Геморрагические диатезы

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Методическое пособие

для преподавателя

для проведения практического занятия

со студентами курса по теме:

Геморрагические диатезы

Составитель

Мадаев В.В.

Иркутск

2009

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме «Геморрагические диатезы» диагностировать, грамотно формулировать диагноз, определить тактику ведения и лечения больных с данной патологией.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате занятия студент должен:

Знать	Уметь
1. определение, этиологию, патогенез геморрагических диатезов	1. диагностировать геморрагические диатезы на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительного обследования.
2. диагностику геморрагических диатезов на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных данных	2. составить рациональный план обследования и интерпретировать полученные данные.
З. классификация геморрагических диатезов	З. сформулировать диагноз на основании классификации
4. принципы лечения геморрагических диатезов, дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, хирургические методы лечения.	4. назначить рациональную терапию геморрагических диатезов
5. основные профилактические мероприятия	5. проводить профилактические мероприятия.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ: Таблица 2

1. Вступительное слово преподавателя	З мин	1 уровень
2. Тестовый контроль исходного уровня знаний	20 мин	2 уровень
З. Разбор критериев геморрагических диатезов	З0 мин	2 уровень
4. Осмотр больного по теме занятия в палате (выяснение жалоб, анамнеза, факторов риска, физикальное обследование)	З0 мин	3 уровень
5. Формулирование предварительного диагноза, составление плана дополнительных исследований (самостоятельно каждый студент с последующим обсуждением)	20 мин	3 уровень
6. Интерпретация результатов дополнительного обследования больного	20 мин	3 уровень
7. Формулирование клинического диагноза	10 мин	3 уровень
8. Разбор принципов лечения геморрагических диатезов	20 мин	2 уровень
9. Обсуждение профилактики геморрагических диатезов	10 мин	2 уровень
10. Оценка усвоения полученных знаний и навыков (решение ситуационных задач)	10 мин	4 уровень

1.ВСТУПИТЕЛЬНОЕ СЛОВО ПРЕПОДАВАТЕЛЯ: Геморрагические диатезы - это

группа заболеваний характеризующиеся склонностью к кровоточивости.

Этиология и патогенез

Различают наследственные формы с многолетней, начинающейся с детского возраста кровоточивостью и приобретенные формы в большинстве своем вторичные (симптоматические). Большая часть наследственных форм связана с аномалиями мегакариоциотов и тромбоцитов, дисфункцией последних либо с дефицитом или дефектом плазменных факторов свертывания крови, а также фактора Виллебранда, реже с неполноценностью мелких кровеносньих сосудов (телеангиоэктазия, болезнь Рандю-Ослера. Большинство приобретенных форм кровоточивости связано с ДВС синдромом, иммунными и неиммунокомплексными поражениями сосудистой стенки (васкулит Шенлейна-Геноха, эритемы и др. и тромбоцитов (большинство тромбоцитопений), с нарушениями нормального гемопоэза (геморрагии при лейкозах, гипо- и апластических состояниях кроветворения, лучевой болезни), токсико-инфекционным поражением кровеносных сосудов (геморрагические лихорадки, сыпной тиф и др.) заболеваниями печени и обтурационной желтухой (ведущими к нарушению синтеза в гепатоцитах факторов свертывания крови), воздействием лекарственных препаратов, нарушающих гемостаз (дезагреганты, антикоагулянты, фибринолитики) либо провоцирующих иммунные нарушения - тромбоцитопению (гаптеновая форма).

По патогенезу различают следующие группы геморрагических диатезов

Нарушения свертывания крови (гемофилии)
Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (тромбоцитопении, тромбоцитопатии).
Нарушения обоих механизмов
- болезнь Виллебранда
- диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови тромбогеморрагический синдром)
- при парапротеинэмиях, гемобластозах, лучевой болезни,

4. Первичное поражение сосудистой стенки

болезнь Рандю-Ослера,
геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха,
эритемы,
геморрагические лихорадки

Общая диагностика

Определение сроков возникновения, давности, длительности и особенностей течения заболевания (возраст детский, взрослый, пожилой, острое или хроническое течение
Выявление по возможности семейного генеза кровоточивости, воздействие лекарственных препаратов, прививок и фоновые заболевания (болезни печени, лейкозы, травмы, шок)
Определение преимущественной локализации, тяжести и типа кровоточивости. Так, при болезни Ослера-Рандю преобладают и часто являются единственными упорные носовые кровотечения; при патологии тромбоцитов - синяковость, маточные и носовые кровотечения, при гемофилиях - глубокие гематомы и кровоизлияния в суставы.

Типы кровоточивости

Гематомный тип свойственен ряду наследственных нарушений свертываемости крови (гемофилии А и В). Характеризуется болезненными напряженными кровотечениями в подкожную клетчатку, мышцы, крупные суставы, в брюшину и забрюшинное пространство (со сдавлением нервов, разрушением хрящей, костной ткани, нарушением функций опорно-двигательного аппарата, в некоторых случаях - почечными и желудочно-кишечными кровотечениями, длительными кровотечениями из мест порезов ран, после удаления зубов и хирургических вмешательств.
Капиллярный или микроциркуляторный (петехтально-синячковый) тип свойствен тромбоцитопениям и тромбоцитопатиям, болезни Виллебранда.
Смешанный капиллярно-гематомный тип кровоточивости- петехиально-пятнистые кровоизлияния в сочетании и обширными плотными кровоизлияниями и гематомами

Существуют два пути запуска свертывания крови: внешний и внутренний.

