Пространственный фактор в формировании эффективной системы организации здравоохранения
Бочкарева Валентина Константиновна
к.э.н., ведущий научный сотрудник
ГУ Института социально-экономических
проблем народонаселения РАН, г. Москва
Пространственный фактор в формировании эффективной системы организации здравоохранения.
Неэффективность действующей системы организации здравоохранения достаточно очевидна. Основные проблемы широко обсуждаются и сводятся к следующему:
-неопределенность обязательств по государственным гарантиям;
-несбалансированность ресурсной базы и обязательств;
-три источника финансирования ЛПУ (госбюджеты, медицинского страхования и средства населения) абсолютно непрозрачны и не скоординированы;
-незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни в повышении своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма;
-существующая статистика совершенно не отражает реального положения вещей с потребностью в медицинских услугах и ресурсным обеспечением эту потребность удовлетворить.
Даже такой сжатый перечень основных проблем является свидетельством отсутствия системы управления адекватной тем задачам, которые стоят перед отраслью здравоохранения. А задача государственной системы управления здравоохранением – обеспечить каждому гражданину доступность реализации его права на медицинскую помощь, которое записано в Конституции РФ (статья 41 пункт 1): « Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений».
Трудность решения этой задачи в условиях России заключается в двух обстоятельствах: пространственной разобщенности отдельных территорий и неравенстве, как этих территорий, так и населения. Без учета этих факторов, обеспечить доступность медицинских услуг для каждого гражданина страны невозможно.
Как правило, технологии управления (и не только в здравоохранении), калькируются с европейских стран или с США. Но это компактно заселенные территории с развитой инфраструктурой. Плотность расселения в целом по России несопоставимо мала –
8, 3 чел/ км2 , что в 3,4 раза ниже чем в США, в 12,8 раз чем во Франции, почти в 30 раз чем в Англии и Германии. Нам не мешало бы изучать опыт Канады, где плотность расселения даже ниже нашей и которая многие годы сопротивляется давлению со стороны США на реформу здравоохранения по их схеме. Но именно эта страна не входит в круг интересов наших реформаторов.
Внутри страны картина еще более контрастная: от 57 человека/км2 в ЦФО (где Москва с населением более, чем 10% от общего по стране) до 1, 05 в ДВФО. По отдельным Субъектам Федерации (СФ) разрыв в показателях еще выше. Достаточно привести такие данные: Чукотский АО – 0,07 чел/км2; Ненецкий АО – 0,27 чел/км2; республика Саха (Якутия) 0,3 чел/км2; Магаданская область – 0,36 чел/км2 .
Неравномерность расселения страны усугубляется слабо развитой транспортной инфраструктурой. Основным видом транспорта общего пользования для населения России является железнодорожный, на который приходится почти 50% пассажирооборота (45,5%). Густота железнодорожных путей в среднем по России в 5-20 раз ниже, а автомобильных дорог – в 20 – 50 ниже, чем в развитых странах (табл.1).
Таблица 1 Характеристика плотности расселения и густоты транспортных путей по России и некоторым странам мира.
|
Страны
|
Плотность расселения
чел/км2
|
Густота жел/дор путей км путей/1000 км2 территории.
|
Густота автомобильных дорог км путей/1000 км2 территории
|
Расходы на здраво-охранение
в % к ВВП*
|
|
Россия
|
8,3
|
5
|
36,5
|
5,2 (3,6**)
|
|
Англия
|
240,0
|
81,5
|
1700
|
8,2
|
|
Германия
|
229,7
|
95,6
|
1805
|
10,7
|
|
Италия
|
190,4
|
55,5
|
2706
|
8,9
|
|
Канада
|
2,98
|
5,8
|
90,5
|
9,7
|
|
США
|
27,9
|
24
|
676,6
|
15,2
|
|
Франция
|
106,9
|
53,5
|
1824
|
11,2
|
Источники: Росстат: Россия и страны мира. 2008; Транспорт в России. 2007; Основные показатели транспортной деятельности в России. 2008; Россия и страны мира -2008. Атлас мира. М., 2000. Изд дом ОНИКС.
* Оценки ВОЗ за 2005г. ** По данным Росстата за 2006г расходы на здравоохранение и физкультуру.
Сопоставим расселение населения с численностью врачей и больничных коек по укрупненной структуре – по федеральным округам. Явно прослеживается обратная зависимость между плотностью расселения и. В двух округах с минимальной плотностью населения (ДВФО, СФО) удельные показатели по числу коек и врачей самые высокие, а в округе с самой высокой плотностью расселения (ЮФО) – самые низкие (табл. 2).
Таблица 2. Характеристика плотности расселения и оснащения здравоохранения врачами и медицинскими койками по Субъектам Федерации в 2007г
|
СФ
|
Доля населения %
|
% сельского населения
|
Плотность чел/км2
|
Койки на 10000 человек
|
Врачей на 10000 человек
|
Врачей на 1000 км2
|
|
ЦФО*
|
26,2
|
19,4
|
57,14 (41,1)
|
110,2 (112,2)
|
54,1 (44,1)
|
309
|
|
СЗФО*
|
9,5
|
17,7
|
8,0 (5,3)
|
105,2 (108)
|
55,9 (42,3)
|
44,7
|
|
ЮФО
|
16,1
|
43,0
|
38,62
|
94,4
|
43,3
|
167
|
|
ПФО
|
21,3
|
29,6
|
29,16
|
106,4
|
47,2
|
138
|
|
УФО
|
8,6
|
20,4
|
6,73
|
106,0
|
43,6
|
29
|
|
СФО
|
13,8
|
29,2
|
3,8
|
116,0
|
51,3
|
19
|
|
ДВФО
|
4,6
|
25,7
|
1,05
|
117,5
|
54,1
|
5,6
|
|
РФ
|
100
|
26,9
|
8,31
|
107,2
|
49,8
|
41,3
|
Источник: Росстат. Регионы России. Социально-экономические показатели. 2008
* в скобках данные без Москвы в ЦФО и Санкт-Петербурга в СЗФО
И это вполне объяснимо тем, что в регионах с низкой плотностью расселения необходимо иметь резервные койки, а так же дополнительный штат врачей для выезда к больным, которым недоступна амбулаторная медицинская помощь. Это в первую очередь сельские жители, где нет медицинских пунктов или транспортная доступность с которыми затруднена. В настоящее время 28,8% (6670) сельских населенных пунктов РФ не имеют связи с сетью путей сообщения общего пользования, т.к. дороги с твердым покрытием до них не доходят [1]. Косвенным показателем недоступности медицинской помощи является то, что общий коэффициент смертности (на 1000 чел) сельских жителей выше, чем городских [2].
1990 1995 2000 2001 2002 2003 2004
Городские жители 10,5 14,4 14,6 14,9 15,4 15,6 15,2
Сельские жители 13,2 16,5 17,1 17,3 18,2 18,4 18,0
По представительному обследованию государственной статистики НОБУС (45 тыс. домохозяйств) в 2003г. за медицинской помощью в течение года не обращались 50,1% опрошенных, из них только 34,1% не имели проблем со здоровьем, остальные 16% не обращались по причине отсутствия в населенном пункте врача нужной специальности или трудности попасть к нему на прием, или из-за отсутствия средств для оплаты услуги и пр.
Пространственная составляющая усугубляется еще и низким уровнем информатизации здравоохранения. По данным Олега Симакова (директор департамент информатизации Минздрав РФ): «В среднем по стране на одно учреждение здравоохранения приходится 37 персональных компьютеров (в расчеты не включена обеспеченность ими московской и петербургской медицины, где данный показатель несравненно выше), причем 80% этого оборудования во вполне работоспособном состоянии. А вот загрузка его намного ниже реальных возможностей. В основном в больницах и поликлиниках действуют усеченные локальные программы. Чаще они призваны решать бухгалтерские и кадровые задачи в пределах одного учреждения, обеспечивать его финансовые взаимоотношения с территориальным фондом ОМС. И лишь каждый пятый компьютер имеет выход в Интернет». Для обеспечения информатизации всей службы здравоохранения компьютерный парк должен быть «..примерно вдвое большим, чем мы сегодня располагаем» [3].
На пространственную разобщенность регионов страны накладывается устойчивое экономическое неравенство регионов. Это неравенство лучше всего демонстрирует показатель собираемых всех налогов на территории СФ в расчете на 1 жителя. Минимальный уровень в 2007 г. составил в Ингушетии – 1,58 тыс. руб. в год, максимальный – 552 тыс. руб. в Ханты-Мансийском АО, т.е. разрыв составляет 349 раз. Сформированные бюджеты (с учетом неналоговых доходов и трансфертов из федерального бюджета) сокращают разрыв в доходах на 1 жителя до 25 раз (минимальный в Дагестане - 14,5 тыс. руб., максимальный в Корякском АО – 375 тыс. руб.).
Все годы перестройки федеральный центр пытался решить две задачи:
- заменить государственную систему оказания медицинских услуг страховой;
- передать на амбулаторно-поликлинический уровень всю диагностику, чтобы сократить расходы на оплату стационарной помощи.
Решать одновременно обе задачи невозможно, так как они противоречивы. Продавцы страховых услуг (медицинское сообщество и его администрация) заинтересованы в вытеснении дешевых услуг дорогими и в навязывании пациентам излишних услуг. Это закон рынка и опыт стран с многолетним опытом страховой медицины подтверждает трудность и практическую невозможность преодоления такой практики. Последствие – неуклонный рост затрат на здравоохранение.
Казалось бы, в решении второй задачи должны быть заинтересованы региональные власти. Но перед ними проблема выбора между дополнительными затратами на реорганизацию «сегодня» и не гарантированной экономией «завтра». Средств на дополнительные затраты у большинства СФ просто нет, т.к. налоговая система построена так, чтобы они (регионы) были полностью зависимы от центра. Почти 40% СФ даже после федеральных трансфертов имеют дефицитные бюджеты. К тому же, что решение им приходится принимать в ситуации постоянной неопределенности политики центра в отношении регионов. С 2004г. ситуацию неопределенности усилила начавшаяся реформа межбюджетных отношений, которая переложила на региональный уровень всю ответственность за социальные сферу, без выделения им дополнительных источников финансирования на новые полномочия.
Первая задача до сих пор не решена, о чем свидетельствует информация за 2006г. базы данных «Реализация реформы здравоохранения в субъектах Российской Федерации», представленная в таблице 3.
Таблица 3 Типы государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, услуги которых финансировались за счет средств ОМС в 2006 г.
Источник: Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006г. Общая характеристика. Авторский коллектив под управлением С.В. Шишкина. М., 2007. [4].
Из таблицы видно, что нет ни одного СФ, в котором бы все 100% поликлиник, амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов были задействованы в реализации обязательного медицинского страхования. Если даже не вся первичная медицинская помощь охвачена страхованием, то это означает, что программа ОМС реализуется не во всех регионах. И это вполне объяснимо. Региональным органам власти выгоднее не перечислять средства за неработающую часть населения в территориальный фонд ОМС (ТФ ОМС), а напрямую финансировать свои лечебные учреждения. Это касается не только СФ с бюджетным дефицитом, а таких регионов было 33 в 2006г. и 36 в 2007г. Но и вполне благополучные регионы (например, Москва) не без оснований могут предполагать, что через структуру ОМС финансовые ресурсы могут перераспределяться в другие регионы или на другие программы.
Решение второй задачи вылилось, в конечном счете, в стимулирование сокращения больничных коек и врачей, что бы было «как у других» [5]. За период 2000-2007гг сократилось число больничных учреждений на 30%, больничных коек – на 7%, в том числе для больных детей - на 14,9%, беременных и рожениц – на 8,8%, сократилось и число амбулаторно-поликлинических учреждений на 11,5%. Проводилась в жизнь эта политика не только административными методами (например, снятие запрета на ликвидацию объектов здравоохранения), но и экономическими, которые оказались более действенными. При сдерживании уровня оплаты труда врачам и медперсоналу разрешили платные услуги государственным и муниципальным ЛПУ уже в 1996г. Не теряется у идеологов этой политики надежда на то, что и учреждениям здравоохранения, как и остальным социальным отраслям, будет разрешено менять статус с государственных и муниципальных на автономные учреждения. Но до сих пор не было дано экономического обоснования эффективности такой политики для условий нашего здравоохранения. Передача полной диагностики на поликлинический уровень, это не только экономия на финансировании дорогостоящего стационарного лечения, но и потребность в дополнительных затратах:
- на оснащение первичного звена всем дорогостоящим диагностическим оборудованием и укомплектование соответствующим персоналом по его обслуживанию. При этом следует учесть, что амбулаторно-поликлинических учреждений в 2 раза больше, чем стационарных;
- на переподготовку и укомплектование первичного звена врачами-специалистами, владеющими более высокими технологиями диагностики;
- на расширение мощностей подразделений скорой помощи, которые относятся к первичному звену. Нагрузка на него возрастет из-за специфики именно пространственного фактора. Если в конце 90-х годов скорая помощь ежегодно выполняла от 46 до 48 млн. вызовов, то в последующие годы отмечался неуклонный их рост [6]. Разрыв в стоимости одного вызова скорой помощи в 2006г по регионам достигал 7,5 раз от 2198 руб. в Чукотском АО до 292 руб. в Чеченской республике. Расходы на койко-день разнятся немного меньше 6,8 раз (от 2285 руб. в Ханты – Мансийском АО до 335 руб. в Дагестанской республике). Скорая помощь способна поглотить всю экономию на стационарном лечении, если конечно не отказаться от цели сделать медицинскую помощь доступной всем и каждому. На Российском национальном конгрессе кардиологов (2009г.) профессор П.Я. Довголевский отметил, что «..от начала болевого синдрома до получения специализированной помощи – в среднем в России у 50% больных до поступления в стационар проходит более 10 часов! Тогда, как за рубежом это время составляет чуть более 2 часов с момента начала боли» [7].
