История болезни. Остеохондроз

ТУЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Зав. кафедрой: Веневцева Ю. Л

Преподаватель: Безъязычная М. С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Шведова Валентина Ивановна

(фамилия, имя, отчество больного)

Клинический диагноз: остеохондроз

Основное заболевание: остеохондроз

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Куратор:

Студент III курса

Группы 930193 (3)

Свиридов Сергей Владимирович

(фамилия, имя, отчество студента)

Время курации:

с 03.10.2011 по 10.10.2011

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество: Шведова Валентина Ивановна
Пол: женский
Возраст: 09.05.1942 г. (69 лет)
Место жительства: г. Тула, ул. Калинина, корпус 1, кв. 28.
Место работы (учебы), профессия или занимаемая должность: в настоящее время – пенсионер; работала мастером на швейной фабрике и воспитателем в детском саду.
Дата поступления: 27 сентября 2011 г.

СУБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Жалобы на головокружение, головную боль, боли в шейном отделе позвоночника, возникающие после длительной физической нагрузки (после работы на даче).

Anamnesis morbi: считает себя больной с 20 сентября 2011 г., больной остеохондрозом является длительное время. Обострений и осложнений заболевания не было. Применявшиеся лечебные и диагностические мероприятия – аппликатор Кузнецова. Трудоспособность за период заболевания была снижена. Метеозависима. За помощью обратилась в связи с ухудшением состояния, головными болями.

Anamnesis vitae: родилась 9 мая 1942 г. в семье бригадира, была 12-м ребенком по счету в семье, с 3-ех лет воспитывалась в детском доме. Обстановка семейной жизни на момент рождения – военная. После рождения отца забрали на фронт. Начала поздно говорить и поздно ходить; в детстве болела рахитом. В 7 лет начала учиться, учеба давалась легко, окончила 10 классов, затем обучалась в техникуме в Москве. Образование – среднее специальное. В 19 лет начала работать швеей. Условия и режим труда были нормальными. Профессиональных вредностей не было. В настоящее время на пенсии (с 55 лет). Размер пенсии – 9600 руб.

Семейное положение: замужем с 21 года. Живет с мужем. 2 родов, 2 детей. 1 ребенок умер.

Наследственность (семейный анамнез): не известна, поскольку не знает о здоровье своих родителей и родственников.

Бытовой анамнез: Проживает в квартире городского типа, с удобствами. Количество проживающих – двое.

Одежда: одевается по погоде.

Питание: питается дома, обычно 3-4 раза в сутки, в достаточном количестве, пища разнообразная, часто употребляет в подогретом виде.

Гигиена тела: соблюдает гигиену тела, моет руки перед приемом пищи, чистит зубы.

Вредные привычки: вредных привычек не имеет.

Перенесенные заболевания: в детстве болела корью, ветрянкой, ангиной, бронхитом. Перенесла операции на коленном мениске (в связи с его травмой) и на щитовидной железе.

Аллергический анамнез: аллергий не имеет.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Status praesens:

1.Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Внешний вид соответствует возрасту.

3.Сознание и его стадии: ясное.

4.Положение больного: активное.

5.Выражение лица: спокойное.

6. Рост – 158 см, вес – 65 кг, телосложение – конституциональный тип - нормостенический, осанка - сутуловатая, походка – обычная.

Кожа с ее дериватами: окраска кожных покровов и видимых слизистых оболочек – немного бледная, небольшой цианоз губ. Сыпи, кровоизлияний, изъязвлений, шелушений, расчесов, пигментаций и депигментаций – нет. Имеются послеоперационные шрамы на шее и левой колени. Ногти нормальног цвета, без изменений и деформаций.

Подкожная клетчатка развита умеренно. Отеков не выявлено.

Лимфатическая система: доступные для пальпации лимфатические узлы не болезненны при пальпации, не спаяны друг с другом, окраска кожи над ними не изменена. Свищей - нет.

Мускулатура: степень развития – умеренная, развита симметрично. Судороги бывают очень редко (после длительной физической работы). Тонус мышц пониженный, мышцы при пальпации не болезненны, мышечная сила снижена

Кости: патологичеких изменений не выявлено.

Суставы: в норме, симметричны, не увеличены в объеме, кода над суставами не изменена, температура не повышена, болезненности при пальпации нет, хруста нет, движения активные и пассивные – в норме, движения в суставах – свободные.

Позвоночник: имеется правосторонний сколиоз грудного отдела позвоночника. Остистые отростки и паравертебральные зоны при пальпации не болезненны, за исключением шейного отдела. Подвижность позвоночника в норме. Походка нормальная.

Голова: череп обычной формы, без деформаций.

Глаза: блеск, окраска склер, состояние роговой оболочки не изменены, зрачки нормальной величины, одинаково реагируют на свет.

Нос: не деформирован, хоаны одинаково участвуют в акте дыхания, герпеса нет.

Губы: есть небольшой цианоз, герпеса, рубцов, трещин – нет.

