НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Министерство здравоохранения России
Воронежская государственная медицинская академия
имени Н.Н.Бурденко
Кафедра факультетской хирургии
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
конспект лекции для студентов
4 курса лечебного факультета и международного факультета
медицинского образования
4к. Лекция 8
Воронеж, 2001 г.
НЕПРОХОДИМОСТЬ КИШЕЧНИКА
Понятие - это синдром, характеризующийся нарушением продвиже ния кишечного содержимого по ЖКТ от желудка до анального отверстия.
Часто именуется илеусом ( ileus - от слова ileos - заворот кишечника по гречески), хотя это относится только к частному виду непроходимости - завороту.
(Необходимо напомнить последовательность всех отделов тонкого и тонкого кишечника, отметить степень их подвижности, особенности кровоснабжения).
Заболевание это известно врачам глубокой древности, описано Гиппократом и до сих пор привлекает пристальное внимание хирургов, являясь программным вопросом ряда съездов и конференций.
Патогенез непроходимости кишечника не до конца изучен, а лечение не всегда эффективно, процент летальности остается высоким - 12- 20%, при тяжелых фермах до 30 - 40 и даже 93% при гемостатической форме непроходимости. Летальность от ОКН в абсолютных цифрах равна летальности от всех остальных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости вместе взятых (Кузин, Шкроб).
Miserere - название непроходимости кишечника в древности - от начальных слов предсмертной молитвы у католиков "miserere Mei" - прими меня Гоподь - подчеркивает тяжесть этого заболевания.
По частоте - составляет 9,4% больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Чаще встречается у мужчин - в 66,4% случаев; в 4 раза чаще у лиц старше 60 лет.
Может развиваться как самостоятельное заболевание, иногда возникает вторично, но по тяжести течения превалирует, выступает на первый план. Существует много разных классификаций НК - Пирогова, Валя,Оппеля, Мельникова,Чухриненко и др. Принято различать:
I/ по происхождению - врожденную и приобретенную,
2/ по состоянию пассажа кишечного содержимого - полную и частичную
3/ по клиническому течению - острая и хроническая,
4/ по уровню непроходимости - высокая (тонкокишечная) и низкая (толстокишечная).
5/ по причинному фактору - механическая и динамическая (см. табл.)
А. Механическая непроходимость - наиболее тяжелая форма, является чаще всего самостоятельным заболеванием.
К ней относятся странгуляционная и обтурационная непроходимость.
I/ Странгуляционная (от strangulatio - удавление, удушение) - сопровождается нарушением кровоснабжения стенки кишки за счет вовлечения в процесс брыжейки - самая тяжелая форма механической непроходимости, дающая очень высокий процент летальности. Включает в себя:
а/ заворот - составляет 15 - 30% всех видов механической непроходимости; чаще всего наблюдается заворот тонкого кишечника, затем - сигмы (составляет 81% веех заворотов толстого кишечника),реже слепой кишки (при caecum mobile)и поперечной ободочной кишки. Различают полный заворот - при повороте от 270 - 360 до 540 и 720 и неполный - при повороте на 180. течение заболе вания бурное, сопровождается резкими болями, тяжелым общим состо-янием, быстро наступает некроз.
б) Узлообразование - еще более тяжелый, но к счастью редкий (2 - 5%) вид странгуляционной непроходимости. Узел чаще всего, в 90% случаев, образуется между тонкой кишкой и сигмой, реже между петлями тонкого кишечника, еще реже - между тонкой и поперечной или слепой.В узлообразовании могут принимать участие червеобразный отросток и дивертикул Меккеля. Узел, благодаря усиленной перистальтике и нарастающему отеку, часто не удается развязать не только на операции, но и на секции, Приходится прибегать к обширным резек-циям одновременно толстого и тонкого кишечника. Дает очень высокий процент летальности.
в) Ущемление кишки - чаще всего в наружных и внутренних грыжевых воротах - ущемленные грыжи - бедренные, паховые, реже пупочные и послеоперационные. Наиболее трудно диагности-руются внутренние ущемления - под трейцевой связкой, в винсло-вом отверстии, отверстиях диафрагмы при диафрагмальных грыжах.
Это самый распространенный вид странгулящионной непроходимости.
Ущемляется чаще всего тонкая кишка (в 95% случаев), в диафрагме - толстая кишка или желудок.
Подчеркнуть необходимость осмотра "типичных мест"- мест возможного выхода грыж !!!
2/ Обтурационная непроходимость (от obturatio - закупорка) - закрытие просвета кишки без участия брыжейки и нарушения кровообращения и питания кишечной cтенки/ Может проиcходить за счёт:
а/ сдавления кишки из-вне - увеличенным, смещенным или воспалительно измененным органом брюшной полоети, опухолью или кистой, иногда спайками.
б/ Закупорка или сужение изнутри - вне связи со стенкой кишки (каловые камни, желчные камни, инородные тела, клубки аскарид) или в связи со стенкой кишки (опухоли кишечника, рубцовые стенозы, кисты). Этот вид непроходимости начинается чаще постепенно, может, по началу, протекать как хроническая, частичная непроходимость, которая может перерастать и в полную.
