АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

ИНСТИТУТ ОСТЕОПАТИИ

С.В. Новосельцев

АНАТОМИЯ И БИОМЕХАНИКА КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Учебное пособие

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

СПбГУ

2008

Автор: Новосельцев Святослав Валерьевич – врач-невролог, кандидат медицинских наук, выпускник Русской Высшей Школы Остеопатической медицины (Доктор Остеопатии), преподаватель Института остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета, член Русского Регистра Докторов Остеопатии.

Настоящее пособие подготовлено для врачей-слушателей Института остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета. В нем на основе данных современной литературы изложены основные положения по анатомическому разделу краниальной остеопатии. В пособии также даны современные представления о клинической биомеханике костей черепа.

Рецензент -

Учебное пособие для врачей-слушателей Института остеопатии Санкт-Петербургского государственного университета, неврологов, мануальных терапевтов, ортопедов-травматологов.

С.В. Новосельцев, 2007

Условные сокращения

ПДМ – первичный дыхательный механизм

КСР – краниосакральный ритм

Терминологический словарь

Цефалический – в направлении головы

Каудальный – в направлении копчика

Медиальный – к срединной линии тела

Латеральный – кнаружи от срединной линии тела

Передний – вперед

Задний – назад

Внутренняя ротация – вращение к срединной линии тела

Наружная ротация – вращение от срединной линии тела

Передняя ротация – вращение вперед

Задняя ротация – вращение назад

Латерофлексия – наклон в сторону

Флексия – сгибание вперед

Экстензия – возврат в нейтральное положение (разгибание)

Введение

Будучи учеником Э.Т. Стилла в остеопатическом колледже Кирксвилля (США, штат Миссури) в 1899 году У. Сатерленд впервые заинтересовался анатомией срезов костей черепа. Внимание его привлекли срезы височных костей и больших крыльев клиновидной кости, которые “…скошены, как плавники у рыбы и напоминают движения суставного механизма…” У. Сатерленд потратил несколько десятилетий на то, чтобы проверить свою гипотезу о подвижности костей черепа. Для этого он поставил множество экспериментов на самом себе, изучал анатомию костей и швов черепа на трупах. В конечном итоге теория краниодиагностики и лечения была с успехом применена на пациентах. Признание, в первую очередь, остеопатами краниальной концепции не было легким и скорым. Однако с 1940 года Академия Прикладной Остеопатии вступила в борьбу за внедрение нового метода и опубликовала техническую инструкцию (Г.И. Мэгоун, 1966).

Краниосакральный ритм (“первичный дыхательный механизм” по Сатерленду, или ПДМ), как феномен был описан У. Сатерлендом в 1939 году. Краниосакральный ритм обладает свойством проводимости по всему телу и обеспечивается пятью составляющими:

1. Врожденная подвижность паренхимы головного и спинного мозга.

2. Флюктуация ликвора.

3. Подвижность мембран реципрокного натяжения (dura mater).

4. Подвижность костей черепа, обусловленная наличием подвижности в краниальных швах.

5. Непроизвольное движение крестца между подвздошными костями.

С 1944 года У. Сатерленд начинает преподавание своей концепции в остеопатических колледжах, а в 1946 году создается официальная организация – Ассоциация Краниальной Остеопатии (Краниальная Академия с 1960 г.).

В 1951 году У. Сатерленд публикует свою книгу “Черепной шар”.

Гарольд Ивен Мэгоун продолжил дело У. Сатерленда, разработав основы в области краниальной остеопатии. Г. Мэгоун классифицировал и дал образцы краниальной диагностики и терапии. В 1964 году Г. Мэгоун, В. Фрайман и др. безуспешно представляют краниальную концепцию в Англии – родине самой старой остеопатической школы в Европе. Однако по приглашению д-ра Д. Брукса в августе 1964 года делегация остеопатов во главе с Г. Мэгоуном приезжает во Францию, где они повторяют свой доклад. В 1964 году в Париже создается первая остеопатическая школа.

В 1966 году Г. Мэгоун публикует книгу “Краниальная остеопатия”.

В числе учеников парижской школы – Д. Брукс и Ф. Пейралад. Ф. Пейралад и по сей день участвует в научных исследованиях в области краниальной остеопатии (в частности – применение краниальной остеопатии в педиатрии), в т. числе в России.

С 1970 по 1983 годы врач и остеопат Д. Апледжер активно проводит исследования краниосакральной системы в Мичиганском Государственном университете, результатом чего становится рождение собственной концепции краниосакральной диагностики и терапии.

В 1983 году выходит в свет книга Д. Апледжера “Краниосакральная терапия”.

В 1985 году Д. Апледжер основывает собственный институт (Институт Апледжера, Флорида, США), где и по сей день преподает и ведет прием пациентов.

Надо отметить, что именно Ф.Пейралад сыграл важную роль в создании в 1994 году первой в России остеопатической школы – Русской Высшей Школы Остеопатической Медицины (РВШОМ) в Санкт-Петербурге (ректор Т.И. Кравченко).

В 2000 году при содействии и на базе Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования начал свою работу Учебно-научный центр остеопатической медицины (УНЦОМ).

В 2003 году Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждены методические рекомендации № 2003/74 “Остеопатия”. В них изложены основные положения, принципы, методики, показания и противопоказания к использованию в клинической практике остеопатии. Отличительной особенностью этих методических рекомендаций является то обстоятельство, что предназначены они для врачей всех лечебных специальностей, а не только для врачей-неврологов и ортопедов, как мануальная терапия.

С 2006 года на базе медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета организован курс восстановительной медицины и остеопатии (руководитель Д.Е. Мохов). Вскоре курс переименовывается в Институт остеопатии СПбГУ.

Анатомия и клиническая биомеханика костей черепа

Общие сведения

Череп взрослого человека состоит из 28 костей: 8 костей мозгового черепа (затылочная, клиновидная, лобная, решетчатая, височные, теменные); 14 костей лицевого черепа (сошник, верхнечелюстные, нижнечелюстные, небная, скуловые, слезные, носовые, нижние носовые раковины); 6 костей смешанной группы (6 косточек внутреннего уха. В некоторой литературе к костям черепа относят также подъязычную кость.

В краниальной остеопатии череп условно подразделяется на мозговой череп (neurocranium), включающий основание и свод, и висцеральный череп (viscerocranium). Огромную, если не ведущую, роль в изучении и практике краниальной остеопатии играет визуализация различных анатомических структур. В этой связи многослойная анатомия черепа нуждается в аналитическом и систематизированном изложении.

Итак, основание черепа включает в себя 6 костей:

- затылочная кость (не включая межтеменную часть чешуи);

- клиновидная кость (тело, малые крылья, корни больших крыльев);

- решетчатая кость;

- 2 височные кости (не включая чешуйчатую часть);

- лобная кость (ее горизонтальная часть).

Рис. Наружное основание черепа (по Nielsen/Garbett, 1995):

1 – межрезцовая линия; 2 – резцовый канал; 3 – межмаксилярный шов; 4 – небно-верхнечелюстной шов; 5 – альвеолярное возвышение; 6 – небная кость; 7 – большое небное отверстие; 8 – нижняя глазничная щель; 9 – лобная кость; 10 – теменная кость; 11 – латеральная пластинка крыловидного отростка; 12 – медиальная пластинка крыловидного отростка; 13 – сочленение сошника и клиновидной кости; 14 – височно-нижнечелюстная (гленоидальная) ямка; 15 – шиловидный отросток; 16 – наружный слуховой проход; 17 – сосцевидный отросток; 18 – затылочный мыщелок; 19 - мыщелковый канал; 20 – теменная кость; 21 – инион; 22 – скуловая кость; 23 – большое крыло клиновидной кости; 24 – скуловой отросток височной кости; 25 – крыло сошника; 26 – рваное отверстие; 27 – овальное отверстие; 28 – нижняя каменистая борозда; 29 – остистое отверстие; 30 – каротидный канал; 31 – канал лицевого нерва; 32 – выход внутренней яремной вены; 33 – базион; 34 – тело клиновидной кости; 35 – опистион.

Свод черепа состоит из 7 костей:

- лобная кость (ее вертикальная часть);

- 2 теменные кости;

- межтеменная часть чешуи затылочной кости;

- чешуйчатая часть височных костей;

- большие крылья клиновидной кости.

Висцеральный череп включает в себя 15 костей: решетчатую, лобную, верхнюю челюсть (2), скуловые кости (2), носовые раковины (2), слезные кости (2), небные кости (2), носовые кости (2), сошник.

Во время флексии ПДМ (краниального вдоха) срединные непарные кости совершают движения флексии по поперечным осям, а парные – движения наружной ротации. Во время экстензии ПДМ (краниального выдоха) непарные кости совершают движения экстензии, а парные – движения внутренней ротации.

Рис. Швы черепа взрослого человека (Nielsen/Garbett, 1995):

1 – коронарный; 2 – лобно-клиновидный; 3 – теменно-клиновидный; 4 – теменно-височный; 5 – лямбдовидный; 6 – затылочно-сосцевидный; 7 – клиновидно-чешуйчатый; 8 – лобно-скуловой; 9 – височно-скуловой; 10 – скуловерхнечелюстной; 11 – шов между лобной костью и малыми крыльями клиновидной кости; 12 – клиновидно-скуловой; 13 – сочленение сошника со срединным небным швом; 14 – межверхнечелюстной; 15 – сагиттальный; 16 – височно-нижнечелюстной сустав; 17 – небно-верхнечелюстной; 18 – шинднлез между сошником и телом клиновидной кости; 19 – сфено-базилярный синхондроз; 20 – каменисто-затылочный; 21 – место прохождения поперечного синуса; 22 – место прохождения сигмовидного синуса.

Пальпаторные ориентиры черепа

Помимо знания анатомических швов черепа, остеопаты умело пользуются, так называемыми, пальпаторными ориентирами черепа. Через некоторые из них проходят воображаемые биомеханические оси костей черепа. Вот основные из них.

Астерион – место соединения лямбдовидного, затылочно-сосцевидного и теменно-сосцевидного швов (располагается через 3 поперечных пальца от сосцевидных отростков височных костей).

Брегма – точка пересечения коронарного и сагиттального швов.

Вертекс – самая высокая точка на черепе человека, расположена на 2 поперечных пальца кзади от Брегмы.

Глабелла – гладкий выступ на лобной кости выше корня носа (надпереносье).

Гнатион – самая нижняя точка на нижней челюсти по срединной линии (подбородочная точка).

Гонион – краниометрическая точка, соответствующая верхушке подбородочной ости (нижнечелюстная угловая точка).

Инион – точка, соответствующая наружному затылочному выступу.

Лямбда – точка, соответствующая месту соединения лямбдовидного и сагиттального швов черепа.

Назион – точка, соответствующая середине носолобного шва.

Обелион – краниометрическая точка на сагиттальном шве между теменными отверстиями около лямбдовидного шва (на 4 поперечных пальца кзади от Брегмы).

Опистион - задний край большого затылочного отверстия.

Птерион – место соединения лобной, теменной, клиновидной и височной костей (локализуется возвышением на 2 пальца кзади от скулового отростка лобной кости).

Рис. Пальпаторные ориентиры черепа взрослого человека (Nielsen/Garbett, 1995):

1 – глабелла; 2 – назион; 3 – угол нижней челюсти; 4 – скуловой выступ; 5 – вертекс; 6 – брегма; 7 – лямбда; 8 – астерион; 9 – носовой шип; 10 – подбородочный выступ (гнатион); 11 – подбородочное отверстие; 12 – подглазничное отверстие; 13 – надглазничное отверстие; 14 – теменное отверстие; 15 – альвеолярное возвышение; 16 – альвеолярное возвышение нижней челюсти; 17 – инион; 18 – нижнечелюстное отверстие.

Анатомия и клиническая биомеханика затылочной кости

Затылочная кость – плоская непарная кость сферической формы, граничащая: спереди – с клиновидной костью, спереди и сверху – с теменными костями, спереди и снизу – с височными костями, снизу – с первым шейным позвонком.

Развитие и возрастные особенности затылочной кости

Затылочная кость имеет двойное эмбриологическое происхождение: базилярная часть имеет хрящевое происхождение, а чешуя затылочной кости – перепончатое (мембранозное). Таким образом, затылочная кость участвует в формировании основания и свода черепа. Пренатально затылочная кость состоит из 4 частей: межтеменная чешуя (2 ядра окостенения), чешуя супраокципитальной части затылочной кости (2 ядра окостенения), 2 мыщелка (в каждом по одному ядру окостенения) и базилярная часть (2 ядра окостенения). Все части кости соединяются хрящом.

При рождении хрящевое соединение базилярной части (тела) и мыщелков нередко травмируется с вовлечением подъязычного нерва в одноименном канале. Клинически поражение этого уровня может выражаться нарушением сосания, срыгиванием. Возможно, также травматическое поражение большого затылочного отверстия с развитием бульбарных расстройств (R. Caporossi, 1996).

Примерно к 5-6 годам. происходит сращение чешуи и мыщелковых частей затылочной кости. В 7 лет происходит слияние мыщелков и тела затылочной кости. В это же время завершается формирование канала подъязычного нерва.

Анатомия затылочной кости

Затылочная чешуя, squama occipitalis, ограничивает большое затылочное отверстие сзади.

На наружной ее поверхности различают: инион, inion (точка, соответствующая наружному затылочному выступу); нижнюю, верхнюю и наивысшую выйные линии (linea nuchalis inferior, superior et suprema); наружный затылочный гребень, crista occipitalis externa.

На внутренней поверхности затылочной чешуи различают: внутренний затылочный выступ, protuberantia occipitalis interna; внутренний затылочный гребень, crista occipitalis interna; борозду верхнего сагиттального синуса, sulcus sinus sagittalis superioris; борозду поперечного синуса (правую и левую), sulcus sinus transverse; борозду сигмовидного синуса (возле яремной вырезки), sulcus sinus sigmoidei; борозду затылочного синуса, sulcus sinus occipitalis.

Внутренний рельеф соответствует венозным синусам и разделяет две верхние, мозговые и две нижние, мозжечковые ямки.

Латеральная часть (правая и левая), pars lateralis, расположена сбоку от большого затылочного отверстия, foramen magnum. Она включает в себя затылочный мыщелок (правый и левый), condilus occipitalis, выпуклый и скошенный кпереди и кнутри. Здесь осуществляется истинная ротация, мыщелки скользят во всех направлениях. Мыщелковый канал, содержащий эмиссарную вену. Подъязычный канал, косой кпереди, перпендикулярный мыщелку и содержащий подъязычный нерв. Латерально от яремного отверстия расположен яремный отросток, ориентированный кнаружи. Яремный отросток соответствует поперечному отростку С1. Яремные отростки участвуют в формировании петро-югулярного синхондроза, который, предположительно, окостеневает в 5-6 лет. В яремном отверстии проходит внутренняя яремная вена, по которой осуществляется отток примерно 95% венозной крови из черепа. Таким образом, при блокаде петро-югулярного шва может возникнуть цефалгия венозного стаза.

Базилярная часть затылочной кости, pars basilaris, расположена кпереди от большого отверстия, квадратной формы, скошенная сверху вниз и спереди назад. На нижней (наружной) поверхности базилярной части расположен глоточный бугорок, tuberculum pharyngeum. К глоточному бугорку прикрепляется начало ларинго-эзофаго-фарингеальной фасции, которая представляет собой трубку, окружающую одноименные образования шеи. Остеопаты называют ее центральной связкой, она продолжается до грудобрюшной диафрагмы. Следствием ее натяжения книзу может стать выпрямление шейного лордоза (ответное натяжение выйной связки), а одной из возможных причин будет желудочная дисфункция. На верхней (внутренней) поверхности определяются скат, clivus, базион (точка, соответствующая середине переднего края большого отверстия), два латеральных края, сочленяющихся с пирамидами височных костей и, передний край, сочленяющийся с телом клиновидной кости.

