Деятельность медицинской сестры в отделении общего профиля

Содержание

Введение..................................................................................................................................................3

Глава 1. Теоретические аспекты организации деятельности процедурной медсестры в ЛПУ отделения общего профиля....................................................................................................................4

1.1. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность процедурной медсестры в условиях стационара........................................................................................................4

1.2. Особенности документации процедурного кабинета в стационаре...........................................6

Глава 2. Практические аспекты в процессе деятельности процедурной медсестры стационара...............................................................................................................................................7

2.1. Обеспечение безопасности процедурной медсестры при выполнении инъекций...................7

2.2. Необходимый комплекс мероприятий, направленный на профилактику ВБИ.......................10

2.3. Выполнение комплекса мероприятий, направленных на профилактику постинъекционных осложнений...........................................................................................................................................12

Заключение............................................................................................................................................14

Список литературы...............................................................................................................................15

Приложение..............................................................................................................................................

Введение

Одной из приоритетных целей и задач современной реформы здравоохранения является улучшение качества медицинской помощи, оказываемой населению. На повышение качества должно быть направлено внедрение новых медицинских технологий и моделей организации медицинской помощи. Проблемой является недостаточная теоретическая проработка деятельности медицинских работников среднего звена. Результаты оценки качества деятельности можно использовать для развития системы материального стимулирования медицинских сестёр.

Контроль – это такая характеристика управления, которая позволяет выявить проблемы и скорректировать соответственно деятельность организации до того, как эти проблемы перерастут в кризис. Чтобы быть эффективным, контроль должен соответствовать контролируемому виду деятельности. Он должен объективно измерять и оценивать то, что действительно важно. Неподходящий механизм контроля может, скорее, маскировать, а не собирать критически важную информацию.

Важной функцией контроля является разработка стандартной системы отчетности, проверка этой отчетности и ее анализ по результатам деятельности как ЛПУ в целом, так и каждого отдельного подразделения.

• Цель исследования: изучить деятельность медицинской сестры в отделении общего

профиля

• Задачи:

- Изучить нормативно-правовые документы по данной теме;

- Исследовать документы процедурного кабинета;

- Установить воздействие вредных факторов на организм процедурной медицинской сестры;

- Проводить профилактику постинъекционных осложнений

- Определить роль и значимость процедурной медицинской сестры в лечебном процессе и восстановления здоровья пациентов.

• Объект: деятельность процедурной медицинской сестры в отделении общего профиля

• Предмет: особенности деятельности процедурной медицинской сестры в отделении общего профиля

Глава 1. Теоретические аспекты организации деятельности процедурной медицинской сестры в ЛПУ отделения общего профиля.

1.1. Анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих деятельность процедурной медсестры в условиях стационара.

Административный регламент предоставления медицинской помощи детскому населению» разработан в целях повышения качества и доступности предоставляемой медицинской помощи, создания комфортных условий для участников отношений, возникающих при предоставлении медицинской помощи, определения сроков и последовательности действий должностных лиц.

Настоящий Регламент устанавливает основные требования, определяющие качество предоставления услуг в области амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, в том числе оказание первичной медико-санитарной помощи на дому.

Настоящим Регламентом устанавливаются обязательные требования, обеспечивающие необходимый уровень качества и доступности медицинской помощи в целом, а также на каждом этапе ее предоставления, включая обращение за медицинской помощью, его оформление и регистрацию, получение медицинской помощи, оценку качества медицинской помощи и рассмотрение жалоб получателей медицинской помощи.

Гарантированный объем, и виды бесплатной медицинской помощи предоставляются населению в соответствии с Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Рязанской области бесплатной медицинской помощи.

Пациенты, родители детей или их законные представители имеют право выбора поликлиники и врача  (с его согласия) в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 04.08.2006 № 584 "О порядке организации медицинского обслуживания населения по участковому принципу".

