Лейкозы

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра факультетской терапии

Методическое пособие

для преподавателя

для проведения практического занятия

со студентами курса по теме:

Лейкозы

Составитель

Мадаев В.В.

Иркутск

2009

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ по теме «Лейкозы» диагностировать, грамотно формулировать диагноз, определить тактику ведения и лечения больных с данной патологией.

ЦЕЛЕВЫЕ ЗАДАЧИ. В результате занятия студент должен:

Знать	Уметь
1. определение, этиологию, патогенез лейкозов	1. диагностировать лейкозы на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и данных дополнительного обследования.
2. диагностику лейкозов на основании жалоб, анамнеза, объективных данных, лабораторных данных, методов дополнительного обследования	2. составить рациональный план обследования при лейкозах, интерпретировать полученные данные.
З. классификация лейкозов	З. сформулировать диагноз на основании классификации
4. принципы лечения лейкозов, дозы, способы применения, механизм действия лекарственных препаратов, хирургические методы лечения.	4. назначить рациональную терапию лейкозов
5. основные профилактические мероприятия	5. проводить профилактические мероприятия.

ХРОНОКАРТА ЗАНЯТИЯ: Таблица 2

1. Вступительное слово преподавателя	З мин	1 уровень
2. Тестовый контроль исходного уровня знаний	20 мин	2 уровень
З. Разбор критериев лейкозов	З0 мин	2 уровень
4. Осмотр больного по теме занятия в палате (выяснение жалоб, анамнеза, факторов риска, физикальное обследование)	З0 мин	3 уровень
5. Формулирование предварительного диагноза, составление плана дополнительных исследований (самостоятельно каждый студент с последующим обсуждением)	20 мин	3 уровень
6. Интерпретация результатов дополнительного обследования больного	20 мин	3 уровень
7. Формулирование клинического диагноза	10 мин	3 уровень
8. Разбор принципов лечения лейкозов	20 мин	2 уровень
9. Обсуждение профилактики лейкозов	10 мин	2 уровень
10. Оценка усвоения полученных знаний и навыков (решение ситуационных задач)	10 мин	4 уровень

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Ежегодно регистрируется 35 новых случаев острых лейкозов на 1 млн. населения, или 2.4 случая на 100 тыс. населения в год. Так в Иркутской области в 2005 году было зарегистрировано 50–60 случаев острого лейкоза. Структура встречаемости острых лейкозов в значительной степени зависит от возраста. Так в возрастной группе до 15 лет соотношение острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ): острый нелимфобластный лейкоз (ОНеЛЛ) составляет 4:1, в возрастной группе от 15 до 35 лет – 1:1.5, а в возрастной группе старше 35 лет –1:8. Мужчины и женщины болеют лейкозами с одинаковой частотой.

ЭТИОЛОГИЯ

Для острых лейкозов, как и для большинства других опухолевых заболеваний, невозможно выделить специфический этиологический фактор, однако имеет значение влияния таких факторов:

1. Вирусы – вирус является носителем генетической информации, доставляет ее в клетку, что может нарушать процессы пролиферации и дифференциации клеток. Вирус HLTV – 1 считается возбудителем Т-лимфом. Персистирование вируса клеток Эпштейна-Барра обнаружено в культуре клеток больных лимфобластным лейкозом
2. Химические мутагены – обладают лейкозогенной активностью различные химические соединения ароматических углеводородов, смол, анилиновых красителей
3. Ионизирующая радиация – Япония
4. Наследственные аномалии – изменение формы и числа хромосом Ph-хромосома (Филадельфийская) укороченное плечо 22 пары хромосомы, характерно для хронического миелолейкоза.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови, что влечет за собой практически полную потерю потомками мутировавшей клетки способности к созреванию. Мутантный клон автономен от каких-либо регулирующих воздействий организма и достаточно быстро вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, замещая собой весь гемопоэз. С момента мутации до момента появления клинических и лабораторных признаков заболевания проходит в среднем 2 месяца. За этот период времени количество опухолевых клеток увеличивается с 1 (родоначальница мутантного клона) до 109— 1012 . Масса такого количества клеток составляет около одного килограмма. Вытеснение нормальных гемопоэтических клеток, и замещение их опухолевыми клетками, неспособными к созреванию, закономерно приводит к уменьшению в периферической крови зрелых клеток с развитием анемии, гранулоцитопении, лимфопении, моноцитопении и тромбоцитопении, что будет проявляться соответствующей клинической картиной. Уменьшение количества эритроцитов влечет за собой развитие анемического синдрома. Уменьшение или полное исчезновение зрелых гранулоцитов, приводит к развитию иммунодефицита и инфекционных осложнений. Свой вклад в патогенез инфекционных осложнений вносят также лимфопения и моноцитопения. Тромбоцитопения лежит в основе кровоизлияний и кровотечений. В ряде случаев опухолевые клетки не нуждаются в строго необходимом для нормальных гемопоэтических клеток стромальном микроокружении. Они могут покидать костный мозг и образовывать колонии опухолевого гемопоэза в других органах и тканях (селезенке, лимфоузлах, печени, центральной нервной системе, легких, коже, слизистых оболочках). Инфильтрация опухолевыми клетками органов и тканей относят к проявлениям пролиферативного синдрома. Степень злокачественности опухолевых клеток при остром лейкозе с течением времени возрастает (как и для других групп опухолей, для острых лейкозов правомочен закон опухолевой прогрессии). Поскольку опухолевые клетки при острых лейкозах, в большинстве вариантов, изначально имеют выраженный дефект созревания, то большая злокачественность часто проявляется появлением экстрамедуллярных очагов кроветворения, увеличением пролиферативной активности, развитием резистентности к проводимой терапии. В основе озлокачествления лежат вторичные мутации в опухолевых клетках. Это наглядно демонстрируют результаты цитогенетического исследования, выявляющего на ряду с изменениями хромосом, имевшими место в начале заболевания, появление дополнительных поломок по мере течения заболевания. В дебюте острых лейкозов хромосомные аномалии выявляют в 90% случаев. Однако, столь же часто выявляемой хромосомной поломки, как транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома) при хроническом миелолейкозе, при острых лейкозах не наблюдается. Тем не менее известна связь некоторых перестроек хромосом с вариантом острого лейкоза. Так транслокация 15;17 является специфичной для острого промиелоцитарного лейкоза (МЗ), она выявляется в среднем в 50% случаев. Транслокация 8;21 чаще всего встречается при остром миелобластном лейкозе (Ml). В трети случаев общего варианта ОЛЛ встречается транслокация 9;22 (филадельфийская хромосома). Клоны клеток с аномалией хромосом не определяются в период ремиссии и появляются вновь при развитии рецидива заболевания. Таким образом, в основе патогенеза острых лейкозов лежит мутация стволовой клетки крови. Следствием мутации является развитие в костном мозге клона клеток, утративших способность к созреванию. Неопластический клон вытесняет нормальные гемопоэтические клетки, что приводит к развитию дефицита зрелых клеток в периферической крови. Снижение количества или полное отсутствие зрелых клеток периферической крови приводит к выпадению соответствующих функций периферической крови, что влечет за собой развитие клинических проявлений заболевания.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ КОСТНОГО МОЗГА

В гистологическом препарате костного мозга при острых лейкозах определяется значительное увеличение количества бластных клеток, которые часто заполняют весь препарат. Группу острых лейкозов объединяет общий морфологический признак: субстрат опухоли представлен незрелыми молодыми клетками - бластами. Классификация острых лейкозов основана на признаках принадлежности опухолевых клеток к тому или иному ростку гемопоэза. Принадлежность опухолевых клеток может быть определена цитохимическим методом на основании выявления в цитоплазме этих клеток специфических включений (например гликогена в клетках лимфоидного ростка гемопоэза, миелопероксидазы в клетках миелоидного ростка гемопоэза или альфа-нафтилэстеразы в клетках моноцитарного ряда). Кроме того, для определения гистогенеза опухолевых клеток используется иммунологический метод (иммунофенотипирование), выявляющий на цитоплазматической мембране клетки антигены (кластеры дифференцировки – CD), указывающие на происхождение клетки и степень ее зрелости. На сегодняшний день для практических и научно-исследовательских целей используется Франко-Америко-Британская (FAB, 1976) классификация острых лейкозов. Классификация подразделяет все острые лейкозы на две главные подгруппы — ОНеЛЛ (составляют около 70% всех острых лейкозов) и ОЛЛ (составляют 30% всех острых лейкозов). Для разграничения различных вариантов острых лейкозов (ОЛ) FAB классификация использует ряд цитологических критериев аспирата костного мозга и мазка периферической крови, а также цитохимические тесты. Первым шагом FAB классификации является разграничение ОЛ и миелодиспластического синдрома, а также выделение острого эритробластного лейкоза. Далее для на основании цитологических и цитохимических критериев FAB классификация выделяет следующие варианты ОНеЛЛ (по Bennett J.M. et al., 1985).