Внешний механизм запускается поступлением в кровь из тканей и лейкоцитов тканевого тромбопластина /фактора III/, который взаимодействуя с фактором VII, при участии ионов кальция образуют активатор X фактора, трансформирующего протромбин в тромбин. Внешний механизм из-за ограниченного поступления в кровь тканевого тромбопластина выступает как пусковой или запальный для образования небольшого количества тромбина, стимулирующего агрегацию тромбоцитов с высвобождением пластиночных факторов и дальнейшей активацией фактора X. В искусственных условиях внешний путь моделируется протромбиновым временем Квика ( добавление к цитратной плазме тканевого тромбопластина и кальция).
Внутренний механизм запускается за счет внутренних ресурсов плазмы и начинается с активации XII фактора / контактный фактор/ при контакте с различными субстратами / коллаген, клеточные мембраны, протеазы и др./, с последующей активацией XI, IX, VIII факторов и образованием также активатора X фактора. Последний при взаимодействии с V фактором, 3-м фактором тромбоцитов и при участии ионов кальция трансформирует протромбин в тромбин. Внутренний путь обеспечивает массивную трансформацию X фактора и Ха и протромбина в тромбин. Оценка внутреннего механизма осуществляется по общему времени свертывания и рекальцификации. Образующийся тромбин переводит фибриноген в фибрин через образование растворимого и нерастворимого фибрина и стабилизацию последнего XIII фактором.

На разных этапах свертывания крови образуются белково-липидные комплексы, ускоряющие взаимодействие и активацию факторов свертывания и включающие наряду с плазменными факторами ионы Са ++ и 3-й фактор тромбоцитов. Свертывание крови приводит к активации противосвертывающих механизмов, которые включают физиологические антикоагулянты, имеющиеся в крови независимо от протеолиза / антитромбин III, гепарин/, антикоагулянты и дезагреганты, образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза. В активации начальных этапов свертывания крови, а также фибринолиза принимает участие калликреинкининовая система, усиливающая действие факторов свертывания и активирующая фибринолитическую систему.

ГЕМОФИЛИИ

Гемофилия А и В – рецессивно наследуемые, сцепленные с полом /Х-хромосомой/ заболевание. Болеют лица мужского пола, женщины являются передатчиками заболевания. Генетические дефекты характеризуются недостаточным синтезом или аномалией факторов VIII (коагуляционная часть) - гемофилия А (95%) или фактора IX гемофилия В (1,5%), дефицит XI – гемофилия С (0,3%).

Патогенез

В основе кровоточивости лежит изолированное нарушение начального этапа внутреннего механизма свертывания крови, вследствие чего резко удлиняется общее время свертывания цельной крови. Протромбиновое время и конечный этап свертывания, а также все параметры тромбоцитарного гемостаза (число тромбоцитов и все виды их агрегации) не нарушаются. Пробы на ломкость микрососудов (манжеточная и др.) остаются нормальными.

Клиническая картина

Гематомный тип кровоточивости с раннего возраста у лиц мужского пола, обильные и длительные кровотечения после любых, даже малых, травм и операций, включая экстракцию зубов, прикусы губ, языка и т.д. Характерны повторяющиеся кровоизлияния в крупные конечностей (коленные, голеностопные и др.) с последующим развитием хронических артрозов с деформацией и ограничением подвижности суставов, атрофией мышц и контрактурами, инвалидизирующих больных. Возможны большие межмышечные, внутримышечные, поднакостничные и забрюшинные гематомы, вызывающие иногда деструкцию подлежащей костной ткани, патологические переломы костей. Возможны упорные рецидивирующие желудочно-кишечные и почечные кровотечения.

Диагноз

Гемофилию предполагают у лиц мужского пола с гематомным типом кровоточивости и гемартрозами, возникающие с раннего возраста. Лабораторные признаки: удлинение общего времени свертывания крови при нормальных показателях протромбинового и тромбинового тестов.

Для дифференциальной диагностики гемофилий А и В используют тест генерации тромбопластина, коррекционные пробы в аутокоагулограмме : при гемофилии А нарушение свертываемости устраняется добавлением в плазме больного донорской плазмы, предварительно адсорбированной сульфатом бария / при этом удаляется фактор IX, но сохраняется фактор VIII/, но не устраняется нормальной сывороткой, продолжительность хранения которой 1-2 суток /содержит фактор IX, но лишена фактора VIII/. При гемофилии В коррекцию дает сыворотка.

