Анемии. Виды и диагностика анемий

Иркутский государственный медицинский университет

Т.В.БАРАХОВСКАЯ

Анемии

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Иркутск

2009


Система крови и кровотворения

Понятие о системе крови, включает в себя - кровь, лимфу, органы кроветворения, кроверазрушения, иммунопоэза (красный костный мозг, тимус, селезенка, лимфотические узлы), скопления лимфоидной ткани в некроветворных органах, клетки крови, выселяющиеся в соединительную и эпителиальную ткань. Все клетки системы крови развиваются из общей стволовой клетки крови, дальнейшая их дифференцировка регулируется факторами гемопоэза: гемопоэтическими факторами роста (колониезирующие факторы, интерлейкины, эритропоэтин, тромбопоэтин); факторы транскрипции (белки, связывающиеся с ДНК и регулирующие экспрессию генов кроветворных клеток); фолиевая кислота и витамин В12 необходимые для синтеза ДНК. Процессы разрушения и новообразования клеток крови в оптимальных условиях сбалансированы, и поддерживается постоянство количества и состава крови.

Эритропоэз. Из стволовой клетке дифференцируется унипотентный предшественник эритроцитов, последний дает начало проэритробласту, дальнейшая дифференцировка приводит к уменьшению размеров клеток, потери ядра и увеличению содержания Нb.

Эритроцит безъядерные клетки, имеющие форму в виде двояковогнутых дисков, высокодифференцированные, неспособные к делению. Основная функция эритроцитов - дыхательная (транспортировка кислорода и углекислоты), эта функция обеспечивается дыхательным пигментом- гемоглобином, сложным белком, имеющим в составе железо. Наряду со зрелыми эритроцитами в периферической крови содержится 1-5 % молодых форм, бедных гемоглобином- ретикулоциты. Продолжительность жизни эритроцитов составляет около 120 дней. В организме ежедневно разрушается около 200 млн эритроцитов, при этом гемоглобин разрушается на глобин и геминовую группу, освободившееся железо используется для построения новых эритроцитов.

Кровь состоит из межклеточного вещества- плазмы и взвешенных в ней форменных элементов: эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок. По объему плазма составляет 55-60%, а форменные элементы 40-45% крови. В среднем в теле человека с массой 70кг содержится около 5-5,5 л крови.

Функции крови:

  • транспортная (доставка органам питательных веществ, получаемых с пищей – трофическая функция, доставка кислорода из легких в другие органы и удаление углекислого газа- дыхательная функция, и других продуктов обмена- выделительная функция, перенос гормонов и др. биологически активных веществ);
  • защитная – обеспечение гуморального и клеточного иммунитета
  • поддержание гомеостаза

Плазма крови состоит из 90-93% воды и 7-10% сухого вещества, в котором около 8,5% составляют белки и 1,5-3,5% органические и минеральные соединения. К основным белкам плазмы относятся альбумины, глобулины и фибриноген. рН плазмы около 7,36.

Анемией называют снижение гематокрита (Ht) или концентрации гемоглобина (Hb) по сравнению с возрастной нормой (таблица №1). Эти нормы относительны, у жителей высокогорья из-за хронической гипоксии и у лиц выкуривающих более одной пачки сигарет в день концентрация Hb и Ht повышены.

В большинстве случаев, за исключением железодефицитных состояний и талассемии, анемия сопровождается и снижением содержания эритроцитов в единице объема крови. Поскольку анемия частый симптом какого-то общего заболевания, строгая нозологическая классификация невозможна, ниже приводится классификация анемии в зависимости от ведущего механизма ее развития:

  • Анемия вследствие острой или хронической кровопотери
  • Анемия обусловленная нарушением эритропоэза, они подразделяются на микроцитарные, нормохромно-нормоцитарные и макроцитарные.

Микроцитарные анемии развиваются вследствие дефицита железа, нарушения его транспорта, утилизации, а также наблюдаются при талассемии.

Нормохромно-нормоцитарные анемии наблюдаются при гипопролиферативных процессах: заболевании почек, эндокринной системы, при нарушениях белкового обмена, к этой группе также относят апластическую анемию, миелодисплазию.

Макроцитарная анемия развивается вследствие дефицита витамина В12, фолиевой кислоты, меди, витамина С.

  • Анемия вследствие ускоренного разрушения эритроцитов – гемолитическая

Это разнообразная по своим клиническим проявлениям группа анемий, возникающие или при внешнем дефекте по отношению к эритроцитам или при внутреннем дефекте, включающих аномалию мембран, Hb, или метаболические расстройства, приводящие к гемолизу.

Классификация анемий по МКБ- Х

D50- D53- анемии, связанные с питанием:

D50- железодефицитная;

D51- витамин В12 –дефицитная;

D52- фолиеводефицитная;

D53- другие анемии, связанные с питанием.