Рис. Затылочная кость (по H. Feneis, 1994): 1 – большое затылочное отверстие; 2 – базион; 3 – мыщелковая часть; 4 – чешуя затылочной кости; 5 – сосцевидный край; 6 – теменной край; 7 – затылочный мыщелок; 8 – мыщелковый канал; 9 – канал подъязычного нерва; 10 – яремный отросток; 11 – внутрияремный отросток; 12 – наружный затылочный выступ (инион); 13 – крестообразное возвышение; 14 – внутренний затылочный выступ; 15 – борозда верхнего сагиттального синуса; 16 – борозда поперечного синуса; 17 – борозда сигмовидного синуса.

С механической точки зрения выявляется связь затылочной кости и глаз. При поражении затылочной кости нередко можно наблюдать нарушение аккомодации. С другой стороны, при поражении глаз часто выявляются головокружение, выпрямление шейного лордоза, цервикалгии.

Функциональные взаимосвязи затылочной кости

Затылочная кость сочленяется с 6 костями: атлантом, клиновидной костью, височными (2) и теменными (2).

С теменными костями затылочная кость соединяется лямбдовидным краем, покрывая теменную кость на протяжении от лямбды, lambda (места соединения лямбдовидного и сагиттального швов черепа) до “стержневой затылочно-теменной точки”, после которой на отрезке до астериона, asterion (места соединения височной, затылочной и теменной костей) затылочную кость покрывает теменная.

С височными костями соединение осуществляется посредством 3 швов: затылочно-сосцевидного, петро-югулярного и петро-базилярного. Затылочно-сосцевидный шов на отрезке от астериона до “стержневой мыщелково-чешуйчато-сосцевидной точки” (СМЧСТ) имеет наружный срез, где затылочная кость покрыта височной. От СМЧСТ до яремного отростка шов имеет внутренний срез, здесь затылочная кость покрывает височную.

С клиновидной костью затылочная кость образует сфено-базилярный синхондроз.

С атлантом затылочная кость комплементарно соединяется посредством мыщелков (диартроз). Суставные поверхности затылочной кости короче суставных поверхностей атланта. В правом и левом суставах имеются отдельные суставные сумки, движения совершаются одновременно, образуя один комбинированный сустав.

Связки

На уровне С0-С1 имеется мощная связочная система, включающая в себя следующие связки.

Передняя атланто-затылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis anterior, натягивается между передним краем большого отверстия и верхним краем передней дуги С1, срастается с верхним концом передней продольной связки, lig. longitudinale anterius.

Задняя атланто-затылочная мембрана, membrana atlantooccipitalis posterior, располагается между задним краем большого отверстия и верхним краем задней дуги С1. В переднем отделе мембрана имеет отверстие для позвоночной артерии и нерва. Эта мембрана является видоизмененной желтой связкой.

Латеральная атланто-затылочная связка, lig. atlanto-occipitale laterale, косо направленными фиброзными тяжами соединяет поперечные отростки атланта с яремными отростками затылочной кости.

Между зубом С2 и затылочной костью находится связка верхушки зуба, lig. apicis dentis. Она протягивается между верхушкой зуба С2 и средней частью переднего края большого отверстия затылочной кости. Эту связку рассматривают как рудимент chorda dorsalis.

Крыловидные связки, ligg. alaria, парные связки, направленные от зуба С2 к латеральным краям большого отверстия.

Крестообразная связка атланта, lig. cruciforme atlantis, расположена между зубом С2 и покровной мембраной (membrana tectoria).

Задняя продольная связка, lig. longitudinale posterius. Располагается на задней поверхности тел позвонков, формируя переднюю стенку позвоночного канала. На уровне С1-С2 продолжается в покровную мембрану в направлении переднего края большого отверстия, где переходит в надкостницу костей черепа и твердую мозговую оболочку, dura mater.

Выйная связка, lig. nuchae, треугольной формы связка, направляющаяся от остистого отростка С7 вверх вдоль остистых отростков шейных позвонков до наружного затылочного выступа.

Мышцы и апоневрозы

Короткие (моноартикулярные) мышцы затылочной области:

Задние мышцы глубокого плана:

• малая задняя прямая, m. rectus capitis posterior minor: идет от нижней выйной линии затылочной кости до заднего бугорка С1;
• большая задняя прямая, m. rectus capitis posterior major: идет от нижней выйной линии затылочной кости до остистого отростка С2;
• верхняя косая (малая косая), m. obliquus capitis superior: идет от нижней выйной линии до поперечного отростка С1.

Передние мышцы глубокого плана:

• латеральная прямая мышца головы, m. rectus capitis lateralis: идет от яремного отростка затылочной кости до поперечного отростка С1;
• передняя прямая мышца головы, m. rectus capitis anterior, начинается от глоточного бугорка на базилярной части затылочной кости и прикрепляется к латеральной массе С1.

Полиартикулярные мышцы затылочной области:

Мышцы среднего плана:

• полуостистая мышца головы, m. semispinalis capitis: начинается на затылочной чешуе между верхней и нижней выйными линиями, прикрепляется к поперечным отросткам С4-Th6;
• ременная мышца головы, m. splenius capitis: идет от наружной части верхней выйной линии и сосцевидного отростка до С4-Th3;
• длинная мышца головы, m. longus capitis: идет от базилярной части затылочной кости до передних бугорков поперечных отростков С3-С6.

Мышцы поверхностного плана:

• грудинно-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus: идет от сосцевидного отростка и верхней выйной линии затылочной кости до грудины и ключицы;
• трапециевидная мышца, m. trapezius: идет от внутренней 1/3 верхней выйной линии затылочной кости, верхней половины выйной связки, остистых отростков С7-Th1 до ключицы, акромиона и ости лопатки;
• поперечная мышца затылка, m. transverse nuchae: идет от верхней выйной линии, пересекает трапециевидную мышцу вблизи места начала m. sternocleidomastoideus;
• затылочная мышца, m. occipitalis: начинается от высшей выйной линии и прикрепляется к заднему краю galea aponeurotica.

Поверхностный апоневроз прикрепляется к верхней выйной линии затылочной кости, сосцевидной части височной кости, продолжается на скуловой отросток и нижнюю часть верхней челюсти.

Глубокий апоневроз прикрепляется на глоточном бугорке базилярной части затылочной кости, опускаясь вниз, продолжается в fascia endothoracica.

Прикрепления листков твердой мозговой оболочки

На внутренней поверхности затылочной чешуи намет мозжечка прикрепляется по краям поперечной затылочной борозды. Серповидная связка мозга прикрепляется на борозде верхнего сагиттального синуса, а серп мозжечка – на внутреннем затылочном гребне. Твердая мозговая оболочка выстилает внутреннюю поверхность черепа, края большого отверстия.

Головной мозг и черепные нервы

Затылочная кость тесно связана с затылочной долей головного мозга и мозжечком. Базион верхней своей частью контактирует с нижней частью ствола мозга.

Яремное (заднее рваное) отверстие содержит IX, X, XI черепные нервы. Спинномозговые корешки XI нерва связаны с большим отверстием затылочной кости. XII нерв проходит в канале подъязычного нерва.

Внутрикостные поражения затылочной кости могут приводить к развитию следующих синдромов: пирамидный, экстрапирамидный, бульбарный синдром, мозжечковые синдромы, зрительные расстройства, дисфункции вегетативных центров IV желудочка (R. Caporossi, F. Peyralade, 1992).

Сосудистая система

На уровне внутреннего затылочного выступа расположен синусный сток, confluens sinum, где сливаются верхний сагиттальный, прямой, затылочный и поперечные синусы. Выше мы уже упоминали взаимоотношения внутренней поверхности чешуи затылочной кости с венозными синусами. Следует лишь добавить, что через яремное отверстие проходит внутренняя яремная вена, по которой оттекает 95% венозной крови из полости черепа.

Клиническая биомеханика затылочной кости

Биомеханика затылочной кости рассматривается вместе с подвижностью крестца. Обе кости совершают флексию и экстензию.

Флексия является передним качательным движением в сагиттальной плоскости и выглядит следующим образом: базилярная часть затылочной кости движется кверху и кпереди (по петро-базилярным швам), а чешуя опускается и поворачивается кзади. Нижне-латеральные углы затылочной кости опускаются. Большое затылочное отверстие слегка поднимается.

Экстензия выглядит таким образом, что базилярная часть затылочной кости опускается и возвращается в нейтральное положение. Происходит это благодаря морфологии петро-базилярных швов. Чешуя затылочной кости поднимается кверху и поворачивается кпереди, нижне-латеральные углы поднимаются. Большое затылочное отверстие имеет тенденцию опускаться.

Анатомия и клиническая биомеханика клиновидной кости

Клиновидная кость, os sphenoidale, непарная, образует центральный отдел основания черепа. Клиновидная кость расположена между решетчатой костью спереди и затылочной – сзади. Сверху клиновидная кость соединяется с лобной костью, снизу и спереди – с небными костями, сверху и сзади – с теменными. Анатомически участвует в образовании орбит, носовых ямок и полости рта. Отсюда ее влияние на кинетику этих структур.

Развитие и возрастные особенности клиновидной кости

В черепе различают две части: мозговую (церебральную) и лицевую (внецеребральную). Мозговая часть состоит из свода и основания, которые образуются несколькими костями, при этом кости свода развиваются на месте соединительной ткани и проходят две стадии - перепончатую и костную (первичные кости), минуя хрящевую, а кости основания, развиваясь на месте соединительной ткани, проходят три стадии: перепончатую, хрящевую (вторичные кости) и костную. Кости лицевого черепа формируются в связи с развитием жаберных дуг (первой и второй), являющихся основой лицевой части головы, причем в своем развитии часть костей проходит три стадии, другая часть - две (соединительнотканную и костную).

Клиновидная кость – вторичная кость (за исключением медиальной пластинки крыловидного отростка и латерально-верхних участков больших крыльев), развивается из энхондральных ядер, которые появляются симметрично в следующие сроки: в области малых крыльев, в области больших крыльев, в теле кости под гипофизарной ямкой - на 3-м месяце. В области сонной борозды и язычка - в начале 4-го месяца. В области передней части тела - в конце 4-го месяца. Из двух пар эндесмальных ядер - в области медиальных пластинок крыловидных отростков на 3-м месяце и в области латерально-верхних участков больших крыльев в конце 3-го месяца внутриутробного периода. Синхондроз между телом клиновидной кости и большими крыльями с одной стороны, между телом и крыловидными отростками - с другой, существует при рождении. Отсюда существует риск их повреждения в родах, результатом которого может быть развитие косоглазия.

Оссификация клиновидной кости начинается на 19-й неделе гестации. Полное слияние происходит в 7 месяцев жизни. Полное окостенение клиновидной кости происходит на 10-м году жизни. Развитие пазух начинается на 3-м году жизни.

Возрастные отличия черепа в целом, его топографических участков и отдельных костей выражаются, прежде всего, в различных соотношениях размеров мозгового и лицевого отделов. Эти различия, а также толщина костей, величина ямок и полостей черепа, наличие родничков и синостозирование швов черепа и др., определяются ростом и развитием черепа в течение пяти периодов.

Первый период - от рождения до 7 лет. Характеризуется активным ростом черепа, особенно его объема, причем несколько суживаются швы и постепенно уменьшается величина родничков, полость носа и глазницы, увеличиваясь, оформляются. Заметно изменяется рельеф нижней челюсти.

Во втором периоде, протекающем до 14 лет, изменения размеров, формы черепа и его частей не настолько активны, как в первом периоде, однако ямки, сосцевидный отросток, полости глазниц и носа заметно увеличиваются.

Третий период охватывает возраст от полового созревания до 25 лет. В это время формируются лобные кости и, удлиняется лицевой череп, заметно увеличивается область скуловых дуг, больше выступают бугры.

Четвертый период, до 45 лет, характеризуется, прежде всего, тем, что окостенение швов, начавшееся в 20-30 лет, заканчивается к концу этого периода. Подмечено, что преждевременное сращение стреловидного шва ведет к формированию короткого, а венечного шва - длинного черепа.

Пятый период протекает от 45 лет до старости и характеризуется атрофией лицевого, а затем и мозгового черепа, постепенным уменьшением числа зубов, что влияет на форму челюстей. Далее сглаживаются альвеолярные отростки, весь череп становится меньше.

Вес препарированной клиновидной кости составляет 14 граммов.

Анатомия клиновидной кости

Тело клиновидной кости, corpus ossis sphenoidalis, средняя часть кости, кубической формы, имеет шесть поверхностей. Верхняя поверхность тела, обращенная в полость черепа, имеет в своих средних отделах углубление - турецкое седло, sella turcica. в центре которого находится гипофизарная ямка. В ней залегает гипофиз. Величина ямки определяется величиной гипофиза. Гипофизарная ямка особенно ранима в случае преждевременных родов. Слияние двух ядер окостенения ямки происходит на 8-м месяце внутриутробной жизни. Отсюда возникает возможность повреждения структуры гипофизарной ямки с последующими нарушениями функции гипофиза. Турецкое седло спереди ограничено бугорком седла, tuberculum sellae. Кзади от него, на боковой поверхности седла, находится непостоянный средний наклоненный отросток, processus clinoideus medius. Кпереди от бугорка седла проходит неглубокая поперечная борозда перекреста, sulcus chiasmatis. На ней лежит перекрест зрительных нервов, chiasma opticum. По бокам борозда переходит в зрительный канал, canalis opticus. Впереди борозды находится гладкая поверхность - клиновидное возвышение, jugum sphenoidale, соединяющее малые крылья клиновидной кости. Передний край верхней поверхности тела зазубрен, слегка выступает вперед и соединяется с задним краем продырявленной пластинки, lamina cribrosa, решетчатой кости, образуя клиновидно-решетчатый шов, sutura sphenoethmoidalis. Продырявленная пластинка имеет большое количество отверстий (25-30), через которые из носовой полости в полость черепа (по бокам переднего края клиновидной кости имеются обонятельные бороздки) идут ветви переднего решетчатого (обонятельного) нерва и вена, сопровождающая переднюю решетчатую артерию. При нарушении или отсутствии обоняния следует проверить кинетику переднего края клиновидной кости. В результате травмы лобной кости может возникнуть нарушение соотношения в клиновидно-решетчатом шве с последующей травматизацией обонятельных луковиц.

Турецкое седло сзади ограничено спинкой седла, dorsum sellae, которая заканчивается с каждой стороны небольшим задним наклоненным отростком, processus clinoideus posterior. По бокам турецкого седла, сзади наперед, проходит сонная борозда, sulcus caroticus (отпечаток залегающей здесь внутренней сонной артерии и сопровождающего ее нервного сплетения).