Лечение

Основной метод – заместительная гемостатическая терапия криопреципитатом или концентраторами фактора VIII (при гемофилии А) или фактор IX препарат (при гемофилии В). При отсутствии этих препаратов или неустановленной форме гемофилии - введение в\в струйно больших объёмов свежей или свежезамороженной донорской плазмы, содержащей все необходимые факторы свертывания. При гемофилии А криопреципитат вводят в зависимости от тяжести геморрагии, травм или хирургического вмешательства в дозах от 10 до 30 ЕД/кг 1 раз в сутки, плазму – в дозах по 300-500 мл каждые 8 часов. При гемофилии В вводят концентраты фактора IX по 4-8 доз в сутки /под прикрытием 1500 ЕД гепарина на каждую дозу/ либо донорскую плазму по 10-20 мл/кг сутки ежедневно или через день, а также используют препараты коэйт, окнатан, гемоктин. При анемизации прибегают также к трансфузиям свежей одногруппной крови или эритроцитарной массы.

Показания к заместительной терапии: кровотечения, острые гемартрозы и гематомы, острые болевые синдромы неясного генеза (часто связаны с кровоизлияниями в органы), прикрытие хирургических вмешательств (удаление зубов до полостных операций).

В современных условиях – переход на домашнее лечение и профилактику.

Профилактика

Медико-генетическое консультирование, определение пола плода и наличия в его клетке гемофилической Х-хромосомы.
Профилактика гемартрозов и других геморрагий: диспансеризация больных, рекомендации определенного образа жизни, устраняющего возможность травм, раннее использование допустимых видов лечебной физкультуры (плавание, атравматичные тренажеры). В наиболее тяжелых случаях систематическое (2-3 раза в месяц) профилактическое введение концентрата факторов VIII или IX.

БОЛЕЗНЬ ВЕРЛЬГОФА

Группа заболеваний, объединяемая по принципу единого патогенеза тромбоцитопении; укорочение жизни тромбоцитов, вызванного наличием антител к тромбоцитам или иным механизмом их лизиса. Различают аутоиммунную и гаптеновую иммунную тромбоцитопению. В свою очередь аутоиммунная тромбоцитопения может быть как идиопатической, первичной, так и вторичной. В происхождении гаптеновых (иммунных форм) тромбоцитопении ведущее значение имеют медикаменты и инфекции.

Идиопатическая тромбоцитопения (ИТ) является одним из частых нарушений тромбоцитарного звена гемостаза. Следует учитывать, что дефицит тромбоцитов приводит к нарушению трофики эндотелиальной выстилки сосудов, что будет закономерно приводить к нарушению в той или иной степени и сосудистого звена системы свертывания крови. При ИТ имеет место изолированное снижение количества тромбоцитов в периферической крови вследствии их повышенного разрушения, обусловленного выработкой аутоантител к антигенам цитоплазматической мембраны тромбоцитов.

Эпидемиология

Частота встречаемости ИТ составляет в среднем 60 случаев на 1 млн населения. Женщины болеют чаще мужчин.

Этиология

Этиологический фактор повлекший за собой развитие заболевания остается, как правило, не установленным. Отмечается связь возникновения ИТ с вирусной инфекцией или, реже, с бактериальной инфекцией. Прослеживается четкая связь развития ИТ с приемом фармакологических препаратов. Самой частой причиной, в данной группе, являются пероральные диуретики (включая такие распространенные препараты как производные тиазида и фуросемид). Далее следуют хинидин, индометацин, бутадион, сульфаниламидные препараты.

Патогенез

ИТ развивается в результате воздействия антитромбоцитарных антител. Антитромбоцитарные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G. Основным местом выработки антитромбоцитарных антител является селезенка. Селезенка же и является основным местом разрушения нагруженных антителами тромбоцитов. В меньшем объеме тромбоциты разрушаются в печени и лимфатических узлах. Срок жизни тромбоцитов при ИТ значительно сокращен (до нескольких часов, тогда как в норме составляет 8 - 10 дней).

Клинические проявления

Началу клинических проявлений ИТ может предшествовать вирусная инфекция или прием фармакологического препарата, но очень часто заболевание начинается исподволь, без явной связи с каким-либо событием.

Характерным проявлениями ИТ, отражающим снижение количества тромбоцитов, являются геморрагический диатез петехиально-пятнистого типа. Для кровоточивости этого типа характерно появление на коже и слизистых оболочках мелких безболезненных, без признаков воспаления мелкоточечных геморрагических высыпаний - петехий и/или пятнистых (диаметром около 1 - 2 сантиметров), не напряженных, не расслаивающих ткани геморрагий - синячков. Появление петехий и синячков легко провоцируется минимальным травмированием микрососудов - трением одежды, легкими ушибами, инъекциями. Кроме того при этом типе кровоточивости могут возникать повторные носовые кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, метроррагии, гематурия. Наиболее тяжелыми последствиями геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа являются кровоизлияния в сетчатку глаз с потерей зрения и кровоизлияния в головной мозг и его оболочки. Степень выраженности проявлений геморрагического диатеза зависит от уровня тромбоцитов. Хотя нижней границей уровня тромбоцитов принято считать показатель 150.0 х 109/л, спонтанное кровотечение вследствие одной только тромбоцитопении обычно не возникает до тех пор, пока количество тромбоцитов не станет ниже 50.0 х 10 9/л, и реально появляется только при падении этого показателя ниже уровня 20.0 х 109/л. Однако при наличии местной или генерализованной инфекции, лихорадочных состояний, тяжелое кровотечение может возникнуть и при более высоком содержании тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при тромбоцитопении обычно начинаются со слизистых оболочек, особенно полости рта и десен. Типична локализация геморрагических высыпаний на нижних конечностях и нижней половине туловища, главным образом по передней поверхности брюшной стенки. Особенно часто геморрагии впервые появляются в местах сжатия или трения кожи одеждой. Появление кровоизлияний на верхней половине туловища и особенно на лице, слизистой ротовой полости, в конъюнктиве является прогностически неблагоприятным признаком, свидетельствующим о высокой вероятности кровоизлияния в головной мозг.