Национальные проекты частично пытались решить эту задачу через закупки для первичного звена диагностического оборудования и машин скорой помощи. Но это лишь малая доля того, что нужно в масштабах всей страны. К тому же без соответствующего кадрового обеспечения эффект от капитальных вложений в техническое оснащение не может быть высоким – это закон экономики и опыт реализации этих проектов подтвердил его. Поэтому проблема остается и главная причина в отсутствии комплексного подхода к ее решению.
Отсутствие соответствующей информации не дает возможность даже приблизительно оценить необходимые затраты, связанные с внедрением стационарозамещающей технологии здравоохранения. Но можно выявить статистическую закономерность между численностью врачей или коек и смертностью населения.
Расчет множественной корреляции зависимости распределения по СФ показателя уровня смертности (в расчете на 100000 человек населения) от плотности распределения врачей семи специальностей по СФ (чел/на тыс. км2) показал: с вероятностью 67%, можно утверждать, что чем меньше плотность распределения следующих специалистов: хирургов, акушеров - гинекологов, педиатров, фтизиатров, тем выше смертность населения. По трем специальностям: терапевты, психиатры, рентгенологи, связь прослеживается положительная. (Из расчета были исключены СФ–города: Москва и Санкт-Петербург).
Другой расчет уже парной корреляции в целом по стране на данных за 1990 -2004гг показал, что коэффициент младенческой смертности (на 1000 родившихся живыми) имеет высокую обратную тесноту связи с численностью врачей педиатров (-0,99), акушеров-гинекологов (-0,87), количества коек для больных детей (-0,923).
Решение первой задачи в условиях нашей страны возможно только через реальный, а не фиктивный федерализм. Регионы должны иметь право определять программу ТОМС исходя из своих возможностей, которые определяются и возможностями материально-технической и кадровой базы, и возможностями устанавливать свой тариф взносов в систему ОМС. Но дифференцированный подход к объектам управления задача для федеральных органов власти самая неразрешимая. Основная причина выстраивания «вертикали» не в последнюю очередь обусловлена неумением сформировать механизм управления и контроля столь неоднородным объектом, каким является региональная составляющая России. Вот только выравнивания ни в экономической, ни в бюджетной, ни в социальной сфере не происходит даже в условиях экономического роста в целом по стране.
Решение второй задачи, безусловно, возможно лишь в условиях государственной системы здравоохранения. Причем, решать ее нужно постепенно с учетом региональной специфики и не в последнюю очередь плотности расселения и бюджетной обеспеченности. На ее решение уйдет не одно десятилетие, но это не в последнюю очередь будет зависеть от объема выделяемых ресурсов.
При финансировании Программы государственных гарантий в объеме 2,7% или 2,6% к ВВП, как это было соответственно в 2003-2004 и в 2005-2006 годах ни одну из задач решить, безусловно, нельзя.
Мы по традиции выбираем третий путь. Об этом можно судить и по разработанной «Концепция развития здравоохранения до 2020 года» [8], и по ряду шагов по ее реализации (например, эксперимент по одноканальной системе финансирования здравоохранения).