Рис. Клиновидная кость (по H. Feneis, 1994): 1 – тело; 2 – клиновидное возвышение; 3 – большое крыло, 4 – малое крыло; 5 – предперекрестная борозда; 6 – турецкое седло; 7 – гипофизарная ямка; 8 – передний наклоненный отросток; 9 – задний наклоненный отросток; 10 – спинка седла; 11 – каротидная борозда; 12 – клиновидный гребень; 13 – клиновидный клюв; 14 – апертура клиновидной пазухи; 15 – зрительный канал; 16 – верхняя глазничная щель; 17 – мозговая поверхность; 18 – височная поверхность; 19 – глазничная поверхность; 20 – скуловой край; 21 – лобный край; 22 – теменной край; 23 – чешуйчатый край; 24 – подвисочный гребень; 25 – круглое отверстие; 26 – овальное отверстие; 27 – остистое отверстие; 28 – ость клиновидной кости; 29 – крыловидный (видиев) канал; 30 – крыловидный отросток; 31 – латеральная пластинка крыловидного отростка; 32 – медиальная пластинка крыловидного отростка; 33 – крыловидный крючок; 34 – крыловидная вырезка; 35 – клиновидная поверхность сфено-базилярного синхондроза.

Задняя поверхность спинки седла переходит в верхнюю поверхность базилярной части затылочной кости, образуя скат, clivus. На скате располагаются мост, продолговатый мозг, базилярная артерия с ее ветвями. Задняя поверхность тела шероховатая. Посредством хрящевой прослойки она соединяется с передней поверхностью базилярной части затылочной кости, образуя клиновидно-затылочный синхондроз (SSO), synchondrosis sphenooccipitalis. Чаще в остеопатической литературе и среде остеопатов встречается другой термин – сфенобазилярный симфиз. Несмотря на существование Международной номенклатуры, последний анатомический термин прижился и наиболее распространен в среде остеопатов. Считается, что к возрасту 25 лет хрящ заменяется костной тканью и обе кости срастаются. Однако по этому вопросу до сих пор нет единого мнения. Вероятно, кости все же срастаются не полностью.

Передняя и часть нижней поверхности тела обращены в полость носа. На середине передней поверхности тела выступает вертикально идущий клиновидный гребень, crista sphenoidalis. Его передний край прилежит к заднему краю перпендикулярной пластинки, lamina perpendicularis, решетчатой кости. Нижний отрезок гребня заострен, вытянут книзу, и образует клиновидный клюв, rostrum sphenoidale, который вклинивается между крыльями сошника, alae vomeris. По бокам гребня лежит тонкая изогнутая пластинка – клиновидная раковина, concha sphenoidalis. Раковина эта, образуя переднюю и отчасти нижнюю стенки клиновидной пазухи, sinus sphenoidalis, имеет небольшое отверстие - апертуру клиновидной пазухи, apertura sinus sphenoidalis. Кнаружи от апертуры располагаются незначительной величины углубления, закрывающие ячейки заднего отдела лабиринта решетчатой кости. Наружные края этих углублений частично соединяются с глазничной пластинкой решетчатой кости, образуя клиновидно-решетчатый шов, sutura sphenoethmoidalis, а нижние - с глазничным отростком, processus orbitalis, небной кости.

Клиновидная пазуха, sinus sphenoidalis, парная полость, выполняет большую часть тела клиновидной кости и относится к воздухоносным околоносовым пазухам. Обе, правая и левая, пазухи отделяются одна от другой перегородкой клиновидных пазух, которая кпереди продолжается в клиновидный гребень. Как и в лобных пазухах, перегородка иногда лежит асимметрично, вследствие чего и величина обеих пазух может быть неодинаковой. Через апертуру полость каждой клиновидной пазухи открывается в носовую полость. Полость клиновидной пазухи выстлана слизистой оболочкой.

Малые крылья, alae minores, клиновидной кости двумя корнями отходят в обе стороны от передне-верхних углов тела в виде двух горизонтально расположенных пластинок, у основания которых имеется округлой формы отверстие. Оно представляет собой начало костного канала длиной до 5-6 мм – зрительного канала, canalis opticus. В нем залегают зрительный нерв, n. opticus, и глазная артерия, a. ophthalmica. Малые крылья имеют верхнюю поверхность, обращенную в полость черепа, и нижнюю, направленную в полость глазницы и замыкающую сверху верхнюю глазничную щель, fissura orbitalis superior. Передний край малого крыла, утолщенный и зазубренный, соединяется с глазничной частью лобной кости. Задний вогнутый и гладкий край свободно выступает в полость черепа и является границей между передней и средней черепными ямками, fossae cranii anterior et media. Медиально задний край заканчивается выступающим, хорошо выраженным, передним наклоненным отростком, processus clinoideus anterior (к нему прикрепляется часть твердой мозговой оболочки, образующая диафрагму турецкого седла, diaphragma sellae).

Большие крылья клиновидной кости, alae majores, отходят от боковых поверхностей тела клиновидной кости и ориентированы кнаружи. Большое крыло имеет пять поверхностей и три края. Верхняя, мозговая поверхность, facies cerebralis, вогнута и обращена в полость черепа. Она образует передний отдел средней черепной ямки и несет бороздовые вдавления, мозговые возвышения и артериальные борозды, sulci arteriosi (отпечатки рельефа прилегающей поверхности мозга и средних менингеальных артерий). У основания большого крыла имеется три отверстия: кнутри и кпереди располагается круглое отверстие, foramen rotundum (через него выходит верхнечелюстной нерв, n. maxillaris ). Кнаружи и кзади от круглого находится овальное отверстие, foramen ovale (оно пропускает нижнечелюстной нерв, n. mandibularis, и сосудистую сеть овального отверстия). Еще кнаружи и кзади от овального отверстия располагается остистое отверстие, foramen spinosum (через него проходят средняя менингеальная артерия, вена и нерв). Передне-верхняя, глазничная поверхность, facies orbitalis, гладкая, ромбовидной формы, обращена в полость глазницы, где образует большую часть ее наружной стенки. Нижний край этой поверхности отстоит от заднего края глазничной поверхности тела верхней челюсти; здесь образуется нижняя глазничная щель, fissura orbitalis inferior. Передняя, верхнечелюстная поверхность, facies maxillaris, небольшой протяженности площадка треугольной формы, ограниченная сверху глазничной поверхностью, а сбоку и снизу - корнем крыловидного отростка клиновидной кости. Она входит в состав задней стенки крылонебной ямки, fossa pterygopalatina. На поверхности имеется круглое отверстие. Верхнебоковая, височная поверхность, facies temporalis, несколько вогнута, принимает участие в образовании стенки височной ямки, fossa temporalis (к ней прикрепляется височная мышца, m. temporalis). Снизу эта поверхность ограничена подвисочным гребнем, crista infratemporalis, ниже которого располагается поверхность, где открываются овальное отверстие, foramen ovale, и остистое отверстие. Она образует верхнюю стенку подвисочной ямки, fossa infratemporalis. Здесь начинается часть латеральной крыловидной мышцы, m. pterygoideus lateralis. Верхний, лобный, край широко зазубрен, соединяется с глазничной частью лобной кости в клиновидно-лобном шве (sutura sphenofrontalis). Наружные отделы лобного края заканчиваются острым теменным краем, margo parietalis, который с клиновидньм углом теменной кости образует клиновидно-теменной шов (sutura sphenoparietalis). Внутренние отделы лобного края переходят в тонкий свободный край, который отстоит от нижней поверхности малого крыла, ограничивая снизу верхнюю глазничную щель fissura orbitalis superior. Передний, скуловой край, margo zygomaticus, зазубрен, соединяется с лобным отростком, processus frontalis, скуловой кости, образуя клиновидно-скуловой шов (sutura sphenozygomatica). Задний, чешуйчатый край, margo squamosus, соединяется с клиновидным краем, margo sphenoidalis, височной кости в клиновидно-чешуйчатом шве (sutura sphenosquamosa). Кзади и кнаружи чешуйчатый край заканчивается остью клиновидной кости, spina ossis sphenoidalis. Здесь расположено место прикрепления клиновидно-нижнечелюстной связки, lig. sphenomandibulare, и пучков мышцы, напрягающей небную занавеску, m. tensor veli palatini. Кнутри от ости клиновидной кости задний край большого крыла залегает впереди каменистой части, pars petrosa, височной кости и ограничивает клиновидно-каменистую щель, fissura sphenopetrosa, медиально переходящую в рваное отверстие, foramen lacerum. Эта щель выполнена хрящевой тканью, образуя клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa.

Крыловидные отростки, processus pterygoidei, отходят от места соединения больших крыльев с телом клиновидной кости и направляются вниз. Крыловидные отростки образуются двумя пластинками - латеральной и медиальной. Латеральная пластинка, lamina lateralis processus pterygoidei, более широкая, но тоньше и короче внутренней (от ее наружной поверхности начинается латеральная крыловидная мышца, m. pterygoideus lateralis). Медиальная пластинка, lamina medialis processus pterygoidei, уже, толще и немного длиннее наружной. Обе пластинки срастаются своими передними краями и, расходясь кзади, ограничивают крыловидную ямку, fossa pterygoidea (здесь начинается медиальная крыловидная мышца, m. pterygoideus medialis). В нижних отделах обе пластинки не срастаются и ограничивают крыловидную вырезку, incisura pterygoidea, заполненную пирамидальным отростком, processus pyramidalis, небной кости. Свободный конец внутренней пластинки заканчивается направленным вниз и кнаружи крыловидным крючком, hamulus pterygoideus, на наружной поверхности которого имеется борозда крыловидного крючка, sulcus hamuli pterygoidei (через нее перебрасывается сухожилие мышцы, напрягающей небную занавеску, m. tensor veli palatini). Задне-верхний край внутренней пластинки у основания расширяется и образует продолговатой формы ладьевидную ямку, fossa scaphoidea (в ней начинаются пучки мышцы, напрягающей небную занавеску, m. tensor veli palatini). Кнаружи от ладьевидной ямки проходит неглубокая борозда слуховой трубы, sulcus tubae audilivae, которая латерально переходит на большое крыло и доходит до ости клиновидной кости (к этой борозде прилежит хрящевая часть слуховой трубы). Выше ладьевидной ямки и медиальное от нее имеется отверстие, ведущее в крыловидный канал, canalis pterygoideus (через него проходят сосуды и нервы). Канал идет в сагиттальном направлении в толще основания крыловидного отростка и открывается на верхнечелюстной поверхности большого крыла клиновидной кости на задней стенке крылонебной ямки. Под выходным отверстием, вдоль передней грани крыловидного отростка, располагается крылонебная борозда. Внутренняя пластинка у своего основания отдает направленный кнутри плоский горизонтально идущий влагалищный отросток, processus vaginalis, который располагается под телом клиновидной кости, прикрывая сбоку крыло сошника. В результате этого, обращенная к крылу борозда влагалищного отростка - сошниково-влагалищная борозда, sulcus vomerovaginalis, превращается в сошниково-влагалищный канал, canalis vomerovaginalis. Кнаружи от отростка иногда имеется сагиттально идущая небольшая небно-влагалищная борозда, sulcus palatovaginalis. В последнем случае прилегающий снизу клиновидный отросток небной кости замыкает борозду в одноименный канал (в обоих каналах проходят нервные ветви крылонебного узла, а в небно-влагалищном канале еще и ветви клиновидно-небной артерии). Иногда от заднего края наружной пластинки направляется в сторону ости клиновидной кости крылоостистый отросток. processus pterygospinosus, который может достигнуть указанной ости и образовать отверстие.

Функциональные взаимосвязи клиновидной кости

Клиновидная кость сочленяется со всеми костями мозгового черепа.

Соединение с затылочной костью представлено сфено-базилярным синхондрозом, сохраняющим свою гибкость на протяжении всей жизни.

С височными костями клиновидная образует 2 контакта: посредством чешуйчато-зубчатым швом между большим крылом и чешуей височной кости; через квадратную пластинку с вершиной пирамиды путем синдесмоза, с петро-сфеноидальной связкой (Грубера).

Клиновидно-чешуйчатый шов, sutura sphenosquamosa, расположен между чешуей височной и большим крылом клиновидной кости. Часть большого крыла на отрезке между птерион и клиновидно-чешуйчатой стержневой точкой (КЧСТ) на уровне подвисочного гребня покрывается чешуей височной кости (наружный срез). Отрезок от КЧСТ до шипа клиновидной кости представлен горизонтальной частью шва с переднее-нижним краем височной кости, он покрывает височную кость (внутренний срез). На уровне заднее-медиальной точки большого крыла клиновидной кости имеется сочленение с передним краем пирамиды – клиновидно-каменистый синхондроз, synchondrosis sphenopetrosa. Он также сохраняет свою подвижность на протяжении всей жизни, в остеопатии чаще именуется сфено-петрозным швом.

С переднее-нижними углами теменных костей клиновидная кость задне-верхними частями больших крыльев соединяется в области птерион. Клиновидная кость имеет здесь внутренний срез и покрывает теменную.

С лобной костью клиновидная имеет соединения через большое крыло и малое.

Большие крылья в своей верхней части имеют L-образный шов, обращенный внутрь, с которыми контактирует лобная кость.

Передними краями малые крылья сочленяются с горизонтальной (орбитальной) пластинкой лобной кости, с двух сторон от решетчатого отростка.

С решетчатой костью клиновидная образует следующие соединения:

- передним краем клиновидного возвышения с задним краем горизонтальной пластинки решетчатой кости;

- клиновидный гребень прилежит к заднему краю перпендикулярной пластинки;

- гармоничным швом клиновидных и решетчатых ячеек (полуполостей).

С небными костями клиновидная кость контактирует: в области глазничного и клиновидного отростка небной кости; через медиальную пластинку крыловидного отростка, передний край которой сочленяется с задним краем перпендикулярной пластинки небной кости; крыловидная вырезка заполнена пирамидальным отростком небной кости.

Клиновидным клювом (rostrum) клиновидная кость соединяется с верхним краем сошника. В данном шве реализуются скользящие движения.

С задними краями скуловых костей клиновидная кость образует швы передними краями больших крыльев в области переднее-наружной части орбиты.

Мышцы и апоневрозы

По месту прикрепления мышцы подразделяются на 4 группы.

Мышцы, прикрепляющиеся к наружной поверхности большого крыла:

- m. temporalis.

Мышцы, прикрепляющиеся к орбитальной порции большого крыла клиновидной кости:

• мышцы глазного яблока начинающиеся из общего сухожильного кольца (4 прямые мышцы, 1 косая и мышца поднимающая верхнее веко), annulus tendineus communis: m. rectus superior, m. rectus inferior, m. rectus medialis, m. rectus lateralis, m. obliquus superior, m. levator palpebrae superioris;
• нижняя косая мышца, начинающаяся на глазничной поверхности верхней челюсти, m. obliquus inferior.

Мышцы, прикрепляющиеся к медиальной пластинке крыловидного отростка:

- крыло-нижнечелюстной шов, сухожильный тяж между крыловидным крючком и нижней челюстью. Отделяет щечную мышцу, m. buccinator, от верхнего констриктора глотки, m.constrictor pharynges superior;

- мышца, напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini;

- мышца, поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatine.

Мышцы, прикрепляющиеся к латеральной пластинке крыловидного отростка:

- наружная крыловидная мышца, m. pterigoideus lateralis, прикрепляется к суставному диску височно-нижнечелюстного сустава и крыловидной ямке мыщелкового отростка нижней челюсти;

- внутренняя крыловидная мышца, m. pterigoideus medialis, прикрепляется к крыловидной бугристости и внутренней поверхности угла нижней челюсти.

Глазничный апоневроз – связан с общим сухожильным кольцом и является продолжением твердой мозговой оболочки.

Межкрыловидный апоневроз – натянут между крыловидными отростками, связан с глоточно-базилярной фасцией. Связывает клиновидную кость с глоткой.

Связки

Каменисто-клиновидная связка (связка Gruber), lig. petro-sphenoidale, натянута от заднего наклоненного отростка до вершины пирамиды височной кости.