При исследовании периферической крови определяется изолированное уменьшение количества тромбоцитов. В тяжелых случаях ИТ количество тромбоцитов в периферической крови может упасть до нулевой отметки. Количество эритроцитов, уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов не изменены. При объемных кровопотерях имеет место ретикулоцитоз и может развиться гипохромная (микроцитарная) анемия. Количество лейкоцитов и показатели лейкоцитарной формулы не изменены. Скорость оседания эритроцитов обычно ускорена. Длительность кровотечения по Дьюке увеличена. Время свертывания крови по методу Ли Уайта остается в пределах нормы. Ретракция кровяного сгустка снижена.

Диагностика

Первичное представление о тромбоцитопении формируется на основании выявленных проявлений геморрагического диатеза петехиально-пятнистого типа. Это положение справедливо для тромбоцитопении любого генеза. Представление о тромбоцитопении, как причине геморрагического диатеза, подтверждается исследованием клеточного состава периферической крови. Еще до получения результатов исследования количества тромбоцитов врач может выполнить у постели больного два теста -- определить длительность кровотечения по Дьюке и время свертывания крови по Ли Уайту. В случае тромбоцитопенической природы выявленного геморрагического диатеза длительность кровотечения по Дьюке будет увеличена, а время свертывания крови по Ли Уайту останется неизменным. Анализ периферической крови выявит снижение количества тромбоцитов. При этом в пользу представления о ИТ будет говорить изолированное снижение количества тромбоцитов без изменения других показателей гемограммы.

Для верификации диагноза необходимо выполнить морфологическое исследование костного мозга и иммунологическое исследование. У больных ИТ при исследовании костного мозга будет обнаружено увеличение количества мегакариоцитов или морфологическая картина костного мозга не будет отличаться от таковой у здоровых лиц. При иммунологическом исследовании у больных ИТ выявляются антитромбоцитарные антитела.

Лечение

ИТ является ургентной ситуацией в практике терапевта и требует незамедлительного начала терапии сразу же после верификации диагноза.

В качестве терапии первой линии используют препараты глюкокортикоидных гормонов. Больному назначают перорально преднизолон в дозе 1 мг/кг в сутки. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5 - 6 день после начала лечения. После нормализации показателей периферической крови дозу преднизолона начинают медленно снижать до полной отмены. Если в силу каких-либо обстоятельств, больной не может получать препараты глюкокортикоидных гормонов перорально, то при парентеральном введении глюкокортикоидных гормонов их дозировка должна быть увеличена. Если преднизолон вводится внутривенно, то его доза должна быть увеличена в три раза, по сравнению с дозой получаемой перорально. Следует также учитывать, что при парентеральном введение преднизолон действует более кратковременно, чем при энтеральном приеме.

Внутримышечное введение каких-либо препаратов при тромбоцитопении любого происхождения противопоказано из-за высокого риска образования гематом.

Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, или ответ на терапию является неудовлетворительным, дозу преднизолона увеличивают в два раза (2 мг/кг/сут). При достижении эффекта дозу преднизолона снижают до полной ее отмены. В ряде случаев один курс терапии глюкокортикоидами позволяет добиться полного выздоровления. Однако нередко после отмены препарата или при попытке снижения дозы возникает рецидив заболевания, требующий возврата к исходным или более высоким дозам гормонов.

При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течении нескольких месяцев (обычно 3 - 4) возникают показания к использованию мероприятий второй линии терапии - выполнении лечебной спленэктомии.

Спленэктомия дает стойкий положительный эффект более чем у 3/4 больных ИТ. Прогностически благоприятным признаком в плане эффективности спленэктомии является хороший, но нестойкий эффект терапии глюкокортикоидными гормонами. Спленэктомию выполняют на фоне терапии глюкокортикоидами. За два дня до операции дозу гормонов увеличивают в два раза. В день операции больного переводят на парентеральное (внутривенное) введение гормонов при этом, как уже отмечалось, дозу препарата необходимо увеличить в три раза по сравнению с пероральной дозой. При выполнении спленэктомии подъем уровня тромбоцитов отмечается практически сразу после наложения лигатуры на сосудистый пучек селезенки, а в первые дни после спленэктомии часто наблюдается тромбоцитоз, который является прогностически благоприятным признаком.

