Бронхиальная астма у детей

 Введение
    Бронхиальная астма у детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Актуальность

В последнее время, особенно в индустриально развитых странах, наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы у детей. Такой подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения (прежде всего за счет продуктов бытовой химии).

Среди болезней дыхательной системы особую актуальность имеет бронхиальная астма, которая принадлежит к числу распространенных аллергических болезней в детском возрасте. Во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет увеличилось в 2 раза.

Бронхиальная астма (БА) — это заболевание, которое начавшись у детей, часто продолжается в зрелом возрасте, становясь причиной инвалидности, а иногда и драматичных исходов. У детей раннего возраста БА в силу их анатомо-физиологических особенностей имеет своеобразные клинические симптомы и представляет значительные трудности как для диагностики, так и терапии. В клинической практике диагноз бронхиальной астмы в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно.

ЦЕЛЬ: выявить на теоретическом уровне современное состояние бронхиальной астмы у детей и особенности лечения.

Задачи:

В соответствии с указанной целью поставлены следующие задачи:

- проанализировать актуальность исследуемой темы, а также методы предотвращения заболевания.

- изучить особенности течения бронхиальной астмы у детей;

- изучить особенности диагностики и обследования детей с бронхиальной астмой;

-выявить состояние бронхиальной астмы у детей на современном этапе;

-расширить знания по исследуемой проблеме;

-провести анализ литературы по использованию традиционной фармакотерапии и новых методов лечения бронхиальной астмы у детей.

Объект: освещение бронхиальной астмы в медицинской литературе.

Предмет: теоретическое обоснование современных аспектов лечения бронхиальной астмы у детей.

Методы исследования:

  • теоретический анализ;
  • индукция, дедукция;
  • моделирование;
  • методологическое изучение литературы по проблеме исследования (конспект, реферирование, составление библиографии, цитирование)
  • логические обобщения
  • технологическая методика и техника сбора научных данных и их обработка.

Глава I. Теоретическая часть

1.1. Этиология

Причинные (сенсибилизирующие) факторы:

  1. бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли),
  2. аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых,
  3. грибковые аллергены,
  4. пыльцевые аллергены,
  5. лекарственные средства,
  6. вирусы и вакцины,
  7. химические вещества.

Различные аллергены сенсибилизируют дыхательные пути, создавая у предрасположенных лиц условия для развития аллергического воспаления бронхов и клинической манифестации бронхиальной астмы. 

Роль различных аллергенов в формировании бронхиальной астмы у детей разного возраста неодинакова. Формирование различных видов сенсибилизации у детей происходит в определенной временной последовательности. Наиболее частой причиной возникновения бронхиальной астмы в возрасте до 1 года является пищевая и лекарственная аллергия. У детей в возрасте от 1 до 3 лет развитие бронхиальной астмы часто обусловлено бытовыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами; в возрасте старше 3-4 лет возрастает роль пыльцевой сенсибилизации. У детей, проживающих в загрязненных промышленных районах, отмечают сенсибилизацию к химическим веществам. В последнее время при бронхиальной астме у детей возросла частота поливалентной сенсибилизации.
    Бронхиальная астма, обусловленная пищевой сенсибилизацией, характеризуется ранним началом, непрерывно рецидивирующим течением, отсутствием связи приступов с сезонностью и пребыванием в неблагоприятной домашней обстановке. У 92% этих детей наблюдаются сопутствующие патологические нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.

  У детей старшего возраста роль пищевой аллергии при бронхиальной астме уменьшается, однако у детей с пыльцевой аллергией возможны перекрестные реакции с пищевыми аллергенами.

  1. Бытовые аллергены

   Ведущую роль в формировании бытовой аллергии играют клещи домашней пыли. Аллергены клещей содержатся в их теле, секретах и экскретах. Много клещей содержится в коврах, драпировочных тканях, постельных принадлежностях, мягких игрушках и мягкой мебели, домашней обуви, под плинтусами. Наилучшими условиями для роста клеща являются температура 22-26°C и относительная влажность более 55%. По данным аллергологического обследования, сенсибилизация к ним была выявлена у 73,5-91,0% детей с бронхиальной астмой. Клещевая бронхиальная астма характеризуется круглогодичным возникновением обострений, с учащением в весенне-осенний период и, особенно в ночное время суток, когда наблюдается наибольшая экспозиция клещей домашней пыли.   

  1. Аллергены животного происхождения

Основными источниками этих аллергенов могут быть шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна разнообразных животных (кошек, собак, морских свинок, хомячков и других грызунов, птиц, кроликов, лошадей, овец и т.д.), а также насекомых (тараканов). Частым этиологическим фактором бронхиальной астмы у детей является сухой корм (дафнии) для аквариумных рыбок.
    Даже после удаления животных высокий уровень аллергенов в доме сохраняется в течение нескольких лет. Плохая вентиляция помещений и скученность в квартирах способствуют накоплению аллергенов домашних животных в квартире.

 Аллергены тараканов являются в последнее время все более частой причиной развития аллергических реакций.   

  1. Грибковые аллергены

 Сенсибилизация к плесневым и дрожжевым грибам (Alternaria, Aspergillus, Mucor, Candida, Penicillium, Cladosporium) выявляется у 2/3 детей страдающих бронхиальной астмой. Грибы содержатся как внутри помещений (в домашней пыли), так и во внешней среде.

  Обострение болезни у детей с грибковой сенсибилизацией наблюдается в осенне-зимний период, а иногда и круглогодично, при проживании ребенка в сырых, плохо проветриваемых помещениях или при посещении их. Для детей с грибковой бронхиальной астмой характерно тяжелое ее течение с частыми рецидивами и короткими ремиссиями. Течение грибковой бронхиальной астмы связано с особенностями распространения грибов и концентрацией их спор в окружающей среде на протяжении года.    

  1. Пыльцевые аллергены

 Причиной развития пыльцевой бронхиальной астмы могут быть аллергены трех основных групп растений. Это деревья и кустарники (береза, ольха, лещина, или орешник, ива, дуб, каштан, тополь, ясень, вяз и т.д.), злаковые травы (тимофеевка, райграс, овсяница, лисохвост, мятлик, костер, пырей, рожь, греча, пшеница и т.д.), сорные травы (лебеда, амброзия, одуванчик, конопля, крапива, полынь, лютик и т.д.). В условиях климата средней полосы России отмечается три пика обострений болезни: весенний (апрель-май), обусловленный пыльцой деревьев; летний (июнь-август), связанный с пыльцой злаковых растений; осенний (август-октябрь), обусловленный пыльцой сорных трав.

В зависимости от климатической зоны могут меняться сроки цветения и спектр аллергенов (таблица 1).

1 «Таблица» - Частота выявления сенсибилизации к пыльце растений у детей в средней полосе России (%)

деревья + злаковые + сложноцветные     

 52,8

деревья + злаковые

16,0

деревья + сложноцветные

2,3

злаковые + сложноцветные

11,5

деревья

10,1

злаковые

6,4

сложноцветные

0,9

 Пыльцевая бронхиальная астма у детей нередко сочетается с другими проявлениями поллиноза (аллергическим конъюнктивитом и ринитом).

  1. Лекарственные средства

У ряда детей с бронхиальной астмой различные лекарственные препараты могут индуцировать приступы удушья. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины, аспирин и другие нестероидные противовоспалительные препараты. При этом контакт с лекарственными веществами возможен не только в ходе терапевтических мероприятий, но и вследствие загрязнения окружающей среды вблизи фармацевтических производств.   

  1. Вирусы и вакцины

Известны антигенные свойства вирусов. Однако, специфическая роль вирусов в развитии бронхиальной астмы изучена не достаточно. 
Вакцинация (особенно АКДС) может явиться пусковым фактором манифестации бронхиальной астмы у отдельных детей. Вакцинация больных с бронхиальной астмой требует известных предосторожностей, при соблюдении которых она становится безопасной.