Острый миелобластный лейкоз (M1)

Аспират костного мозга:

• бластные клетки составляют не менее 90%;
• созревающие гранулоциты (под этим термином FAB-классификация
  понимает все гранулоцитарные клетки от промиелоцитов до
  сегментоядерных) составляют менее 10%.

Острый миелобластный лейкоз с частичным созреванием (М2)

Аспират костного мозга:

• бластные клетки составляют не менее 30%, но менее 90%;
• клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют менее 20%;
• созревающие гранулоциты составляют не менее 10%;

Острый промиелоцитарный лейкоз (М3)

Этот вариант ОНеЛЛ устанавливают на основании типичного морфологического субстрата (характерного вида промиелоциты в аспирате костного мозга) без использования каких-либо дополнительных тестов.

Острый миеломонобластный лейкоз (М4)

1. Аспират костного мозга: клетки миелоидного ростка кроветворения составляют не менее 30%, но менее 80%.

2. Периферическая кровь: клетки моноцитарного ростка кроветворения составляют не менее 5.0х109/л;

Если 1 и 2 условия выполнены, то устанавливают диагноз — М4 вариант ОНеЛЛ.

Если 1 условие выполнено, а 2 не выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.
Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.

Если аспират костного мозга соответствует описанию при М2 варианте ОНеЛЛ, а 2 условие выполнено, то оценивают результаты цитохимической окраски бластных клеток на альфа-нафтилэстеразу.

Если определяется не менее 20% бластов, дающих положительную окраску на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М4 вариант ОНеЛЛ.

Если определяется менее 20% бластов, дающих положительную реакцию на альфа-нафтилэстеразу, то устанавливают диагноз – М2 вариант ОНеЛЛ.

Если в аспирате костного мозга присутствует не менее 5% эозинофилов, то устанавливают диагноз М4э вариант ОНеЛЛ (острый миеломонобластный лейкоз с эозинофилией).

Острый монобластный лейкоз (М5)

Аспират костного мозга: клетки моноцитарного ряда гемопоэза составляют не менее 80%.

• Если монобласты составляют более 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5а вариант ОНеЛЛ
(острый монобластный лейкоз без созревания).

Если монобласты составляют менее 80% от всех клеток моноцитарного ростка кроветворения, то устанавливают диагноз – М5b вариант ОНеЛЛ (острый монобластный лейкоз с созреванием).

В дополнениях к рассмотренной редакции FAB классификации выделяют еще два варианта ОНеЛЛ.

Острый мегакариобластный лейкоз (М7) - диагноз устанавливают на основании данных электронно-микроскопического исследования бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Острый ранний миелобластный лейкоз (МО) - диагноз устанавливают на основании отрицательных результатов всех цитохимических окрасок бластных клеток или на основании данных иммунофенотипирования.

Для классификации ОЛЛ FAB классификация использует цитологические особенности бластных клеток. На основании этих признаков проводится подразделение на три варианта – LI, L2 и L3. Однако такое классификационное построение оказалось условным. Выделенные варианты реально не отличались по особенностям течения, длительности выживания больных и ответу на терапии, что послужило основанием для отказа от этой части FAB классификации. В настоящее время используются иммунофенотипическая классификация ОЛЛ, которая выделяет три основное группы:

• Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к Т-ряду лимфопоэза);
• В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки несут на своей поверхности антигенные маркеры принадлежности к В-ряду лимфопоэза);
• Общий острый лимфобластный лейкоз (опухолевые клетки при этом варианте лейкоза несут на своей поверхности антиген, специфичный для лимфоидных предшественников – общий антиген острого лимфобластного лейкоза).

