Персональные (накопительные) медицинские счета - путь к эффективному и справедливому здравоохранению

Гришин В.В., профессор, д.э.н., помощник Председателя Счетной палаты Российской Федерации.

Персональные (накопительные) медицинские счета - путь к эффективному и справедливому здравоохранению.

В своем ежегодном Послании Президент России предложил ясные и системные решения сложных социальных задач, определил не только цели, конкретные сроки, но и алгоритм их решения.

Говоря о развитии стратегических и информационных технологий, особо было подчеркнуто, что: «…в пилотном режиме начнется внедрение социальных карт граждан, обеспечивающих получение государственных услуг и облегчающих участие в программах медицинского и социального страхования. В дальнейшем возможно их совмещение с электронными картами, открывающими доступ к банковским продуктам, включая проведение и обязательных и добровольных платежей гражданами. Внедрение электронных технологий будет не только удобным для людей, но и должно стать мощным инструментом противодействия коррупции».

Таким образом, Президент страны определил облик здравоохранения в ХХ1 веке, предложил персонификацию социальных гарантий и применение передовых технологий в качестве оптимального решения застарелых проблем отрасли.

Согласно Конституции Российской Федерации наше государство является социальным, «политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека» (ст.7).

Важнейшая функция государства - социальная. Её составляющими являются обеспечение и развитие солидарных отношений и сотрудничества различных слоев общества, реализация принципа социальной справедливости, защита интересов тех категорий граждан, которые в силу объективных причин не могут самостоятельно обеспечить достойный уровень жизни (инвалиды, пенсионеры, матери и дети), развитие систем здравоохранения и социального обеспечения, поддержка жилищного строительства и общественного транспорта.

Вместе с тем, в отечественном законодательстве пока не нашли нормативного закрепления такие важные концептуально-правовые характеристики и функции социального государства, как обеспечение социальной справедливости; гарантированность равных стартовых возможностей для граждан и недопущение резкого имущественного расслоения в обществе; проведение перспективной демографической политики; формирование высокоразвитой, социально ориентированной экономики; поощрение конкуренции и личной инициативы граждан по обеспечению своего собственного благосостояния; непримиримой борьбы с коррупцией и теневой экономикой.

В результате возникают различные трактовки социальности государства и, соответственно, допустимости степеней реализации конституционных гарантий, возможности, легитимности и доле участия (экономической нагрузки) граждан, общества, бизнеса и государства в социальном обеспечении и защите.

Всё более злободневной становится проблема социальной справедливости, которая (наряду с защитой прав и свобод личности, профессиональной компетентностью) входит в тройку приоритетных «нематериальных» элементов, крайне важных для развития современной России и ее успешного продвижения вперед. Социальная справедливость не случайно занимает ведущее место, поскольку является составной частью ментальности российского народа.

Вместе с тем, социальным и правовым государство является только тогда, когда оно не приемлет бюрократизм, коррупцию, взяточничество, когда его аппарат оптимален с политической, организационно-кадровой и финансово-экономической точек зрения, когда его экономическая и социальная политика создает всё расширяющиеся условия для всестороннего развития личности, когда основой жизнедеятельности и взаимоотношений всех слоев общества является экономическая и социальная справедливость.

Отсюда вытекает ключевой вопрос власти – доверие граждан государству. Степень доверия напрямую определяется тем, как государство создает безопасные и достойные условия жизни в стране, как борется с преступностью, как защищает от неё своих граждан, как реализует социальные гарантии, как защищает их права, интересы, собственность, их жизнь и здоровье.

За прошедшие два десятилетия наше государство кардинально изменилась. Мы не просто поменяли одно политическое и экономическое устройство, мы поменяли базовые ценности.

Получив личную, а затем и экономическую свободу граждане все больше ориентируются на собственные силы и доходы, собственную ответственность, нежели на абстрактную патерналистскую заботу государства, на коллективные, чаще всего, просто декларативные социальные гарантии.