D55-D59- гемолитические анемии:

D55- связанные с ферментативными нарушениями;

D56- талассемия;

D57- серповидно-клеточная;

D58-другие наследственные гемолитические анемии;

D59-острые приобретенные гемолитические.

D60- D64- апластические и другие анемии:

D60- приобретенная красноклеточная аплазия (эритробластопения) ;

D61-другие апластические анемии ;

D62 -острая апластическая анемия ;

D63-анемия хронических заболеваний ;

D64-другие анемии.

Патогенез

Снабжение тканей кислородом обеспечивают эритроциты - форменные элементы крови, не содержащие ядра, основной объем эритроцита занимает гемоглобин - белок, связывающий кислород. Продолжительности жизни эритроцитов около 100 суток. При концентрации гемоглобина ниже 100-120г/л снижается доставка кислорода к почкам, это является стимулом для выработки интерстициальными клетками почек эритропоэтина, это приводит к пролиферации клеток эритроидного ростка костного мозга. Для нормального эритропоэза необходимо:

  • здоровый костный мозг
  • здоровые почки, вырабатывающие достаточно эритропоэтина
  • достаточное содержание элементов субстратов, необходимых для кроветворения (в первую очередь железа).

Нарушение одного из этих условий ведет к развитию анемии.

Рисунок 1. Схема образования эритроцитов. (Т..Р. Харрисон).

Клиническая картина

Клинические проявления анемии определяются ее тяжестью, скоростью развития, возрастом больного. В обычных условиях оксигемоглобин отдает тканям лишь небольшую часть связанного с ним кислорода, возможности данного компенсаторного механизма велика и при снижении Hb на 20-30г/л увеличивается отдача кислорода тканям и клинических появлений анемии может не быть, анемия выявляется нередко по случайному анализу крови.

При концентрации Hb ниже 70-80г/л появляется утомляемость, одышка при физической нагрузке, сердцебиение, головная боль пульсирующего характера.

У пожилых больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями отмечается усиление болевого синдрома в сердце, нарастание признаков сердечной недостаточности.

Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению числа эритроцитов и ОЦК. Необходимо, прежде всего, оценить состояние гемодинамики. Перераспределение кровотока и спазм вен не могут компенсировать острую потерю крови более 30%. Такие больные лежат, отмечается выраженная ортостатическая гипотония, тахикардия. Потеря более 40% крови (2000 мл) приводит к шоку, признаки которого – тахипноэ и тахикардия в покое, оглушенность, холодный липкий пот, снижение АД. Необходимо экстренное восстановление ОЦК.

При хронических кровотечениях ОЦК успевает восстановиться самостоятельно, развивается компенсаторное повышение ОЦК и сердечного выброса. В результате появляются усиленный верхушечный толчок, высокий пульс, возрастает пульсовое давление, из-за ускоренного потока крови через клапан при аускультации выслушиваются систолический шум.

Бледность кожных покровов и слизистых становится заметной при снижении концентрации Hb до 80-100 г/л. Признаком анемии также может быть и появление желтухи. При обследовании больного обращается внимание и состояние лимфатической системы, определяют размеры селезенки, печени, выявляют оссалгию (болезненность при поколачивании костей, особенно грудины), внимание должны привлечь петехии, экхимозы и другие признаки нарушения коагуляции или кровоточивости.

Степени тяжести анемии (по уровню Hb):

  • легкая снижение Hb 90-120 г/л
  • средняя Hb 70-90 г/л
  • тяжелая Hb <70 г/л
  • крайне тяжелая Нb <40 г/л

Приступая к постановке диагноза анемии, необходимо ответить на следующие вопросы:

  • Имеются ли признаки кровотечения или оно уже состоялось?
  • Имеются ли признаки избыточного гемолиза?
  • Имеются ли признаки подавления костномозгового кроветворения?
  • Имеются ли признаки нарушения обмена железа?
  • Имеются ли признаки дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты?


Лабораторные исследования

Общий анализ крови Таблица № 1

WBC

Лейкоциты

4.3 – 9.8

PLT

Тромбоциты

180 – 400

RBC

Эритроциты

Ж 4.2 – 5.4

М 4.5 -6.3

HGB

Гемоглобин

Ж 120 – 160 г/л

М 130 – 180 г/л

HTC

Гематокрит

Ж 0.37 – 0.47

М 0.42 – 0.52

MCV

Средний объём эритроцита

80 – 100 фл

MCH

Среднее содержание гемоглобина в эритроците

28 – 33пг

MCHC

Средняя концентрация гемоглобина в эритроците

320 – 360 г/л

LYM%

Лимфоциты

16 – 25%

NEUT%

Нейтрофилы

45 – 70%

MXD%

Эозинофилы, базофилы, моноциты

LYM#

Абс. число лимфоцитов

1.2 –3.3

NEUT#

Абс. число гранулоцитов (нейтрофилов)

1.8 – 6.6

СОЭ

М ‹50

0 – 15

М ›50

0 – 20

Ж ‹50

0 – 20

Ж ›50

0 – 30

RDW_CV

Ширина распределения размеров эритроцитов (коэфф. вариации)

0.12 – 0.15

Эритроцитарные индексы помогают проводить дифференциальную диагностику различных видов анемий:

  • Средний эритроцитарный объем (МСV). Повышение МСV > 100 фл свидетельствует о макроцитозе, а < 80 фл о микроцитозе.
  • Среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСH)- возрастает при гиперхромии и снижается при гипохромии. Рассчитывается по формуле: МСH=Нb/В, где Hb- содержание гемоглобина в г/л, В – число эритроцитов в 1 л крови.
  • Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС) вычисляется по значениям гемоглобина и гематокрита. МСНС= Нb/Нt
  • Ширина распределения размеров эритроцитов по величине (RDW_CV). МСV не позволяет выявить малое количество микро и макроцитов. Размеры нормального эритроцита человека изменчивы, но можно установить пределы средних колебаний. Этот показатель определяется автоматически на современных счетчиках крови и говорит о степени анизоцитоза эритроцитов. В норме RDW колеблется от 11-13%, резко возрастает при железодефицитных анемиях. При некоторых формах талассемии.Их цифровое значение зависит от методов определения – измеряется диаметр эритроцита в мазке или в плазме. Диаметр нормального эр. 7,5-8,7 мкм; он несколько уменьшается с возрастом.

Мазок крови позволяет выявить изменения морфология клеток - размеров и формы эритроцитов, пойкилоцитоз свидетельствует о нарушении созревания клеток эритроидного ростка или о фрагментации эритроцитов при гемолизе. Полихромазия может служить критерием нормальной реакцией эритроидного ростка на эритропоэтин.

Ретикулоциты – молодые эритроциты, их содержание в норме 1-2%, этот показатель отражает нормальную реакцию костного мозга на стимуляцию эритропоэтином. Процентное содержание ретикулоцитов зависит как от самих этих клеток, так и эритроцитов, его корректируют с учетом гематокрита. Ретикулоциты - пребывает в костном мозге 30-40 часов и образуют в костном мозге небольшой резерв красной крови. Созревание ретикулоцита в перефирической крови составляет 30-45 ч. В случае выхода в кровь резервных ретикулоцитов это время иногда удлиняется.

Ретикулоцитарный индекс (РИ) - в норме равен 1.

При РИ>3 выработка эритропоэтина и запасы железа достаточно, костный мозг не поражен.

При РИ<2 необходимо исключить аплазию костного мазка или нарушение созревания клеток эритроидного ростка.

РИ определяют как произведение процентного содержания ретикулоцитов и фактора коррекции (ФК - ожидаемое время созревания ретикулоцита в крови). РИ= РретФК

ФК в зависимости от Нt Таблица №2

Ht, %

Фактор коррекции

40 – 45

1,0

35 – 39

1,5

25 – 34

2,0

15 – 24

2,5

<15

3,0

2. Исследование обмена железа: (СЖ, ОЖСС, СФ, ЛЖСС, НТ, Тр, Zn-протопорфирин, гаптоглобин, р-ТФР) проводится при выявлении микроцитарной гипохромной анемии, с РИ <2. (страница 13).

3. При наличии макроцитарной анемии, с РИ<2 определяют содержание витамина В12, фолатов в крови.

4. Повышение РИ>3, ретикулоцитоз может свидетельствовать об остром кровотечении или гемолизе, что влечет за собой соответствующую диагностическую программу: поиск источника кровотечения, при избыточном гемолизе- исследование фракций билирубина. Нb в моче, гаптоглобин. гемосидерин в моче, реакции Кумбса

5. Исследование костного мозга играет решающую роль в диагностике анемий, обусловленных сниженным образованием (гипорегенераторные) или нарушенным созреванием клеток эритроидноно ряда. Костный мозг получают с помощью пункции или трепанобиопсии. Оценивают клеточность костного мозга в целом и отдельных ростков кроветворения,

Показателем состояния эритроидного ростка служит отношение количества клеток гранулоцитарного ростка и нормобластов – лейкоэритробластическое отношение (в норме это отношение составляет 3:1- 4:1). При гипорегенераторных анемиях с РИ<2 это отношение составляет 2-3, при гемолитических анемиях с РИ>3 оно менее 1. При лейкоэритробластическоем отношении <2 при низром РИ характеризует неэффективность эритропоэза, в результате нарушения созревания клеток.

