Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости

СОДЕРЖАНИЕ

Аннотация…………………………………………………………………….….... 3

Введение…………………………………………………………………………… 4

1. Повреждения грудной клетки и органов грудной полости…………...…...… 7

1.1. Причины и классификация повреждений грудной клетки и органов грудной полости………………………………………………...……………..…...7

1.2. Закрытые повреждения грудной клетки………………………….…...…......7

1.3. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при закрытых повреждениях грудной клетки…………………………………..….… 9

1.4. Открытые повреждения грудной клетки ……………………………….…. 10

1.5. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при открытых повреждениях грудной клетки………………………….………...… 14

1.6. Повреждения органов грудной полости…………………...…………....…. 17

1.7. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при повреждениях органов грудной полости……………………………………..... 22

Выводы по главе………………...…………………………………………......… 27

2. Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости………………………………………………………………………...…. 28

2.1. Характеристика базы практического исследования………………………. 28

2.2. Анализ статистических данных……………………………………….....… 28

2.3. Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости…………………………………………………………………………… 30

Выводы по главе……………………………….……………….……………..… 37

Общие выводы………………………………………………………..…….....…. 38

Заключение…………………………………………….………………….…..…. 38

Библиографический список……………………………………….…………… 39
Аннотация.

В данной дипломной работе исследована роль медицинской сестры стационара в организации и обеспечении помощи пациентам с повреждениями грудной клетки и органов грудной полости. Проведен аналитический обзор литературных источников и статистическое исследование по проблеме травм грудной клетки и органов грудной полости.

Работа включает в себя 2 главы, выводы, заключение, список литературы и приложения.

В дипломной работе использовано 3 диаграммы, 8 таблиц, 16 источников литературы. Общее количество страниц – 39.

ВВЕДЕНИЕ.

Повреждения грудной клетки и органов грудной полости – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений, включающая в себя как переломы ребер, так и травмы жизненно важных органов (легких и сердца). Зачастую повреждения грудной клетки представляют непосредственную угрозу или потенциальную опасность для жизни пациента. Нередко сопровождаются кровопотерей различной тяжести и развитием острой дыхательной недостаточности, которые могут развиваться как сразу, так и спустя некоторое время после травмы. Поэтому все без исключения пациенты с повреждениями грудной клетки должны срочно направляться в специализированное медучреждение для обследования и дальнейшего лечения, которое, в зависимости от вида травмы, может быть либо консервативным, либо оперативным. Роль медицинской сестры является важной в оказании помощи и ухода за пострадавшими и оказывает значение на последствия.

Актуальность обусловлена тем, что в мирных условиях повреждения грудной клетки и органов грудной полости занимают основное место среди причин гибели пострадавших. Примерно у половины погибающих ежегодно в результате автомобильных катастроф в США, смерть наступает в результате повреждений органов грудной полости. Широкое распространение такого рода травм делает весьма актуальным изучение проблем связанных с травмами грудной клетки и органов грудной полости.

Область исследования: травмы грудной клетки и органов грудной полости.

Объект исследования: сестринская деятельность в организации и обеспечении помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и грудной полости.

Предмет исследования: истории болезни, журналы хирургических отделений, статические данные.

Гипотеза.

Незнание причин, симптомов и способов оказания помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и органов грудной полости значительно увеличивает риск неблагоприятных исходов такого рода травм.

Цель исследования: определить роль сестринского ухода в организации и обеспечении помощи больным с травмами грудной клетки и органов грудной полости.

Задачи:

Провести аналитический обзор литературных источников по проблеме травм грудной клетки.
Углубить у будущих медсестер понимание причин симптомов и способов оказания помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и органов грудной полости.
Развить правильное представление о симптомах, клинике, способах объективной оценки и способах оказания помощи.
Провести анализ статистики и динамики лечения травм грудной клетки.
Проанализировать причины неблагоприятных исходов лечения, случаев травм грудной клетки.
Систематизировать основные способы оказания помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и органов грудной полости.
Обработать и проанализировать полученные данные, сделать выводы.

Методы исследования:

метод теоретического анализа литературных источников;
метод научного исследования (анализ сведений по журналам наркозов, оперативных вмешательств);
метод статистического анализа.

Практическая значимость работы.

Выполнение исследования позволит будущим медицинским сестрам закрепить, расширить и углубить знания об основных причинах, симптомах и способах диагностики раненых с травмами грудной клетки и органов грудной полости и обеспечить благоприятный исход оперативных вмешательств. Данные исследования могут быть использованы в учебном процессе подготовки медсестер.

ГЛАВА 1. ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.

1.1. Причины и классификация повреждений грудной клетки и органов грудной полости.

В мирное время открытая травма грудной клетки в травматологии встречается реже закрытой. Ее основными причинами становятся криминальные действия (избиение, драка) автомобильные аварии, падения с высоты, природные катастрофы, производственные травмы, или бытовая травма.

Все травмы грудной клетки делятся на закрытые и открытые.

Отличием закрытых травм является отсутствие раны. Такие повреждения делятся на: сотрясения, ушибы ребер и мягких тканей, ушиб сердца, ушиб сосудов, ушибы и разрывы легких, гемоторакс и пневомоторакс, переломы грудины, ребер и грудных позвонков, сдавления.

При открытых повреждениях в области грудной клетки есть рана. Открытые ранения делятся на: непроникающие и проникающие, без повреждения внутренних органов, с повреждением внутренних органов, с повреждением костей (ребер, грудных позвонков или грудины), без открытого пневмоторакса или с его наличием, без открытого гемоторакса или с его наличием, торакоабдоминальная травма (с одновременным нарушением целостности грудной полости, диафрагмы и брюшной полости), с учетом характера повреждения выделяют сквозные, слепые и касательные раны груди. [2]

1.2. Закрытые повреждения грудной клетки.

К закрытым повреждениям грудной клетки относятся сотрясения, ушибы, сдавления грудной стенки.

Сотрясения - травмы, при которых внешних изменении грудной клетки нет. При сотрясении грудной клетки у пострадавшего развиваются резко выраженное падение сердечной деятельности, одышка, бледность, цианоз, холодный пот, явления шока, а иногда и потеря сознания.

У больных с переломом ребер развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здоровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфизема. При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемоторакс. Тяжелый ушиб грудной клетки может вызвать развитие шока. Очень опасна эмфизема средостения, так как она приводит к сдавлению сердца и крупных сосудов и усугубляет нарушения сердечной деятельности.

Сдавления - случаи травматической асфиксии, при которых возникает удушье.[4]

Переломы грудины — довольно редкая травма. Среди закрытых переломов груди перелом грудины встречается в 5%случаев. В основном такого рода перелом возникает при ДТП или травматичных видах спорта.

Чаще всего перелом грудины возникает в месте перехода рукоятки в тело грудины, реже — двойной перелом со вдавлением в грудную стенку центрального обломка. Перелом грудины чаще поперечный. Косой и продольный без смещения или со смещением фрагментов встречается реже.

Ушиб грудной клетки – состояние, возникающее после травмы верхней части туловища. Перелом ребер может возникнуть даже после незначительного удара о горизонтальную поверхность. При этом нередко случается ушиб мягких тканей с отеком и воспалительными изменениями. