Особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенными детьми

СОДЕРЖАНИЕ

Введение 3

Глава 1. Характеристика недоношенного ребенка...........5

1.1 Причины недоношенности 5

1.2. Анатомо-физиологические особенности (АФО) 6

Глава 2.Особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенными детьми...........................................10

2.1. Условие выхаживания недоношенных детей 10

2.2. Особенности вскармливания 12

2.3. Введение прикорма недоношенным детям 15

2.4. Диспансерное наблюдение и вакцинация 16

Эмоциональное и психомоторное развитие на первом году жизни........................................................................................18

Вывод...................................................................................................19

Заключение 20

Список использованной литературы 21

Введение

К недоношенным относят детей, родившихся до 37 нед. беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см

Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела:

I – 2001-2500 г. – 37 – 35 недель;

II - 1501-2000 г. – 34 – 32 недели;

III -1001-1500 г. – 31 –29 недель;

IV- менее 1000 г. –9 недель.

С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 недель. Выхаживание недоношенных детей осуществляют в три этапа. Самым результативным является второй этап, когда на 7 – 10-й день жизни детей с массой тела до 2000 г переводят из родильного дома в отделение патологии новорожденных детского стационара. Транспортировку детей проводят в специальных оборудованных машинах – инкубаторы. Выписывают недоношенного ребенка из отделения при достижении веса 2500 г при непрерывном нарастании, отсутствии заболеваний. Сведения о выписанном ребенке передают в детскую поликлинику по месту жительства в день выписки из больницы.

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль над их физическим и нервно–психическим развитием.

Недоношенные дети по индивидуальному плану проводят: оздоровительные и закаливающие процедуры, в зависимости от наличия нарушения развития, рациональное вскармливание, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, вакцинопрофилактику.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2—3 месяцам они удваивают первоначальную массу тела, к 3—5 — утраивают, к году — увеличивают в 4—7 раз. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.

Угроза невынашивания детей является очень актуальной для настоящего времени. Согласно медицинской статистике, число недоношенных детей за пять лет увеличилось в 2 раза и составило 14%. Основную причину ученные видят в ухудшение здоровья женщины. Предмет исследования: особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенным ребенком в условиях поликлиники и/или стационара и на дому.

Объектом исследования являются недоношенные дети.

Целью данной работы является исследование эмоционального и психомоторного развития недоношенных детей на первом году жизни.

Задачи:

1.Выявить основные причины недоношенности детей.

2.Определить основные моменты выхаживания недоношенных детей в условиях поликлиники и на дому.

3. Изучить закономерности развития недоношенных детей в зависимости от степени гестации.

Глава 1. Характеристика недоношенного ребенка

1.1. Причины недоношенности

Недоношенный ребёнок требует пристального внимания, так как в процессе его выхаживания нередко возникает ряд проблем. Прежде всего, это относится к детям, родившимся с массой тела 1500 г и меньше «глубоко недоношенные» и, особенно менее 1000 г «экстремально недоношенные».

Часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери. Причины недоношенности:

1. Социально – экономические факторы:

профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами);
уровень образования родителей (чем ниже уровень образования, как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);
отношение женщины к беременности;
курение, как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела;
употребление алкоголя и наркотиков приводит к высокой частоте недоношенного ребенка;

2. Клинические факторы:

экстрагенитальные заболевание матери (особенности при обострениях или декомпенсации их во время беременности);
антифосфолипидный синдром у матери (в 30 – 40% случаев привычного невынашивания беременности;
хронические заболевания мочеполовой системы у матери ;
оперативные вмешательства во время беременности;
психологические и физические травмы во время беременности;
гестоз продолжительностью более 4 недель.

3. Социально – биологические факторы:

Возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 35 лет) и отца (моложе 17 лет);
Предшествующие аборты;
«дефицитное» питание беременной женщины;
субклиническая инфекция и бактериальное носительство могут являться причиной преждевременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плодного пузыря.

4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей.

