение крови часто выявляют анемию.

В биохимическом анализе крови наблюдается гиперферментемия (активность амилазы крови выше 30 г х л/ч), однако величина ее не всегда коррелирует с тяжестью панкреатита. Наоборот, нормальные показатели амилаземии при ОДП могут свидетельствовать о тяжелом поражении ПЖ Для панкреатита также характерны гипо- и диспротеинемия, нарастающие по мере прогрессирования процесса. У половины больных повышаются уровни трансаминаз и щелочной фосфатазы. Могут быть гипергликемия и гиперазотемия.

Коагулограмма свидетельствует о повышении свертываемости крови, склонности к тромбообразованию. Реже прояляется гипокоагуляция.

Наряду с исследованием крови и мочи возможно проведение направленного лабораторного исследования перитонеального и плеврального выпотов, а также лимфы при лечебном дренировании грудного лимфатического протока. Интегральная оценка лабораторных критериев позволяет ориентироваться в возможном прогнозе заболевания.

Лечебная тактика

Показания к неотложному оперативному вмешательству при остром панкреатите: 1) явления перитонита; 2) подозрение на острое хирургическое заболевание других органов брюшной полости; 3) сопутствующие деструктивные поражения желчного пузыря и признаки нарастающей желтухи.

Показания к срочным операциям: 1) неэффективность консервативного лечения в течение 48-72 ч (продолжающиеся боли, температура тела выше 38°С, прогрессирующая динамическая кишечная непроходимость, нарастающий лейкоцитоз со сдвигом влево, и т.д.); 2) признаки абсцесса в области поджелудочной железы или сальниковой сумки; 3) аррозивное кровотечение.

Лечение острого панкреатита в основном комплексное консервативное. Результаты лечения во многом зависят от его начала. Поэтому уже на д.дгоспитальном этапе следует вводить спазмолитики (папаверин, атропин, но-шпу, метацин и др.), обезболивающие (анальгин, промедол, баралгин, дроперидол), морфин категорически противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди. При необходимости осуществляют коррекцию сердечно-сосудистых нарушений. Весьма целесообразно промывание желудка охлажденной водой с 10%-ным раствором бикарбоната натрия и последующей аспирацией. Необходимо как можно быстрее госпитализировать больного в хирургический стационар, где основными принципами лечения являются: 1) борьба с болью; 2) создание функционального покоя поджелудочной железе; 3) антиферментная терапия; 4) восстановление водно-электролитного баланса; 5) противошоковая; 6) дезинтоксикационная; 7) антигистаминная; 8) противовоспалительная терапия; 9) коррекция сердечно-сосудистых нарушений. Характер, объем, последовательность консервативной терапии зависят от тяжести состояния, клинической формы панкреатита, возраста и т. д.

В комплексное лечение больных острым панкреатитом включают антигистаминные препараты (пипольфен, димедрол, супрастин), витамины (С, В1, В6, В12), сердечные средства. При гипергликемии проводят ее коррекцию инсулином.

Острый живот в амбулаторной практике. Острый аппендицит, осложнения язвенной болезни, гемоперитонеум, острый холецистит, острый панкреатит