Классификация анемий на основании общего анализа крови и РИ
(Т.Р.Харрисон) Рисунок №2

АНЕМИЯ АНАЛИЗ КРОВИ

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия (ЖДА) – это заболевание возникающее, вследствие снижения содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, в результате чего нарушается образования гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов, возникают гипохромная анемия и трофические расстройства в тканях.

Распространенность

По данным ВОЗ ЖДА встречается у 10-17% взрослого населения планеты, у беременных женщин до 50%. В Европе заболевание встречается у 40% женщин и у 90% беременных, а в некоторых африканских, азиатских странах у 70-90% населения. Распространенность ЖДА среди населения зависит от содержания железа в потребляемой пище, особенностей всасывания железа и распространенности заболеваний, сопровождающихся потерей железа. Наиболее часто ЖДА встречается у детей, подростков, женщин детородного возраста. В Сибири 50% детей первого года жизни имеют ЖДА (Ю.Е. Малаховский).

Обмен железа. Железо – один из основных элементов организма. Общая масса железа у взрослого мужчины- 4,5 г, женщин около 3-4 г. Железо существует в организме в виде различных форм, которые в зависимости от их функции можно разделить на:

  • активные метаболические формы – гемоглобин, миоглобин, цитохромы и другие гемовые ферменты (каталазы, пероксидаза);
  • транспортные формы – трансферрин, белок связывающий железо в плазме крови и переносящий его к клеткам различных органов и систем;
  • резервные формы - ферритин, гемосидерин

Метаболизм железа в организме человека (по С. Lejeune и соав.,1998) Рисунок № 3

90% железа необходимого для построения гемоглобина поступает в костный мозг за счет эндогенного железа, освобождающегося при распаде эритроцитов, остальная часть пополняется за счет экзогенного железа, которое поступает с пищей.

Всасывание пищевого железа строго лимитировано - за сутки всасывается не более 2-2,5мг. Железо поступает в организм с пищей в двух видах:

  • не входящее в состав гема – преимущественно Fe3+ (фрукты, овощи, хлебные злаки), усваивается 1-7 %.
  • в составе гемма (мясо, домашняя птица, рыба) – усваивается значительно лучше - 17-22 %.

Всасывание железа поступающего с пищей происходит в тонком кишечнике. При избытке в организме железа большая его часть так и остается в слизистой кишечника, а затем слущивается и выводится с калом.

Транспортировка железа:

  • Трансферрин - единственный белок, переносящий железо. Синтез ТФ происходит в гепатоцитах и увеличивается при недостатке железа. ТФ
  • Перенос железа из Fe-ТФ комплекса в клетку происходит через трансферриновый рецептор - трансмембранный белок, его количество определяется потребностью в железе.

Железо запасов находится в организме в виде ферритина и гемосидерина. Ферритин (внутриклеточный и плазменный) – главное белковое депо Fe, поддерживающее его в растворимой, нетоксичной и биологически полезной форме. Гемосидерин – дегранулированный нерастворимый ферритин.

Лабильный пул железа - железо покидает плазму и входит в интерстициальное пространство тканей и связывается с клеточными мембранами. В норме лабильный пул содержит 80-90 мг железа. Тканевое железо-это 6-8 мг железа, входящего в состав цитохромов и других ферментов всех тканей организма, дефицит тканевого железа приводит к развитию сидеропенического синдрома.

Потери железа из организма - физиологические потери железа у мужчин с мочой, калом, потом, слущивающимся эпителием кожи, ЖКТ не превышает 1 мг. У женщин прибавляются потери железа с кровью во время менструации. При обильных и длительных менструальных кровопотерях потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг/сут, но такое количество железа не может всосаться даже при значительном содержании железа в пищи. Из этого количества всасывается фактически 1,8-2 мг/сут. За месяц дефицит железа составит 15-20 мг, в течение года дефицит увеличится до 180-240 мг, в течении 10 лет возрастает до 1,8-2,4 г при исходных запасах железа в организме 2-3 г.

Этиология

Кровопотери из желудочно-кишечного тракта являются сомой частой причиной дефицита железа у мужчин и второй по частоте у женщин. У пожилых больных эта причина анемии выходит на первое место, причем у мужчин старших возрастных групп, частота ЖДА выше, чем у женщин.

1. Хронические кровопотери различной локализации :

  • желудочно-кишечные (эрозивно-язвенные поражения желудка, опухоли, неспецифический язвенный колит, кровоточащий геморрой);
  • маточные (меноррагии различной этиологии, миома, эндометриоз;
  • носовые (геморрагические диатезы);
  • почечные (геморрагический нефрит, опухоли почек, IgA-нефропатии);
  • легочные (идиопатический легочный гемосидероз);
  • ятрогенные и искусственные кровопотери (частые кровопускание и заборы крови для исследований, лечение гемодиализом, донорство).

2. Нарушение всасывания железа:

  • энтериты различного генеза;
  • синдром недостаточности всасывания;
  • резекции тонкой кишки;
  • резекция желудка с выключением двенадцатиперстной кишки;

3. Повышенная потребность в железе:

  • беременность, лактация. При каждой беременности, родах, лактации женщина теряет не менее 700-800мг железа;
  • интенсивный рост и пубертатный период;
  • В12-дефицитная анемия, леченная витамином В12;

4. Нарушение транспорта железа (гипопротеинемии различного генеза)

5. Алиментарная недостаточность

Патогенез. Недостаточное поступление железа в костный мозг приводит снижению образования Hb, снижается способность эритроцитов к связыванию и транспорту кислорода - развивается гемическая гипоксия.

  • Это приводит к усилению работы сердца - повышается ударный объем, минутный объем крови, что частично компенсирует недостаток кислорода.
  • Уменьшение синтеза миоглобина приводит к мышечной гипотонии.
  • Истощение клеточных ферментов, содержащих железо приводит к нарушению трофики тканей - развивается сидеропенический синдром.

Этапы обеднения организма железом

Не всякий дефицит железа сопровождается анемией – выделяют прелатентный и латентный дефицит железа. Прелатентный дефицит развивается, когда поступление железа с пищей не соответствует физиологическим потребностям (рост организма, менструации, беременность), но недостаточное поступление железа покрывается за счет запасов. Содержание сывороточного железа, показатели ОЖСС не изменены. На этой стадии нет анемии и морфология эритроцитов не изменена. Это состояние диагностируют по снижению сывороточной концентрации ферритина.

Латентный дефицит железа – это следующая стадия, на которой снижается поступление железа к клеткам эритроидного ростка и ограничивается продукция эритроцитов. Сывороточная концентрации железа ниже 11мкмоль/л, ОЖСС повышается, насышение трансфферина менее 20%. Эти нарушения не отражаются на морфологии эритроцитов, но снижают регенераторную способность костного мозга, что приводит к легкой нормохромной анемии с концентрацией гемоглобина 100-120г/л. На этой стадии анемию выявляют по анализу крови.

ЖДА с гипохромией и микроцитозом развивается в следствие длительного отрицательного баланса поступления железа.

Клиническая картина ЖДА

1. Клиническая картина складывается из неспецифических проявлений общеанемического синдрома: слабость, вялость, бледность кожных покровов, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке.

2. Тканевой дефицит железа- сидеропенический синдром:

  • Изменение волос и ногтей (поперечная исчерченность, ломкость ногтей, койлонихия;
  • Затруднение глотания сухой пищи;
  • Извращение вкуса (pica chlorotica - больные часто едят мел, глину, зубной порошок) и запаха (пристрастие к запаху керосина, мазута, бензина, ацетона);
  • Трещины в углах рта, атрофический глоссит, повышенная чувствительность языка на горячее
  • Характерна мышечная слабость, следствие не только анемической гипоксии, но и выраженного дефицита фермента a-глицерофосфатоксидазы, в состав которого входит железо. С мышечной слабостью связаны и такие симптомы как императивные позывы на мочеиспускание, ночное недержание мочи.

Лабораторные признаки

  1. Общий анализ крови:
  • Hb снижен.
  • Количество эритроцитов нормально или снижено.
  • Снижается средний объем эритроцитов до 60-70фл – микроцитоз.
  • Снижается средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСH) до 20-25 пг/эритроцит, гипохромия эритроцитов.
  • ЦП низкий (данный показатель нигде в мире не используется, он соответствует МСH):
  • Анизоцитоз, пойкилоцитоз.
  • Ретикулоциты в пределах нормы, при остром кровотечении повышаются.
  • Содержание лейкоцитов имеет тенденцию к снижению.
  • Тромбоциты чаще в норме (при кровопотери могут повышаться).

2. Исследование обмена железа. Практическое значение имеют следующие показатели:

Сывороточное железо – отражает содержание железа, связанного с трансферрином (норма 9-27 мкмоль/л)- снижено.

Общая железосвявывающая способность сыворотки (ОЖСС) - это общее количество железа, которое может связаться с трансферрином (норма 54-64 мкмоль/л), всегда повышается при ЖДА.

Сывороточая концентрация ферритина (норма муж. 50-150мкг/л, жен 15-50мкг/л)- отражают величину запасов железа в организме и показатели ниже 15мкг/л свидетельствуют об истощении запасов железа. При перегрузке железом (гемохроматоз или вторичный гемосидероз) СФ может составлять 500-1000 мкг/л. Необходимо помнить, что ферритин является белком острой фазы и его содержание в сыворотке может увеличиваться в 2-4 раза при наличии даже легкого воспалительного процесса, а также при злокачественных заболеваниях.