Температура тела в момент исследования – в норме.

ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Осмотр:

Нос: дыхание через нос - свободное), и правая, и левая хоаны участвуют во вдохе и выдохе одиноково, отделяемого из носа и носовых кровотечений – нет.

Гортань: голос чистый, громкий, без хрипов.

Грудная клетка нормостенической формы, эпигастральный угол – прямой, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки – умеренные, ключицы выступают отчетливо, лопатки почти не выступают, передне-задний размер грудной клетки меньше бокового. Грудная клетка симметрична, выпячиваний и западений – нет.

Искривления позвоночника: небольшой правосторонний сколиоз шейного отдела и грудного отдела позвоночника.

Дыхание: тип дыхания - смешанный; дыхательные движения симметричны, ЧДД в минуту – 19, глубина дыхания – в норме, дыхание ритмическое, признаков затруднения дыхания не обнаружено.

Пальпация

Эластичность грудной клетки при сдавлении в передне-заднем направлении снижена, возникают боли; при сдавлении с боковых сторон – боли меньше.

Голосовое дрожание:

Места определения	справа	слева
Надключичная область	снижено	Не изменено
Подключичная область	снижено	Не изменено
Надлопаточная область	Не изменено	Не изменено
Межлопаточная область	Не изменено	Не изменено
Подлопаточная область	Не изменено	Не изменено
Подмышечная область	Не изменено	Не изменено

Перкуссия:

Сравнительная

Место перкуссии	Перкуторный звук
	Справа	Слева
Надключичные ямки	Ясный легочный	Ясный легочный
Ключица	Ясный легочный	Ясный легочный
1 м/реб по средней ключичной линии	Ясный легочный	Ясный легочный
2 м/реб по средней ключичной линии	Ясный легочный	Ясный легочный
3 м/реб по средней ключичной линии	Ясный легочный	________
4 м/реб по ср.ключич. лин. справа, ср.подмышеч. лин. слева	Ясный легочный	________
6 м/реб по средней подмышечной линии	Ясный легочный	________
Надлопаточная область по лопаточной линии	Ясный легочный	Ясный легочный
Верх.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии	Ясный легочный	Ясный легочный
Ниж.межлопаточная обл. по околопозвоноч. линии	Ясный легочный	Ясный легочный
Подлопаточная область по лопаточной линии	Ясный легочный	Ясный легочный

Топографическая

Место перкуссии	Справа	Слева
Верхняя граница
Высота стояния верхушек спереди	3 см над ключицей	З см над ключицей
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	6 см	6 см
Нижняя граница
Окологрудинная линия	VI м/ реб	VI м/ реб
Среднеключичная линия	VI ребро	VI ребро
Передняя подмышечная линия	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная линия	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная линия	IX ребро	IX ребро
Лопаточная линия	X ребро	X ребро
Околопозвоночная линия	Остистый отросток XI грудного позвонка	Остистый отросток XI грудного позвонка
Дыхательная экскурсия нижнего края легкого
Среднеключичная линия	4 см	4 см
Средняя подмышечная линия	5 см	5 см
Лопаточная линия	5 см	4 см

Аускультация:

Место выслушивания	Справа	Слева
	Основ. дыхат. шум	Побоч. дыхат. шум	Основ. дыхат. шум	Побоч. дыхат. шум
Надключичная область по ср.ключич.линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
Подключичная область по ср.ключич. линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
II м/реб.	везикулярный	нет	везикулярный	нет
III м/реб. по передней подмышечной линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
IV м/реб. по передней подмышечной линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
VI м/реб. по средней подмышечной линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
Надлопаточная область по лопаточной линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
Межлопаточная область вверху по околопозвон. линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
Межлопаточная область внизу по околопозвон. линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет
Подлопаточная область по лопаточной линии	везикулярный	нет	везикулярный	нет

Бронхофония:

Место определения	Справа	Слева
Надлопаточная область	Не различимо	Не различимо
Надключичная область	Не различимо	Не различимо
Подключичная область	Не различимо	Не различимо
Межлопаточная область	Не различимо	Не различимо
Подлопаточная область	Не различимо	Не различимо
Боковые отделы по аксиллярной линии	Не различимо	Не различимо

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Необходимые исследования	Ожидаемые результаты

ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Клинический анализ крови: эритроциты – 4,11012/л, Hb – 130 г/л, пойкилоцитоз – 0,8, лейкоциты – 7,4 109/л, эозинофилы – 1%, палочковидные – 2%, сегментовидные – 60%, лимфоциты – 34%, моноциты – 3%, С.О.Э. – 4 мм/ч.

Анализ мочи: цвет – с/ж, уд. вес – 1025, сахар – отр., лейкоциты – 3-4 ед., плоский – 2-6 ед.

Биохимический анализ крови: сахар – 4,7; анализ крови на протромбин – о/х.

Клинический диагноз и его обоснование:________________________________________

_____________________________________________________________________________

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

_____________________________________________________________________________

ДНЕВНИКИ