При невозможности выполнить спленэктомию или в случае неэффективности спленэктомии (терапия третьей линии) применяют терапию иммуносупрессантами. В качестве иммуносупрессивных препаратов используют имуран (азатиоприн) в дозе 2 мг/кг в сутки, циклофосфан по 200 - 400 мг в сутки в курсовой дозе 6 - 8 г. В ряде случаев хороший эффект дает терапия винкристином. Винкристин назначают в дозе 1,5 мг один раз в неделю курсом продолжительностью 1.5 - 2 месяца.

Симптоматическое лечение геморрагического диатеза включает в основном местные средства: гемостатическую губку, криотерапию, электрокоагуляцию, тампоны с эпсилон-аминокапроновой кислотой. В ряде случаев можно использовать препараты улучшающие агрегацию тромбоцитов - этамзилат или дицинон. Препараты назначают в средней терапевтической дозе. При назначении следует учитывать, что эффект может развиться только в том случае, если препараты имеют реальную точку приложения для своего действия при минимальном количестве тромбоцитов эффективность терапии агрегантами сомнительна. Трансфузия тромбоцитарной массы должна проводиться только по строгим показаниям, таким как угроза кровоизлияния в головной мозг или тяжелое некупируемое кровотечение. Необходимо использовать высококачественную (максимально очищенную от остальных клеточных элементов периферической крови) тромбоцитарную массу, полученную методом аппаратного тромбоцитафереза от минимального числа доноров.

Прогноз

При адекватной терапии прогноз больных ИТ благоприятный. Летальность составляет около 10%. Основная причина гибели больных - кровоизлияние в головной мозг.

НАСЛЕДСТВЕННАЯ ТЕЛЕАНГИОЭКТАЗИЯ

Геморрагический ангиоматоз, болезнь Рандю - Ослера – наследственное заболевание, передаваемое по аутосомно-доминантному типу. Характеризуется истончением и недостаточным развитием на отдельных участках сосудистого русла субэндотелиального каркаса мелких сосудов, неполноценностью эндотелия.

Патогенез

В детском или юношеском возрасте образуются тонкостенные, легко кровоточащие и травмируемые малые ангиомы; в ряде случаев формируются артериовенозные шунты в легких и других органах, прочие признаки неполноценности мезенхимы – растяжимость кожи /резиновая кожа/, слабость связочного аппарата / привычные вывихи, пролабирование створок клапанного аппарата/.

Клиническая картина

Преобладают рецидивирующие кровотечения из телеангиоэктазий, расположенных чаще в носу. Реже кровоточат телеангиоэктазы на кайме губ, слизистых оболочках ротовой полости, глотки, желудка. Число телеангиоэктазий и кровотечений нарастает в период полового созревания и в возрасте до 20-30 лет. При наличии артериовенозных шунтов возникают одышка, цианоз, гипоксический эритроцитоз; рентгенологически в легких обнаруживаются единичные округлый или неправильной формы тени, ошибочно принимаемые нередко за опухоли. Заболевание может осложниться циррозом печени.

Диагноз

Основан на обнаружении типичных телеангиоэктазий, рецидивирующих кровотечений из них, семейного характера заболевания. Существенных нарушений системы гемостаза нет, /кроме случаев сочетания с дефицитом фактора Вилленбранда/. При частых и обильных кровотечениях развивается постгеморрагическая анемия; при артериовенозных шунтах- эритроцитоз, повышенное содержание гемоглобина в крови.

Лечение

В периоды кровотечений используют средства местной и общей гемостатической терапии - орошение тромбином с 5% раствором аминокапроновой кислоты, тампонада носа масляными тампонами, прижигания и др.

Более эффективна криотерапия. В иных случаях приходиться прибегать к хирургическому лечению /иссечение ангиом, пластика перегородки носа, перевязка артерий. Используют баротерапию, прижиганию с помощью лазера. Все эти мероприятия часто дают лишь временный эффект. Введение викасола не показано. При анемизации - гемотрансфузии, введение препаратов железа.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЯ ВАСКУЛИТ

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна – Геноха) – наиболее часто встречающийся системный васкулит, характеризуется поражением кожи, суставов, желудочно-кишечного тракта, почек. Чаще заболевают мальчики или юноши (пик заболевания в возрасте от 4 до 8 лет), однако болезнь может возникнуть и у женщин.

Этиология и патогенез

Геморрагический васкулит – неспецифическая гиперергическая сосудистая реакция на различные факторы – инфекционные (стрептококк и другие бактерии), вирусы (в том числе вирус гепатита Б), микоплазмы, вакцины, укус насекомого, пищевые и лекарственные аллергены, холод и т. д. Не исключена роль наследственных факторов, так отмечена связь с HLA В35.

Патогенез связан с образованием иммунных комплексов и их отложением в сосудах кожи и внутренних органов. В иммунных комплексам чаще выявляют JgА; содержание JgА повышено и в сыворотке больных, имеют значение нарушения микроциркуляции, внутрисосудистая коагуляция.

Поражаются мелкие сосуды и капилляры с развитием деструктивных и деструктивно-продуктивных васкулитов. На ранней стадии отмечаются пролиферация эндотелия, фибриноидный некроз стенок сосудов, периваскулярная лимфоидная инфильтрация, на более поздней – склероз сосудов, сужение просвета их вплоть до полной облитерации. Иммунные комплексы находят в мезангии, капиллярах дермы (в пораженных и непораженных участках).