Насыщение трансфферина (трасфферин-белок переносящий железо, норма 30-50%)_- это процентное отношение связанного с трансферрином железа к ОЖСС) –снижается при ЖДА.

Исследования, которые проводятся в диагностически трудных случаях:

  • Концентрация протопорфирина в эритроцитах (в норме 0,53мкмоль/л) – это вещество образуется в митохондриях и, соединяясь с железом, превращается в гемм. Это чувствительный показатель латентного дефицита железа. При дефиците железа этот показатель больше 1,77мкмоль/л, он также повышается при хронических свинцовых отравлениях.
  • Сывороточная концентрация рецепторов трансферрина (в норме 4-9мкг/л)- этот показатель отражает интенсивность эритропоэза и снабжение костного мозга железом. При ЖДА этот показатель значительно повышается, у больных с АХЗ этот показатель остается чаще нормальным
  • В костном мозге при ЖДА существенных патологических признаков нет. Характерной особенностью костного мозга при ЖДА является снижение количества сидеробластов - эритрокариоцитов, содержащих гранулы железа. В норме 20-40% эритрокариоцитов костного мозга содержат единичные гранулы. При ЖДА при окраске на железо синих гранул практически нет.

Когда диагноз ЖДА доказан, необходимо уточнить ее генез:

  1. Гинекологическое обследование у женщин
  2. Обследование жкт – поиск источника кровопотери
    • анализ кала на определение потери небольшого количества крови –реакция Деен-Вебера (тест положительный при потери с калом за сутки не менее 30 мл крови). Более чувствительная реакция с бензидином в модификации Грегерсона, нередко дает неспецифические результаты за счет гемма, содержащегося в мясе.
    • ФГС, колоноскопия толстого кишечника.
  3. Точно величину кровопотери из ЖКТ можно оценить при помощи метки крови по Сr51. В норме выделяется с калом за сутки количество хрома адекватное потери не более 2 мл.

Диагностические критерии:

  • Наличие гипохромной анемии
  • Гипохромия эритроцитов
  • Микроцитоз
  • Снижение уровня сывороточного железа
  • Повышение ОЖСС
  • Снижение содержания ферритина в сыворотке
  • Клинические проявления сидеропенического синдрома

Принципы лечения

Лечение ЖДА зависит от его причины и тяжести. Для устранения дефицита железа при повышенных физиологических потребностях достаточно назначить препарат железа внутрь. Дефицит железа, вызванный кровопотерей или нарушением всасывания, требует уточнения диагноза и лечение основного заболевания.

  • Компенсация дефицита железа при железодефицитной анемии не может быть достигнута с помощью диеты.
  • При ЖДА не следует прибегать к трансфузиям эритроцитов без жизненных на то показаний (уровень гемоглобина ниже 40-50г/л и нарушение гемодинамики).
  • ЖДА надо лечить препаратами железа в основном для приема внутрь. Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа должна составлять не менее 100 мг (100 мг-300 мг).
  • Всасывание двухвалентного железа значительно усиливается в присутствии аскорбиновой кислоты, поэтому желательно назначать препараты с максимальным ее содержанием.
  • Терапия должна иметь адекватную продолжительность: 4-8 недель (иногда до 4 и более месяцев для пополнения запасов железа малыми дозами). При обильных менструациях после 2-3 месячного курса лечения препараты железа принимают повторно недельными курсами ежемесячно.
  • Длительность терапии требует хорошей переносимости препарата.

Побочные эффекты таблетированных препаратов: тошнота, боль в желудке, рвота, спазм кишечника, запор и понос.

Особо стоит принципиально новая группа препаратов неионное соединение, состоящее из гидроксид-полимальтозного комплекса трехвалентного железа мальтофер, феррум–лек, они практически лишены побочных эффектов, имеют выраженный эффект быстроты насыщения организма железом. Препарат назначают из расчета 3-5 мг железа на 1 кг веса в течении 4-7 недель. За сутки всасывается 30 % из мальтофера и 25% из препаратов двухвалентного железа с аскорбиновой кислотой.

При ахлоргидрии. больным, перенесшим резекцию желудка, препараты железа назначают в жидких лекарственных форм, т.к. у таких больных плохо растворяется оболочка таблетки.

Некоторые характеристики железосодержащих препаратов Таблица № 3

Название

Форма выпуска

непатентованное

торговое

Железа полиизомальтозат

Феррум-Лек

Таблетки жевательные 100 мг
Сироп 30 мл (в 1 мл 10 мг Fe3+)

Железа полиизомальтозат + фолиевая кислота

Мальтофер Фол

Таблетки жевательные 100 мг/0,35 мг
Сироп 30 мл (в 1 мл 10 мг Fe3+)

Железа сульфат +
аскорбиновая кислота

Сорбифер Дурулес

Таблетки 320/60 мг
(100 мг Fe2+)

Показания для парентерального лечения препаратами железа:

  • Тяжелые нарушения всасывания в кишечнике.
  • Необходимость быстрого насыщения организма железом при тяжелых состояниях, когда планируется оперативное вмешательство.
  • Лечение эритропоэтином у больных, находящихся на гемодиализе.