Протекает значительно более легко, чем странгулящионная.Наиболее частыми причинами обтурационной непроходимости являются Я опухоли толстой кишки, особенно левой половины , и копростаз. Я Закупорка желчными камнями происходит редко - в I-2% случаев. Непроходимость в этих случаях является высокой, с трудом диагностируется.
На границе между этими двумя формами - странгуляционой и обтурациойной непроходимостью стоят инвагинация и спаечная непроходимость кишечника, которые могут начинаться как обтурационная и переходить затем в странгуляционную.
3. Инвагинация - внедрение одного участка кишки в другой - вначале протекает по типу обтурационной, при вовлечении в процесс брыжейки по мере увеличения внедрения принимает характер странгуля-ционной. Инвагинация бывает простой (трехцилиндровой) и двух и трех - этапной, когда образуется 5 - 7 цилиндров. Чаще всего внедряется подвздошная кишка в слепую - илеоцекальная инвагинация, реже - тонкая в тонкую - тонкокишечная, самая редкая форма - толстокишечная - при внедрении толстой кишки в толстую, изредка наблюдается внедрение тонкой кишки в желудок в области гастроэнтеро-
анастомоза. Инвагинация встречается чаще у детей; она составляет 40 - 30% всех случаев непроходимости у них. Наблюдается в возрасте 8 - 10 месяцев. Предрасполагающими моментами являются дизентерия, аденовирусжая инфекция, вообще все то, что ведет к усиленной перистальтике и образованию спазмов. Может принимать хроническое, рецидивирующее течение. Особенно часто инвагинация встречается в Англии, Дании, Австрии, где этот вид непроходимости составляет до 30 - 40%.
Спаечная непроходимость кишечника - сдавление тяжами и сращениями - тоже стоит на грани странгуляции и обтурации, может протекать как та и другая. В последние годы этот вид непроходимости встречается особенно часто (от 35 до 87 % по данным института им.Склифосовского).Учащение связывают с нарастанием количества полостных операций. Чаще всего возникает посла аппендэктомий (51%), поскольку это самая чаетая из применяющихся операций, затем следуют гинекологические операции, операции по поводу непроходимости кишечника и др. Большую роль в возникновении спаечной непроходимостж, как этиологический фактор, играет перитонит. Протекает как странгуляционная в 75% случаев, как обтурационная - в 25%. Если спаечная непроходимость повторно рецидивирует это рассматриваетея как "спаечная болезнь".
Б. Динамическая непроходимость - связана только с нарушениями перистальтики при отсутствии механического препятствия к продвижению содержимого. Составляет около 12% , часто бывает вторичной. Различают:
I/ спастическую непроходимость - сокращение кишечной стенки на ограниченном протяжении. Встречается редко, является следствием спазмофилий или интоксикации (свинщом - "свиндовые колики" - болезнь печатников, глистными токсинами, некоторыми ядами). Иногда может быть результатом рефлекторного воздействия при инородных телах, не закрывающих просвета кишечника, заболевании ЦНС. Может присоеди-няться к обтурации.
2/ паралитическая непроходимость - является результатом отсутствия перистальтики, чаще бывает вторичной. Возникает при:
а) травмах живота, в том числе операционной - послеопераци онный парез кишечника,
б) травматических повреждениях забрюшинного пространства, особенно с гематомами,
в/ перитонита, когда могут преобладать симптомы непроходимости,
г/ болевого воздейетвия - все виды колик,
д/ метаболических нарушениях.
В. Сосудистая непроходимость - при тромбозе и эмболии мезентериальных сосудов с закупоркой их - гемостатическая (по В.А.Оппелю).Стоит на грани между механической и динамической, так как сопровож даемся нарушением питания и некрозом кишечной стенки, но механиче ского препятствия к продвижению кишечного содержимого нет, в этом смысле она является паралитической.
Развивается на почве атеросклероза, гипертонической болезни, портальной гипертензии; часто наблюдается в послеоперационном периоде у пожилых лиц. Составляет от 0,6 до 4% всех видрв непроходимости; даже в лучших клиниках страны дает более 90% летальности (у В.С. Са-вельева - 93%!). Некроз развивается чаще всего при эмболии верхней брыжеечной артерии, реже - нижней, поэтому поражается в основном весь тонкий кишечник.
Возможны сочетания разных форм непроходимости - механической с динамической, спастической с обтурационной, спаечной с заворотом и т.д. и перехода одной формы в другую.
Этиология - видна из классификации.
Предрасполагающие моменты: а) анатомические особенности - врожденные аномалии (подвижная слепая кишка, длинная сигмовидная-мега- и долихо-. сигма), дивертикул Меккеля, внутренние грыжи; приобретенные - наружные грыжи, спайки. При артерио - мезентериаль-ной непроходимости - ущемление начала ДПК между основной ветвью верхней брыжеечной артерии на месте ее бифуркации.
б) функциональные - переедание после голода ("болезнь голодного человека по Спаесокукоцкому), колиты, дизентерия, все моменты, сопровождающиеся усиленной перистальтикой.
Патнатомия и патогенез