Клиническая картина

Характерно острое начало заболевания, обычно через 1-3 нед. после острой респираторной инфекции. В большинстве случаев болезнь начинается с кожных высыпаний (пурпуры) и суставного синдрома; в начале болезни часто наблюдается и абдоминальный синдром. Может быть выявлена и гематурия, хотя обычно поражение почек присоединяется позднее. Кожные высыпания – одно из наиболее ярких проявлений болезни, которое наблюдается у всех больных.

Высыпания представляют собой геморрагические папулы в виде резко очерченных точек или пятен величиной 1 – 5 мм, не исчезающих при надавливании, позднее они нередко сливаются друг с другом. Геморрагии обычно приподняты над поверхностью кожи, располагаются преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ягодицах, вокруг пораженных крупных суставов; реже пурпура распространяется на лицо, живот, грудь, спину. Иногда типичной папулезной геморрагической сыпи предшествуют крапивница, кожный зуд. Уже через несколько дней эти высыпания бледнеют и затем подвергаются медленному обратному развитию, принимая коричневый оттенок и оставляя на коже пигментированные пятна. Обычно наряду со старыми высыпаниями, находящимися в различных стадиях обратного развития, на коже имеются свежие элементы пурпуры, отчего кожа приобретает пестрый вид. Характерна симметричность высыпаний. Сыпь может быть обильной или крайне скудной. Она может держаться годами, проявляться лишь после длительной ходьбы, стояния.

Суставной синдром является вторым по частоте и важности признаком в диагностическом отношении. Поражаются чаще крупные суставы, обычно коленные и голеностопные. Характерны быстрое возникновение болей, их летучесть, а также несоответствие выраженности болевых ощущений в суставах и скудности объективных признаков их воспаления, Стойкая деформация и нарушения подвижности суставов отмечаются редко.

Абдоминальный синдром возникает у половины больных и характеризуется приступообразными болями в животе, на высоте боли возможны рвота с примесью крови, кровянистый стул (мелена). Боли возникают внезапно и носят характер кишечных колик, локализуются чаще вокруг пупка, реже – в правой подвздошной или эпигастральной области, имитируя картину аппендицита или язвы желудка, панкреатита, острой кишечной непроходимости. Объективно отмечается вздутие живота, болезненность при пальпации. Признаки раздражения брюшины обычно отсутствуют или выражены весьма умеренно. Иногда отмечаются хирургические осложнения: инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита.

Гломерулонефрит развивается у 30 – 60% больных морфологически характеризуется очаговой мезангиальной пролиферацией с отложением иммунных комплексов, содержащих IgА, а также СЗ компонент комплемента и фибрин. Иногда наблюдается диффузный мезангио-капиллярный гломерулонефрит, в тяжелых случаях сочетаюшийся с экстракапиллярными полулуниями. С возрастом частота поражения почек повышается. Гломерулонефрит чаще присоединяется на 1-м году заболевания, реже – в период одного из рецидивов или после исчезновения внепочечных проявлений геморрагического васкулита. Ведущим симптомом является гематурия, как правило, сочетающаяся с умеренной протеинурией (менее 1 г/сут). У детей при остром циклическом течении в дебюте заболевания может наблюдаться макрогематурия, не имеющая прогностического значения. Иногда, чаще у взрослых, развивается нефротический синдром или быстропрогрессирующий нефрит.

Течение заболевания может быть острым и хроническим (рецидивирующим). В детском возрасте геморрагический васкулит может протекать крайне тяжело в виде молниеносной пурпуры. Наряду с рецидивирующими формами существуют легкие, заканчивающиеся выздоровлением. Прогноз определяет степень поражения почек, в результате которого постепенно развивается почечная недостаточность. Неблагоприятный прогноз связан с наличием нефротического синдрома, артериальной гипертензии и экстракалиллярной пролиферации в виде полулуний.

Диагноз

Диагноз ставят на основании сочетания геморрагических высыпаний при отсутствии нарушений со стороны свертываюшей системы крови с суставным и абдоминальным синдромами, а также поражением почек микрогематурией). У взрослых абдоминальный синдром наблюдается редко, однако часто встречается поражение почек.

Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с заболеваниями, которым свойственна геморрагическая пурпура: инфекциями (инфекционный эндокардит, менингококцемия), другими системными васкулитами, хроническим активным гепатитом, опухолями, лимфопролиферативными заболеваниями, лимфомами, макроглобулинемической пурпурой Вальденстрема, многие из этих болезней протекают с поражением суставов и почек.

Абдоминальный синдром при геморрагическом васкулите следует отличать от заболеваний, сопровождающихся картиной острого живота, в том числе острого аппендицита, непроходимости кишечника, прободной язвы желудка, иерсиниоза, неспецифического язвенного колита. В пользу геморрагического васкулита свидетельствуют схваткообразные боли, на высоте которых появляются кровавая рвота и мелена, и сопутствующие изменения кожи, суставной синдром.

Почечные формы болезни следует дифференцировать прежде всего с JgА - нефропатией, протекающей с рецидивами макрогематурии или микрогематурией.