Клиновидно-нижнечелюстная связка, lig. sphenomandibulare, соединяет ость клиновидной кости с язычком нижней челюсти (lingula mandibulae). Связка часто поражается при стоматологических вмешательствах и бывает причиной головных болей, в том числе отдаленных по времени.

Крыло-нижнечелюстная связка, lig. pterigomandibulare, проходит от окончания латеральной пластинки крыловидного отростка к внутренней поверхности нижней челюсти, кпереди от клиновидно-нижнечелюстной связки.

Прикрепление листков твердой мозговой оболочки

Диафрагма турецкого седла, прикрепленная в области клиновидных выступов, образована твердой мозговой оболочкой. Она удерживает гипофиз на дне ямки и переходит в серповидную связку.

Большая окружность намета мозжечка идет из прямого синуса по заднему краю затылочной кости с 2-х сторон от внутреннего затылочного бугра, на внутреннюю поверхность пирамид височных костей, охватывая sinus petrosus, и прикрепляется посредством lig.petrosphenoidale к задним выступам клиновидной кости. Малая окружность свободным краем перекидывается и крепится на передних выступах клиновидной кости, перекрещиваясь с большой окружностью.

Головной мозг и черепные нервы

Лобные доли головного мозга располагаются на верхних поверхностях малых крыльев. Поражение центров Брока, (Broca) расположенных совсем рядом с малыми крыльями, может привести к речевым нарушениям. С большими крыльями связана первичная вкусовая кора (43 поле Бродмана) в лобно-теменной покрышке прямо над сильвиевой бороздой (sulcus lateralis).

Височные доли расположены на фестончатых заднее-нижних поверхностях больших крыльев.

Гипоталамус лежит непосредственно сверху от турецкого седла.

На дне турецкого седла располагается гипофиз. Стимуляция его активности усилением циркуляции ликвора может дать легкие гипофизарные расстройства (R. Caporossi, F. Peyralade, 1992).

На задней поверхности турецкого седла располагается мост мозга.

По бокам переднего края клиновидной кости имеются обонятельные бороздки, в которых проходят ветви переднего решетчатого (обонятельного) нерва (I).

Через общее сухожильное кольцо и отверстие зрительного нерва проходит зрительный нерв (II). Кпереди от бугорка седла проходит неглубокая поперечная борозда перекреста, sulcus chiasmatis. На ней лежит перекрест зрительных нервов, chiasma opticum.

Через верхнюю глазничную щель проходят III, IV, глазничная ветвь V, VI черепные нервы.

Через круглое отверстие проходит верхнечелюстной нерв (V2), овальное отверстие содержит в себе нижнечелюстной нерв (V3).

Крыловидный канал (видиев) содержит большой и глубокий каменистые нервы, n. petrosus major et profundus, образуя нерв крыловидного канала, n. canalis pterygoidei, - он подходит к крылонебному узлу.

Сосуды

В зрительном отверстии проходит глазная артерия, a. ophtalmica.

В сонной борозде, sulcus caroticus, проходит внутренняя сонная артерия.

Через остистое отверстие и затем в бороздке на внутренней поверхности большого крыла клиновидной кости проходит средняя менингеальная артерия, a. meningea media. Поражение этой артерии вследствие дисфункции клиновидно-чешуйчатого шва - одна из основных причин мигрени (R. Caporossi, F. Peyralade, 1992).

Клиническая биомеханика клиновидной кости

Клиновидная кость является непарной, расположена по центральной линии и осуществляет движения флексии и экстензии. Физиологической осью движения клиновидной кости является поперечная ось, проходящая через тело кости кпереди от турецкого седла, в горизонтальной плоскости на уровне дна турецкого седла. Снаружи её можно определить на середине скуловых отростков височных костей.

Флексия. Фаза подъема тела клиновидной кости определяет её флексию. Во время фазы вдоха (флексии) ПДМ большие крылья идут книзу, кпереди и кнаружи, тело поднимается, а крыловидные отростки опускаются и расходятся.

Экстензия. Возвращение к нейтральному положению тела клиновидной кости определяет экстензию клиновидной кости. Во время фазы выдоха (экстензии) ПДМ большие крылья поднимаются кверху, кзади и кнутри. Тело опускается, крыловидные отростки поднимаются и сходятся.

В случае кинетических дисфункций сфено-базилярного синхондроза собственная поперечная ось движения становится патологической (вертикальный стрейн СБС), а также, появляется патологическая вертикальная ось, проходящая через тело клиновидной кости (латерофлексия с ротацией, латеральный стрейн).

Анатомия и клиническая биомеханика височной кости

Височные кости – парные кости, участвующие в образовании основания и свода черепа. Височные кости в краниальной биомеханике занимают одно из важнейших мест. С точки зрения положения в черепе височные кости граничат спереди и латерально – с клиновидной костью; сверху – с теменными костями; сзади – с затылочной костью. Височные кости также сочленяются со скуловыми костями. Вследствие своей топографии височная кость чрезвычайно чувствительна к травмам, передаваемым со стороны нижней челюсти, свода и основания черепа, а также к натяжениям, передаваемым посредством фасций.

Вес препарированной височной кости составляет 22,7 грамма.

Развитие и возрастные особенности височной кости

Височная кость имеет двойную оссификацию: мембранозную и хрящевую. Оссификация височной кости начинается с 7 недели внутриутробного развития и происходит из десятка различных центров. Мембранозная оссификация представлена 4-мя центрами оссификации для чешуи височной кости; 1чешуйчато-скуловой центр; 1 чешуйчато-сосцевидный; центры оссификации для внутреннего уха. Хрящевой оссификации подвергается пирамида височной кости (3-4 центра оссификации). При рождении височная кость все еще состоит из 3 частей – чешуйчатой, каменистой и барабанной. Сосцевидные отростки представлены хрящами. В дальнейшем развитие сосцевидных отростков происходит при участии грудино-ключично-сосцевидных мышц. Новорожденный неуклонно предпринимает попытки удержания головы и к 6 месяцам, одновременно с окончанием этого процесса, оссифицируются сосцевидные отростки.

Анатомия

В височной кости выделяют 3 части: чешуйчатую, барабанную и каменистую.

Чешуйчатая часть, pars squamosa, уплощенная, сферической формы, пластинка, занимающая верхне-переднюю часть височной кости. Эта часть кости участвует в образовании боковых стенок черепа. Чешуйчатая часть височной кости имеет внутренний срез, накладываясь на соответствующий край теменной кости. Чешуя височной кости имеет 2 поверхности: наружную и внутреннюю.

На внутренней (мозговой) ее поверхности заметны следы мозга, пальцевые вдавления, impressiones digitatae, и восходящая кверху бороздка от средней менингеальной артерии, a. meningea media.

Наружная поверхность чешуи гладкая и выпуклая, участвует в образовании височной ямки. От нее отходит скуловой отросток, processus zygomaticus, который уплощен изнутри кнаружи и следует вперед на соединение со скуловой костью. Скуловой отросток начинается двумя корнями, передним и задним, между которыми находится ямка для сочленения с нижней челюстью. На нижней поверхности переднего (поперечного) корня расположен суставной бугорок, tuberculum articulare, препятствующий вывиху головки нижней челюсти вперед при значительном открывании рта.

Скуловой отросток условно разделяет наружную поверхность на две части: верхнюю и нижнюю. Верхняя, выпуклая, она является местом прикрепления височной мышцы. В задней трети на поверхности проходит борозда задней височной артерии, a. temporalis posterior.

Нижняя часть, горизонтальная, несет в себе суставную впадину, расположенную кзади от мыщелка височной кости, с большой косой осью кпереди и кнутри (ее пересекает каменисто-барабанная щель (Глазера)).

Барабанная часть, pars tympanica, образует

Каменистая часть, pars petrosa, или пирамида, имеет вид трехсторонней пирамиды, вершиной обращенной кпереди и медиально, а кзади и латерально переходящей в сосцевидный отросток.

На передней поверхности, непосредственно у вершины, заметно широкое пологое углубление для узла тройничного нерва (ganglion Gasseri) - тройничное вдавление, impresio trigeminalis. Кзади от тройничного вдавления располагаются отверстия для малого и большого каменистых нервов, hiatus canalis n. petrosi majoris et minoris.

Задняя поверхность пирамиды контактирует с мозжечком на уровне поддуговой ямки, fossa arcuata. Вдоль верхнего края пирамиды находится борозда верхнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi superioris, в латеральной стенке которого проходит отводящий нерв (VI). По заднему краю пирамиды проходит борозда нижнего каменистого синуса, sulcus sinus petrosi inferioris. На задней поверхности, ближе к середине, хорошо видно внутреннее слуховое отверстие, продолжающееся во внутренний слуховой проход. В нем проходят лицевой нерв, n. facialis (VII), промежуточный нерв, n.intermedius (VIIa), преддверно-улитковый нерв (VIII), внутренние слуховые артерия и вены. Кзади и кнаружи от внутреннего слухового прохода идет водопровод преддверия, aqueductus vestibule.

Рис. Анатомия височной кости (по H. Feneis, 1994): 1 – височная часть затылочно-сосцевидного шва; 2 – сосцевидный отросток; 3 – верхушка пирамиды, соединяющаяся с телом клиновидной кости апикальной связкой; 4 – каротидный канал для внутренней сонной артерии; 5 – слуховой канал для нижней части слуховой трубы и мышц, напрягающих барабанную перепонку (малой и верхней); 6 – передняя поверхность пирамиды; 7 – тройничное вдавление для тройничного ганглия; 8 – верхний край пирамиды; 9 – борозда верхнего каменистого синуса, образованного между листками прикрепления намета мозжечка; 10 – внутренний слуховой проход; 11 – яремная вырезка; 12 – яремная ямка; 13 – шиловидный отросток; 14 – шилососцевидное отверстие; 15 – барабанное кольцо; 16 – наружный слуховой проход; 17 –надпроходная ость; 18 – чешуйчатая часть височной кости; 19 – теменной край височно-теменного шва; 20 – теменная выемка; 21 – клиновидный край клиновидно-чешуйчатого шва; 22 – скуловой отросток височной кости; 23 – нижнечелюстная ямка – височный компонент височно-нижнечелюстного сустава.

Он сообщается с эндолимфатическим пространством, помимо этого в нем проходят вестибулярные артерии и вены.

От нижней поверхности пирамиды отходит заостренный шиловидный отросток, processus styloideus, служащий местом прикрепления мышц “анатомического букета” (mm. styloglossus, stylohyoideus, stylopharyngeus), а также связок – ligg. stylohioideum и stylomandibulare. Между шиловидным и сосцевидным отростками располагается шилососцевидное отверстие, foramen stylomastoideum, через которое выходит лицевой нерв и шилососцевидная артерия. Кнутри от шиловидного отростка расположена глубокая яремная ямка, fossa jugularis, (начало яремного отверстия). Кпереди от яремной ямки, отделенное от нее острым гребнем, находится наружное отверстие сонного канала, foramen caroticum externum.

Наружная поверхность основания пирамиды вытягивается книзу в результате тяги грудино-ключично-сосцевидных мышц и формирует сосцевидный отросток, processus mastoideus. Он имеет форму треугольника с вершиной, обращенной книзу. Сосцевидный отросток включает в себя сосцевидную часть и сосцевидный отросток.

Сосцевидная часть на внутренней поверхности впереди сливается с основанием пирамиды, а в задней своей порции содержит борозду сигмовидного синуса, здесь же находится сосцевидное отверстие, foramen mastoideum. Это отверстие содержит эмиссарную вену. На наружной поверхности на всем протяжении видна каменисто-чещуйчатая щель – граница между хрящевой и мембранозной оссификацией.

Сосцевидный отросток является продолжением сосцевидной части, направлен книзу, кпереди и немного кнутри. При рождении сосцевидный отросток отсутствует. На медиальной поверхности отростка имеется глубокая сосцевидная вырезка, incisura mastoidea, - место прикрепления m. digastricus. Еще более кнутри располагается борозда для затылочной артерии, sulcus a. occipitalis.

Функциональные взаимосвязи височной кости

Височная кость имеет 5 сочленений с костями черепа: с клиновидной костью, затылочной, теменной, скуловой костями и нижней челюстью. Редко, как вариант, встречаются соединения височной кости с лобной костью.

Соединение височной кости с клиновидной костью представлено на следующих уровнях:

- на уровне задне-наружного чешуйчатого края большого крыла клиновидной кости и передне-нижнего края чешуи височной кости. От pterion до клиновидно-чешуйчатой стержневой точки височная кость имеет внутренний срез соединения, а ниже от КЧСТ до шипа большого крыла клиновидной кости – наружный срез.

- на уровне переднего края пирамиды и задней части заднего края клиновидного шипа, входящего в клиновидную вырезку (клиновидно-каменистый синхондроз). Блокада этого соединения нередко становится причиной мигрени.

- на уровне верхушки пирамиды и заднего наклоненного отростка клиновидной кости связь осуществляется каменисто-клиновидной связкой (Gruber), lig. petro-sphenoidale. Этот сустав представляет собой синдесмоз, позволяющий большой объем движений.

С затылочной костью на уровне базилярной ее части височная кость соединяется областью пирамиды, образуя шинделез, торый позволяет передне-заднее скольжение и аксиальную ротацию кости. Яремная поверхность пирамиды сочленяется синхондрозом с яремным отростком затылочной кости кзади от заднего рваного отверстия. Еще одно соединение височной кости осуществляется между ее сосцевидной частью и чешуей затылочной кости. Затылочно-сосцевидный шов на отрезке от asterion до “стержневой мыщелково-чешуйчато-сосцевидной точки” (СМЧСТ) имеет наружный срез, где затылочная кость покрыта височной. От СМЧСТ до яремного отростка шов имеет внутренний срез, здесь затылочная кость покрывает височную.

Верхним краем чешуи височная кость соединяется с нижним краем теменной кости. Височная кость здесь имеет широкий внутренний срез, что позволяет движения открытия и закрытия при ротации височной кости.

Со скуловой костью височная кость соединяется передним краем скулового отростка. Сустав сформирован таким образом, что височная кость покрывает скуловую кость (срез внутренний).

С нижней челюстью прочная связь достигается посредством мыщелка височной кости, покрытого хрящом, а также суставной полостью. Суставная полость включает в себя мениск, связанный с капсулой; капсулу; латеральные связки, натянутые от височного мыщелка до нижнечелюстного мыщелка; внутренние связки: височно-нижнечелюстную, линовидно-нижнечелюстную и шило-нижнечелюстную.

Мышцы и апоневрозы

На височной кости имеются прочные прикрепления шейных мышц, жевательных мышц, а также мышц уха и глотки.

Мышцы шеи:

• длиннейшая мышца головы, m. longissimus capitis: идет от сосцевидного отростка височной кости до С3-С7 и Th1-Th5;
• ременная мышца головы, m. splenius capitis: идет от сосцевидного отростка С0 до С7-Th4;
• грудинно-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidomastoideus: идет от сосцевидного отростка височной кости до грудины и ключицы;
• двубрюшная мышца, m. digastricus: идет от сосцевидной вырезки до двубрюшной ямки нижней челюсти.

Жевательные мышцы:

- височная мышца, m. temporalis, на чешуе и скуловом отростке височной кости;

- жевательная мышца, m. masseter: поверхностный пучок прикрепляется к нижнему краю скуловой кости, средний – к нижнему краю скулового отростка височной кости, глубокий – к к внутренней поверхности скулового отростка височной кости.