1.2. Анатомо-физиологические особенности

Внутренние органы у недоношенного ребенка развиты, но в функциональном отношении еще недостаточно зрелые. Недоношенный ребенок по своему внешнему виду, развитию органов и систем отличается от доношенного новорожденного.

Морфологические признаки недоношенного новорожденного:

непропорциональное телосложение, нижние конечности и шея короткие;
преобладание мозгового черепа над лицевым;
мягкие, податливые кости черепа, швы и малый родничок открыты после исчезновения родовой конфигурации;
недостаточная вогнутость и мягкость ушной раковины, недоразвитие ее хряща;
на коже спины, в области плеч, на лбу, щеках и бедрах обильное лануго (пушок);
толстый слой сыровидной смазки, кожа тонкая, выражена эритема;
ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев;
у девочек большие половые губы не прикрывают малые, в связи, с чем половая щель зияет, у мальчиков яички не опушены в мошонку;
низко расположено пупочное кольцо;

10. слабое развитие подкожной жировой клетчатки;

11. кожа недоношенного ребенка имеет немного красный цвет.

Система органов дыхания у недоношенного ребенка характеризуется незрелостью. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40-54 в минуту, объем дыхания снижен. Ритм дыхания нерегулярный. Верхние дыхательные пути у недоношенных детей узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине.

Сердечнососудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительной зрелостью, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей лабилен, слабого наполнения, частота 120-160 в минуту. Тоны сердца могут быть приглушены, возможно, наличие шумов.

Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка. Недоношенные дети предрасположены к срыгиванию, в связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных детей нежная, тонкая, легкоранимая. Отмечается низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процесс переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливание, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно – патогенной флоры.

Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиза – щитовидная железа – надпочечник. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов.

У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи, с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз впервые дни жизни. У девочек зияет половая щель. У мальчиков отмечается недопущение яичек, мошонка пустая, очень маленькая, с гладкой натянутой кожей.

Состояние костной системы и суставов у недоношенного ребенка из – за морфо – функциональной незрелости часто распространяются на опорно – двигательный аппарат. Несовершенство нервно – мышечной регуляции, слабость связок, избыточная подвижность суставов могут приводить к изменениям правильного положения конечностей, головы и позвоночника ребенка. Недоношенность, особенно в сочетании с неправильным внутриутробным положением плода, как правило, сопровождается недоразвитием тазобедренных суставов или «дисплазией». Наиболее тяжелым вариантом этой патологии является вывих тазобедренного сустава. Диагноз устанавливается вскоре после рождения ребенка и требует раннего начала лечения.

Темпы нервно-психического развития недоношенных детей впервые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности – это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2 – 3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.

Глава 2. Особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенными детьми

2.1. Условия выхаживания недоношенных детей

Изменениям в окружающей новорожденного среде, кажущиеся минимальным, могут привести к глубоким временным или постоянно развивающимся повреждениям в организме недоношенного. Это дало основание говорить о тщательном наблюдении и контроле над интенсивностью физических факторов, которые воздействуют на недоношенного ребенка. Особенно зависит от воздействия внешних факторов группа детей гестационного возраста менее 30 недель и массой тела ниже 1500г. Они требуют идеальных условий выхаживания, для того чтобы добиться благоприятного дальнейшего развития. Следует особо внимательно относится к температуре окружающей среды при выхаживании ребенка с экстремальной низкой массой тела, начиная с момента его рождения и до того времени, когда у него появиться способность к самостоятельной терморегуляции.