Лечение

Зависит от стадии течения (обострение, ремиссия) и преобладания того или иного синдрома – кожно-суставного, абдоминального, почечного. Все больные в стадии обострения нуждаются в госпитализации.

Больным следует избегать охлаждения, длительного стояния и ходьбы. Необходимо исключить вероятные аллергические воздействия (лекарственные вещества, пищевые аллергены, введение сывороток и вакцин).

При кожно-суставном синдроме применяют антигистаминные препараты – хлорпирамин, лоратадин. При суставном синдроме показаны нестероидные противовоспалительные средства (кетопрофен, нимесулид), 4-аминохинолиновые препараты (делагил), редко – ГКС.

Абдоминальный синдром требует безотлагательных терапевтических мер. Показано лечение гепарином в течение полутора месяцев, антиагрегантами .

При геморрагическом васкулите с поражением почек показано назначение глюкокортикоидов предпочтительно пульс терапия ( с дозой метипреда 1000 мг/сут). Показано лечение 4-аминохолинами, антикоагулянтами (гепарин), антиагрегантами (дипиридамол). В тяжелых случаях – при развитии нефротического синдрома применяют цитостатики (азатиоприн или циклофосфан) по 150 – 200 мг/сут в сочетании с небольшими дозами преднизолона (20 – 30 мг/сут), антикоагулянтами и антиагрегантами. При быстропрогрессирующем гломерулонефрите оправданы попытка применения сверхвысоких доз цитостатиков, глюкокортикоидов, плазмаферез.

Профилактика обострений и рецидивов геморрагического васкулита заключается в предупреждении обострений очагов инфекций, отказе от приема антибиотиков, устранении контакта с аллергенами, провоцирующими факторами – охлаждением, физическими нагрузками, стрессовыми ситуациями.

Прогноз при кожно-суставной форме благоприятный. Развитие геморрагической пурпуры не влияет на продолжительность жизни, за исключением случаев неоправданного назначения глюкокортикоидов и связанных с ними осложнений. Серьезным осложнением является абдоминальный синдром. Инвагинация, перфорация кишечника заканчиваются смертью 50% больных. Неблагоприятен прогноз и при развитии гломерулонефрита, 10-летняя выживаемость таких больных составляет 50%; прогноз тяжелее у лиц старшей возрастной группы, у больных с нефротическим синдромом и артериальной гипертензией, а также при тяжелых морфологических вариантах гломерулонефрита.

5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНА ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ с учетом нозологического стандарта.

6. РАЗБОР ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

7. ПОСТАНОВКА КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА.

8. ПРОГРАММИРОВАННЫЙ КОНТРОЛЬ

1. Если у больного имеются телеангиоэктазии, носовые кровотечения, а исследование системы гемостаза не выявляет существенных нарушений, то вероятнее:

1. гемофилия

2. болезнь Рандю-Ослера

З. болезнь Вилебранда

4. болезнь Верльгофа

2. Больная 45 лет находится в стационаре по поводу идиопатической тромбоцитопенической пурпуры. На теле единичные петехиально-пятнистые кровоизлияния, других изменений не выявляется. Тромбоциты 18 тыс/мл. Ранее по поводу этого заболевания никогда не лечилась. Какова ваша тактика.

1. воздержаться от лечения, динамическое амбулаторное наблюдение

2. преднизолон

З. силенэктомия

4. цитостатики

5. плазмаферез

3. Лечение тромбоцитопатий включает:

1. высокие дозы Е-аминокапроновой кислоты

2. небольшие дозы Е-аминокапроновой кмслоты

З. дицинон

4. викасол

4. Сосуды какого калибра поражаются при болезни Шенлейн-Геноха

1. крупные

2. средние, мышечного типа

З. мелкие - капилляры и артериолы

5. Если у больного имеется гематогенный тип кровоточивости и поражение опорно-двигательного аппарата, то следует заподозрить:

1. геморрагический васкулит

2. ДВС-синдром

3. идиопатическую тромбоцитопеническую пурпуру

4. гемофилию

5. тромбоцитопатию

6. В лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:

1. эффективны ГКС

2. спленоэктомия не эффективна

3. цитостатики не применяются

4. применяется викасол

7. У больной 25 лет появились множественные спонтанные подкожные

кровоизлияния, носовые кровотечения. По органам без особенностей. Симптомы жгута и щипка положительные. Вероятная причина геморрагического синдрома

1. гемофилия

2. болезнь Рандю-Ослера

3. тромбоцитопения

4. геморрагический васкулит

5. дефицит протромбинового комплекса

8. Какой механизм является наиболее частым в развитии тромбоцитопенического синдрома?

1. повышенное потребление тромбоцитов

2. недостаточное образование тромбоцитов

9. Больной 18 лет страдает кровоточивостью с раннего детства: неоднократные носовые кровотечения, гематомы после ушибов. Год назад болезненные кровоизлияния в коленные и голеностопные суставы. Ваш диагноз?