Мышцы уха и глотки:

- мышцы “анатомического букета”: шилоязычная мышца, m. styloglossus, шилоподъязычная мышца, m. stylohyoideus, шилоглоточная мышца, m. stylopharyngeus, а также связок – ligg. stylohioideum и stylomandibulare.

- мышца, поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatini;

- мышца, напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini;

- мышцы слуховых косточек, mm. ossiculorum auditorium.

Апоневроз височной мышцы, прикрепляющийся к верхнему краю скулового отростка, связан с шейным апоневрозом, а значит и с тремя диафрагмами.

Головной мозг и черепные нервы

Височная кость своей внутренней поверхностью чешуи прилегает к височным долям на уровне средней черепной ямки. Задняя поверхность пирамиды соприкасается с мозжечком (центры координации).

Височная кость имеет самые многочисленные взаимосвязи с черепными нервами. Именно это обстоятельство выделяет ее среди других костей. Итак, глазодвигательный (III) и блоковый (IV) нервы проходят по верхнему краю пирамиды височной кости. На передней поверхности, непосредственно у вершины пирамиды, заметно широкое пологое углубление для узла тройничного нерва (V) (ganglion Gasseri) - тройничное вдавление, impresio trigeminalis. Отводящий нерв (VI) проходит по вершине пирамиды, прободает dura mater и далее идет в латеральной стенке кавернозного синуса. Отводящий нерв может быть компремирован в этом месте. Лицевой нерв (VII) и промежуточный нерв, n.intermedius (VIIa) проникают в пирамиду и выходят через шилососцевидное отверстие. Слуховой нерв (VIII) проходит во внутреннем слуховом проходе на уровне улитки и преддверия улитки, а затем в наружном слуховом проходе. Языкоглоточный (IX) и блуждающий (Х) нервы выходят из черепа через заднее рваное отверстие.

Сосуды

Внутренняя сонная артерия, приносящая 2/3 крови к головному мозгу, проходит в каротидном канале на заднее-нижней поверхности пирамиды височной кости.

Средняя менингеальная артерия проходит по внутренней поверхности чешуи височной кости.

Внутренняя яремная вена, v. jugularis interna, проходит через яремное отверстие и отводит до 95% крови из полости черепа. Является главной веной шеи.

Сигмовидный венозный синус проходит по внутренней поверхности сосцевидной части височной кости. Верхний и нижний каменистые синусы проходят по верхнему и нижнее-заднему краям пирамиды.

Слуховая труба

Слуховая труба, tuba auditoria, представляет собой костно-хрящевую трубу длинной около 4 сантиметров между средним ухом и носоглоткой. Костная часть ее идет по переднему краю пирамиды и по внутренней части нижней поверхности большого крыла клиновидной кости. Слуховая труба служит для проведения воздуха из глотки в барабанную полость.

Клиническая биомеханика височной кости

Для височной кости характерны движения наружной и внутренней ротации. Ось движения проходит через яремную фасетку и вершину пирамиды. Таким образом, ось направлена кпереди, кнутри и слегка кверху.

Наружная ротация височной кости представляет собой качательное движение открытия на фазе флексии ПДМ, при котором верхний край пирамиды двигается кпереди и кнаружи. Угол, образуемый верхними краями пирамид, увеличивается. Чешуя височной кости также идет кпереди и кнаружи. Скуловой отросток височной кости следует кнаружи, а его передний конец опускается. Сосцевидный отросток движется кзади и слегка кнутри, принимая задне-медиальное положение.

Внутренняя ротация височной кости представляет собой качательное движение закрытия на фазе экстензии ПДМ, при котором верхний край пирамиды двигается кзади и кнутри. Угол, образуемый верхними краями пирамид, уменьшается. Чешуя височной кости идет кзади и кнутри. Скуловой отросток височной кости возвращается кнутри, а его передний конец поднимается. Сосцевидный отросток движется кпереди и слегка кнаружи, принимая передне-латеральное положение.

Анатомия и биомеханика теменной кости

Теменная кость – парная кость, четырехугольной формы, участвующая в образовании свода черепа. Соединяется с парной теменной костью, лобной, височной и затылочной костями. С клиновидной костью имеется непостоянное сочленение. Теменная кость имеет 4 края: лобный, затылочный, сагиттальный, чешуйчатый, и соответственно 4 угла: лобный (bregma), затылочный (lambda), клиновидный (pterion), сосцевидный (asterion).

Развитие и возрастные особенности теменной кости

Теменная кость имеет мембранозное происхождение. Имеет по одному центру окостенения для каждой кости, развитие которых начинается на 7 неделе внутриутробной жизни. Центры окостенения хорошо видны при рождении и визуализируются на протяжении жизни как теменные бугры. Теменная кость хорошо сформирована уже при рождении, хотя ее углы остаются мембранозными практически до 2-х лет. Это объясняется тем, что окостенение развивается центробежно - от центра к периферии. Центробежный характер окостенения также свойственен бедренным костям и телам позвонков.

Анатомия теменной кости

Теменная кость образует с соседними костями следующие швы: сагиттальный шов - с парной теменной костью; коронарный шов - с лобной костью; лямбдовидный шов – с затылочной костью; чешуйчатый шов – с височной костью, где теменная кость покрывается височной.

Вес препарированной теменной кости составляет 42,5 грамма.

Наружная поверхность теменной кости – выпуклая, с теменным бугром в центре. По нижнему краю теменной кости располагаются верхняя височная линия (linea temporalis superior), где прикрепляется височная фасция, и нижняя височная линия (linea temporalis inferior) - место прикрепления височной мышцы. У сагиттального края, ближе к затылочному углу расположено теменное отверстия (foramen parietale), в которой проходит эмиссарная вена.

Рис. Анатомия теменной кости (по H. Feneis, 1994): 1 – левая теменная кость, вид сбоку; 2 – правая теменная кость, вид изнутри; 3 – затылочный край; 4 – чешуйчатый край; 5 – сагиттальный край; 6 – лобный край; 7 – теменное отверстие; 8 – верхняя височная линия; 9 – нижняя височная линия; 10 – борозда верхнего сагиттального синуса; 11 – борозда сигмовидного синуса; 12 – борозды средней менингеальной артерии.

Внутренняя поверхность – вогнутая, с ямкой в центре, соответствующей теменному бугру на наружной поверхности. На поверхности также имеются бороздки передних и задних ветвей средней менингеальной артерии (sulcus arteriae meningeae mediae), борозда верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris) на сагиттальном крае, борозда сигмовидного синуса (sulcus sinus sigmoidei) возле сосцевидного угла. На лобном крае проходит борозда клиновидно-теменного синуса (sulcus sinus sphenoparietalis).

Функциональные взаимосвязи теменной кости

Теменная кость имеет 5 суставных соединений.

С парной теменной костью сагиттальным краем посредством зубчатого сагиттального шва.

С затылочной костью затылочным краем на отрезке между lambda и asterion. Затылочная кость покрывает теменную кость на протяжении от lambda до “стержневой затылочно-теменной точки”, после которой на отрезке до asterion теменная кость покрывает затылочную.

На протяжении от asterion до pterion теменная кость покрывается чешуей височной кости, образуя, таким образом, сочленение с височной костью.

С лобной костью теменная кость соединяется лобным краем, образуя коронарный шов от bregma до pterion. Здесь также имеется стержневая лобно-теменная точка, в месте которой теменная и лобная кости меняют направление шовного среза. Итак, на отрезке между bregma и стержневой лобно-теменной точкой лобная кость покрывает теменную. На отрезке между стержневой лобно-теменной точкой и pterion теменная кость покрывает лобную.

Соединение теменной кости с клиновидной костью представлено на уровне pterion. Здесь большое крыло клиновидной кости покрывает теменную кость.

Мышцы и апоневрозы

Височная мышца (m. temporalis) имеет прикрепление на нижней височной линии теменной кости. Височная фасция (fascia temporalis) берет начало на верхней височной линии теменной кости и состоит из двух пластинок. Поверхностная пластинка (lamina superficialis) прикрепляется к наружному краю скуловой дуги. Глубокая пластинка (lamina profunda) прикрепляется к внутреннему краю скуловой дуги.

Прикрепление листков твердой мозговой оболочки

Серповидная связка мозга прикрепляется к борозде, в которой проходит верхний сагиттальный синус, вдоль всего сагиттального шва.

Головной мозг

Теменные кости покрывают теменные доли и верхние части лобных долей. У ребенка теменные кости покрывают большую часть полушарий мозга. У взрослого теменные кости в меньшей степени покрывают полушария головного мозга, чем у ребенка, и, тем не менее, в зону покрытия входят важнейшие моторная (двигательная) и сенсорная (чувствительная) области коры. Поскольку у детей теменные кости покрывают большую часть головного мозга, то коррекция теменных костей более актуальна у детей, чем у взрослых. Блокада сагиттального шва приводит к снижению дренажной функции верхнего продольного синуса и нарушает нормальное функционирование ЦНС. Дисфункция сагиттального шва часто сопровождает бронхиальную астму, ночной энурез, гипервозбудимость, нарушения сна.

Моторная область разделяется на первичную (моторную) и вторичную (премоторную) кору. Моторная кора размером около 2,5 см инициирует мышечный ответ грубыми движениями тела, в то время как премоторная кора преобразует импульсы в более ловкие движения.

Сенсорная, или соматосенсорная область коры занимает большую часть теменной доли, начинаясь сразу кзади от прецентральной извилины. Она представлена 5 и 7 полями Бродмана. Соматосенсорная область интерпретирует все входящие чувствительные стимулы, такие, как температура, прикосновение, давление и боль. Первичная и вторичная соматосенсорные зоны коры расположены кзади от моторной коры и доходят почти до lambda. Первичная зона производит различия между специфическими типами чувствительности, а вторичная – интерпретирует их более тонко и идентифицирует различные предметы через прикосновение. При поражении 5 и 7 полей возникает тактильная агнозия. Пациент может ощупывать предмет, вложенный в руку, но при закрытых глазах не может его идентифицировать. Эта неспособность вызвана потерей ранее накопленного тактильного опыта (P. Duus, 1997).

Сосуды

По внутренней поверхности теменной кости проходят передние и задние ветви средней менингеальной артерии, которая выходит через остистое отверстие клиновидной кости.

Теменная кость тесно контактирует с верхним продольным синусом вдоль сагиттального шва, с клиновидно-теменным синусом – вдоль лобного края. Средние менингеальные вены располагаются на внутренней поверхности теменной кости.

Клиническая биомеханика теменной кости

Как парная кость, теменная кость совершает наружную и внутреннюю ротацию.

Ротация происходит по воображаемой оси, которая представляет собой передне-заднюю ось. Она направлена косо кпереди, книзу и кнутри и, проходит через теменные бугры и стержневые точки.

Во время фазы флексии ПДМ теменная кость ротируется кнаружи. При этом клиновидный угол теменной кости движется кпереди и кнаружи, сосцевидный угол также движется кпереди, но более - кнаружи. Сагиттальный шов опускается, уменьшая вертикальный диаметр черепа. Теменные бугры расходятся латерально и опускаются.

Во время фазы экстензии ПДМ теменная кость совершает внутреннюю ротацию. Клиновидный угол движется кзади и кнутри, сосцевидный угол движется кзади, но более – кнутри. Сагиттальный шов поднимается, увеличивая вертикальный диаметр черепа. Теменные бугры сходятся и поднимаются.

Анатомия и клиническая биомеханика лобной кости

Лобная кость – непарная кость, участвующая в образовании свода и основания черепа, глазницы, полости носа и височной ямки. Она также формирует часть переднего полюса прикрепления серпа мозга. Лобная кость сочленяется с 14 костями черепа: малыми крыльями клиновидной кости, решетчатой костью, теменными (2), скуловыми (2), верхнечелюстными (2), слезными (2), носовыми (2), височными костями (2). Сочленение лобной кости с височными вариабельно и нередко отсутствует (H. Milne, 1998). Она непосредственно связана с органами чувств – обоняния и зрения.

Развитие и возрастные особенности лобной кости

Как и все кости свода черепа, лобная кость имеет мембранозное происхождение. Оссификация лобной кости начинается из двух центров на 7-8 неделе внутриутробной жизни. Еще 2 центра оссификации имеются для носовой ости лобной кости, из которых также развивается перпендикулярная пластинка решетчатой кости.

Передний родничок (лобный), fonticulus anterior, у новорожденного самый большой, имеет форму ромба и размер 2х2,5 см. Закрывается он примерно к 12-18 месяцам. Рентгенологически неполное закрытие можно наблюдать до 24 месяцев (R. Caporossi, 1997).

При рождении лобная кость еще состоит из двух частей, разделенных метопическим швом. Этот шов обычно оссифицируется в 7-8 лет, но около 10% людей имеют метопический шов открытым на протяжении всей жизни (H. Magoun, 1976). Несмотря на то, что более 90% взрослого населения не имеют этого шва, в классической концепции краниальной остеопатии лобная кость описывается во множественном числе.

Вес препарированной лобной кости составляет 47,3 грамма.

Анатомия лобной кости

В лобной кости различают 4 части: лобную чешую, две глазничные части и носовую часть.

Лобная чешуя, squama frontalis, как покровная кость имеет вид вогнутой изнутри и выпуклой снаружи пластинки.

На наружной поверхности чешуи, facies externa, располагаются центры окостенения, которые пальпируются у взрослого человека как лобные бугры, tubera frontalia. Снизу лобная чешуя оканчивается надглазничным краем, margo supraorbitalis, в медиальном отделе которого имеется надглазничная вырезка, incisura supraorbitalis, которая иногда превращается в одноименное отверстие. Здесь выходят надглазничная артерия и латеральная ветвь надглазничного нерва. Латеральный конец надглазничного края заканчивается скуловым отростком лобной кости, processus zygomaticus, – местом соединения со скуловой костью. От этого отростка кзади и кверху идет височная линия, linea temporalis, являющаяся продолжением височной линии теменной кости. Височная линия отделяет от общей наружной поверхности лобной чешуи височную поверхность, facies temporalis, участвующую в образовании височной ямки. Выше медиального отдела надглазничного края видны надбровные дуги, между которыми расположена ровная гладкая площадка – надпереносье, glabella. На внутренней поверхности чешуи, facies interna, заметны вдавления от извилин головного мозга и артерий, а также борозда верхнего сагиттального синуса.

Рис. Анатомия лобной кости (по H. Feneis, 1994): 1 – лобная чешуя; 2 – надбровная дуга; 3 – надглазничный край; 4 – glabella; 5 – надглазничная вырезка/отверстие; 6 – глазничная часть; 7 – решетчатая вырезка; 8 – носовая ость; 9 – теменной край; 10 – скуловой отросток; 11 – верхняя височная линия; 12 – лобный гребень; 13 – слепое отверстие; 14 – лобная пазуха; 15 – глазнично-носовой край; 16 – апертура лобной пазухи.

Парная глазничная часть, pars orbitalis, имеющая форму горизонтально расположенной треугольной пластинки. Своей нижней вогнутой поверхностью формирует большую часть верхней стенки глазницы.

Верхней, выпуклой поверхностью глазничная часть обращена в полость черепа, а задним краем сочленяется с клиновидной костью. Около скулового отростка расположена ямка слезной железы, fossa glandulae lacrimalis, а медиальнее надглазничной вырезки располагается блоковая ямка, fovea trochlearis, и небольшой шип, spina trochlearis, где прикрепляется хрящевой блок, через который перебрасывается сухожилие m. obliquus superior. Обе глазничные части разделяются друг от друга решетчатой вырезкой, incisura ethmoidalis, которая заполняется решетчатой костью.