Понимая безперспективность выбранного пути с ОМС, но и не желая от него окончательно отказаться, делается попытка «скрестить» страховую систему с государственным администрированием. Базовая программа ОМС поглощается Программой государственных гарантий, а страховая инфраструктура (фонды ОМС и страховые медицинские организации (СМО)) встраиваются в государственную систему управления. Они по-сути, должны будут выполнять функции посредников исполнительных органов власти в части перераспределения средств и ответственности за реализацию программ государственных гарантий, для чего их наделяют новыми полномочиями. Так на СМО возлагаются обязательства:
1)«обеспечить соответствие планируемых объемов медицинской помощи установленным показателям Программы государственных гарантий и заданиям медицинским организациям».
2) принимать участие в разработке заказов-заданий ЛПУ на предоставление медицинской помощи в системе ОМС (в виде согласованных объемов помощи и условий оплаты при отклонениях);
3) управлять объемами медицинской помощи в форме не только контроля обоснованности и сроков госпитализаций (это его прямая обязанность), но и поощрения структурных преобразований в системе оказания медицинской помощи (развитие дневных стационаров, межрайонных центров оказания помощи и проч.);
4) стимулировать лечебные учреждения к мероприятиям по обеспечению качества медицинской помощи, например, поощрять использование более эффективных медицинских технологий, стимулировать кооперации различных учреждений по лечению хронических заболеваний;
5) осуществлять (совместно с органом управления здравоохранением) мониторинг деятельности лечебных учреждений.
За исполнительными органами власти остаются при этом функции нормирования затрат на содержание ЛПУ и тарификации медицинских услуг. Причем, как и полагается, эти процедуры жестко встроены в вертикаль. Федеральный центр определяет минимальный размер подушевого платежа, а регионы должны определять тарифную сетку стоимости услуг, исходя из своих ресурсных возможностей. Причем в нормативную стоимость единицы государственного задания по программе государственных гарантий будут включены все затраты лечебного учреждения, включая услуги ЖКХ и прочие затраты по содержанию основных фондов ЛПУ.
Конечная цель предлагаемого варианта реформы - создание правовых и экономических условий для формирования саморегулируемой системы оказания медицинской помощи населению, обеспечивающей мотивированную эффективную работу медицинских служб каждого уровня. Завершающим и стимулирующим элементом создания такой системы является изменение организационно правовой формы ЛПУ из государственных или муниципальных учреждений в автономные.
Совершенно очевидно, что эффективность саморегулируемого здравоохранения в этом случае предполагается достичь за счет средств населения.
По данным официальной статистики дифференциация денежных доходов населения страны по коэффициенту фондов составила 16,8 раз в 2007г., а доля бедного населения с доходами ниже прожиточного минимума составляла 13,9%. Если измерять бедность с помощью дореформенного критерия – минимальный потребительский бюджет, то за чертой бедности находились более 41% населения. Как показывают все обследования, больше болеет именно бедная часть населения. И основная доля платежей за лечение, (включая приобретение лекарств и товаров медицинского назначения) приходится на наименее обеспеченные слои населения. Обследование здоровья москвичей в 2004г. показало, что почти 60% этих затрат приходится на население, чьи общие душевые расходы не превышают 1,5 прожиточных минимума [9].
Литература
1. Росстат. Основные показатели транспортной деятельности в России. 2008
2. Росстат. Здравоохранение в России. 2005. М. 2006.
3. Олег Симаков: медицина – «клиент» тонкий»/ «Медицинский вестник» от 15.10.2009
4. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006г. Общая характеристика. Авторский коллектив под руководством С.В. Шишкина. М., 2007.
5. Обзор социальной политики в России. Начало 2000-х. Независимый институт социальной политики. М., 2007. (автор раздела д.э.н. Шишкин С.В.)
6. Материалы Первого Всероссийского съезда врачей Скорой помощи в октябре 2005г
7. М. Обыденова «Чтобы «скорая» не опоздала» //Новая газета/ № 119. 26.10.09.
8. Концепция развития здравоохранения до 2020 года. http://www.zdravo2020.ru/conception/1/31
9. Сбережение народа. Под редакцией чл. корр. РАН Н.М.Римашевской. М., Наука, 2007.
PAGE 1
Пространственный фактор в формировании эффективной системы организации здравоохранения