В родильном зале недоношенный ребенок может потерять большое количество тепла до того, как его поместят на обогреваемый столик. В перинатальном центре необходимо иметь специальную родильную палату для приема детей с очень низкой массой тела, в которой можно очень быстро повысить температуру воздуха до 28 – 30 градусов. Сразу после рождения ребенок должен быть немедленно бережно обсушен теплыми пеленками и помещен в кувез. В кувезе поддерживается постоянная температура и влажность воздуха (около 60%), чтобы у ребенка не высыхали слизистые оболочки. Иногда кувезы снабжены водяными матрасами, которые приближают условия к пребыванию в амниотической жидкости. С помощью многочисленных трубок и проводов малыш присоединен к мониторам, капельницам и другим аппаратам, контролирующим его пульс, температуру и дыхание. Регулярно проводящих анализы крови, а также выводящих необходимые лекарства и выполняющие множество других важных функций. Если показатели, регистрируемы этими приборами, опасно отклоняются от нормы, раздается сигнал тревоги.

Недоношенный ребенок в домашних условиях требует большого внимания и тщательного ухода. В первую очередь в домашних условиях недоношенному ребенку необходимо создать оптимальный температурный режим. Температура воздуха в доме должна быть 22 – 25 градуса. Возле ребенка необходимо поддерживать температуру 28 – 32 градуса. В домашних условиях очень удобно пользоваться грелками. Температура воды в грелке должна составлять 60 – 65 градусов. Электрические грелки для новорожденных применять нельзя. В зависимости от степени недоношенности и температурных условиях в комнате можно использовать от одной до трех грелок. Обернутые в полотенце, пеленку грелки помещают в ногах ребенка (под одеялом) и по бокам (поверх одеяла). Кладут их на расстоянии ладони от ребенка. За контролем температуры можно положить под одеялом ребенка термометр. Менять грелки следует через полтора-два часа поочередно. Лицо новорожденного обязательно следует оставлять открытым. К концу первого месяца ребенок начинает самостоятельно удерживать температуру тела и постепенно можно будет отказаться от искусственного обогрева. Температуру тела недоношенного ребенка нужно измерять днем и вечером.

Малышей с массой тела при рождении менее 1500 г впервые 2 – 3 недели не следует купать дома. Недоношенных детей родившихся с массой более 1500г, можно выносить на прогулку начиная с 2 – недельного возраста. Во время прогулки необходимо внимательно следить за состоянием младенца. Если лицо его становится бледным или синюшным, нарушается дыхание, появляется беспокойство, прогулку стоит немедленно прекратить.

В холодный сезон малыша одевают поверх белья, теплого бодика и ползунков, его укутывают в теплое одеяло, а затем вкладывают в меховой мешок с капюшоном или заворачивают в ватное одеяло. На голову надевают теплую шапочку.

За детьми, родившимися недоношенными, по месту жительства устанавливается диспансерное наблюдение до 7 лет жизни. Обязательны периодические консультации специалистов.

2.2. Особенности вскармливания недоношенных детей

Малыши, родившиеся раньше времени, растут быстрее, чем доношенные новорожденные, поэтому нуждаются в более интенсивном поступлении с пищей энергии и пластического материала. У большинства недоношенных детей снижены сосательные и глотательные рефлексы, поскольку механизмы регуляции со стороны нервной системы развиты недостаточно, а сосательная мускулатура сформировалась не полностью. Слюноотделение необходимо для нормального пищеварения, у недоношенных начинается с первых кормлений, но оно все – таки ниже, чем у доношенных. Емкость желудка у них сравнительно мала, и они чаще срыгивают, чем доношенные.

В связи с тем, что у недоношенного ребенка ослаблены или отсутствуют сосательный и глотательный рефлексы необходим индивидуальный выбор способа кормления, который определяется тяжестью состояния ребенка, массой тела при рождении, степенью недоношенности.

Детей со сниженными глотательными и сосательными рефлексами кормят с помощью зондов. Если мы недоношенного ребенка кормим через зонд, то нам нужно измерить длину зонда от переносицы до пупка. Ввести зонд и присоединить шприц. Заполнить шприц на 1/3 объема грудным молоком. По мере улучшения общего состояния часть кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1800 – 2000 г.

При грудном вскармливании необходимо внимательно следить за появлением признаков усталости, периорального и периорбитального цианоза, одышки. Наличие данной симптоматики является показанием к более редкому прикладыванию к груди или к полному переходу на кормление сцеженным материнским молоком из бутылочки.

Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2 – 6 часов после рождения. Можно начинать энтеральное питание на 3 – 5 день жизни у детей, перенесших тяжелую внутриутробную асфиксию, при этом снижается риск развития некротического энтероколита. Энтеральное питание должно быть сделано как можно раньше, потому что, хорошо известны преимущества энтерального питания:

- улучшается кровоснабжение кишечника;

- формируется нормальный биоценоз кишечника;

- созревает моторная функция кишечника.

Энтеральное питание у новорожденных должно основываться на оценке ряда признаков готовности к энтеральному питанию:

- отсутствие вздутие живота;

- наличие активной перистальтики;

- нормальное отхождение мекония.

При невозможности энтерального вскармливания ребенка переводят на парентеральное вскармливание.

Парентеральное питание недоношенных детей должно базироваться на следующих принципах:

Возмещение питательных потребностей, не ощутимых потерь жидкости,

Постоянный расчет количества жидкости и электролитов.

Мониторирование (динамики массы тела, количества выведенной мочи, баланс электролитов, уровня глюкозы) и соответствующие изменения тактики с учетом клинических и биохимических данных. В парентеральном питании нуждаются глубоко недоношенные дети, родившиеся с очень низкой массой тела менее – 1000 г и гестационным возрастом 25 – 28 недель. Если энтерельное кормление осуществить не возможно, с первых суток жизни ребенка начинают парентеральное питание. При этом внутривенно вводят 10% раствор глюкозы со скоростью 4 – 5 мл/кг в минуту. Постепенно концентрация глюкозы может быть увеличена под контролем уровня глюкозы крови. Максимальная доза глюкозы составляет 11 – 12 мг/кг в минуту. Со вторых суток жизни вводят раствор аминокислот в дозе 0,5-1,0 г/кг в сутки с постепенным увеличением доз до 3,0 г/кг в сутки. Также со 2 – 3 – х суток жизни начинают введение жировых эмульсий в дозе 0,5 г/кг в сутки, постепенно повышая дозу до 2 – 2,5 г/кг в сутки. Инфузия проводится в течение 20 – 24 ч при отсутствии или после коррекции грубых метаболических нарушений. По мере улучшения состояния ребенка назначают минимальное энтеральное введение молока методом постоянной зондовой инфузии. В период проведения парентерального питания необходим ежедневный контроль кислотно-основного состояния крови, уровня основных электролитов, глюкозы, мочевины, измерение диуреза. Следует подчеркнуть, что выбор того или иного способа и метода кормления зависит главным образом от состояния ребенка.

Но самое главное, усилия медработников должны быть направлены на сохранение грудного вскармливания в максимально возможном объеме, учитывая особую биологическую ценность именно материнского молока для незрелого ребенка и важную роль контакта матери с новорожденным во время кормления.

2.3. Введение прикорма недоношенным детям

Продукты прикорма вводятся недоношенным детям, начиная с 4 – 5 месячного возраста. Введение прикорма до 4-х месяцев недопустимо в связи с незрелостью, как пищеварительной системы, так и обменных процессов. Введение прикорма осуществляется постепенно и последовательно.

Прикорм начинают с малых доз до кормления грудью. Каждое кормление должно заканчиваться прикладыванием ребенка к груди или использованием молочных смесей до достижения детьми 7 – 8 месячного возраста.

Расширение рациона питания начинается за счет введения фруктового пюре, овощного пюре или каши. Своевременное и адекватное введение прикорма является залогом успешного развития недоношенного ребенка, обеспечивает его гармоничное психофизическое развитие.

2.4. Диспансерное наблюдение и вакцинация недоношенных детей

Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль над их физическим и нервно – психическим развитием, а также систематические осмотры специалистами (невролог, ортопед, окулист, по показаниям – хирург, аллерголог), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.

Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ.

Вопрос о начале вакцинации решается, индивидуально начиная с 2-х месячного возраста.