Согласно Закону Рязанской области № 102-ОЗ №  от 28 декабря 2012 г. «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Рязанской области» порядок обеспечения граждан лекарственными препаратами по медицинским показаниям осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи с учетом видов, условий и форм оказания медицинской помощи.

Назначение и выписка лекарственных препаратов осуществляются в порядке, утвержденном приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.02.2007 N110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания". Обеспечение граждан лекарственными препаратами в рамках набора социальных услуг осуществляется в порядке, утвержденном приказом

Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29.12.2004 N 328 "Об утверждении Порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан". Дополнительное лекарственное обеспечение льготных категорий граждан на территории Рязанской области осуществляется в порядке, утвержденном постановлением Правительства Рязанской области от 16.06.2008 N 109 "О порядке и условиях лекарственного обеспечения льготной категории граждан на территории Рязанской области".

Пациенты при получении данной медицинской помощи имеют право на добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него.

 

Медицинская сестра в своей работе использует нормативно-правовые документы.

 

Нормативные правовые акты, регулирующие предоставление медицинской помощи:

Предоставление Медицинской помощи осуществляется в соответствии с:

- Конституцией Российской Федерации;

-  Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан;

- Федеральным законом от 21.10.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»;

- Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

 - Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания населению Рязанской области медицинской помощи.

Наименование уполномоченного органа, предоставляющего медицинскую помощь:.

Исполнителем медицинской помощи является лечебно-профилактические учреждение - ГБУ РО «Городская детская поликлиника № 7».

Медицинская помощь оказывается при обращении граждан в ЛПУ при состояниях, вызванных внезапными заболеваниями, обострением хронических заболеваний, травмами и отравлениями. Осуществляет проведение профилактических прививок и наблюдение здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями в целях профилактического осмотра, а также включает проведение мероприятий по профилактике (в т.ч. диспансерное наблюдение заболеваний).

Термины и определения, применяемые в настоящем Регламенте.

Амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи включает:

-   оказание первой (доврачебной, врачебной) медицинской помощи больным при острых заболеваниях и обострениях хронических заболеваний в день обращения;

-   проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых болезней и факторов риска;

-   диагностику и лечение различных заболеваний и состояний;

-   восстановительное лечение;

- клинико-экспертную деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, включая экспертизу временной нетрудоспособности;

- диспансерное наблюдение больных, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

 

-     организацию дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, в том числе обеспечение необходимыми лекарственными средствами;

-     установление медицинских показаний и направление в другие учреждения государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи;

 

-   установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения, в том числе отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг;

-   осуществление санитарно-гигиенического образования, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни.

1.2. Особенности документации процедурного кабинета в стационаре.

Документация процедурного кабинета:

- Журнал врачебных назначений

- Журнал учета взятия крови для биохимических исследований

- Журнал учета крови на RW

- Журнал учета взятия крови на СПИД

- Журнал учета крови и кровезаменителей

- Журнал учета работы сухожарового шкафа

- Контроль концентрации рабочих растворов

- Учета проведения генеральных уборок

- Аварийных ситуаций

- Травм медперсонала и постравматической профилактики

- Прихода и расхода спирта

- Регистрации сроков годности лекарственных средств

- Температуры и влажности

- Температуры холодильника

- Журнал забора крови

- Журнал работы стерилизаторов.

Чтобы определить объем деятельности медсестры, необходимо знать, что она должна делать на своем рабочем месте. Например, медицинская сестра-теоретик американка М.Фануф разделила сестринскую деятельность на 7 функций:

• выполнение врачебных назначений;
• наблюдение за состоянием пациента, симптомами, реакциями на вмешательство;
• надзор за поведением пациента;
• надзор за поведением лиц, участвующих в уходе за пациентом (кроме врачей);
• применение сестринских вмешательств;
• способствование выздоровлению пациента путем общения с ним (совет, обучение);
• информирование других участников лечебно-диагностического процесса.

Внимательно изучив деятельность, которую решено контролировать и оценивать, следует выделить направления, которые более других связаны с качеством медицинской помощи и влияют на ее результаты.