Не будем лукавить, начиная с перестроечных времен наше государство существенно сократило свое участие в обеспечении социальных обязательств перед гражданами.

Скажем прямо: мы продолжаем двигаться по пути экономического и социального индивидуализма (граничащего с эгоизмом). Но, если это так, то финансовый механизм работы, например, здравоохранения должен быть другим – центральным звеном предполагаемых преобразований должен быть платежеспособный гражданин (пациент).

В понимании автора платежеспособный пациент - это пациент, который сам осуществляет и контролирует оплату полученных медицинских услуг. Это ни в коем случае не означает, что медицина для граждан должна стать платной.

Источники финансирования для каждой категории населения могут быть разные, но вот право оценивать и оплачивать медицинские услуги нужно отобрать у чиновника и вернуть пациенту.

Итак, платежеспособный пациент это обязательное условие для качественного, порядкового изменения нашего здравоохранения:

Большинство закрепленных Конституцией, другими законами и нормативными документами правительства нашей страны социальных гарантий (пенсии, пособия, ежемесячные выплаты, набор социальных услуг, родовой сертификат, материнский капитал и др.) выплачиваются в фиксированной величине непосредственно потребителю и рассчитываются на ребенка, будущую маму, родителя или пенсионера.

Это экономически осязаемо и понятно как гражданам, так и государству в целом, потребность в финансах легко обсчитывается, механизм денежной выплаты или оплаты услуг отработан и прозрачен.

В здравоохранении ситуация иная - мы имеем дело с программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, которая для каждого из нас, скажем прямо, абстрактна.

Декларированные государством гарантии на оказание бесплатной медицинской помощи населению носят общий характер, повсеместно не выполняются, сокращается доступность квалифицированной медицинской помощи для социально незащищенных слоев населения, что в свою очередь, оказывает негативное влияние на показатели здоровья населения.

Более того, в течение двух десятилетий шло планомерное и повсеместное замещение бесплатного медицинского обеспечения платными услугами (ДМС, монополисы, договорные работы, прямая оплата).

Методологической основой определения стоимости этой программы является (упрощенно) количество амбулаторных посещений и госпитализаций среднестатистических пациентов, а также другие затраты на устранение различных заболеваний и состояний.

Однако ни медики, ни финансисты, ни пациенты, не могут сказать - каким объемом средств (хотя бы расчетно и в безналичной форме) располагает (владеет) взрослый, ребенок или семья на оплату текущей медицинской помощи (прием врача, анализы, диагностика, операция, массаж и пр.), какой объем услуг ему положен, как он может повлиять на цены и качество, что должен софинансировать.

Если гражданин не обращается за медпомощью то, где деньги, которые по идее остались в его личном «медицинском» кошельке, что ему с этого, каковы экономические стимулы здорового образа жизни.

До н.в. не определен гарантированный размер средств, выделяемый каждому пациенту на эти цели (расчетные цифры - есть, обязательной нормы – нет).

Ответы на эти вопросы позволят определить, что такое социальные гарантии государства в сфере охраны здоровья граждан, каков механизм их финансового наполнения и обеспечения, установить права и обязанности сторон.

Ни в одном из документов по развитию здравоохранения не определены роль и место гражданина-пациента-потребителя медицинских услуг в системе координат системы охраны здоровья, хотя Президент страны неоднократно говорил, что в центре всех преобразований должен находиться человек.

В настоящее время все отрасли экономики страны, все слои населения ощущают на себе влияние экономического кризиса.

Остановка производств и банкротства, потеря работы и заработка, недостаточность накоплений и инфляция – все это (особенно в условиях отсутствия госрегулирования цен на социально значимые товары и услуги, прежде всего, на продукты питания и лекарства) привело к уменьшению доходов граждан и снижению доступности многих социальных благ и услуг, большинство которых в результате либеральных преобразований предоставляются на платной основе (несмотря на конституционное закрепление их бесплатности и наличие в стране в докризисный период огромного количества денег).