Носовая часть, pars nasalis, занимает переднюю часть решетчатой вырезки (между двумя глазничными частями). Носовая часть лобной кости своим нижним зубчатым краем соединяется с носовыми костями. По средней линии расположена носовая ость, spina nasalis, участвующая в образовании носовой перегородки. Латерально от носовой ости расположены ямки, образующие верхние стенки ячеек решетчатой кости. Кпереди от них находится апертура лобной пазухи, apertura sinus frontalis, ведущая в лобную пазуху. Лобная пазуха, sinus frontalis, располагающаяся в толще лобной кости позади надбровных дуг, имеет перегородку, septum intersinuale frontale, разделяющую пазуху на левую и правую. Считается, что окончательно лобные пазухи формируются к 6-7 годам. Однако пазухи продолжают формироваться до 25-27 лет, поскольку зубы мудрости модифицируют верхнечелюстную ось, что сохраняет положение открытия пазух (G. Montet, 2007).

Функциональные взаимосвязи лобной кости

Лобная кость имеет 7 соединений с костями черепа: с теменными костями, клиновидной, решетчатой костями, с собственными костями носа, скуловой, слезной костями, а также верхней челюстью.

Соединение с теменными костями представлено венечным швом, sutura coronalis, от bregma до pterion. Здесь, как упоминалось ранее, имеется стержневая лобно-теменная точка (СЛТТ), в месте которой лобная и теменная кости меняют направление шовного среза. На отрезке между bregma и стержневой лобно-теменной точкой лобная кость покрывает теменную. На отрезке между стержневой лобно-теменной точкой и pterion теменная кость покрывает лобную.

С клиновидной костью лобная кость соединяется через большое и малое крылья.

Клиновидной поверхностью на уровне pterion лобная кость соединяется с передней частью верхнего края большого крыла клиновидной кости. Большие крылья в своей верхней части имеют L-образный шов, обращенный внутрь, с которыми и контактирует лобная кость.

Задним краем глазничная часть лобной кости с двух сторон от решетчатого отростка сочленяется с передними краями малых крыльев клиновидной кости.

Соединение с решетчатой костью представлено 3 суставами:

- краями решетчатой вырезки лобной кости через полуячейки с передним и латеральными краями решетчатой пластинки (соединение представляет собой гармоничным шов);

- носовой остью лобной кости с передним краем перпендикулярной пластинки решетчатой кости;

- лобным гребнем на уровне слепого отверстия (foramen caecum) с крыльями петушиного гребня решетчатой кости.

Задне-наружными поверхностями носовой ости лобная кость сочленяется с собственными костями носа.

Со скуловой костью лобная кость соединяется скуловым отростком с лобным отростком скуловой кости. Скуловая кость в этом соединении покрывает лобную кость.

Передней частью решетчатой вырезки лобная кость соединяется со слезной костью.

С верхней челюстью соединение представлено лобно-верхнечелюстным швом, который образован латеральными краями носовой части лобной кости и лобным отростком верхней челюсти.

Мышцы и апоневрозы

Мышцы, прикрепляющиеся к лобной кости представлены следующими:

- височная мышца, m. temporalis, прикрепляется на височной поверхности лобной чешуи, участвующей в образовании височной ямки;

- лобное брюшко затылочно-лобной мышцы, m. occipitofrontalis (лобная порция m. epicranius);

- мышца, сморщивающая бровь, m.corrugator supercilii, начинается от носовой части лобной кости и прикрепляется к коже над серединой брови;

- глазничная часть круговой мышцы глаза, m.orbicularis oculi;

- мышца гордецов, m.procerus, начинается на коже выше корня носа;

- верхняя косая мышца, m. obliquus superior, сухожилие которой перебрасывается через фиброзно-хрящевой блок, прикрепляющийся к блоковой ямке медиальнее надглазничной вырезки лобной кости;

- височная фасция (fascia temporalis) берет начало на верхней височной линии лобной и теменной костей. Височная линия начинается от скулового отростка лобной кости, идет кзади и кверху и продолжается височной линией теменной кости.

Прикрепление листков твердой мозговой оболочки

Серповидная связка мозга прикрепляется на уровне слепого отверстия, продолжается на лобном гребне и борозде верхнего сагиттального синуса.

Головной мозг и черепные нервы

Лобная кость тесно контактирует с лобными долями. Коротко напомним, что в предцентральной извилине, gyrus precentralis, замыкаются условные двигательные рефлексы (ядро двигательного анализатора). От гигантских пирамидных клеток (V слой коры) начинается пирамидные пути, связывающие двигательные области коры с противоположными половинами тела. В задних отделах средней лобной извилины располагаются центры письма (двигательный анализатор письменной речи) и сочетанного поворота головы и глаз в одну сторону. В задних отделах нижней лобной извилины находится центр речи (двигательный анализатор артикуляции речи, центр Брока).

При поражении лобных долей также наблюдаются “лобные” психические нарушения, такие как апатия, ослабление памяти и внимания, отсутствие критического отношения к своему состоянию. Нередко наблюдается склонность к эйфории, шутливости (А. Триумфов, 2001).

Практический интерес для врача представляют взаимоотношения лобной кости с черепными нервами. Так, лобная кость имеет связь с обонятельным нервом (I) и веточками тройничного нерва (V).

Луковица обонятельного нерва располагается в решетчатой вырезке лобной кости.

Латеральная ветвь надглазничного нерва, n. supraorbitalis, который, в свою очередь, является ветвью лобного нерва, имеющего происхождение из глазного нерва V пары черепных нервов, проходит через надглазничную вырезку лобной кости. Это место является точкой пальцевого прижатия первой ветви тройничного нерва (V1).

С лобной костью взаимосвязаны внутренние носовые ветви, rami nasales interni, переднего решетчатого нерва, являющегося также веточкой V1, который проходит в переднем решетчатом отверстии вместе с передней решетчатой артерией.

Слезный нерв, n.lacrimalis, проходит в латеральной части верхней глазной щели.

Сосуды

Надглазничная артерия, a. supraorbitalis, проходит в одноименной вырезке лобной кости.

Передняя и задняя решетчатые артерии, aa.ethmoidalis anterior et posterior, проходят через решетчатые отверстия на уровне решетчатой вырезки лобной кости.

Кроме артериальных взаимоотношений лобная кость тесно контактирует с верхним продольным синусом на уровне метопического шва.

Клиническая биомеханика лобной кости

В классической краниальной остеопатической модели биомеханика лобной кости рассматривается с позиции парности лобной кости, разделенной метопическим швом. Соответственно, как любой парной кости черепа, лобной кости свойственна наружная и внутренняя ротация. Ротация осуществляется по двум почти вертикальным осям (для каждой половины лобной кости по одной оси), проходящим через лобные бугры книзу, кпереди, слегка кнаружи и через середины глазных яблок. В наружной ротации происходит раскрытие, а во внутренней ротации – закрытие половин лобной кости.

В фазу наружной ротации (флексии ПДМ) происходит раскрытие двух половин лобной кости. При этом скуловые отростки лобной кости двигаются кпереди и слегка книзу, глабелла следует кзади и немного кверху (за счет натяжения серповидной связки). Метопический, а также коронарный шов (в области bregma) опускаются. Задние края глазничной части двигаются кнаружи вдоль малых крыльев клиновидной кости, решетчатая вырезка расширяется сзади. L-образные поверхности лобной кости (части, сочленяющиеся с большими крыльями клиновидной кости) двигаются книзу, кпереди и кнаружи.

В фазу внутренней ротации (экстензии ПДМ) происходит возврат половин лобной кости в исходное положение, т.е. закрытие. При этом скуловые отростки лобной кости двигаются кзади и слегка кверху, глабелла следует кпереди и слегка вниз (за счет натяжения серповидной связки). Метопический шов выступает и идет слегка кпереди. Коронарный шов (в области bregma) выступает. Задние края глазничной части двигаются в обратном направлении вдоль малых крыльев клиновидной кости, решетчатая вырезка сужается в задней части. L-образные поверхности лобной кости двигаются кверху и кнутри.

Анатомия и клиническая биомеханика решетчатой кости

Решетчатая кость - непарная кость, расположенная срединно на основании черепа. Большей своей частью участвует в образовании носовой полости, а также глазницы. Имеет хрящевое происхождение. Решетчатая кость граничит: спереди – с носовыми костями, сзади – с телом клиновидной кости, сверху и латерально – с лобной костью, снизу – с верхней челюстью. Физиологически она связана с носовыми ямками, орбитами и передней черепной ямкой.

Развитие и возрастные особенности решетчатой кости

Решетчатая кость имеет хрящевую оссификацию с четырьмя центрами оссификации: два для латеральных масс и по одному для петушиного гребня и перпендикулярной пластинки.

По строению решетчатая кость относится к группе пневматических костей, так как в ней имеется большое количество воздухоносных полостей.

Вес препарированной решетчатой кости составляет 1,5 грамма.

Анатомия решетчатой кости

В решетчатой кости различают следующие анатомические части: решетчатая пластинка (lamina cribrosa), перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) и две латеральные массы, подвешенные к решетчатой пластинке. Выделяют также две глазничные пластинки (бумажные) (lamina orbitalis), расположенные у наружных краев решетчатой пластинки.

Решетчатая пластинка (продырявленная), хорошо различима со стороны мозговой поверхности черепа, имеет около 20 мелких решетчатых отверстий, содержащих ветви обонятельного нерва. Эта пластинка входит в решетчатую вырезку лобной кости. Имеется также два крупных отверстия: переднее решетчатое отверстие для передней решетчатой артерии (a. ethmoidalis anterior) и носовых ветвей переднего решетчатого нерва (n. ethmoidalis anterior), и заднее решетчатое отверстие для задней решетчатой артерии (a. ethmoidalis posterior).Посередине решетчатой пластинки выступает вытянутый в передне-заднем направлении треугольной формы петушиный гребень (crista galli).

Перпендикулярная пластинка - тонкая костная пластинка, располагается в сагиттальной плоскости. Нижняя часть ее принимает участие в образовании переднее-верхней части перегородки носа. Верхняя часть перпендикулярной пластинки представлена петушиным гребнем. Спереди петушиный гребень заканчивается двумя крыльями (alae crista galli), ограничивающими слепое отверстие лобной кости. Этими крыльями петушиный гребень решетчатой кости прикрепляется к лобному гребню.

Латеральные массы решетчатой кости в виде двух четырехугольных призм, вытянутых в переднее-заднем направлении подвешены к наружным краям решетчатой пластинки, с которой они сращены. Латеральные массы включают обонятельные ячейки, и выстилающая их слизистая продолжается на носовые ямки. Наружная стенка латеральных масс имеет вид гладкой тонкой пластинки, носящей название орбитальной, или бумажной (lamina papyracea). С помощью этой пластинки решетчатая кость участвует в образовании медиальной стенки глазницы. Полости латеральных масс называются пазухами решетчатой кости, топографически их делят на передние, средние и задние. Передние открываются в средний носовой ход, средние и задние - в верхний носовой ход. Внутренняя стенка латеральных масс решетчатой кости включает в себя верхнюю и среднюю носовые раковины (concha nasalis superior et media).

Функциональные взаимосвязи решетчатой кости

Решетчатая кость имеет 8 суставов с костями черепа и 1 хрящевое сочленение: с лобной костью, клиновидной, небной, носовой, сошником, нижней носовой раковиной, верхней челюстью, слезной костью и хрящевой частью носовой перегородки.

С лобной костью решетчатая кость соединяется:

- передним и латеральными краями решетчатой пластинки с краями решетчатой вырезки лобной кости через полуячейки. Соединение представлено гармоничным швом.

- передним краем перпендикулярной пластинки с носовой остью (spina nasalis) лобной кости.

- крыльями петушиного гребня со слепым отверстием (foramen caecum).

С клиновидной костью соединение осуществляется:

- задним краем решетчатой пластинки с решетчатым шипом клиновидной кости. Это сочленение имеет очень большую гибкость.

- задним краем перпендикулярной пластинки с гребнем (crista sphenoidalis) клиновидной кости (гармоничный шов).

- задними краями латеральных масс с передне-боковыми поверхностями тела клиновидной кости (гармоничный шов).

С небной костью решетчатая кость сочленяется нижним краем глазничной пластинки (lamina papyracea) латеральных масс с глазничным отростком небной кости (processus orbitalis).

С собственными костями носа решетчатая кость образует сустав передним краем перпендикулярной пластинки и медиальными краями собственных костей носа. Здесь также гармоничный шов.

Cустав с сошником образуется задне-нижним краем перепендикулярной пластинки решетчатой кости и верхней частью переднего края сошника. Это соединение представлено гармоничным швом, составляющим 4/5 длины верхней поверхности сошника.

Образуя сустав с нижней носовой раковиной, задний конец крючковидного отростка (processus uncinatus) решетчатой кости соединяется с решетчатым отростком нижней носовой раковины.

С верхней челюстью имеется 2 сустава:

- нижнее-латеральный край глазничной пластинки решетчатой кости сочленяется с медиальным краем глазничной поверхности верхней челюсти.

- решетчатый гребень (crista ethmoidalis) лобного отростка (processus frontalis) верхней челюсти сочленяется со средней носовой раковиной.

Со слезной костью решетчатая кость имеет соединение на уровне переднего края глазничной пластинки и заднего края слезной кости.

С хрящевой частью носовой перегородки решетчатая кость сочленяется передне-нижним краем перпендикулярной пластинки.

Рис. Анатомия решетчатой кости (по H. Feneis, 1994): 1 – решетчатая пластинка и отверстия; 2 – петушиный гребень; 3 – крыло петушиного гребня; 4 – перпендикулярная пластинка; 5 – решетчатый лабиринт; 6 – решетчатые ячейки; 7 – глазничная пластинка; 8 – наивысшая носовая раковина; 9 – верхняя носовая раковина; 10 – средняя носовая раковина.

Прикрепление листков твердой мозговой оболочки

На уровне петушиного гребня решетчатой кости плотное прикрепление имеет серповидная связка мозга.

Черепные нервы

Обонятельный нерв (I) формируется, примерно, 20-ю пучками безмиелиновых аксонов обонятельных нейронов, которые берут начало на слизистой носа, проходят через решетчатую пластинку и заканчиваются в обонятельной луковице. Обонятельный тракт располагается на решетчатой пластинке, в углублении, выстланном твердой мозговой оболочкой.

Первая ветвь тройничного нерва (V1) - глазной нерв (n. ophtalmicus) отдает 3 ответвления, среди которых носоресничный нерв (n. nasociliaris). Его веточка - передний решетчатый нерв, входит в полость черепа через переднее решетчатое отверстие. Носоресничный нерв – чувствительный, иннервирует глазное яблоко, веко, слезный мешок, слизистую оболочку решетчатых ячеек клиновидной пазухи, полости носа, кожу спинки носа.

Сосуды

Через решетчатые отверстия проходят передняя и задняя решетчатые артерии. Эти артерии являются ветвями глазной артерии (a. ophtalmica). Передняя решетчатая артерия проникает в заднюю решетчатую пазуху и задний отдел полости носа. Задняя решетчатая артерия проходит через решетчатую пластинку в носовую полость, в лобную и переднюю решетчатые пазухи.

Учитывая функциональные взаимосвязи решетчатой кости становится очевидной важная роль дисфункций решетчатой кости в развитии и поддержании ЛОР-патологии.