Глава 2. Практические аспекты в процессе деятельности процедурной медицинской сестры стационара.

2.1. Обеспечение безопасности процедурной медсестры при выполнении инъекций.

Проведение инъекций — это самая частая работа процедурной медицинской сестры, высокое профессиональное мастерство процедурной медицинской сестры позволяет эти инъекции проводить безболезненно для пациента. Однако, техническое мастерство без понимания манипуляции подвергает пациента ненужному риску осложнений. Изначально выполнение инъекций было врачебной манипуляцией, но, с изобретением пенициллина обязанности медсестры значительно расширились. В настоящее время большинство медицинских сестёр выполняют эту манипуляцию автоматически.

Лекарственные препараты вводят парентерально потому, что обычно так они всасываются быстрее, чем из желудочно-кишечного тракта, или же, как инсулин, разрушаются под действием пищеварительных ферментов.

Существуют четыре главных характеристики инъекции: место введения, путь введения, техника инъекции и оснащение.

• Внутрикожный путь введения.

Внутрикожный путь введения предназначен для обеспечения скорее местного, а не системного действия препаратов, и, как правило, применяется в основном для диагностических целей.

Для выполнения внутрикожной инъекции иглу калибра 25G срезом кверху вводят в кожу под углом 10-15°, исключительно под эпидермис и вводят до 0.5 мл раствора, до появления на поверхности кожи так называемой «лимонной корочки» (Рис. 1). Такой путь введения применяется для выполнения аллерготестов, и место инъекции должно быть обязательно отмечено, чтобы отследить аллергическую реакцию через определенный промежуток времени.

Места для выполнения внутрикожных инъекций аналогичны таковым для выполнения подкожных инъекций (Рис. 2), но также их можно выполнять на внутренней стороне предплечья и под ключицами.

При проведении аллергопроб очень важно обеспечить наличие противошокового набора в ближайшем доступе, если у пациента будет реакция гиперчувствительности или анафилактический шок.

• Подкожный путь введения.

Подкожный путь введения препаратов используется, когда необходимо медленное равномерное всасывание медикамента в кровь, при этом 1-2 мл препарата вводят под кожу. Этот путь введения идеален для таких лекарственных препаратов, как инсулин, который требует медленного равномерного высвобождения, он относительно безболезненный и подходит для частых инъекций.

Традиционно, подкожные инъекции проводятся путем ввода иглы под углом 45 градусов в складку кожи. Однако с введением в практику более коротких инсулиновых игл (длиной 5, 6 или 8 мм), инъекции инсулина сейчас рекомендуется выполнять с вводом иглы под углом 90 градусов. Следует обязательно брать кожу в складку, для того, чтобы отделить жировую ткань от подлежащих мышц, особенно у худых пациентов (Рис. 3).

• Внутримышечный путь введения.

При внутримышечном введении лекарственный препарат оказывается в хорошо перфузируемой мышце, что обеспечивает его быстрое системное воздействие, и всасывание достаточно больших доз. Выбор места для инъекции должен быть основан на общем состоянии пациента, его возрасте и объеме раствора лекарственного препарата, который нужно ввести.

Предполагаемое место инъекции следует осмотреть на предмет признаков воспаления, отека и инфекции, следует избегать введения препарата в участки повреждений кожи. Аналогичным образом через 2-4 часа после манипуляции место проведения инъекции следует осмотреть, чтобы убедиться, что нет никаких нежелательных явлений. Если инъекции часто повторяются, то надо отмечать места введения, чтобы менять их. Это снижает дискомфорт у пациента и уменьшает вероятность развития осложнений, например, атрофии мышц или стерильных абсцессов вследствие плохого всасывания препаратов.

• Оборудование.