Снижение платежеспособности населения (а это невозможность оплатить, например, медицинские услуги – официальные и теневые), уменьшение налоговых поступлений, отказ работодателей от социального пакета для сотрудников (прежде всего, ДМС, перспективы которого не ясны) – приведет к тому, что у населения не останется выбора кроме, как обращаться в государственную и муниципальную сеть больниц и поликлиник и предъявлять повышенные (и главное обоснованные) требования к данной инфраструктуре, точнее - к конституционно закрепленным обязательствам (гарантиям) государства в социальной сфере, в том числе, в сфере охраны здоровья.

Неудивительно, что именно сейчас все чаще задается вопрос о действенности таких принципов, как солидарность и справедливость.

Экономический кризис упрочил формирование вектора государственных социальных мероприятий - адресность поддержки, контроль на всех этапах прохождения средств, расширение экономических возможностей и обеспечение социальной защищенности граждан и доступности основных социальных благ, повышение платежеспособности населения, расширение практики безналичных видов расчетов.

Труднее всего в кризисных условиях придется самой сложной отрасли (и не только социального блока) – здравоохранению, которое ежедневно и ежечасно должно быть готовым оказывать медицинскую помощь пациентам невзирая на экономические обстоятельства. Достаточно сказать, что в медицинские учреждения жители страны и мигранты (порядка 150 млн.человек) ежегодно делают порядка 1,5 млрд.посещений и около трех десятков миллионов госпитализаций, в отрасли работают десятки тысяч учреждений и миллионы сотрудников.

Изменение социально-экономического устройства государства и кризисные обстоятельства требуют разработки и применения нестандартных финансовых и организационных решений, важной составляющей которых является повышение персональной платежеспособности населения, социальных выплат и реальных доходов конкретных групп граждан (прежде всего, низкодоходных).

Правительства других стран изыскивают антиинфляционные экономические механизмы вливания денежных средств в социальную сферу; ужесточают требования к эффективному и рациональному их использованию; не боятся внедрения налоговых послаблений; максимально возможно вовлекают граждан в процессы контроля стоимости и качества социальных услуг, а при их оплате ускоренными темпами внедряют электронные безналичные расчеты (сокращая, тем самым, бумажное администрирование).

Назрела необходимость решения этих задач и в нашей стране, что является более сложном делом, чем кажется, так как затрагивает привычки и ментальность граждан, а также потребует изменить модель организации здравоохранения.

Сложившаяся система финансирования здравоохранения России исчерпала свой потенциал роста и не может превратить увеличивающееся финансирование в улучшающееся здравоохранение.

Пациент по-прежнему не является центральным звеном преобразований. Прогрессирующее развитие платности, как индикатора состояния государственного бесплатного здравоохранения, в условиях снижения платежеспособности граждан требуют новых подходов и принятия неотложных неординарных мер.

Ситуация с финансовым обеспечением отрасли определяет задачи назревших организационных и экономических преобразований – они должны быть направлены, прежде всего, на обеспечение для граждан финансовой доступности медицинской помощи и бесплатности ее получения (что присуще социальному государству, а руководство страны даже в условиях кризиса подтвердило социальную направленность проводимой экономической политики).

Эффективным инструментом современной социальной политики России могут стать персональные накопительные счета.

Накопительные счета – известная банковская категория. Это именной счет в банке, который может использоваться только по специальному назначению (оплата медицинских или образовательных услуг, пенсионные расчеты и накопления и т.д.). Средства на счете аккумулируются до уплаты других налогов и сборов, не облагаются налогами, могут использоваться в инвестиционных целях и возвращаться назад, и наследоваться.

Для работника бюджетной сферы и его семьи накопительный счет обеспечивается государством, для сотрудника частной сферы – работодателем, для частника – собственными доходами.

Появление технологии накопительных счетов в здравоохранении не случайно. При оплате медицинских услуг между пациентом (в данном случае «потребителем») и врачом («производителем») всегда стоит некто третий, посредник, осуществляющий функцию этой оплаты. Без посредника происходит прямая оплата услуг, что могут себе позволить только очень богатые люди.