Взрослым не следует парентерально вводить >100 мг железа в сутки. Следует строго соблюдать правила парентерального введения. Существуют две лекарственные формы этого препарата: одна содержит фенол и предназначена только для в/м введения (т.к. могут быть флебиты), другая не содержит фенол и может быть назначено в/м и в/в.

  • Феррум Лек р/р для в/м инъекций, 100 мг-2мл
  • Венофер р/р для в/в введения 100 мг-5мл

Возможные побочные эффекты при парентеральном введении:

  • Аллергические реакции
  • Инфильтраты в местах введения
  • Избыточное накопление железа в организме

Профилактика требуется при скрытом дефиците железа без малокровия, когда имеются условия для развития ЖДА:

  • Доноры
    • Беременные женщины
    • Всем женщинам, у которых много лет менструации продолжаются более 5 дней
    • У недоношенных детей и близнецов
    • У девушек в период полового созревания, особенно при быстром росте, усиленных занятиях спортом
    • При малой, но постоянной и трудно устранимой кровопотери

Целесообразна профилактика дефицита железа малыми дозами железосодержащих препаратов. Необходимо, чтобы в пище было достаточное количество всасываемого железа, содержащегося прежде всего в мясе.


Мегалобластная анемия

Мегалобластные анемии - формы малокровия, вызванного нарушением синтеза ДНК и РНК в эритроидных клетках, обусловленные дефицитом цианкоболамина и фолиевой кислоты. Встречаются наследственны и приобретенные формы мегалобластных анемий. Комбинированный дефицит витамина В12 и фолиевой кислоты наблюдается редко, лишь при нарушении кишечного всасывания. Дефицит фолиевой кислоты редкая патология, чаще бывает у алкоголиков, и у больных принимающих противосудорожные препораты и цитостатики. В12 –дефицитная анемия наблюдается у 0,1% населения, среди пожилых лиц частота встречаемости достигает 1%.

Роль витамина В12 в организме человека. Содержание витамина В12 в организме взрослого человека составляет 2-5 мг. Печень орган, в котором содержится основное количество витамина, запасы его настолько велики, что требуется 3-6 лет для развития дефицита витамина В12 после внезапного прекращения его всасывания. Витамин В12 содержится только в пище животного происхождения: в печени, почках, мясе, яйцах, молочных продуктах. В12 обеспечивает:

нормальное кроветворение, размножение эпителиальных клеток ЖКТ

нормальный распад и синтез некоторых жирных кислот

Этиология. К дефициту В12 приводит нарушение его всасывания в следствие:

отсутствия гастрогликопротеида (внутренний фактор - секретируется париетальными клетками желудка, необходим для всасывания витамина В12 в тонкой кишке), обусловленное аутоиммунной атрофией слизистой оболочке фундального отдела желудка или после тотальной гастрэктомии;

заболеваний тонкой кишки – хронические энтериты, резекция тощей кишки;

конкурентное поглощение большого количества витамина В12 при инвазии широким лентецом или с развитием обильной бактериальной флоры кишечника.

Патогенез

При дефиците витамина В12 изменения в кроветворении и клетках эпителия ЖКТ связаны с нарушением образования тимидина, что приводит к нарушению образования ДНК с нарушением деления клеток. В костном мозге нарушается процесс созревания предшественников всех трех ростков кроветворения, возникает мегалобластный эритропоэз, характеризующийся задержкой созревания ядер, укорочением времени жизни клеток красного ряда и повышенным распадом мегалобластов в костном мозге. Задержка клеточного деления, приводит к избыточному накоплению Нb в эритроците и его увеличению. Укорочение жизни дефектных эритроцитов приводит к гипербилирубинемии ( за счет непрямой фракции) и развитию желтухи, увеличению печени и селезенки.

Подавление миелоидного и мегакариоцитарного ростка приводит к лейкопении и тромбоцитопении.

Неврологические нарушения связаны с нарушением обмена жирных кислот с накоплением пропионовой и метилмалоновой кислот. Эти кислоты токсичны для нервной клетки, происходит нарушение образования миелина и повреждение аксона.

Клиническая картина складывается из триады: макроцитарно- мегалобластной анемией, поражением пищеварительной системы и неврологическим синдромом.

1. Поражением пищеварительной системы. Больные отмечают снижение аппетита, отвращение к некоторым продуктам, после приема пищи возникает тупая боль в области эпигастрии, отрыжка. Может быть боль в языке (этот симптом был описан в 1901г W. Hunter), на языке обнаруживаются участки воспаления, атрофия сосочков. «Лакированный язык» встречается только у 10%, это не патогномоничный признак дефицита витамина В12, он столь же частой бывает при ЖДА.