Иглы для внутримышечных инъекций должны быть такой длины, чтобы они достигли мышцы, и при этом не менее четверти иглы должны оставаться над кожей. Чаще всего для внутримышечных инъекций используются иглы калибра 21G (зеленые) или 23 (синие), длиной от 3 до 5 см. Если у пациента много жировой ткани, то для выполнения внутримышечных инъекций требуются более длинные иглы, чтобы они достигли мышцы. Считается, что толщина подкожно-жировой клетчатки у женщин в ягодичной области может быть на 2.5 см больше, чем у мужчин, поэтому стандартная инъекционная игла 21 G длиной 5 см достигает большой ягодичной мышцы только у 5% женщин и 15% мужчин.

Рекомендована смена иглы при выполнении внутримышечной инъекции после набора препарата из ампулы или флакона, чтобы быть уверенными в том, что игла чистая, сухая и острая. Если иглой уже прокалывали резиновую крышку флакона, то она тупится, и в этом случае инъекция будет более болезненной, так как кожу приходится прокалывать с большим усилием.

Размер шприца определяется объемом вводимого раствора. Для внутримышечного введения растворов в объеме менее 1 мл, применяются только шприцы малого объема, чтобы точно отмерить нужную дозу препарата. Для введения растворов объемом 5 мл и более, лучше разделить раствор на 2 шприца и вводить в разные участки.

• Перчатки и вспомогательные материалы.

В некоторых учреждениях правила требуют использования перчаток и фартуков во время выполнения инъекций. Следует помнить, что перчатки защищают медицинскую сестру от выделений пациента, от развития лекарственной аллергии, но они не обеспечивают защиты от повреждений от игл.

Некоторые медицинские сестры жалуются, что в перчатках им работать неудобно, особенно если изначально они учились выполнять ту или иную манипуляцию без них. Если медицинская сестра работает без перчаток, то нужно проявлять осторожность, и следить за тем, чтобы на руки ничего не попало — ни лекарств, ни крови пациентов. Даже чистые иглы надо сразу же утилизировать, их ни в коем случае нельзя повторно закрывать колпачками, иглы сбрасывают только в специальные контейнеры. Помните, что иглы могут упасть из лотков для инъекций на кровать пациенту, что может привести к травмам как у пациентов, так и у персонала.

Для защиты спецодежды от попадания крови или растворов для инъекций можно использовать чистые одноразовые фартуки, также это полезно в тех случаях, когда необходим особый санэпидрежим (для профилактики переноса микроорганизмов от одного больного к другому). Нужно аккуратно снимать фартук после процедуры, чтобы попавшие на него загрязнения не вступали в контакт с кожей.

2.2. Необходимый комплекс мероприятий, направленный на профилактику ВБИ

Выделяют три вида мероприятий:

Архитектурно-планировочные мероприятия в соответствии с СанПиН 5179-90 «Санитарные правила устройства, оборудования, эксплуатации больниц, роддомов и других ЛПУ» включают в себя:

- максимальное разобщение пациентов вплоть до создания боксированных палат;

- разделение «гнойных» и «чистых» потоков больных;

- устройство в операционных шлюзов с бактерицидными «замками»;

- введение карантинных мероприятий по эпидемиологическим показаниям;

- планирование достаточного количества помещений с большим набором подсобных помещений;

- создание «асептических» операционных с эффективной вентиляцией и кондиционированием;

-планирование централизованного стерилизационного отделения;

-выделение 4-5 операционных залов на каждые 100 хирургических коек.

Соблюдение санитарно-гигиенического режима включает:

- мытье рук персоналом;

- обработку операционного поля, кожных покровов, родовых путей;

- использование одноразовых медицинских инструментов, спецодежды, предметов туалета и ухода, одноразовых расходных материалов и белья;

- регулярную смену нательного и постельного белья;

- правильное хранение и удаление грязного белья и перевязочного материала;

- правильное санитарное содержание помещений;

- контроль за использованием стерильных материалов и инструментов (взятие санитарно-бактериологических проб).