Государство при помощи предлагаемой автором для внедрения системы накопительных счетов делает гражданина платежеспособным, легализует процесс оплаты услуг, к чему население, кстати, уже приучено в ходе бурного, но порой теневого, развития платности в медицине.

Во всех без исключения странах со страховой медициной наблюдается спиралевидное удорожание страховок.

В случае с государственной «бесплатной» медициной действуют те же законы и бюджетные расходы претерпевают тот же спиралевидный рост, увеличивая в конечном счете социальную составляющую всех налогов (и не только ЕСН). Это то же самое, что и рост стоимости медицинской страховки, т.е. удар по карману рядового гражданина.

Уже сегодня население четырежды платит за медицинскую помощь - через общие налоги; ЕСН - взносы на обязательное медицинское страхование (ОМС); платежи на добровольное медицинское страхование (ДМС) и из собственного кармана в карман медиков. Кто контролирует эти немалые потоки денежных средств?

Остается значительной доля «конвертной» оплаты труда.

Государство до сих пор не может определиться с экономическим механизмом функционирования социальной сферы. В течение двух десятилетий страна трижды меняла экономический вектор социального обеспечения:

в начале 90-х его основой были выбраны страховые принципы (финансовая база формировалась за счет страховых взносов, их собирали специально созданные государственные внебюджетные фонды);

на рубеже веков страна перешла на налоговый метод - ввели социальный налог, его сбор передали налоговой службе, сократили размер отчислений на социальные нужды и довели долю бюджетного участия во всех фондах практически до 50%;

в н.в. вновь возвращаемся к истокам социального страхования (вернули взносы, увеличили их размер, поручили фондам их собирать).

При этом долгие годы у нас удерживаются на неприлично низком уровне официальные расходы государства на здравоохранение. Размер взносов на обязательное медицинское страхование экономически не обоснован и не соответствует реальной потребности отрасли, а платежи на страхование неработающего населения до сих пор носят формальный характер. В результате так высока доля платности медицины, основной объем которой производится на материальной и технической базе государственных медицинских учреждений.

Вместе с тем, в нашей стране неуклонный и неконтролируемый рост стоимости медицинского обслуживания не сопровождается повышением результативности лечения (что не особо расстраивает тех, кто зарабатывает на этом).

Для современной системы здравоохранения характерно то, что функционирование всех его звеньев не предусматривает непосредственного участия гражданина - пациента в оплате услуг и его персональный контроль за этим процессом(в т.ч. при корпоративном ДМС).

В финансовом плане между пациентом и врачом устанавливаются почти мистические отношения. Пациент не знает и, чего греха таить, чаще всего знать не хочет, почему врач выписывает ему те или иные лекарства, манипуляции и процедуры, по привычке накручивая их стоимость (это присуще как государственным, так и частным медицинским учреждениям).

Наряду с этим здравоохранению присуща одна особенность. Медицинский, социальный и экономический эффект нельзя достичь в одностороннем порядке - лишь при желании и старании государственных структур и/или медиков.

В сфере охраны здоровья гражданин не является пассивным получателем услуги (государственной гарантии) в денежном эквиваленте как, например, при пенсионном обеспечении или социальном страховании.

Для достижения результата требуется непосредственное участие пациента – потребителя медицинских услуг, он в ней не просто заинтересован, от нее зависит его здоровье и жизнь.

Сложившаяся модель бюджетно-страхового финансирования и организации медицинского обеспечения, когда пациент по-прежнему является пассивным получателем услуг, не создает условий для выбора места обслуживания и контроля его качества, не обеспечивает финансовую прозрачность, не предполагает юридической ответственности, как врача, так и пациента.

Все это приводит к безудержному росту стоимости медицинского обслуживания, снижению его доступности, например, для граждан с невысокими доходами и сельских жителей (что нельзя назвать справедливым), является причиной сохраняющейся территориальной разницы финансового обеспечения здравоохранения.