  1. Химические вещества (ксенобиотики)

Ряд промышленных химических веществ (с достаточно высокой молекулярной массой) обладают аллергенными свойствами, либо приобретают такие свойства после адсорбции на белках организма. Доказан вклад сенсибилизации к промышленным химическим веществам (хрому, никелю, марганцу, формальдегиду) в формирование бронхиальной астмы у детей. Под действием техногенного загрязнения атмосферного воздуха может изменяться структура и повышаться иммуногенность пыльцы и других “натуральных” аллергенов

1.2. Предрасполагающие факторы

Факторы риска возникновения бронхиальной астмы у детей

I. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:

  1. Наследственность
  2. Атопия
  3. Гиперреактивность бронхов

II. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов:

  • Вирусные респираторные инфекции.
  • Патологическое течение беременности у матери ребенка
  • Недоношенность
  • Нерациональное питание
  • Атопический дерматит
  • Различные поллютанты
  • Табачный дым

III. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:

  • Аллергены
  • Вирусные респираторные инфекции
  • Физическая и психоэмоциональная нагрузка
  • Изменение метеоситуации
  • Экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи)
  • Непереносимые продукты, лекарства.

I. Факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы

1.Наследственность

Наследственная предрасположенность к бронхиальной астме выявляется у 46,3% больных, если один родитель болен бронхиальной астмой, вероятность развития бронхиальной астмы у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя - она достигает 75%. В целом считается, что риск возникновения бронхиальной астмы у ребенка, родители которого имеют признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, которые ее не имеют. Здоровые родители практически ни чем не угрожают своим детям, риск заболеть астмой у ребёнка составляет всего 20% (в официальной медицине это считается нормальным риском). А вот если в семье болен хотя бы один родитель, то риск детского заболевания возрастает уже до 50%. Ну а когда больны и мать и отец, в 70 случаев из 100, ребёнок заболевает. Уже в самом начале 21 го века, уровень смертности в мире по сравнению с 90-ми годами вырос в 9 раз! И около 80% детских смертей при бронхиальной астме приходится на возраст от 11 до 16 лет! В отношении возраста, в котором начинают болеть: чаще начало заболевания приходится на детский возраст.

2 «Таблица» - Заболеваемость БА в зависимости от возраста

Возраст

%

10 лет

34

10-20лет

14

20-40 лет

17

40-50лет

10

50-60лет

6

Старше 60 лет

2


2. Атопия

 Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды и выявляется у 80-70% больных детей.  

3. Гиперреактивность бронхов

 В последние годы уделяется большое внимание гиперреактивности бронхов у детей. Это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц. 

 Бронхиальная гиперреактивность является универсальной характеристикой бронхиальной астмы, степень ее коррелирует с тяжестью заболевания. Имеются данные о генетической детерминированности бронхиальной гиперреактивности.

II. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов:

  1. Респираторные инфекции

 Острые вирусные респираторные инфекции у детей являются одним из важнейших факторов, способствующих возникновению бронхиальной астмы. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки дыхательного тракта, увеличивают ее проницаемость для аллергенов, токсических веществ и чувствительность рецепторов подслизистого слоя бронхов. Тем самым они повышают бронхиальную гиперреактивность. 

Многими исследователями отмечается повышенная частота развития бронхиальной астмы у часто болеющих детей, перенесших круп, бронхиолит или бронхит, коклюш.   

  1. Патологическое течение беременности у матери ребенка

 Поскольку для плода внешней средой является организм матери, то все вредные воздействия на беременную женщину (работа в профессионально вредных условиях, контакт с аллергенами и ксенобиотиками, нерациональное питание, инфекционные заболевания) могут влиять и на будущего ребенка, обусловливая уже внутриутробную его сенсибилизацию и повышая риск развития, в частности, бронхиальной астмы.   

  1. Недоношенность

 Имеются сообщения о склонности недоношенных детей к развитию аллергии. 

 Возникновение бронхиальной астмы у недоношенных детей, возможно, связано с уменьшенным калибром бронхов, а также с повышенной восприимчивостью к вирусной и бактериальной инфекции, с нарушением пищеварения. Однако роль фактора недоношенности не ясна и требует дальнейшего изучения.

У детей раннего возраста пищевая аллергия играет важную роль в формировании интерстициальных и кожных проявлений аллергии. По некоторым данным, симптомы бытовой бронхиальной астмы у таких детей появляются на 2,5-3 года раньше, чем в контрольной группе детей, не имеющих клинико-анамнестических признаков пищевой аллергии.

Доказана протективная роль грудного вскармливания для развития пищевой аллергии и уменьшения вероятности развития бронхиальной астмы, раннего начала и формирования в последующем тяжелого течения болезни.    

  1. Атопический дерматит

Атопический дерматит наблюдается у 50-60% детей с атопией. В этой группе повышается риск развития бронхиальной астмы в 2-3 раза. В последние годы накопились данные о том, что у 30% детей с атопическим дерматитом развивается бронхиальная астма. Для такого рода ассоциаций (так называемый дермато-респираторный синдром) характерно упорное течение заболевания.   

  1. Окружающая среда
  • Индустриальный смог (двуокись серы в комплексе с твердыми частицами аллергенов).
  • Фотохимический смог (двуокись азота; озон).
  • Промышленные химические аллергены (формальдегид, ароматические углеводороды, хром, никель и др.).
  • Аллергены БВК (белково-витаминного концентрата).
  • Химические вещества, используемые в сельскохозяйственном производстве (пестициды, гербициды)
  1. Поллютанты:

1.  Загрязнение атмосферного воздуха. 

 Среди наиболее широко распространенных загрязнителей — окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, пыль, продукты неполного сгорания бензина. Особенно агрессивен для дыхательных путей индустриальный и фотохимический смог.

2. Поллютанты помещений. Неблагоприятное влияние на детей группы риска оказывает загрязнение воздушной среды жилых помещений химическими соединениями.

Существует много внутренних источников химического загрязнения воздушной среды жилища:

   - вещества, являющиеся продуктами жизнедеятельности человека;

   - химические вещества и ингалируемые твердые частицы, выделяющихся при использовании в быту для приготовления пищи и/или в отопительных целях газовых плит, печей, каминов и т.д.;

   - химические вещества, выделяющиеся строительными и отделочными материалами.

  1. Табакокурение

Табачный дым содержит около 4500 веществ, среди которых более 30

оказывают прямое токсическое и раздражающее действие на слизистую оболочку респираторного тракта, увеличивают риск развития и утяжеление течения бронхиальной астмы.    При систематическом воздействии аммиака на слизистые оболочки дыхательных путей у детей могут возникать повторные бронхиты с частым и продолжительным кашлем, одышкой, приступы бронхиальной астмы.

В результате нарушения дренажной функции бронхов вредные вещества табачного дыма скапливаются в нижних отделах бронхиального дерева и продолжают оказывать пагубное действие, приводя к рефлекторному бронхоспазму и усиливая бронхообструктивный синдром.

Пассивное курение.    Пассивное курение у детей вызывает повышение бронхиальной гиперреактивности. У детей с бронхиальной астмой, родившихся от активно и пассивно курящих матерей, имело место более раннее развитие заболевания (в возрасте до 2 лет). Сравнительный анализ результатов аллергологического обследования у детей, страдающих бронхиальной астмой, показал, что у пассивных курильщиков значительно чаще встречается пищевая (85,7% против 35,7%), пыльцевая (45,3% против 26,1%), эпидермальная (26,2% против 21,4%) сенсибилизация.

III. Факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы — триггеры:

   Триггеры — факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы путем стимуляции воспаления в бронхах или провоцирования острого бронхоспазма или того и другого вместе.

  • Физическая нагрузка.
  • Психоэмоциональная нагрузка. 
  • Изменение метеоситуации. 
  • Загрязнение воздуха. 
  • Психологические факторы. 

   Самыми частыми триггерами у детей являются контакт с аллергенами и респираторно-вирусная инфекция.

1.3. Клиническая диагностика

Анамнез и оценка симптомов

 Клиническая диагностика бронхиальной астмы у детей базируется на выявлении таких симптомов, характерных для данного заболевания, как эпизодическая экспираторная одышка, свистящие хрипы, чувство сдавления в груди, кашель.

Одышка носит, как правило, экспираторный характер с участием вспомогательной мускулатуры. Кашель имеет приступообразный характер, иногда с отхождением густой, вязкой мокроты.

Основные клинические проявления бронхиальной астмы.

1. Период предвестников начинается за несколько часов или за 1-2 дня до приступа и проявляется:

• раздражительностью, нарушением сна, беспокойством;

• иногда угнетенным состоянием, слабостью, сонливостью;

• дыхательным дискомфортом (першением в горле, тяжестью и ощущением сдавления в груди);

• вегетативными расстройствами (потливостью, головной болью, тахикардией, дыхательной аритмией);

• аллергическими поражениями кожи и слизистых (сыпь, зуд, ринит, конъюнктивит).

2. Период удушья:

• начинается остро, чаще ночью или вечером, с общего беспокойства и возбуждения;

• усиливается кашель, который становится раздражающим, отрывистым, часто мучительном, возникает ощущение нехватки воздуха, присоединяется экспираторная одышка (выдох становится в несколько раз длиннее вдоха), в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура, эпизоды свистящего, затрудненного дыхания повторяются, ребенок принимает вынужденное положение (ортопное);

• физикальные изменения в легких: высокотональные свистящие хрипы в легких во время выдоха, над легкими определяется коробочный оттенок перкуторного звука;

• изменения со стороны ССС: тахикардия, приглушение тонов сердца, повышение АД;

• кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук.

Приступ завершается, как правило, отхождением густой пенистой мокроты и постепенным облегчением дыхания.

Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов или дней.

Если приступ бронхиальной астмы не купировался в течение 6 часов, то говорят о развитии астматического статуса

3. В послеприступном периоде отмечаются:

• общая слабость, сонливость, заторможенность;

• изменения дыхательной системы: выслушивается бронхиальное дыхание, рассеянные сухие хрипы на выдохе;

• изменения ССС: брадикардия, снижение АД.

Но о полном восстановлении дыхания можно судить только по результатам пикфлоуметрии.

4. В межприступном периоде - состояние зависит от степени тяжести заболевания и функции внешнего дыхания.

Измерение функции легких при бронхиальной астме так же необходимо, как измерение АД при гипертонической болезни.

Измерение функции внешнего дыхания проводится с помощью - пикфлоуметра (PEF-метра).

  Выделяют три степени тяжести бронхиальной астмы:

1. Легкая.

2. Среднетяжелая.

3. Тяжелая.

При решении вопроса о тяжести бронхиальной астмы необходимо учитывать:

• анамнез заболевания (частота, тяжесть, длительность приступов удушья и их эквивалентов, эффективность; лечебных препаратов и процедур);

• данные физикального обследования;

• данные инструментального обследования;

• результаты лабораторного обследования

1. Легкая степень: характеризуется редкими приступами (реже 1 раза в месяц), сравнительно быстро исчезающими в результате лечения. В периоде ремиссии общее состояние не страдает, показатели внешнего дыхания колеблются в пределах возрастной нормы. Показатели функции внешнего дыхания 80% и более.

2. Среднетяжелая степень: приступы удушья повторяются 3-4 раза в месяц. Протекают с выраженными нарушениями функции дыхания и кровообращения: тахипное, тахикардия, приглушение тонов сердца, отчетливо регистрируется колебание максимального АД во время дыхательного цикла - его повышение во время выдоха и снижение при вдохе. Показатели функции внешнего дыхания составляют

3. Тяжелая степень: характеризуется частыми (несколько раз в неделю) приступами удушья, возникающими на фоне выраженного вздутия легких, одышки и тахикардии.

Пациенты принимают вынужденное положение.

Кожные покровы бледно-серого цвета, выражен периоральный цианоз, цианоз губ, ушных раковин, кистей рук.

Кашель малопродуктивный, выдох шумный, продолжительный, появляется втяжение грудной клетки во время вдоха, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура.

Показатели функции внешнего дыхания составляют менее 60% (таблица 3.).

3 «Таблица» - Критерии тяжести бронхиальной астмы

Критерий тяжести

Легкая

Средне-тяжелая

Тяжелая

Частота приступов

Не чаще 1 раза в месяц

3-4 раза в месяц

Несколько раз в неделю или ежедневно

Клиническая характеристика приступов

Эпизодические быстро исчезающие, легкие

Отчетливые нарушения функций внешнего дыхания

Постоянное наличие симптомов, астматические состояния

Ночные приступы

Отсутствуют или редкие

2-3 раза в неделю

Почти ежедневно

Переносимость физической нагрузки и нарушение сна

Не изменены

Умеренно нарушены

Значительно нарушены

Показатели пикфлоуметрии

80% и более

60%-80%

Менее 60%

Суточные колебания бронхопроходимости

Не менее 20%

20%-30%

Более30%

Характеристика периодов ремиссии

Симптомы отсутствуют, нормальная функция внешнего дыхания

Неполная клинико-функциональная ремиссия

Неполная клинико-функциональная ремиссия (дыхательная недостаточность разной степени выраженности)

Длительность периодов ремиссий

3 и более месяцев

Менее 3 месяцев

1-2 месяц

Физическое развитие

Нормальное

Нормальное

Возможно отставание и дисгармоничность

Способ купирования приступов

Спонтанно или однократный прием ингаляционных бронхолитиков

Бронхолитиками (в ингаляциях и парентерально), по показаниям

кортикостероидами

(парентерально

Бронхоспазмолитиками парентерально, в сочетании кортикостероидами в условиях стационара

Базисная противовоспалительная терапия

Кромогликат натрия 4 разав сутки или недокромил натрия 2 раза в сутки

Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки при неэффективности через 6-8 недель замена на ингаляционные кортикостероиды