Дезинфекционные мероприятия включают в себя:

- метрологический контроль за дезинфекционными и стерилизационными установками;

- дезинфекцию и стерилизацию постельных принадлежностей и предметов ухода после каждого пациента;

- контроль качества дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации;

- контроль активности дезинфекционных растворов;

- широкое и правильное использование ультрафиолетовых излучателей.

2.3. Выполнение комплекса мероприятий, направленных на профилактику постинъекционных осложнений

Осложнения при нарушении правил антисептики : инфильтрат, абсцесс, сепсис,

сывороточный гепатит, СПИД.

Осложнения при неправильном выборе места инъекций :  плохо рассасывающиеся инфильтраты, повреждения надкостницы (периостит), сосудов (некроз, эмболия), нервов (паралич, неврит)

Осложнения  при неправильной технике выполнения инъекций : поломка иглы, воздушная или медикаментозная эмболия, аллергические реакции, некроз тканей, гематома.

Инфильтрат - наиболее распространенное осложнение после подкожной и внутримышечной инъекций. Чаще всего инфильтрат возникает, если:

а) инъекция выполнена тупой иглой;

б) для внутримышечной инъекции используется короткая игла, предназначенная для внутрикожных или подкожных инъекций.

Неточный выбор места инъекции, частые инъекции в одно и то же место, нарушение правил асептики также являются причиной появления инфильтратов.

Абсцесс - гнойное воспаление мягких тканей с образованием полости, заполненной гноем. Причины образования абсцессов те же, что и инфильтратов. При этом происходит инфицирование мягких тканей в результате нарушения правил асептики.

Поломка иглы во время инъекции возможна при использовании старых изношенных игл, а также при резком сокращении мышц ягодицы во время внутримышечной инъекции, если с пациентом не проведена перед инъекцией предварительная беседа или инъекция сделана больному в положении стоя.

Медикаментозная эмболия может произойти при инъекции масляных растворов подкожно или внутримышечно (внутривенно масляные растворы не вводят) и попадании иглы в сосуд. Масло, оказавшись в артерии, закупорит её, и это приведет к нарушению питания окружающих тканей, их некрозу. Признаки некроза: усиливающиеся боли в области инъекции, отек, покраснение или красно-синюшное окрашивание кожи, повышение местной и общей температуры. Если масло окажется в вене, то с током крови оно попадет в легочные сосуды. Симптомы эмболии легочных сосудов: внезапный приступ удушья, кашель, посинение верхней половины туловища (цианоз), чувство стеснения в груди.

Воздушная эмболия при внутривенных инъекциях является таким же грозным осложнением, как и масляная. Признаки эмболии те же, но появляются они очень быстро, в течение минуты.

Тромбофлебит - воспаление вены с образованием в ней тромба - наблюдается при частых венепункциях одной и той же вены, или при использовании тупых игл. Признаками тромбофлебита являются боль, гиперемия кожи и образование инфильтрата по ходу вены. Температура может быть субфебрильной.

Некроз тканей может развиться при неудачной пункции вены и ошибочном введении под кожу значительного количества раздражающего средства. Попадание препаратов по ходу при венепункции возможно вследствие: прокалывания вены 'насквозь'; непопадания в вену изначально. Чаще всего это случается при неумелом внутривенном введении 10 % раствора кальция хлорида. Если раствор все-таки попал под кожу, следует немедленно наложить жгут выше места инъекции, затем ввести в место инъекции и вокруг него 0,9 % раствор натрия хлорида, всего 50-80 мл (снизит концентрацию препарата).

Гематома также может возникнуть во время неумелой венепункции: под кожей при этом появляется багровое пятно, т.к. игла проколола обе стенки вены и кровь проникла в ткани. В этом случае пункцию вены следует прекратить и прижать ее на несколько минут ватой со спиртом. Необходимую внутривенную инъекцию в этом случае делают в другую вену, а на область гематомы кладут местный согревающий компресс.

Аллергические реакции на введение того или иного лекарственного средства путем инъекции могут протекать в виде крапивницы, острого насморка, острого конъюнктивита, отека Квинке, возникающие нередко через 20-30 мин. после введения препарата. Самая грозная форма аллергической реакции - анафилактический шок.