Клиническая биомеханика решетчатой кости

Биомеханика решетчатой кости осуществляется по воображаемой горизонтальной поперечной оси, проходящей через тело кости на уровне передне- нижнего края петушиного гребня. По этой оси возможны движения флексии и экстензии в одноименные фазы краниосакрального ритма. Однако к этим движениям прибавляются движения наружной и внутренней ротации, индуцируемые латеральными массами. Вертикальные оси ротации латеральных масс располагаются в их передних частях. На движение латеральных масс оказывают влияние лобная кость и верхняя челюсть. В целом биомеханика решетчатой кости определяется движением клиновидной кости.

Флексия решетчатой кости выглядит следующим образом. Передняя часть решетчатой кости двигается цефалически, а задняя часть – каудально. В этот момент петушиный гребень и передняя часть перпендикулярной пластинки идут кзади вслед за натяжением серпа мозга. Задняя часть тела, решетчатой и перпендикулярной пластинок опускаются. Латеральные массы совершают наружную ротацию, расходясь латерально и кзади. В результате флексии происходит открытие решетчатой вырезки лобной кости и расширение носовых ямок. Это приводит к дренированию решетчатых ячеек и раскрытию раковин.

Во время экстензии ПДМ происходит обратное флексии движение. Передняя часть решетчатой кости перемещается каудально, а задняя – цефалически. Петушиный гребень и передняя часть перпендикулярной пластинки идут вперед вследствие расслабления серповидной связки мозга. Задняя часть тела, решетчатой и перпендикулярной пластинок поднимаются. Латеральные массы совершают внутреннюю ротацию, сходясь медиально и кзади. В результате экстензии происходит закрытие решетчатой вырезки лобной кости и сужение носовых ямок.

Анатомия и клиническая биомеханика верхней челюсти

Верхняя челюсть, maxilla, парная кость со сложным строением, обусловленным ее разнообразными функциями: участием в образовании глазницы и носа, перегородки между полостями носа и рта, а также участием в акте жевания.

Развитие и возрастные особенности верхней челюсти

Верхняя челюсть развивается из мембранозного матрикса и имеет 4 ядра окостенения. Оссификация начинается с 7 недели внутриутробного развития. К 10 недели каждая половина верхней челюсти имеет две оссифицированные части, переднюю и заднюю (pre- и postmaxilla). В переднюю часть входят: окружность носового отверстия, передняя часть небного отростка, гребень резцов. К задней части относятся: задняя часть небного отростка и глазничный отросток. Линия разделения пре- и постмаксилы проходит примерно на уровне линии резцов, которая видна до 12 лет. Верхнечелюстная воздушная пазуха формируется первой из воздушных пазух на 4 месяце внутриутробного развития плода. Рост верхней челюсти определяет рост лицевого черепа в высоту. Швы резцов и клыков соединяются в пре- и постмаксиле и играют решающую роль в росте лица, особенно в первые 7 лет жизни.

Вес препарированной верхней челюсти составляет 7 грамм.

Анатомия верхней челюсти

Верхняя челюсть состоит из тела и четырех отростков.

Тело, corpus maxillae, имеет форму пирамиды с внутренним основанием и наружной верхушкой. Содержит большую воздухоносную пазуху, которая широким отверстием открывается в носовую полость.

На теле различают 4 поверхности:

Рис. Анатомия верхней челюсти (по H. Feneis, 1994): 1 – тело верхней челюсти; 2 – глазничная поверхность верхней челюсти; 3 – подглазничная борозда и отверстие, содержащее подглазничные нерв и артерию; 4 – лицевая поверхность; 5 – передняя носовая ость, место прикрепления хрящевой части перегородки носа; 6 – раковины гребень, к нему прикрепляется нижняя носовая раковина; 7 – верхнечелюстная расщелина; 8 – верхнечелюстная пазуха (Antrum of Highmore); 9 – лобный отросток; 10 – решетчатый гребень; 11 – скуловой отросток; 12 – небный отросток, горизонтальная пластина, формирующая передние 2/3 твердого неба; 13 – срединный небный шов; 14 – поперечный небный шов; 15 – резцовый канал, содержит большую небную артерию и носонебный нерв (ветвь крылонебного ганглия); 16 – альвеолярный гребень, содержащий ячейки для корней зубов.

1. Передняя поверхность, соответствует щеке и содержит подглазничное отверстие, в котором проходит подглазничный нерв и артерия.

2. Подвисочная поверхность, расположена позади скулового отростка. На этой поверхности расположены альвеолярные каналы и отверстия, в которых проходят сосуды и нервы к зубам.

3. Носовая поверхность, медиальная поверхность верхней челюсти, формирующая часть латеральной стенки носовой полости. Содержит отверстие верхечелюстной пазухи, занимающее нижнюю 1/3 этой поверхности; раковинный гребень, к которому прикрепляется нижняя носовая раковина; слезная борозда, в которой проходит носослезный проток.

4. Глазничная поверхность, треугольной формы, формирует часть нижней стенки глазницы. Содержит подглазничную борозду и подглазничный канал.

Отростки верхней челюсти

Лобный отросток, поднимается кверху и соединяется к носовой части лобной кости. Задний край его соединяется со слезной костью, образуя наружное отверстие слезной борозды. На внутренней поверхности отростка имеется решетчатый гребень, где имеется прикрепление средней носовой раковины.

Небный отросток, образует большую часть твердого неба, соединяясь с парным отростком противоположной половины верхней челюсти срединным небным швом. Вдоль срединного шва на верхней поверхности отростка идет носовой гребень, соединящийся с верхним краем сошника. Кпереди от носового гребня располагается резцовый канал, в котором проходят большая небная артерия и носонебный нерв. В переднем отделе часто заметен резцовый шов, соединяющй резцовую кость с верхней челюстью. Этот шов практически исчезает к 50 годам. В задней части небный отросток верхней челюсти сочленяется с небной костью крестообразным поперечным швом.

Скуловой отросток соответствует верхушке тела, соединяется со скуловой костью, образуя толстую подпору, через которую передается на скуловую кость давление при жевании.

Альвеолярный отросток на своем нижнем крае имеет ячейки для восьми верхних зубов. Зубные ячейки отделяются друг от друга перегородками.

Функциональные взаимосвязи верхней челюсти

Верхняя челюсть имеет минимум 9 суставных соединений.

С лобной костью имеется соединение на уровне лобно-верхнечелюстного шва.

С носовой костью верхняя челюсть сочленяется лобно-носовым швом.

С наружным краем латеральной массы решетчатой кости соединение осуществляется на уровне заднего края внутренней поверхности лобного отростка. Внутренний край глазничной поверхности сочленяется своей задней частью с нижним и наружным краями решетчатой кости.

С небной костью имеется соединение между задним краем небного отростка верхней челюсти и передним краем горизонтальной ветви небной ости (поперечный небный шов). При этом верхняя челюсть покрывается небной костью. Внутренняя поверхность тела гармоничным швом сочленяется с наружной поверхностью вертикальной ветви небной кости, частично заполняя на этом уровне верхнечелюстное отверстие (R. Caporossi, F. Peyralade, 1992).

Верхняя челюсть соединяется с передним краем слезной кости задним крам лобного отростка, а также передней частью внутреннего края глазничной поверхности с нижним краем слезной кости.

Носовой гребень небного отростка верхней челюсти сочленяется с нижним краем сошника.

Соединение со скуловой костью происходит на нижней стенке глазницы посредством скуловерхнечелюстного шва.

С противоположной половиной верхней челюсти соединение осуществляется срединным небным швом.

Раковинный гребень носовой поверхности тела верхней челюсти сочленяется с нижней носовой раковиной.

Верхняя челюсть также сочленяется с нижней челюстью посредством зубного контакта.

Сочленение верхней челюсти с резцовой костью не постоянное и чаще редуцируется к 50 годам.

Мышцы

К верхней челюсти прикрепляются 11 мышц, среди которых:

• внутреннюю крыловидную мышцу, m. pterigoideus medialis (вариабельно);
• жевательную мышцу, m. masseter (наиболее передне-верхние волокна);
• щечную мышцу, m. buccinator;
• круговую мышцу рта, m. orbicularis oris;
• мышца, опускающая угол рта, m. depressor anguli oris;
• мышца, поднимающая верхнюю губу, m. levator labii superioris;
• мышца, поднимающая верхнюю губу и крыло носа, m. levator labii superioris alaeque nasi;
• мышца, поднимащая угол рта, m. levator anguli oris;
• носовая мышца, m. nasalis;
• мышца, опускающая перегородку носа, m. depressor septi nasi;
• мышца смеха, m. risorius.

В краниальной остеопатической практике наиболее важны внутренняя крыловидная мышца, жевательная и щечная мышцы.

Нервы

Верхняя челюсть имеет следующие нервные взаимосвязи:

- подглазничный нерв, чувствительный, отходит от верхнечелюстного нерва (CN V2) и идет в одноименном канале;

- зубной нерв, имеющий такое же происхождение, что и подглазничный нерв, разделяется на передние, средние и задние ветви, идущие к зубным альвеолам.

Клиническая биомеханика верхней челюсти

В краниальной остеопатии верхняя челюсть рассматривается, как парная кость, соответственно чему биомеханически совершает наружную и внутреннюю ротацию.

Осями ротации являются виртуальные оси, проходящие на уровне лобных отростков верхней челюсти и на линии резцов и клыка. Оси проходят в серединах половинок твердого неба, латерально от срединного небного шва и кпереди от поперечного небного шва. Следуя сверху вниз, оси расходятся латерально и слегка кпереди.

В фазу флексии ПДМ верхняя челюсть совершает наружную ротацию. При этом верхняя часть лобного отростка идет немного кзади и кнаружи, опускаясь вдоль центральной линии. Задняя часть зубной аркады расширяется, срединная линия резцов сжимается и немного смещается кзади. Резцы слегка расходятся. Задняя часть срединного небного шва идет вниз и кзади, передняя часть этого шва слегка поднимается, небо расширяется и уплощается в своей задней части. Зубная аркада наклоняется по косой линии книзу и кнаружи.

В фазу экстензии ПДМ верхняя челюсть совершает внутренню ротацию. При этом верхняя часть лобного отростка идет немного кпереди и кнутри, поднимаясь вдоль центральной линии. Задняя часть зубной аркады сжимается, срединная линия резцов слегка расширяется и смещается кпереди. Резцы слегка сходятся. Задняя часть срединного небного шва идет вверх и кпереди, передняя часть этого шва слегка опускается, небо сжимается и углубляется в своей задней части. Зубная аркада наклоняется по косой линии книзу и кнутри.

Анатомия и клиническая биомеханика скуловой кости

Самая латеральная кость лицевого черепа, обладающая высокой прочностью, располагается в верхне-наружных квадрантах лица. Парная, по форме напоминающая четырехугольник, плоская кость. Она соединяется со скуловыми отростками височной, лобной кости и верхней челюсти, а также с большими крыльями клиновидной кости. Участвует в образовании большей части латеральной стенки глазницы, скуловой дуги и височной ямки.

С точки зрения биомеханики скуловая кость является шарниром между передней и задней сферой черепа, адаптируя височную кость и верхнюю челюсть. Другим важным биомеханическим аспектом является связь скуловой кости с фасциями передней поверхности тела. Фасциальные натяжения или кинетические дисфункции ребер могут приводить к ограничению подвижности скуловой кости, которое часто находит свое клиническое выражение в дисфункциях смежных костей черепа. Скуловая кость не имеет собственной клинической симптоматики при ограничении ее подвижности.

Развитие и возрастные особенности скуловой кости.

Скуловая кость формируется на 5-ом месяце внутриутробной жизни, имеет мембранозное происхождение. Каждая скуловая кость имеет по одному центру окостенения.

Вес одной препарированной скуловой кости всего 1,5 грамма.

Анатомия скуловой кости

На скуловой кости различают три поверхности:

- латеральная поверхность (facies lateralis), обращена кнаружи, выпуклая, неправильной четырехугольной формы;

- височная поверхность (facies temporalis), формирует большую часть передней стенки височной ямки;

- глазничная поверхность (facies orbitalis), образует наружно-нижнюю часть глазницы.

Латеральная поверхность гладкая, выпуклая, четырехугольной формы, слегка выступает в виде бугра. На ней расположено скулолицевое отверстие (foramen zygomaticofaciale). Верхний полукруглый край латеральной поверхности, глазничный край (margo orbitalis), ограничивает вход в глазницу сбоку и снизу.

Верхняя часть скуловой кости выступает в виде лобного отростка (processus frontalis). Этот отросток, более расширенный спереди, чем сзади, соединяется наверху своей передней частью со скуловым отростком лобной кости, сзади - с передним краем большого крыла клиновидной кости.

Рис. Анатомия скуловой кости (по H. Feneis, 1994): 1 - латеральная поверхность; 2 - височная поверхность; 3 – глазничная поверхность; 4 – височный отросток; 5 – лобный отросток; 6 – скулолицевое отверстие; 7 – скулоглазничное отверстие; 8 – скуловисочное отверстие.

Наружный угол скуловой кости выступает кнаружи в виде височного отростка (processus temporalis), который соединяется со скуловым отростком височной кости.

Внутренним краем скуловая кость граничит со скуловым отростком верхней челюсти.

Глазничная поверхность скуловой кости гладкая, вогнутая, участвует в образовании передних отделов нижней и части наружной стенки глазницы. Спереди поверхность ограничена подглазничным краем, снаружи она переходит в лобно-клиновидный отросток. На глазничной поверхности расположено скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale), ведет в канал, содержащий скуловой нерв.

Височная поверхность участвует в образовании передней стенки височной ямки и обращена кзади и кнутри, на ней располагается скуловисочное отверстие (foramen zygomaticotemporale). Височный отросток скуловой кости, соединяясь со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу (arcus zygomaticus), которая является местом начала жевательной мышцы.

Функциональные взаимосвязи скуловой кости

Скуловая кость участвует в образовании следующих 4-х швов, что обуславливает ее анатомический и клинический интерес.

С клиновидной костью: нижняя часть переднего края большого крыла клиновидной кости соединяется с глазничной поверхностью лобного отростка скуловой кости. При этом образуется зубчатый шов, где клиновидная кость покрывает скуловую кость.

С лобной костью: скуловой отросток лобной кости сочленяется с лобным отростком скуловой кости. Шов здесь зубчатый и гибкий, при этом скуловая кость покрывает лобную кость.

С височной костью: височный отросток скуловой кости, соединяясь со скуловым отростком височной кости, образует скуловую дугу. В данном суставе височная кость покрывает скуловую кость.

С верхней челюстью: скуловой отросток верхнечелюстной кости сочленяется с внутренним краем скуловой кости. Шов зубчатый.

Мышцы

Жевательная мышца (m. masseter) состоит из двух частей:

- поверхностная часть (pars superficialis) начинается на передних 2/3 скуловой дуги и прикрепляется к углу нижней челюсти;

- глубокая часть (pars profunda) берет начало на задних 2/3 скуловой дуги и прикрепляется к нижней челюсти.

Большая скуловая мышца (m. zygomaticus major) начинается на наружной поверхности скуловой кости и прикрепляется к углу рта.

Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor) начинается спереди наружной поверхности скуловой кости и прикрепляется к верхней губе.

К мышцам, имеющим отношение к скуловой кости следует отнести круговую мышцу глаза (m. orbicularis oculi), от которой путем отщепления пучков формируются скуловая, угловая и нижнеглазничная головки квадратной мышцы верхней губы (m. quadratus labii superioris). Передняя ушная мышца (m. auricularis anterior), лежащая над скуловой дугой, берет начало от височной фасции (см. ниже) и сухожильного шлема, простирается кзади и книзу и прикрепляется коротким сухожилием к переднему концу завитка ушной раковины.