Ингаляционные и системные кортикостероиды

1.4. Осложнения

  • Инфекции дыхательных путей — частое осложнение бронхиальной астмы. Они могут возникнуть как во время обострения, так и во время ремиссии заболевания и нередко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Сухие хрипы, слышные на расстоянии, во время острого респираторного заболевания могут быть первым проявлением бронхиальной астмы у детей. Бронхиальную астму следует исключать у всех детей с частыми бронхитами и острыми респираторными заболеваниями.
  • Острые респираторные заболевания чаще всего вызывают приступы бронхиальной астмы. Наиболее распространены инфекции, вызванные респираторным синцитиальным вирусом, вирусами парагриппа и гриппа, рино- и аденовирусами. Предполагается, что эти вирусы непосредственно действуют на бронхи, повышая их реактивность. Возможно, возникновение приступов бронхиальной астмы во время острых респираторных заболеваний обусловлено IgE, специфичными к данному вирусу, или вызванными вирусом снижением чувствительности бета-адренорецепторов и высвобождением медиаторов воспаления.
  • Бактериальные инфекции  редко провоцируют приступы бронхиальной астмы. Исключение составляют хронические синуситы и микоплазменная инфекция.
  • Пневмония обычно развивается вторично, после длительных или частых приступов бронхиальной астмы, когда в бронхах скапливается большое количество слизи. В возрасте до 5 лет чаще возникают вирусные, 5—30 лет — микоплазменные, после 30 лет — пневмококковые и другие бактериальные пневмонии.
  • Ателектазы — долевые, сегментарные и субсегментарные — могут возникнуть вовремя как обострения, так и ремиссии. Обычно их появление связано с закупоркой бронхов слизистыми пробками. Для ателектаза характерны усиление кашля, постоянные хрипы, одышка, лихорадка, ослабленное везикулярное дыхание и притупление перкуторного звука в зоне ателектаза. Чаще всего наблюдаются ателектазы средней доли правого легкого. Нередко они не диагностируются. При подозрении на ателектаз показана рентгенография грудной клетки. Ателектазы характерны для детей младшего возраста, часто рецидивируют, при этом обычно поражаются одни и те же участки легкого.
  • Пневмоторакс — редкое осложнение бронхиальной астмы. При рецидиве пневмоторакса исключают кисту, врожденную долевую эмфизему и другие заболевания легких. Пневмоторакс может возникнуть при сильном кашле и во время ИВЛ. Это осложнение следует заподозрить при внезапном появлении боли в боку, усиливающейся при дыхании и сопровождающейся одышкой, тахипноэ, иногда — кашлем. Диагноз подтверждается при рентгенографии грудной клетки. При небольшом пневмотораксе (менее 25% объема плевральной полости) в отсутствие сильной одышки и боли показан постельный режим и наблюдение. Воздух в плевральной полости рассасывается самостоятельно. В остальных случаях требуется дренирование плевральной полости.
  • Бронхоэктазы — редкое осложнение бронхиальной астмы. Обычно они возникают при сочетании бронхиальной астмы с хроническим бронхитом, длительным ателектазом или аллергическим бронхолегочным аспергиллезом. При бронхоэктазах наблюдаются продолжительный кашель, гнойная мокрота, кровохарканье, симптом барабанных палочек. Следует отметить, что при неосложненной бронхиальной астме последний признак отсутствует. Иногда диагноз можно поставить на основании рентгенографии грудной клетки, однако в большинстве случаев требуется рентгеновская томография или КТ. В редких случаях проводят бронхографию.

1.5. Диагностика

 Важное значение в диагностике заболевания принадлежит анамнестическим сведениям. Большое значение имеют данные о наследственной отягощенности аллергическими заболеваниями. Не менее важным является также выявление у больного ребенка сопутствующих заболеваний аллергического генеза (атопический дерматит, крапивница, отеки Квинке и др.).

Оценка функции внешнего дыхания пикфлоуметрия и спирометрия

 Пикфлоуметрия (англ. Peak Flow) – метод функциональной диагностики для определения пиковой объемной скорости форсированного выдоха. Иными словами данный метод помогает оценить, с какой скоростью человек может выдохнуть воздух.

Пикфлоуметрия очень важна для пациентов с бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких, именно она позволяет оценить эффективность проводимой терапи.

Проведение пикфлоуметрии Процедура делается в положении сидя (или стоя). Сначала следует сделать несколько спокойных вдохов и выдохов, после чего делается глубокий вдох, мундштук пикфлоуметра плотно обхватывается губами и производится глубокий форсированный выдох. При этом следует держать аппарат строго параллельно поверхности пола. За каждый сеанс требуется сделать не менее 3 выдохов через некоторые промежутки времени (2-3 мин.), и выбрать максимальное значение.


Спирометрия - основной клинический метод исследования функции внешнего дыхания, который включает измерение жизненной емкости легких и скоростных показателей вдоха и выдоха.

Порядок проведения спирометрии

Спирометрия проводится с помощью специального устройства для непрерывной графической записи изменения объемов выдыхаемого и вдыхаемого воздуха – спирографа. На прибор для каждого пациента надевают новый одноразовый мундштук. Пациента просят сделать очень глубокий вдох, задержать дыхание, прижаться ртом как можно плотнее к мундштуку (с этого момента начинает вестись запись на приборе) и равномерно и спокойно выдохнуть весь набранный воздух. У пациентов, страдающих хроническим обструктивным заболеванием легких, это может занять около 15 секунд. После спокойного выдоха пациенту нужно сделать то же самое, но приложить максимальное усилие. Подобную процедуру пациент повторяет еще два раза, и полученные три группы показателей использует врач для расшифровки спирометрии.

Показатели спирометрии

  • Дыхательный объем – объем воздуха, поступающего за один вдох в легкие при спокойном выдохе. Норма – 500-800мл;
  • ЖЕЛ - жизненная ёмкость легких – объем легких, который выходит при выдохе. Этот показатель существенно понижается при рестриктивных заболеваниях легких;
  • ФЖЕЛ1- форсированная жизненная ёмкость легких. Этот показатель спирометрии аналогичен предыдущему, но выдох пациенту нужно произвести на максимально возможной скорости и с максимально возможным усилием.
  • ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду. Количество воздуха, которое выходит из легких в первую секунду выдоха, с максимальным усилием. Эти данные спирометрии у детей и взрослых отражают состояние больших дыхательных путей, выражаются в процентном соотношении от жизненной емкости легких. Норма форсированного выдоха – 75%.
  • Пик объемной скорости на выдохе. Максимальная скорость, которую человек может показать при усиленном выдохе.

Оценка аллергологического статуса

 Для идентификации аллергена или группы аллергенов при бронхиальной астме у детей широко используют кожные тесты. Наиболее часто применяют скарификационные и уколочные тесты.  

 Современных лабораторных методов диагностики: радиоиммунные, иммуноферментные и хемилюминисцентные методы определения специфических IgE и IgG антител в крови.

Ингаляционные провокационные тесты с аллергенами трудоемки и опасны, в связи с чем у детей не применяются.

1.6. Лечение бронхиальной астмы и наблюдение за ее течением у детей проводится в амбулаторных условиях педиатром, а при необходимости пульмонологом и аллергологом.

Основные принципы лечения бронхиальной астмы.

1. Определение и исключение воздействия аллергезирующих факторов.

2. Ликвидация или уменьшение клинических проявлений заболевания.

3.Уменьшение частоты и выраженности обострений.

4.Нормализация или улучшение показателей функции внешнего дыхания.

5.Восстановление и поддержание жизненной активности, в том числе

переносимости физических нагрузок.

6.Выбор адекватной терапии.

7.Отмена или снижение потребности в бронхолитической терапии.

8.Предотвращение побочных эффектов лекарственной терапии.

9. Обучение пациентов умению управлять своим состоянием.

10.Предупреждение инвалидизации.

11.Предотвращение развития угрожающих жизни состояний и летальных исходов.

Базисная терапия бронхиальной астмы у детей

 Кромогликат натрия и недокромил натрия занимают основное место в лечении легкой и среднетяжелой астмы у детей и менее эффективны при тяжелом ее течении.

Широкий спектр активности препаратов этого класса определяется способностью ингибировать как раннюю фазу аллергического ответа, так и позднюю фазу аллергических реакций при хроническом воспалении и уменьшать бронхиальную гиперреактивность.

 Кромогликат натрия принадлежит к широко используемым фармакологическим средствам лечения бронхиальной астмы у детей. Необходим курс не менее 1,5-2 месяцев по 1-2 ингаляции 3-4 раза в день. Детям раннего возраста возможны ингаляции раствора препарата с помощью небулайзера масочным способом. При сохраняющихся приступах или бронхообструкции, по данным спирографии, эффективным может быть назначение комбинированных препаратов, в состав которых, помимо кромогликата натрия, входят симпатомиметики. Применение кромогликата натрия способствует урежению и более легкому течению приступов бронхиальной астмы, исчезновению ночных приступов, препарат предупреждает возникновение приступов бронхиальной астмы при физическом напряжении. Длительное применение препарата позволяет поддерживать устойчивую ремиссию болезни.