ДИАГНОСТИКА

ЖАЛОБЫ.Наличие общей слабости, недомогания, кровоточивости, болей в горле, костях, увеличение лимфатических узлов. Опрос по другим органам и системам: жалобы со стороны органов дыхания, кровообращения, мочевыделения, нервной системы, органов слуха, зрения с целью выявления их поражения связанных с основным заболеванием, стоматологические жалобы.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ– обратить внимание на начало заболевания - острое или подострое, предвестники заболевания - недомогание, быстрая утомляемость, бледность кожных покровов, повышение температуры, болей в горле, кровоточивости, болей в суставах

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ – обратить особое внимание на профессию больного, бытовые условия, перенесенные заболевания и их лечение, возможного влияния повышенной ионизирующей радиации, контакт с химическими веществами. Обратить внимание на наследственность и семейный анамнез.

ОБЪЕКТИВНО – оценить общее состояние больного, обратить внимание на бледность кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния и гематомы (анемический и геморрагический синдромы), некротические изменения кожи и слизистых при прогрессирования процесса. Болезненность при пальпации трубчатых и плоских костей увеличение периферических лимфоузлов. Специфическое поражение кожи – лейкемиды, округлые, эластической консистенции болезненные образования.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. Особое внимание уделить перкуссии и аускультации в связи с частым развитием пневмонии, экссудативного плеврита или появлением транссудата в полости вследствие сдавления путей оттока увеличенными лимфатическими узлами.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ. При исследования пульса частые нарушения его свойств: малое наполнение и слабое напряжение, тахикардия. При перкуссии сердца частое расширение границ влево: систолический шум (анемический синдром) при аускультации.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Определить границы печени и селезенки, частое их увеличение: небольшое - в ранних стадиях и значительное в терминальной стадии. Геморрагический синдром может проявиться желудочно-кишечным кровотечением. При прогрессировании процесса или как осложнение цитостатической терапии язвенно-некротические поражения слизистой оболочки кишечник, с появлением симптомом раздражения брюшины.

ОРГАНЫ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ. Определить болезненность почек при пальпации, симптом Пастернацкого.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Специфическое поражение ЦНС при лейкозах объединены в термин нейролейкемии. Клиника нейролейкоза чаще развивается постепенно и складывается из симптомов повышенного внутричерепного давления и локальной симптоматики, обусловленной инфильтрацией вещества головного мозга.

СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ при лейкозах характеризуются:

• Язвенно-некротическим синдромом
• Геморрагическим синдромом
• Гиперпластическим

В период развернутых клинических проявлений частые язвенно-некротические ангины в сочетании с острым или подострым гингивитом, кровоточивостью и некрозом десен, инфильтратами, пародонтозом, вторичной инфекцией, остеопериоститами. Очаги некроза на слизистой оболочке ротовой полости распространяются вплоть до кости. Язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта в области мягкого неба, спинки и кончика языка. Язвенно некротический стоматит, гингивит, гипертрофический хейлит, заеды. Язык часто покрыт темно-бурым налетом, зубы подвижны, после удаления зубов - длительные кровотечения.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ. ОАК, ОАМ, время свертывания, продолжительность кровотечения, стойкость эритроцитов, ретракция кровяного сгустка, коагулограмма. Биохимия крови: СРБ, фибриноген, ДФА, серомукоид, общий белок и фракции. Пунктат костного мозга, цитохимические методы определения ферментов бластных клеток, ЭКГ, рентгенография грудной клетки и костей. Консультации невропатолога, окулиста, стоматолога, ЛОР, гинеколога и др. специалистов.

Таблица. Патологические синдромы при лейкозах.

СИНДРОМЫ	ПРИЗНАКИ	ЧЕМ ОБУСЛОВЛЕНЫ
Гиперпластический	Увеличение л.узлов, селезенки, печени, наличие лейкемических инфильтратов в коже, нерв. системе, легких, плевре.	Лейкозной гиперплазией и инфильтрацией костного мозга, костей, селезенки печени, кожи.
Геморрагический	От мелкоточеных до обширных кровоизлияний, профузные кровотечения: носовые, маточные, кишечные, почечные, в мозг	Угнетение тромбоцитарного ростка
Анемический	Слабость, головокружение, бледность кожных покровов. Анемия.	Резкое угнетение кратного ростка кроветворения
Язвенно-некротический	Ангины некротические, некроз десен, некроз слизистых оболочек полости рта, кишечника	Угнетение гранулоцитарного ростка
Интоксикационный	Слабость, утомляемость, снижение аппетита, повышение темп, нарушения сна, головная боль	Присоединение инфекции в результате угнетения гранулоцитарного ростка