Анафилактический шок развивается в течение нескольких секунд или минут с момента введения лекарственного препарата. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.
Основные симптомы анафилактического шока: ощущение жара в теле, чувство стеснения в груди, удушье, головокружение, головная боль, беспокойство, резкая слабость, снижение артериального давления, нарушения сердечного ритма. В тяжелых случаях к этим признакам присоединяются симптомы коллапса, а смерть может наступить через несколько минут после появления первых симптомов анафилактического шока. Лечебные мероприятия при анафилактическом шоке должны проводиться немедленно по выявлении ощущения жара в теле.

Отдаленными осложнениями, которые возникают через два-четыре месяца после инъекции, являются вирусный гепатит В, D, С, а также ВИЧ-инфекция.

Заключение

Процедурная медицинская сестра, в обязанности которой входит проведение инъекций, а также их профилактика, должна не только знать все правила манипуляций и умело выполнять их, но и ясно представлять какое действие вводимое лекарство или проводимая процедура оказывает на организм больного. Последуют ли осложнения после инъекции главным образом зависит от того, как была выполнена манипуляция, были ли соблюдены все правила безопасности и асептики. В связи с этим возрастает роль процедурной медицинской сестры. Так же важно объяснить пациенту как в дальнейшем ухаживать или проводить инъекции самостоятельно, или же проинструктировать близких/родственников.

В работе были выполнены следующие задачи:

1. Изучены нормативно-правовые документы;

2. Исследованы документы процедурного кабинета;

3, Установлены воздействия вредных факторов на организм процедурной медицинской сестры и их профилактика;

4. Изучена профилактика постинекционных осложнений;

5. Определена роль и значимость процедурной медицинской сестры в лечебном и восстановительных процессах.

Цель, поставленная в данной работе, достигнута.

Выполнение инъекций хоть процедура и незначительная, по сравнению с проведением операции, но всё же требует индивидуального подхода к каждому пациенту, так как у всех разная реакция на различные препараты, разная конституция тела, а кто-то психически не выносит вида иглы. Именно поэтому процедурная медицинская сестра должна обладать не только высоким профессионализмом и знанием своего дела, но и такими качествами как понимание, солидарность, тактичность и доброжелательность.

Список литературы

Закон Российской Федерации №52 от 30.03.1997г «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»

СаН ПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям осуществляющим медицинскую деятельность»

Федеральный закон от 30.03.2011 №52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». Постановление №58 от 18.05.2012г.

Журнал "Главная медицинская сестра №4-2009 г.

Полякова Е.В. Газетный мир. Нижний Новгород , 2012 г.

Георгиева С.А. Физиология, 227с. Москва, "Альянс", 2009 г.

Смолева А.В. Сестринское дело в терапии: учебное пособие /Под ред. Б.В. Кабарухина - 2е издание, 281с. Ростов-на-Дону, "Феникс" -2005 г.

http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=76176

.http://cmc24.ucoz.ru/load/kontrol_i_ocenka_dejatelnosti_medicinskikh_sester_lechebnykh_otdelenij_bolnicy_na_primere_procedurnoj_medsestry/1-1-0-226

http://nursing.edu.ru/element/klinicheskaya-sestrinskaya-praktika/bezopasnaya-tehnika-inektcij/

Приложение

Рис. 1. «Лимонная корочка», которая образуется Рис. 3. Захват складки кожи при выполнении подкожной

при внутрикожной инъекции. инъекции

.

Рис. 2. Анатомические области для внутрикожных и подкожных инъекций. Красные точки — места подкожных и внутрикожных инъекций, черные крестики — места выполнения только внутрикожных инъекций.

Рис. 4. Как взять мышцу в складку у истощенных или пожилых пациентов.

Рисунок 5

Рисунок 6 Рисунок 7

Деятельность медицинской сестры в отделении общего профиля