Недокромил натрия представляется более специфичным для лечения воспаления бронхов при астме, тормозит высвобождение медиаторов аллергии.

Недокромил натрия обладает приблизительно в 6-8 раз большей активностью, чем кромогликат натрия. Кромогликат и недокромил натрия уменьшают активацию эозинофилов, нейтрофилов и макрофагов.

 Недокромил натрия предотвращает бронхоконстрикцию, вызванную аллергеном, физическими упражнениями, холодным воздухом, диоксидом серы. 

Продолжительное, не менее 2 месяцев, назначение ингаляций недокромила натрия (по 2 ингаляции 2 раза в день) способствует снижению бронхиальной гиперреактивности, урежению приступов бронхиальной астмы, более легкому их течению и достижению клинической ремиссии болезни. Этот препарат очень широко применяется для лечения астмы у детей.  

Ингаляционные глюкокортикостероидные гормоны. Эта группа, пожалуй, самая обширная. А все потому, что эти препараты обладают очень хорошим противовоспалительным эффектом, и при регулярном применении значительно улучшают качество жизни больных, уменьшая частоту и тяжесть обострений. При этом гормональные препараты, принимаемые в виде ингаляций, редко оказывают системное действие. Это значит, что большинство побочных эффектов (низкая устойчивость к инфекциям, размягчение костей, истончение кожи, отложение жира в области талии и лица и др.), характерные для таблетированных и внутривенных глюкокортикостероидов, у ингаляционной формы отсутствует или минимальны.

Ниже представлены наиболее популярные препаратами данной группы.

  • Будесонид (Пульмикорт, Бенакорт) – принимается по 1-2 доза 2 раза в сутки. В одной дозе содержится 50 мкг (Мите), либо 200 мкг препарата (форте). У детей применяется только мите-форма, по 1-2 ингаляции в сутки.
  • беклометазона дипропионат (Кленил, Насобек, Беклоджет, Альдецин, Бекотид, Беклазон Эко, Беклазон Эко Легкое Дыхание) – как правило, применяется 2-4 раза в сутки (200-1000 мкг/сут.). Одна доза ингалята содержит 50, 100 или 250 мкг. У детей применяется в дозе 50/100 мкг/сут.
  • флутиказона пропионат (Фликсотид) — обычно назначается по 1-2 дозы 2 раза в сутки. 1 доза содержит 50, 100 или 250 мкг препарата. У детей суточная дозировка не должна превышать 100 мкг (2 вдоха).
  • флунизолид (Ингакорт) – у детей – не более 2 раз в сутки по 1дозе (500 мкг/сут.)

 Глюкокортикостероидные гормоны в таблетках– назначаются при неэффективности глюкокортикоидов в виде ингаляций. Назначение применение таблетированных форм гормонов говорит о том, что пациент страдает тяжелой бронхиальной астмой.

Как правило, назначается преднизолон или метилпреднизолон (Метипред) в минимальных дозировках (5 мг/сут).

Чаще все же гормоны в виде таблеток и инъекций применяются короткими курсами во время обострений заболевания. После достижения ремиссии такое лечение отменяется.

Бронходилататоры (бронхорасширители) длительного действия

К ним относят лекарства из группы, -адреномиметики.

Эти препараты предупреждают развитие астматических приступов.

  • Формотерол применяется дважды в сутки по 1ингаляции (12 мкг) у детей старше 5 лет. Тем, кто страдает астмой физического усилия, необходимо делать одну ингаляцию препарата за 15 минут до начала физической активности. Формотерол может использоваться для экстренной помощи при приступе бронхиальной астмы.
  • Салметерол применяется у детей от 4 лет. Назначается детям – по 1-2 ингаляций 2 раза в сутки.

При астме физического усилия салметерол должен быть применен не менее, чем за полчаса до начала нагрузки, чтобы предотвратить возможный приступ.

Бронходилататоры короткого действия группы 2-адреномиметиков. Эти ингаляторы являются препаратами выбора при возникновении приступа удушья, поскольку начинают действовать уже спустя 4-5 минут.

При приступах предпочтительнее вдыхание аэрозоля с помощью специальных аппаратов — небулайзеров (существуют и «карманные» варианты). Преимущество использования этого устройства в том, что оно из жидкого лекарства создает «пар» с очень мелкими частичками лекарства, которые проникают сквозь спазмированные бронхи значительно лучше, чем аэрозоли дозированных ингаляторов. К тому же, до 40% дозы у «баночных» ингаляторов оседает в носовой полости, тогда как небулайзер позволяет устранить этот недостаток. Это в раздел реабилитации можно перенести!

  • Фенотерол (Беротек, Беротек Н) применяется в виде ингаляций у детей по 100 мкг 1 вдох 1-3 раза в сутки.
  • Сальбутамол (Вентолин) для постоянного приема назначается по 1–2 ингаляции (100-200 мкг) 2–4 раза в день. Препарат может применяться для профилактики бронхоспазма, если тот возникает при контакте с холодным воздухом. Для этого нужно произвести 1 вдох ингалятора за 15-20 минут перед выходом на холод.
  • Тербуталин (Бриканил, Айронил СЕДИКО) применяется в качестве ингаляций, по 2 ингаляции с интервалом в минуту, 4-6 раз в сутки.

Бронходилататоры группы ксантинов. К этой группе относят препарат короткого действия, эуфиллин, и препарат продленного действия, теофиллин. Это лекарства «второй линии», и назначаются, когда развивается невосприимчивость к лекарствам группы 2-адреномиметиков. В таком случае могут быть назначены ксантины:

  • Эуфиллин (Аминофиллин) применяется в таблетках по 150 мг. В начале лечения применяется по таблетки 3-4 раза в сутки. В дальнейшем возможно медленное увеличение дозировки препарата до 6 таблеток в сутки (разделенных на 3-4 приема).
  • Теофиллин (Теопек, Теотард, Вентакс) по 10-40 мг 2-4 раза в сутки у детей 2-4 лет, по 40-60 мг в каждый прием у детей 5-6 лет, 50-75 мг — в возрасте до 9 лет, и по 50-100 мг 2-4 раза в сутки в 10-14 лет.

Препараты, улучающие отхождение мокроты.

При бронхиальной астме повышено образование очень клейкой, вязкой мокроты в бронхах. Особенно активно такая мокрота образуется в период обострений или приступа. Поэтому нередко назначение препаратов этой группы улучшает состояние больного: уменьшает одышку, улучшает переносимость физической нагрузки, устраняет надсадный кашель.

Наиболее эффективным препаратом у детей является - амброксол (Лазолван, Амбробене, Амброгексал, Халиксол) – разжижает мокроту, улучшает ее отхождение. Может применяться в виде таблеток, сиропа, ингаляционно. Таблетированные формы принимают по 30-60 мг (1-2 таблетки) 3 раза в сутки.

Сироп может применяться у детей 2,5-5 лет по половине чайной ложки 3 раза в сутки, у детей 6-12 лет по чайной ложке 3 раза в сутки. Для детей от 12 лет терапевтическая доза 2 чайные ложки 3 раза в сутки.

Раствор может применять как внутрь, так и ингалироваться с помощью небулайзера. В качестве ингаляций используется 2-3 мл раствора один раз в сутки.

Амброксол может применяться в виде аэрозолей начиная с 2-летнего возраста. Для вдыхания необходимо раствор Амброксола развести физиологическим раствором в отношении 1 к 1, подогреть перед применением до температуры тела, после чего делать обычные (не глубокие) вдохи с помощью небулайзера.