Время начала прививок определяют с участием невролога. Учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа. Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов.

На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. Впервые дни и недели его жизни, мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, «снятии» послеродового стресса. Для этого в отделении 2 – го этапа должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции). Мать (иногда и отец) должна контактировать с ребенком, находящимся в стационаре («кенгуру», общение с ребенком, находящимся в инкубаторе, колыбельные песни), на заключительном этапе выхаживания мать обучается уходу, массажу, упражнениям в воде. Патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей.

Эмоциональное и психомоторное развитие на первом году жизни.

В последние годы в РФ повсеместно отмечается постепенное увеличение числа детей, рожденных с очень низкой массой тела.

Мною было проведено статистическое исследование детей с разной степенью недоношенности. Проведя это исследование я выявила, что эмоциональные и психомоторные развитие недоношенных детей при рождении значительно отстают от доношенных детей. Основные навыки и возрастные умения у большинства недоношенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доношенных детей.

Недоношенные дети позже начинают сосредоточиваться на зрительные и слуховые раздражители, позже удерживают голову, позже начинают гулять, улыбаться, узнавать окружающие лица, смеяться, переворачиваться, сидеть, стоять, ходить, говорить, целенаправленно двигать руками.

Вывод

На первом году жизни у глубоко недоношенного ребенка остается неравномерность развития основных групп навыков: движений, психики и речи. На протяжении второго года жизни двигательное развитие догоняет психику, и к 18–20 месяцам глубоко недоношенные дети по двигательному и психическому развитию должны быть такими же, как и их доношенные сверстники. Впрочем, считается нормальным, если задержка развития тонкой моторики рук отмечается до достижения ребенком возраста трех лет (хотя на первом году жизни тонкая моторика развивалась быстрее, чем глобальные движения). Такая же закономерность неравномерного развития имеет место и с речью. Несмотря на более быстрое, по сравнению с движениями, на первом году жизни развитие лепета, в последующем медленнее всего у таких глубоко недоношенных детей развивается речь – они догоняют по развитию речи доношенных детей только к 24-му месяцу жизни.

Заключение

Изучив источники литературы по заданной теме, побеседовав с медицинским персоналом отделения выхаживания недоношенных детей, с мамами недоношенных детей, я пришла к выводу, что здоровье новорожденного ребенка зависит от высокого профессионализма медицинского персонала и аппаратуры, которая дает возможность следить за состоянием и поддерживать оптимальный режим жизнедеятельности плода и новорожденного, что определяет саму возможность сохранения жизни ребенка.

Большая роль в профилактике невынашиваемости детей отводится медицинским сестрам.

Поэтому рекомендую:

1. будущей маме своевременно посещать гинеколога с целью ранних выявлений патологий;

2. своевременно и правильно проводить дородовые патронажи с целью выявления групп риска и их устранения;

3. контролировать выполнение беременной рекомендаций врача и медицинской сестры по ее режиму, питанию, сну и отдыха, пропаганде грудного вскармливания ребенка.

Список использованной литературы

1. Нетребенко О. К. Некоторые эссенциальные микронутриенты в питании недоношенных детей. М., 2006. 136 с.

2. Скворцова В.А. Алгоритмы вскармливания недоношенных детей: д-ра мед. наук. М., 2007. 41 с.

3. Скворцова В.А., Боровик Т.Э., Яцык Г.В. и др. Вскармливание недоношенных детей //Лечащий врач. 2007, № 2, с. 64-68.

4. Шабалов Н.П. Недоношенные дети., 2006. 324 с.

5. Яцык Г.В. Особенности пищеварительной системы у недоношенных детей:. д-ра мед. наук. М.,2008. 32 с.

6. http://www.7ya.ru/article/Nedonoshennye-deti-uhod-v-roddome/

7. http://www.kid.ru/pregnancy/index198.php3.

8. http://time4family.ru/archives/148

Особенности сестринской деятельности при уходе за недоношенными детьми