Фасциальные образования

Жевательная фасция (fascia masseterica): покрывает снаружи одноименную мышцу. Сверху прикрепляется к скуловой дуге.

Височная фасция (fascia temporalis): покрывает височную мышцу. Над скуловой дугой она расщепляется на два листка, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой кости.

Черепные нервы

Скуловой нерв (n.zygomaticus)-ветвь верхнечелюстного нерва (n.maxillaris), входит через скулоглазничное отверстие (foramen zygomaticoorbitale) в канал скуловой кости.

Скулолицевая ветвь (ramus zygomaticofacialis) выходит из канала скуловой кости через одноименное отверстие, расположенное на латеральной поверхности кости.

Клиническая биомеханика скуловой кости.

Как и все парные черепные кости, скуловые кости осуществляют движения наружной и внутренней ротации.

Классическая модель биомеханики скуловой кости предусматривает две оси ротации расположенные антеромедиально под углом 45 градусов к горизонтальной плоскости. Угол и плоскость идентичны движению височных костей, что помогает поддерживать конгруентность двух костей на уровне височно-скуловых сочленений.

Рис. Кинетика скуловых костей в фазе флексии ПДМ (по F. Sills, 2004)

В фазу флексии ПДМ скуловая кость идет кпереди и кнаружи, осуществляя наружную ротацию. При этом лобный отросток идет кпереди и кнаружи; верхнечелюстной угол идет кпереди, кнаружи и немного кверху; височный отросток идет книзу и кнаружи, синхронно с височной костью. Глазничный край раскрывается, косой диаметр орбиты увеличивается. Скуловые выступы сглаживаются. В результате этого глазное яблоко кажется больше и выступает.

В фазу экстензии ПДМ скуловая кость идет кзади и кнутри, осуществляя внутреннюю ротацию. При этом лобный отросток идет кзади и кнутри; верхнечелюстной угол идет кзади, кнутри и слегка книзу; височный отросток следует кверху и кнутри. Глазничный край закрывается, косой диаметр орбиты уменьшается.

Анатомия и клиническая биомеханика сошника

Сошник (vomer) – непарная кость в виде тонкой четырехугольной вертикальной пластинки. Сошник вместе с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости образует костную перегородку полости носа. Сошник расположен между клиновидной костью и верхней челюстью, а также между решетчатой костью и верхней челюстью. Сошник также имеет тесный контакт с небной костью.

Развитие и возрастные особенности

Сошник формируется из двух костных пластин, разделенных хрящом, который своим передним продолжением участвует в образовании центрального носового хряща. Оссификация сошника мембранозная (2 центра оссификации), начинается уже к концу второго месяца внутриутробной жизни и заканчивается к концу пубертатного периода развития.

Анатомия сошника

Как уже упоминалось, сошник имеет четырехугольную форму. Соответственно этому, различают 4 края.

Верхний край, утолщенный, скошенный книзу и кзади, имеет желоб и крылья сошника, alae vomeri.

Нижний край, горизонтальный, соединяется со срединным небным швом.

Передний край, очень сильно скошенный книзу и кпереди, своей верхней 4/5 частью сочленяется с перпендикулярной пластинкой решетчатой кости, а нижней 1/5 частью – с хрящом перегородки носа.

Задний край, скошен книзу и кпереди, разделяет задние отверстия носовых ямок.

Рис. Сошник: 1 - шинделез с клиновидной костью; 2 – крыло сошника; 3 – горизонтальное соединение со срединным небным швом; 4 - суставная поверхность с нижней частью тела клиновидной кости и клиновидным клювом; 5 – суставная поверхность шинделезного соединения с клиновидной костью; 6 – биламинарная вертикальная плоскость сошника.

Функциональные взаимосвязи сошника

Сошник имеет 5 сочленений.

С клиновидной костью. Сошник сочленяется верхним желобом и крыльями с клиновидным гребнем и нижней поверхностью тела клиновиднй кости.

Рис. Шинделез сошника с клиновидной костью, вид спереди (вверху) и снизу (внизу): 1 – плоскость суставной поверхности сошника со срединным небным швом; 2 – клиновидно-сошниковый шинделез; 3 – крыло сошника; 4 – клиновидная кость; 5 – шинделез; 6 – сошник.

С задним краем перпендикулярной пластинки решетчатой костью сошник соединяется 4/5 частью переднего края.

С верхней челюстью сошник сочленяется нижним краем на уровне срединного небного шва.

С небной костью сошник сочленяется нижним краем на уровне межнебного шва, а задним краем крыла сошника – с передним краем клиновидного отростка небной кости.

Своей нижней пятой частью переднего края сошник контактирует с задним краем хряща носовой перегородки.

Все соединения сошника представлены гармоничными швами.

Клиническая биомеханика сошника

Как и все непарные кости срединной плоскости, сошник совершает движения флексии и экстензии. Осью биомеханики сошника является горизонтальная поперечная ось, проходящая через центр сошника. Надо отметить, что в силу своего анатомического расположения на кинетику сошника огромное влияние оказывают клиновидная и решетчатая кости.

Итак, в фазу флексии ПДМ сошник осуществляет флексию. При этом сошник опускается, верхний край следует книзу и слегка кзади, нижний край слегка поднимается.

В фазу экстензии ПДМ сошник совершает экстензию. При этом сошник поднимается, верхний край идет вверх и слегка возвращается кпереди, а нижний край сошника слегка опускается.

Анатомия и клиническая биомеханика небной кости

Небная кость (os palatinum) - парная кость, расположенная между верхней челюстью спереди и клиновидной костью сзади. Она входит в состав задней части боковой стенки полости носа своей перпендикулярной пластинкой, а горизонтальные пластинки, соединяясь, образуют задние отделы твердого неба. Своей наименьшей частью небная кость также участвует в образовании орбиты.

Развитие и возрастные особенности

Небная кость имеет мембранозное происхождение с двумя центрами оссификации: для перпендикулярной и горизонтальной пластинки. Оссификация начинается на 7 неделе внутриутробной жизни. У новорожденного ребенка перпендикулярная пластинка очень мала и ее рост в высоту является составляющей роста в высоту лицевого черепа. Небная кость тонкая, кортикальная в своей вертикальной части (толщина небной кости от 0,8 до 1 мм), уплотняющаяся за счет губчатого слоя в области образования твердого неба.

Вес препарированной небной кости составляет всего 0,5 грамма.

Анатомия небной кости

Небная кость состоит из двух костных частей, вертикальной (перпендикулярной) и горизонтальной, расположенных под прямым углом друг к другу.

Перпендикулярная пластинка (lamina perpendicularis) имеет следующие поверхности:

- носовая поверхность (facies nasalis), обращенная в полость носа и несущая два гребешка, идущих в переднезаднем направлении. Выше расположенный решетчатый гребень (crista ethmoidalis), соединен со средней носовой раковиной (нижняя решетчатая раковина), а ниже расположенный раковинный гребень (crista conchalis) - с задней частью верхнего края нижней носовой раковины.

- верхнечелюстная поверхность (facies maxillaris). Это латеральная поверхность перпендикулярной пластинки, прилежащая с одной стороны к крыловидно-небной ямке, с другой – к верхнечелюстной пазухе.

Рис. Небная кость (по H. Feneis, 1994)

1 – перпендикулярная пластинка; 2 – горизонтальная пластинка; 3 – носовая поверхность горизонтальной пластинки; 4 – верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки; 5 – пирамидальный отросток; 6 – раковинный гребень; 7 – решетчатый гребень; 8 – глазничный отросток; 9 – клиновидный отросток; 10 – носовой гребень; 11 – небная часть срединного небного шва для сочленения с противоположной небной костью; 12 – задняя носовая ость; 13 – большая небная (крыловидно-небная) борозда.

У верхнего края перпендикулярной пластинки расположена клиновидно–небная вырезка (incisura sphenopalatina), которая участвует в образовании клиновидно–небного отверстия.

Верхний конец перпендикулярной пластинки небной кости имеет два отростка:

- клиновидный отросток (processus sphenoidalis). Он направлен назад и вверх. Ограничивает сзади клиновидно – небную вырезку.

- глазничный отросток (processus orbitalis). Он расположен между верхней челюстью, решетчатой и клиновидной костями. Направлен вперед и вверх.

У наружной поверхности основания перпендикулярной пластинки, в том месте, где она прилежит к горизонтальной пластинке, располагается направленный кзади и кнаружи хорошо выраженный пирамидальный отросток (processus pyramidalis). Отросток, вклиняясь в крыловидную вырезку клиновидной кости, заполняет ее и тем самым дополняет переднюю поверхность нижнего отдела крыловидной ямки (fossa pterygoidea).

Горизонтальная пластинка (lamina horizontalis) формирует заднюю треть твердого неба и имеет 2 поверхности:

- носовую поверхность (facies nasalis), обращенную в сторону носовой полости;

- небную поверхность (facies palatina), обращенную в сторону ротовой полости.

В месте соединения двух горизонтальных пластинок образуется срединный костный гребень – носовой гребень (crista nasalis). Его верхушка, направленная назад и медиально носит название задней носовой ости (spina nasalis posterior).

На нижней поверхности горизонтальной пластинки имеются малые небные отверстия (foramina palatina minora), ведущие в малые небные каналы.

Функциональные взаимосвязи небной кости

Небная кость имеет 5 шовных соединений:

С верхней челюстью небная кость соединяется:

а) передне-нижним краем глазничного отростка с краем глазничной поверхности тела верхнечелюстной кости. Шов гармоничный;

б) передним краем горизонтальной пластинки с задним краем небного отростка верхнечелюстной кости, швом с наружным срезом;

в) передней поверхностью вертикальной пластинки с внутренней поверхностью тела верхнечелюстной кости гармоничным швом. Наружная поверхность перпендикулярной пластинки частично прикрывает сзади вход в гайморову пазуху.

C клиновидной костью небная кость соединяется следующими структурами:

а) клиновидным отростком - с нижней поверхностью тела клиновидной кости, кпереди от влагалищного отростка (processus vaginalis), гармоничным швом;

б) глазничным отростком - с передне-нижней частью тела основной кости гармоничным швом;

в) задней частью вертикальной пластинки - с передней частью медиальной пластинки крыловидного отростка гармоничным швом;

г) пирамидальным отростком - с крыловидным отростком клиновидной кости швом, позволяющим скользящие движения.

С решетчатой костью (бумажной пластинкой) небная кость соединяется гармоничным швом передне-верхним краем глазничного отростка.

С сошником небная кость сочленяется носовым гребнем (с нижним краем сошника) и передним краем клиновидного отростка (с задним краем крыла сошника).

Небная кость сочленяется также с противоположной небной костью. Горизонтальные пластинки обеих небных костей соединяются между собой, образуя заднюю 1/3 твердого неба.

Мышцы

Небные кости имеют 7 мышечных прикреплений, среди которых есть одно очень важное. Это прикрепление внутренней крыловидной мышцы, m. pterigoideus medialis, прикрепляющейся большей частью к латеральной пластинке крыловидного отростка клиновидной кости. Однако наиболее передними и верхними порциями внутренняя крыловидная мышца прикрепляется к крыловидно-небной борозде и задне-наружному краю пирамидального отростка небной кости. Остальные мышцы, прикрепляющиеся к небной кости, имеют отношение к акту глотания. Среди мышц, также прикрепляющихся к небной кости, следующие:

- наружная крыловидная мышца, m.pterigoideus lateralis, прикрепляется к наружной поверхности пирамидального отростка;

- мышца, напрягающая небную занавеску, m. tensor veli palatini, продолжается в небный апоневроз;

- мышца, поднимающая небную занавеску, m. levator veli palatine, прикрепляется к небному апоневрозу;

- мышца язычка, n. uvulae.

Дисфункции между пирамидальным и крыловидным отростками, приводящие к ограничению подвижности небной кости, могут быть следствием значительного гипертонуса внутренней/наружной крыловидных мышц.

Черепные нервы

Крылонебный узел (ganglion pterygopalatinum), парасимпатический, находится в крылонебной ямке. Ветви его следуют к слюнным железам, железам носовой и ротовой полостей.

Верхнечелюстной нерв,n. maxillaris, следует к глазнице из круглого отверстия через крыловидно-небную ямку и далее через нижнюю глазничную щель. Его путь имеет небольшое отклонение посредством глазничного отростка небной кости. Этот отросток действует как регулятор механического натяжения верхнечелюстного нерва.

Большой и малый небные нервы, nn. palatini major et minor, выходят через одноименные отверстия и иннервируют слизистую оболочку твердого и мягкого неба. Расстройства чувствительности и боль в слизистой твердого и мягкого неба могут быть следствием дисфункции этих нервов.

Нарушение кинетики небных костей будут влиять на состояние крылонебного узла, который регулирует трофику слизистой носа, ротовой полости, глотки. Таким образом, при ринитах, синуситах, бронхиальная астме, патологии носоглотки или глазных симптомах необходимо использовать специфическую технику освобождения крылонебного узла. Кинетическая дисфункция небной кости может быть причинной также при кондуктивной тугоухости и среднем серозном отите.

Сосуды

Клиновидно-небная артерия, a. sphenopalatina, (ветвь верхнечелюстной артерии) проходит через клиновидно-небное отверстие.

Нисходящая небная артерия, a. palatina descendens, (ветвь средней менингеальной артерии) спускается через большой небный канал.

Восходящая небная артерия, a. palatina ascendens, (ветвь верхнечелюстной артерии) проходит в небно-влагалищном канале.

Пальпаторные опознавательные точки

Крестовидный шов – это возвышение, находящееся в задней части серединного небного шва, sutura palatina mediana, соединяющего небные отростки верхнечелюстных костей.

Горизонтальная пластинка небной кости пальпируется сразу кзади от крестовидного шва по обе стороны от серединно- небного шва.

Клиническая биомеханика небной кости.

Биомеханика небной кости осуществляется по вертикальной оси, проходящей через вертикальную пластинку. Небная кость, как парная кость, совершает движения наружной и внутренней ротации в фазы флексии и экстензии ПДМ. Эти движения индуцируются клиновидной костью. Благодаря сочленению пирамидального отростка с крыловидным отростком клиновидной кости, позволяющему скользящие движения в этом суставе, небная кость адаптирует движения флексии и экстензии сфено-базилярного синхондроза к наружной и внутренней ротации парных костей лицевого черепа.

В фазу флексии ПДМ наружная ротация небной кости осуществляется следующим образом: пирамидальные отростки движутся книзу, кнаружи, кзади. Глазничныйный и клиновидный отростки опускаются. Горизонтальная пластинка, составляющая 1\3 твердого неба, опускается, межнебный шов сглаживается, опускаясь книзу и кзади.

В фазу экстензии ПДМ небная кость осуществляет внутреннюю ротацию. Пирамидальные отростки следуют кверху, кнутри, кпереди. Глазничный и клиновидный отростки следуют вверх. Горизонтальная пластинка поднимается, межнебный шов поднимаясь, идет кпереди.

Анатомия и клиническая биомеханика нижней челюсти

Нижняя челюсть – непарная, симметричная кость подковообразной формы, образующая скелет нижней части лица и ротовой полости. Нижняя челюсть состоит из тела, сформированного двумя горизонтальными ветвями и парных вертикальных ветвей, соединяющихся с телом под тупым углом. Тело нижней челюсти несет ряд нижних зубов. Соединяется с височными костями посредством диартроза: височные кости имеют нижнечелюстные ямки, нижняя челюсть - мыщелки.

Развитие и возрастные особенности нижней