Специфическая аллерговакцинация (иммунотерапии)

Термин специфическая вакцинация аллергенами (“specific allergy vaccination”) рекомендуется вместо терминов “гипосенсибилизация” или “иммунотерапия”. Этот патогенетически обоснованный метод лечения атопической бронхиальной астмы, заключается во введении больному нарастающих доз одного или нескольких причинно-значимых аллергенов. 

При бронхиальной астме у детей специфическая иммунотерапия проводится аллергенами домашней пыли, пыльцевыми, эпидермальными и грибковыми аллергенами. Проведение специфической иммунотерапии показано детям с атопической бронхиальной астмой легкого и среднетяжелого течения, при четкой доказанности причинной значимости аллергенов, в случаях малой эффективности проводимой фармакотерапии и невозможности элиминировать причинно-значимые аллергены из окружающей больного среды.

Для проведения специфической иммунотерапии, помимо общепринятого парентерального апробируются эндоназальный, пероральный, сублингвальный пути введения лечебных аллергенов. Продолжительность специфической иммунотерапии составляет 3-4 года, более эффективна она в случаях бронхиальной астмы, обусловленной моновалентной (особенно пыльцевой) сенсибилизацией.

   Проведение специфической гипосенсибилизации требует использования стандартизованных экстрактов аллергенов тщательного мониторного контроля в ходе лечения и квалификации специалиста.   

Препараты оказания экстренной помощи

Для снятия у больных бронхиальной астмой остро возникших нарушений бронхиальной проходимости используют 2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия, антихолинергические препараты.

Предпочтение, по возможности, следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка (не распространяется на теофиллин).

2-агонисты короткого действия (сальбутамол, тербуталин, фенотерол)  при их ингаляционном применении дают быстрый, через 5-10 минут, бронходилатирующий эффект. Препараты этого ряда могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы, для профилактики приступов удушья, связанных с физическим напряжением. Ингаляционные 2-агонисты короткого действия назначаются не более 4-х раз в день. С целью стабилизации состояния больных могут проводиться короткие, до 7-10 дней, курсы лечения. При нетяжелых приступах бронхиальной астмы можно использовать пероральные формы 2-агонистов (сальбутамол, вентолин). Предпочтение отдается эпизодическому назначению. При увеличении частоты использования 2-агонистов более 3-4 раз в сутки необходим пересмотр и усиление базисной терапии. При длительном бесконтрольном применении  2-агонистов возможно усиление признаков бронхиальной гиперреактивности.

Теофиллины короткого действия. При легких приступах бронхиальной астмы назначение эуфиллина перорально может быть использовано для купирования возникших нарушений бронхиальной проходимости. В большинстве случаев он используется у больных бронхиальной астмой после купирования приступа затрудненного дыхания ингаляционными  2-агонистами для полного восстановления бронхиальной проходимости. Применяемая парентерально средняя терапевтическая суточная доза эуфиллина: у детей 3-14 лет составляет 10-15 мг/кг массы тела, а в возрасте до 3-х лет — 5-10 мг/кг массы тела. При приеме эуфиллина внутрь максимальная концентрация в плазме достигается примерно через 1 час. Период полувыведения — 4-5 часов. Поэтому подобный путь введения целесообразно использовать при легких и умеренных приступах удушья. У больных с тяжелым приступом бронхиальной астмы, резистентных к терапии 2-агонистами, и при астматическом состоянии инфузионная терапия эуфиллином является одним из основных компонентов в комплексе проводимых лечебных мероприятий. Проводить ее необходимо в условиях стационара, что связано с высокой частотой токсических эффектов.

Антихолинергические препараты. Ингаляционные антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, окситропиум бромид) могут использоваться для купирования приступов бронхиальной астмы. Максимум бронходилатирующего эффекта развивается через 30 мин. после ингаляции. У детей с первых месяцев жизни возможно использование ипратропиума бромида через небулайзер. Сочетание с 2-агонистами (беродуал) обеспечивает синергический эффект. Наиболее эффективны ингаляционные антихолинергические препараты в случаях приступов, возникающих на фоне острой респираторной вирусной инфекции, при воздействии ирритантов.

Лечение тяжелого приступа бронхиальной астмы

 Терапия, проводимая при тяжелом приступе бронхиальной астмы, включает мероприятия, направленные на устранение бронхоспазма, уменьшение вазосекреторных расстройств, разжижение и удаление мокроты, ликвидацию дыхательной и сердечной недостаточности, гипоксии, метаболических нарушений и надпочечниковой недостаточности.
   Оксигенотерапия начинается с момента поступления проводится для поддержания адекватного уровня SаО2 (у детей более 95%). Кислород подается при помощи носовых канюль, маски или кислородной палатки.

 Регидратационная терапия необходима при развитии дегидрации вследствие увеличения частоты дыхания и уменьшения приема жидкости.
   В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии используется изотонический раствор натрия хлорида и 5%-ный раствор глюкозы (взятых поровну). Количество внутривенно вводимой жидкости у детей раннего возраста, в зависимости от варианта приступного периода, составляет 20-10 мл/кг массы, а общий объем — 150-300 мл; скорость введения 12-14 капель/мин, длительность инфузии (в зависимости от объема) 3-6 часов.

 2 -агонисты короткого действия являются основными начальными средствами купирования приступов удушья. Селективные 2-адреномиметики (сальбутамол, тербуталин, фенотерол) обеспечивают наиболее быстрое и выраженное расширение бронхов при минимальных побочных эффектах. Начальное лечение предусматривает подачу одной ингаляционной дозы каждые 20 минут в течение одного часа. Эффект при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов развивается через 5-10 минут, длительность действия составляет 4-6 часов.

Ребенок с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Поэтому введение 2-агонистов должно осуществляться через небулайзер или спейсер. 

При недостаточной эффективности ингаляционных 2-адреномиметиков в течение 1 часа дополнительно может быть использовано парентеральное введение тербуталина, орципреналина, или (при отсутствии видимого улучшения) адреналина (эпинефрина). Действие адреналина, введенного подкожно или внутримышечно (в малых и средних дозах), начинается через 15-20 минут и длится 1-2 часа.

Усиление бронхолитического действия 2-адреномиметиков может быть достигнуто и при комбинации с ингаляционными (через небулайзер) антихолинергическими средствами (ипратропиум бромид 0,25 мг, детям первого года жизни — 0,125 мг), или пероральным приемом эуфиллина.

Бесконтрольное применение этих средств или неправильная их дозировка могут сопровождаться выраженными побочными явлениями: тахикардией, экстрасистолией, артериальной гипертензией, головокружением, бессонницей, беспокойством, гиперестезией, тремором рук.

Необходимо также учитывать возможность появления феномена десенситизации 2-адренорецепторов бронхов (тахифилаксии) при длительном и бесконтрольном применении адреностимуляторов. При астматическом состоянии, когда имеется блокада 2-адренорецепторов, возникшая при многократном использовании симпатомиметиков, указанные препараты не должны использоваться. Их применение в этих случаях может привести к ухудшению состояния и даже летальным исходам. Неэффективность введенного адреналина или наличие клинических признаков блокады 2-адренорецепторов диктует необходимость парентерального использования эуфиллина, кортикостероидов.

 Теофиллины короткого действия (теофиллин, эуфиллин) широко применяется при лечении больных, в том числе с наиболее тяжелыми и опасными для жизни проявлениями бронхиальной астмы (тяжелый приступ удушья, астматические состояния, асфиксический синдром).

Нагрузочная доза составляет 4,5-5 мг/кг в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин может вводиться в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах через каждые 4-5 часов под контролем концентрации теофиллина в крови, так как терапевтическая его концентрация колеблется в пределах 10-15 мкг/мл.

Побочные эффекты препаратов ксантинового ряда (тошнота, рвота, тахикардия, аритмия, артериальная гипотония, гиперестезия, судороги, остановка сердца) наблюдаются при передозировке препаратов.