У ряда больных увеличена селезенка и печень- это связано с укорочением жизни дефектных эритроцитов, развиваются признаки гемолитической анемии- появляется желтуха, повышается непрямой билирубин.

2.Поражение нервной системы принято называть фуникулярным миелозом – дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга, характеризуется при поражении задних столбов потерей пространственной, глубокой и вибрационной чувствительности, снижением сухожильных рефлексов, нарушением функции тазовых органов. Поражение боковых столбов приводит к спастическому спинальному параличу, появлению патологических рефлексов.

3. Картина крови и костного мозга

  • макроцитоз, анизоцитоз, базофильная пунктация эритроцитов, во многих эритроцитов обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота), МСV от 100-до 150 фл,
  • МСН повышено от 40 до 50пг. Цветовой показатель больше 1,1.
  • МСНС в пределах нормы,
  • ретикулоциты снижены
  • в большинстве случаев снижено количество нейтрофилов и тромбоцитов.
  • В костном мозге признаки мегалобластной анемии. Лейкоэритробластическое отношение изменяется в сторону преобладания эритрокакиоцитов 1:3 (при норме 4:1)

Биохимические изменения:

Умеренное повышение непрямого билирубина

Содержание железа сыворотки нормально или повышено

Содержание витамина В12 в сыворотке снижается до 10-150пг/мл (в норме 200-1000пг/мл)

Значительно повышено содержание метилмалоновой кислоты в моче и сыворотке (в норме с мочой выделяется 0-3,4мг метилмалоновой кислоты в день).

Необходимы дополнительные исследования:

  • Анализ кала для исключения глистной инвазии широкого лентеца.
  • ФГС с биопсией, выявляется атрофия главных и париетальных клетокжелудка
  • Иммуноферментный анализ на выявление АТ к внутреннему фактору Кастла и париетальным клеткам

Диагностические критерии В12-дефицитной анемии:

  • исследование крови - гиперхромная, макроцитарная анемия
  • исследование костного мозга – мегалобластный тип эритропоэза
  • определение уровня цианкобаломина в крови
  • признаки повышенного распада эритроцитов- повышение непрямого билирубина.

ЛЕЧЕНИЕ

1.Для парентерального лечения применяют цианкобаламин:

Цианкобаламин назначают по 1000 мкг в сутки в/м в течении 4-6 недель. Закрепляющая терапия в течение 2 месяцев вводят по 1000 мкг еженедельно, а затем пожизненно по 1000мкг 1 раз в месяц.

Фолиевая кислота при дефиците витамина В12 не показана.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы витамина В12 до 2000 мкг ежедневно.

2. На 3-4 день от начала лечения витамином В12 начинает увеличиваться содержание ретикулоцитов. Максимальный подъем выявляется на 5-8 день.

3. Трансфузию эритроцитов применяют по жизненным показаниям

4. В случае инвазии широким лентецом поводят дегельминтизацию

Профилактика. Всем больным, перенесшим гастрэктомию, необходимо 1 раз в месяц вводить 1000 мкг витамина В12. Во многих странах принято исследовать содержание В12 сыворотки крови 1 раз в году всем лицам после 60 лет.


РИ >3

РИ <2

Гипорегенераторная анемия

Постгеморрагическая или гемолитическая анемия

Нарушение созревания клеток эритроидного ростка

Морфология эритроцитов

Микро- или макроцитарная анемия

Нормоцитарная нормохромная анемия

  • Поражение костного мозга - аплазия
  • Латентный дефицит железа
  • Снижение ответа на эритропоэтин или нарушение его образования
  • Воспалительные заболевания
  • Снижение синтеза белка
  • Заболевания почек

  • Нарушение созревания цитоплазмы: ЖДА, талассемия, сидеробластная анемия
  • Нарушение созревания ядра: дефицит В12 и фолата
  • Токсическое действие лекарств

  • Острое кровотечение
  • Внутрисосудистый гемолиз
  • Ферментопатия эритроцита
  • Мембранопатия эритроцита
  • Гемоглобинопатия
  • Аутоиммунная гемолитическая анемия
  • Механический гемолиз

Железо депо:

Ферритин 0,6 (15%)

Гемосидерин 0,4мг (10%%

Потери железа

1 мг/сут

Система мононуклеарных фагоцитов

Железо, связанное с трансфнррином

4 мг,0,1%).

Абсорбция железа

1-2 мг/сут (10%)

Эритроциты 2,6 г (60%)

Эритроидные клетки костного мозга

Поступление железа с пищей 1,0-2-мг/сут

Анемии. Виды и диагностика анемий