1. гемофилия

2. тромбоцитопатия

3. геморрагический васкулит

4. хроническая форма ДВС-синдрома

5. все перечисленное равновероятно

10. Больная 20 лет, поступила с жалобами на петехиально-пятнистые высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта в течении месяца. Время кровотечения 18 мин по Дюке. Анализ крови без патологии, тромбоциты - 180 тыс/мл. Показатели коагуляционного гемостаза в пределах нормы. Диагноз?

1. геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха

2. идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура

3. тромбоцитопатия

4 синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

5. геморрагическая телеангиоэктазия Рандю-Ослера

11. К препаратам, способным вызвать тромбоцитопатию, относятся:

1. ацетилсалициловая кислота

2. бруфен

3. дипиридамол

4. индометацин

5. фуросемид

12. Укажите диагностический признак гемофилии (один ответ)

1. снижение фибриногена

2. удлинение времени кровотечения

3. удлинение свертывания крови

4. снижение протромбинового показателя

5. нарушение ретракции кровяного сгустка

13. Укажите тип кровоточивости при геморрагическом васкулите

1. гематомный

2. петехиально-пятнистый

3. васкулитно-пурпурный

4. ангиоматозный

5. смешанный

14. У больного 14 лет с детства появляются обширные гематомы и носовые кровотечения после травм. Поступил с жалобами на боли в коленном суставе, возникшие после урока физкультуры. Сустав увеличен в объеме, резко болезненный, объем движений значительно ограничен. Диагноз?

1. тромбоцитопатия

2. тромбоцитопения

3. гемофилия

4. тромбоваскулит

15. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить:

1. при определении времени свертываемости

2. при определении времени кровотечения

3. при определении тромбинового времени

4. при определении плазминогена

5. при определении фибринолиза

Ответы программированного контроля:

1. 2

2. 2

3. 2,3

4. 3

5. 4

6. 1

7. 3

8. 2

9. 1

10. 3

11. 1, 2, 3, 4,5

12. 3

13. 3

14. 3

15.2

8. РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ.

Задача 1.

Мальчик 13 лет, 2 дня назад поступил в лор. отделение с обильным носовым кровотечением после удара мячом по спинке носа. Проведена переднее-задняя тампонада, кровотечение остановлено, но после изъятия тампона — возобновилось в связи с чем проведено переливание 500 мл свежей крови. Кровотечение остановилось, но гематома осталась. Вопросы:

А) Какой план обследования назначить больному для подтверждения диагноза?

Б) Какие клинические признаки указывают на данное заболевание?

Задача 2.

Больная 28 лет поступила в стоматологическое отделение с кровотечением после удаления зуба. В анамнезе у больной выяснились неоднократные кровотечения (носовые, маточньие, десневые). При осмотре на коже кровоподтеки различные по величине и давности, слизистьие щек и десен кровоточат. Со стороны внутренних органов изменений нет. Анализ крови: Эр. 2,4* 10(12)/л, Пв 10 г/л, ц,п.0,9, тромб. 1,6*10(9)/л, э-1, п-4, с 68, л-21, м-б, СОЭ 17 мм/час. Вопросы:

А) При каких заболеваниях могут появляться подобные симптомы?

Б) Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

В) Тактика ведения больной?

Задача 3.

Больной 18 лет, поступил в клинику с жалобами на боли в суставах, появление сыпи, повышение температуры до 38 градусов. Неделю назад перенес ангину. При осмотре на коже голеней и бедер обильная мелкоточечная геморрагическая сыпь. Коленные и голеностопные суставы отечные, резко болезненные. Анализ крови: Эр. 5,1* (10) /л. Нb 140 г/л, ц.п. 0,9, тромб. 242* 10 (9)/л, Е 18*10(9)/л, 3-5. п-4, с-65, л-20, м-5, СОЭ 28 мм/час. Анализ мочи: уд. вес 1021, белок 0,066, л 6-8, эр. — 8-10 в поле зрения. После дополнительного обследования и лечения самочувствие больного улучшилось, анализ крови через 4 недели нормализовался, Вопросы:

А) Какие дополнительные обследования были проведены?

Б) Какой диагноз поставлен?

В) Чем проводилось лечение?

Г) дальнейший план ведения?

Ответы к ситуационным задачам:

Задача 1.

А) ОАК, тромбоциты, время свертывания, длительность кровотечения, определение факторов свертывания крови.

Б) Гематомный тип кровоточивости, неэффективность местного лечения, анемнестические данные, эффект переливания свежей крови.

Задача 2.

А) При гемофилии, тромбоцитопении, геморрагических васкулитах, гемобластозах, системных васкулитах, анемиях.

Б) длительность кровотечения, время свертывания, ретракция кровяного сгустка, исследование костного мозга, симптомы «щипка>, «жгута».

В) В лунку зуба тампон аминокапроновой кислотой, гемостатическая губка, переливание тромбоцитарной массы. для планового лечения преднизолон по 1 мг/кг веса

9. ЗАДАНИЕ НА ДОМ.

Список литературы:

1. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы. М 1988:528

2. Гусева С.А. Болезни системы крови. М 2004.

3. Руководство по гематологии в З т. Под ред. А.И.Воробьева. М 2003-2004.

4. Сизых Т.П. Гематология. Иркутск 1997.

Геморрагические диатезы