Нельзя использовать пролонгированные препараты теофиллина (теотард, теопек, ретафил, эуфилонг, теодур и др.) в терапии острых приступов бронхиальной астмы!

Кортикостероидные гормоны занимают важнейшее место в лечении тяжелой бронхиальной астмы.

  •    Основные показания для назначения системных кортикостероидов — наличие резистентности к терапии 2-агонистами и другими бронхоспазмолитиками, развитие у больных выраженных признаков дыхательной недостаточности. Системные кортикостероиды могут вводиться каждые 4-6 часов парентерально (внутримышечно или внутривенно) до выведения из приступа или астматического состояния. Альтернативный вариант лечения состоит в проведении 5-7 - дневного курса пероральной терапии системными кортикостероидами.

Препаратом выбора при купировании тяжелых астматических кризов является преднизолон. Применение кортикостероидов при астматическом состоянии следует начинать на раннем этапе лечения ввиду их отсроченного действия (в среднем 6 часов).

При лечении острого, тяжелого приступа астмы преднизолон может быть назначен внутрь в дозе: детям до 1 года — 2 мг/кг/сут, 1 - 5 лет — 20 мг/сут, старше 5 лет — 20-60 мг/сут однократно или коротким курсом 3-7 дней. До стабилизации состояния доза препарата распределяется равномерно в течение суток. При достижении полной клинической ремиссии постепенную отмену преднизолона начинают с уменьшения вечерней дозы, добавления ингаляционных кортикостероидов и постепенного перевода на терапию ИКС. Следует помнить, что форсированное уменьшение дозы кортикостероидов или полная их отмена без учета состояния ребенка является одной из основных причин развития асфиксического синдрома.
   

Показания для госпитализации детей, больных бронхиальной астмой

- невозможность или неэффективность (в течение 1-3 часов) проведения лечения в домашних условиях;

- выраженная тяжесть состояния больного;

 - детям из группы высокого риска осложнений и по социальным показаниям;

- при необходимости установления природы и подбора средств терапии впервые возникших приступов удушья.

1.7 Реабилитация детей, больных бронхиальной астмой?

1.8. Профилактика

Первичная профилактика бронхиальной астмы должна проводиться детям группы высокого риска. К ним относятся дети с наследственным предрасположением к аллергическим реакциям и заболеваниям и прежде всего к аллергическим болезням органов дыхания, а также дети, в анамнезе которых имеют место указания на наличие атопического дерматита, повторные эпизоды крупа, бронхообструктивного синдрома при ОРВИ. Мерами профилактики бронхиальной астмы являются:

- устранение профессиональных вредностей у матери во время беременности;

- прекращение курения во время беременности;

- рациональное питание беременной, кормящей женщины с ограничением продуктов, обладающих высокой аллергенной и гистаминлибераторной активностью;

- предупреждение острых респираторных вирусных инфекций у матери во время беременности и у ребенка;

- ограничение лекарственного лечения во время беременности строгими показаниями;

- грудное вскармливание;

- уменьшение экспозиции ребенка к аэроаллергенам жилищ;

- прекращение пассивного курения;

- использование методов физического оздоровления, закаливания детей;

- уменьшение контакта детей с химическими агентами в быту;

- благополучная экологическая обстановка.

Целью вторичной профилактики являются все предпринятые меры предосторожности, которые будут направлены на недопущение развития осложнений данного заболевания, а также на предотвращение острых приступов удушья у людей, которые уже болеют или болели раннее. А также и тех, чьи родственники уже болели бронхиальной астмой, и тех, у которых имеются различные аллергические заболевания, такие как атопический дерматит, пищевая аллергия, экзема и др.

В первую очередь им будет назначено профилактическое лечение с помощью противоаллергических (антигистаминных) препаратов, которые могут быть использованы также в целях десенсибилизации организма в целом. А вообще, человек, болеющий бронхиальной астмой, должен четко знать свой диагноз, потому что именно своевременная диагностика заболевания и его терапия может привести к хорошему результату и избежать прогрессирования болезни в дальнейшем.

Основные меры предосторожности:

Исключите из своего ежедневного рациона высокоаллергенные продукты питания и пищу, которая может в себе содержать пищевые добавки и красители.

Полностью откажитесь от крепких алкогольных напитков и курения.

Делайте влажную уборку помещения, а также постоянные проветривания.

Подушки и одеяла должны быть исключительно синтепоновые или из другого материала, но только не перьевые.

Ограничьте доступ животных в жилые помещения, откажитесь от содержания рыбок, так как их сухой корм очень аллергенный.

Соблюдайте особую осторожность в летнее и весеннее время года.

Своевременно лечите различные заболевания в зимнее время (синуситы, бронхиты, хронические инфекции).

Выполняйте дыхательную гимнастику и другие методы терапии (фитотерапия, иглоукалывание).

Ежедневно прогуливайтесь на свежем воздухе.

Принимайте витамины, назначенные лечащим врачом.

Используйте методы народной терапии.

Третичная профилактика

Целью третичной профилактики является исключение летального исхода в период осложнения заболевания, а также уменьшение тяжести течения астмы в целом. Но, к счастью, смертельный исход при данной болезни скорее редкость, нежели привычное явление, поэтому эта глава в большей степени относится к врачам-реаниматологам, которые непосредственно этим и занимаются.

Подытожив все вышесказанное, можно сделать акцент на том, что самым основным методом профилактики все же является элиминационный режим – это полное исключение какого-либо контакта больного с раздражающим фактором (аллергеном), который непосредственно и вызывает очередной приступ удушья. Но для этого необходимо знать, какой именно это аллерген, например, домашняя пыль, шерсть животных, продукты питания, клещи, плесень, пыльца растений или др.

Плюс соблюдение всех вышеперечисленных мер предосторожности. Потому что правильный подход к лечению любого заболевания и заранее спланированная профилактика, является основным эффективным средством в борьбе с недугом.

Особенности вакцинации детей с бронхиальной астмой

1. Иммунизация проводится детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести, в редких случаях (по строгим эпидемиологическим показаниям) — больным с тяжелой астмой (только в стационаре).

2. Иммунизации не подлежат дети в приступном периоде бронхиальной астмы.

3. Вакцинация может быть проведена следующим категориям больных:

- детям с наличием легких и умеренно выраженных явлений бронхоспазма, с нарушением вентиляционной функции легких (по данным спирографии и пневмотахометрии). Они могут быть иммунизированы с использованием АДС, АДС-М-препаратов, противополиомиелитной вакцины (по показаниям вакцины против гепатита В) в стационаре или в кабинетах по иммунопрофилактике;

- детям с ремиссией болезни продолжительностью от 1 до 2 месяцев. Они вакцинируются теми же препаратами в кабинетах по иммунопрофилактике. При определенных ситуациях (эпидемиологической обстановке, семейные обстоятельства и проч.) таких детей можно вакцинировать ЖКВ (живой коревой вакциной), БЦЖ;

- детям с ремиссией заболевания продолжительностью 3 - 6 месяцев и более. Они могут быть иммунизированы участковым педиатром АДС, АДС-М - препаратами, ЖКВ, вакциной против полиомиелита. Вакцинация всегда проводится на фоне базисного лечения основного заболевания.

Дети, получавшие специфическую аллерговакцинацию (САВ), могут быть вакцинированы по эпидемиологическим показаниям АДС-М, АДС-препаратами, противополиомиелитной вакциной через 2-4 недели после введения очередной дозы аллергена с последующим продолжением САВ через 4-5 недель после вакцинации. При этом САВ необходимо продолжить с введения того разведения, которое было перед вакцинацией. Кожные пробы с аллергенами могут быть поставлены за 10-15 дней до или через 1,5-2 мес. после введения вакцинных препаратов.