Не случайно в отрасли высока доля коррупционной составляющей, которая, по мнению автора, в большей степени вызвана необходимостью достижения доступности медицинского обслуживания.

Однако, до настоящего времени ни в одном из документов (или их проектов) по развитию здравоохранения на средне- и долгосрочную перспективу не фокусируется внимание на роли и месте гражданина-пациента, являющего непосредственным получателем медицинских услуг.

Основополагающим моментом организации МНС является принцип индивидуальной ответственности человека за собственное здоровье.

Собственные деньги, с собственного счета, отданные за собственное здоровье, быстрее и лучше любого агитатора убедят население России в том, что здоровье это высшая личная ценность.

Можно определить 10 основных принципов предлагаемого накопительного метода страхования в сфере охраны здоровья граждан:

-значительно более высокая заинтересованность и участие гражданина - потребителя медицинских услуг в собственном страховании, обязательном для всех категорий населения ;

-прозрачность ценообразования медицинских услуг, легальная форма оплаты и гарантированный стандарт качества медицинского обслуживания;

-расширение возможностей свободного выбора медицинского учреждения и профессионального уровня специалиста, оказывающего медицинскую помощь:

-более социально направленная новая налоговая политика, внедрение экономической и юридической ответственности работодателей, работников и членов их семей, банковского и страхового секторов и др. за сохранение здоровья граждан;

-внедрение принципа «социального капитала», которым можно оперировать и обеспечивать его прирост; МНС остается с потребителем и может быть использован по его усмотрению;

-исключение дублирования и более эффективное использование финансовых средств на медицинские нужды по различным источникам, внедрение одноканальности расходов и соответственно увеличение объема финансовых ресурсов в расчете на одного застрахованного гражданина;

-передача контроля за расходами на медицинские цели самому застрахованному, тем самым сдерживание стремительного роста стоимости медицинских услуг;

-повышение престижности медицинской профессии, официальных доходов и правовой защищенности медиков;

-применение безналичной формы оплаты услуг, связывание большого объема денежной массы, что обеспечит ощутимый анти-инфляционный эффект;

-развитие в здравоохранении реального платежеспособного спроса, обеспечивающего постоянное техническое перевооружение и внедрение передовых технологий.

Итак - персональный потребительский контроль или «власть потребителя», когда он не безучастный и юридически не защищенный субъект в системе медицинской помощи, а хозяин этого процесса.

Одновременно возрастает ответственность гражданина за свое здоровье и здоровье своей семьи. Провозглашенные равные права на получение медицинской помощи для всех граждан – горожан и селян, во всех уголках станы становятся реальностью(именно на это должны быть направлены программы выравнивания финансовых возможностей территорий с сфере здравоохранения).

При полноценном финансовом обеспечении тарифа все получат равный доступ к любому медицинскому учреждению и любой медицинской помощи и, главное, врач и пациент будут точно знать: кто, сколько и когда все это оплатит.

Предлагаемый накопительный метод страхования удобен и логичен. Если традиционная медицинская страховка связана с определенным местом работы (уходишь с работы – теряешь страховку) и при не использовании пропадает (принцип «use or lose” – “используй или потеряешь»), то медицинские накопительные счета – всегда с тобой.

Это удобно с организационной и экономической точек зрения в условиях возросшей мобильности населения в поисках нового места проживания и работы (например, программы переселения соотечественников или стимулирования межрегиональной трудовой миграции). Последняя предполагает адресные затраты на человека около 60 тыс.руб. Однако помимо затрат на переезд и жилье потребуются расходы на социальные услуги, важнейшими из которых являются медицинские. Вновь прибывшие в конкретный регион граждане не входят в численность местного населения, на которые обычно рассчитывается сеть и кадры медицинских учреждений. Отчислений в систему обязательного медицинского страхования они еще не наработали, однако в случае возникновения заболевания им положено оказывать медицинскую помощь в полном объеме и бесплатно.