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА

1. Для диагностики вариантов лейкоза и дифф. диагностики с другими заболеваниями необходимы следующие исследования: полный анализ крови, ОАМ, коагулограмма.
2. Биохимия крови: общий белок и фракции, билирубин, сахар, АЛТ, АСТ, ЛДГ, мочевина, креатинин
3. ОАК:

• появление бластных клеток
• зрелые гранулоциты в виде единичных палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов
• между бластными и зрелыми клетками миелоидного ряда почти нет промежуточных форм - лейкемический провал
• угнетение нормального кроветворения - анемия нормо- или гиперхромная
• тромбоцитопения
• СОЭ ускоренное

1. Миелограмма

Молодые клетки со значительным уменьшением клеточных элементов гранулоцитарного и тромбоцитарного ростков.

Цитохимическое исследование: реакция на пероксидазу положительна в клетках миелоидного ряда (от миелобластов до зрелых нейтрофилов); реакция на липиды положительна в клетках миелоидного ряда и моноцитах; ШИК-реакция (на гликоген) в клетках миелоидного ряда имеет диффузный вид, в моноцитах диффузный или диффузно-гранулярный, в клетках лимфоидного ряда – гранулярный; реакция на неспецифическую – нафтилацетатэстеразу в клетках моноцитарного ряда.

Иммунологическое фенотипирование проводят для подтверждения диагноза, установления варианта острого лейкоза в случаях, когда морфологический метод оказывается недостаточно информативным, для определения бифенотипических вариантов и определения прогноза. На поверхности и в цитоплазме гемопоэтических клеток выявлено более 150 специфических антигенов, сгруппированных в кластеры дифференцировки (СД). Совокупность СД позволяет определить их линейную принадлежность и этап дифференцировки.

Цитогенетическое исследование. У больных острыми лейкозами в 90% случаев выявляют различные дефекты хромосом- транслокации, делеции, инверсии, исчезновение одной из пар хромосом. Например, t(15, 17) – маркер варианта М3, t(8;21) вариант М2.

1. ЭКГ, рентгенография грудной клетки и костей.
2. Консультации невропатолога, окулиста, стоматолога, лор–врача, гинеколога и других специалистов.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ

Основная цель лечения острых лейкозов заключается в эрадикации лейкозного клона, восстановление нормального кроветворения и достижение длительной безрецидивной выживаемости больных и практически выздоровления.

При всех острых лейкозах терапия включает несколько основных этапов – индукция ремиссии (максимально быстрое и существенное уменьшение массы опухоли); консолидация ремиссии (закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта); период поддерживающего лечения, которая различна для вариантов лейкоза; этап профилактики.

Комплексная терапия включает назначение цитостатических препаратов, кортикостероиодов, гемостатических средств, антибиотиков.

Цитостатики:

• Антиметаболиты: 6–меркаптопурин 0.05 мг, тиогуанин 0.04, метотрексат 2.5 мг, цитозин-арабинозид 40 мг, флударабин 25 мг/м2
• Растительные алкалоиды: винкристин 0.5 мг, винбластин 5 мг
• Алкилирующие соединения: циклофосфан 0.05 мг
• производные нитрозомочевины: BCNU (карисцетин) 0.1 г, CCNU (ломустин) 0.1 г
• противоопухолевые антибиотики: рубомицин 20 мг, карминомицин 5 мг,
• ферменты: l-аспарагиназа 3000 ме, тенипозид 5 мл 2% .

Вышеперечисленные препараты назначаются в виде различных комбинаций и схем лечения.

Для лечения промиелоцитарного варианта лейкоза используется АТРА - ретиноевая кислота.

Лечение лимфобластного лейкоза включает назначение винкристина, преднизолона и даунорубицина, а также включают метотрексат, аспарагиназу, циклофосфамид, меркаптопурин, цитарабин.

Лечение нелимфобластных лейкозов заключается в использовании схемы «7+3» - ежедневное введение цитарабина в течении 7 дней и даунорубицина в течении первых 3 дней.

В комплекс лечения входят:

1. гемотерапевтические мероприятия (переливание эритроцитарной массы.)
2. антибиотики широкого спектра действия
3. кровеостанавливающие средства (переливание тромбоцитарной массы)
4. Пересадка костного мозга, облучение крови.
5. При ОЛЛ производится профилактика нейролейкемии.

ХРОНИЧЕСКИЙ ЛИМФОЛЕЙКОЗ