При сочетании бронхиальной астмы с поллинозом вакцинацию детей нельзя проводить в период поллинации причинно-значимых растений - с апреля по октябрь.

1.8 Диспансеризация.

Дети, больные бронхиальной астмой, должны находиться под постоянным контролем аллерголога и пульмонолога. В зависимости от тяжести заболевания, количество посещений в год может быть от 1 раза до ежемесячного осмотра. Обычно, такое наблюдение продолжается несколько лет до достижения стабильного состояния здоровья. Однако даже взрослые пациенты ежегодно посещают поликлинику для контроля над развитием астмы.

Во время посещения специалистов ребенку может быть рекомендованы различные оздоровительные процедуры. Обычно это ЛФК, закаливание, массаж, а также назначение курортного или санаторного лечения. Перенести в реабилитацию и расписать более подробно!

Диспансеризация детей с бронхиальной астмой заключается в регулярных корректирующих и поддерживающих терапиях, которые помогают не допустить прогрессирование заболевания.

Ребенку будет рекомендованы лекарственные препараты, останавливающие приступы и улучшающие дыхание. Медикаментозное лечение должно проводиться только под наблюдением врача, чтобы не вызвать передозировку.

Многое зависит от возраста пациента. Чем младше ребенок, тем внимательнее будет за ним наблюдение и уменьшено количество препаратов. Однако это не значит, что у малыша нет шансов на выздоровление.

Не смотря на то, что астма считается практически не вылечиваемой болезнью, случается и обратное. И маленький организм способен бороться с болезнью сильнее, чем организм взрослого человека.

После проведенного лечения осуществляется реабилитация детей с бронхиальной астмой. Заключается она в правильном, рационально составленном питании, исключение аллергенных продуктов. Рекомендуется приобрести жилье, как можно дальше от оживленного города, чтобы ребенок больше дышал свежим воздухом. Из дома должны быть убраны все аллергены – животные, пуховые изделия, пыльные вещи.

Постепенно ребенку необходимо начинать заниматься спортом. Сначала это должны быть подвижные игры, затем нагрузку нужно увеличивать.

Полезно закаливание. Только и оно должно быть постепенным, уменьшая температуру воды по одному градусу. Массаж, дыхательная и спортивная гимнастика – это лучшие средства для реабилитации после перенесенной болезни. Помимо этого, родители должны отвлекать ребенка от мыслей о заболевании. Это могут быть различные кружки или домашние игры, которые помогут ребенку быть в хорошем настроении. В некоторых случаях детям требуется посещение психолога или психиатра. Перенести в реабилитацию!

Выводы

  1. Согласно данным эпидемиологических обследований в России наблюдается значительный рост заболеваний дыхательной системы у детей. Особую актуальность среди болезней дыхательной системы имеет бронхиальная астма, которая имеет тенденцию к увеличению.
    1. По статистике, астмой в России страдает около 10% взрослого населения и 15% детей. По некоторым данным, количество заболевших бронхиальной астмой, за последние 25 лет увеличилось в 2 раза.
    2. Подъем заболеваемости связан в первую очередь с постоянно увеличивающейся загрязненностью окружающего воздуха, курением, растущей аллергизацией населения.
    3. Отмечается тенденция к более тяжелому течению бронхиальной астмы у детей.
    4. У детей раннего возраста БА в силу их анатомо-физиологических особенностей имеет своеобразные клинические симптомы и представляет значительные трудности как для диагностики, так и терапии. В клинической практике диагноз бронхиальной астмы в этом возрасте устанавливают не всегда своевременно.
    5. Предпочтение, по возможности, при лечении детей с бронхиальной астмой следует отдать ингаляционным формам введения препаратов, позволяющим получить быстрый эффект и уменьшить общее воздействие на организм ребенка.

Глава 2.

Практическая часть.

Глоссарий на 15-20 терминов.

Литературные источники не менее 20 источников в алфавитном порядке по фамилиям авторов, не старше 5 лет

1.Основная литература:

Н.В. Соколова, Тульчинская В. А. Педиатрия с детскими инфекциями: Учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. Ростов н/Д, Феникс,2011. – 460 с.: ил.

Г.В. Енгибарьянц. Педиатрия с детскими инфекциями: Учебник для студентов учреждений среднего профессионального образования. Ростов н/Д, Феникс,2012. – 397 с.: ил.

Александр Баранов, Детские болезни; Учебник для студентов высших медицинских учебных заведений.  ГЭОТАР-Медиа 2012. - 1040 стр.

Дополнительная литература:

Н. П. Шабалов Педиатрия - учебник для медицинских вузов, 2003

Мизерницкий Ю.Л. Пульмонология детского возраста: проблемы и решения. Сборник лекций и докладов 2005

Запруднов А.М., Григорьев К.И. Детские болезни: Учебная литература для учащихся мед. Училищ и колледжей. 2001

  1. Геппе, Н.А.Пропедевтика детских болезней: учебник для студентов мед. вузов + CD/ Н.А. Геппе .- М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-464 с.
  2. Баранова, А.А. Детские болезни: учебник студентов мед. вузов + СD / А.А. Баранова.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-1008 с.
  3. Педиатрия. Избранные лекции: учебное пособие для студентов мед.вузов / под ред. Г.А. Самсыгиной.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-656 с.
  4. Тарасова, И.В.Рабочая тетрадь по педиатрии.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2010. -80 с.
  5. Мельникова, И.Ю.Детские болезни [Текст]: учебник для студентов мед.вузов: в 2 т. + CD / И.Ю. Мельникова.- М.: ГЭОТАРМЕДИА,
  6. 2009.-Т.1-672 с., Т.2- 609 с.
  7. Инфекционные болезни и эпидемиология [Текст]: учебник для студентов мед.вузов /В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И. Брико, Б.К . Данилкин.-М.: ГЭОТАР МЕДИА, 2009.-832 с.
  8. Елисеев, Ю.Ю. Справочник фельдшера [Текст] / Ю.Ю.Елисеев.- М.: ГЭОТАРМЕД, 2002.-387 с.
  9. Федеральная программа "Сахарный диабет".
  10. Ежова Н.В, Королева А. Э. Педиатрия. Разноуровневые задания. Минск. Вышэйшая школа» 2008.
  11. Издательская группа «ГОЭТАР- МЕДИА» 2009.
  12. Организация профилактической деятельности амбулаторно- поликлинических учреждений на современном этапе / Под ред. А.И. Вялкова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  13. Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / Под ред. А.А. Баранова – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.
  14. Охрана здоровья детей и подростков / Под ред. Сопиной З.Е.: Уч. пособ. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009.
  15. 12. Волков С.Р., Волкова М.М. Проведение профилактических мероприятий. Здоровый человек и его окружение. Руководство к практическим занятиям: Учебное пособие. – М.: Авторская академия, 2011..ОАО «Издательство «Медицина», 2005.

Интернет-ресурсы - профильные web-сайты Интернета:

1. Министерство здравоохранения и социального развития РФ (http/www.minzdravsoc.ru)

2. Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.rospotrebnadzor.ru)

3. ФГУЗ Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (http/www.fcgsen.ru)

4. Информационно-методический центр «»Экспертиза» (http/www.crc.ru)

5. Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (http/www.mednet.ru)

6. Бронхиальная астма (http://www.24farm.ru)

http://www.tiensmed.ru/illness/bronhastma.html

http://www.missfit.ru/mammy/baby_sick/bronhialnaja_astma_u_detej/

http://xreferat.ru/55/2980-1-bronhial-naya-astma-u-deteiy.html

http://www.medmoon.ru/rebenok/deti61.html

http://www.narmed.ru/articles/rebenok/bronhialnaya_astma_u_detej

PAGE \* MERGEFORMAT 3

Бронхиальная астма у детей