Ситуация могла бы значительно упроститься, если бы у каждого из вновь прибывших был бы свой персональный медицинский счет, на который государство (и иные источники) помимо других выплат могло бы перечислить денежные средства, необходимые для гарантированного обеспечения определенного набора медицинских услуг.

При обсуждении концепции развития здравоохранения на период до 2020 года прозвучала экономическая новация - помимо одноканальности потока финансов в медицинское учреждение, установить также минимальный размер средств в расчете на одного гражданина.

Фактически речь идет о конкретизации (персонификации) медицинских гарантий, выраженной в виде экономического показателя.

Уместно напомнить финансовую сущность «родового сертификата» (в тоже время дублирующего полис ОМС) – установление для определенной кагорты населения гарантированную сумму при возникновении определенного медицинского состояния. При обращении в соответствующее медицинское учреждение женщина предъявляет помимо паспорта бумажный носитель (на напечатание которого тратятся деньги), подтверждающий гарантированное финансовое обеспечение данного пациента (не более того), и которое может быть потрачено лишь на родовспоможение.

Ряд территорий при расчетах потребности в финансах уже применяет предлагаемый автором механизм медицинских счетов. Например, в Москве введен специальный сертификат на медицинское обслуживание детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей. По медицинскому сертификату детям будут оказывать бесплатную медицинскую помощь (консультации и диагностические исследования) в поликлиниках и консультативно-диагностических центрах, а с 1 июня 2009 года в специальном отделении в одной из городских больниц.

Кроме того, вводится образовательный сертификат для обеспечения детей местами в садиках и школах, а семей - социально-психологической и медико-психологической помощью.

Отрадно, что в Минздрасоцразвития России принцип подушевого финансирования становится основополагающим при расчете объема денежных ресурсов для отрасли и устранения межтерриториальных различий в сфере охраны здоровья граждан.

Умный потребитель - прежде всего информированный потребитель, поскольку информация позволяет делать правильный выбор. Гражданин должен максимально полно знать о квалификации лечебного учреждения и докторов, об ассортименте их услуг и их качестве. Это знание является составной частью технологии персональных счетов. Прозрачность медицинской услуги повышает ее качество, эффективность. Человек вовлекается в процесс собственного излечения и становится именно потребителем, а не просителем.

В основе предлагаемой автором системы медицинских накопительных (персональных) счетов находится ранее не применявшийся механизм «деньги вместе с пациентом»: средства аккумулируются в страховой компании, размещены на именном (лицевом) счете гражданина и делятся на две равных части - на поликлиническое и стационарное обслуживание; расходуются с применением специальных карточек непосредственно пациентом на амбулаторно-поликлинические услуги посредством системы моментальных платежей и через страховую компанию на стационарную помощь (здесь сохраняется солидарный принцип).

Финансовая прозрачность здравоохранения, персональный потребительский контроль, рост качества медуслуг и легальных заработков персонала, повышение юридической ответственности всех сторон и граждан за сохранение здоровья - все эти пункты объединяются в неразрывное целое.

Персональные медицинские (накопительные) счета являются следующим этапом развития обязательного медицинского страхования, с их помощью формируется новая система организационных и экономических отношений в здравоохранении.

Судя по показателям социально-экономического развития страны, актуальность модификации антикризисной программы сохраняется, в т.ч. по адаптации и модернизации деятельности всех звеньев здравоохранения в сложных экономических реалиях на основе современных технологий.

По мнению автора, все мероприятия должны быть системными, и одновременно организационно простыми, экономичными и эффективными, прозрачными, антикоррупционными, адресными, солидарными и справедливыми, понятными каждому гражданину, кардинально меняющими роль пациента и принципы реализации его обязанностей, экономических и юридических прав в сфере охраны здоровья, а также методы правовой защиты прав граждан.

PAGE 1

Персональные (накопительные) медицинские счета - путь к эффективному и справедливому здравоохранению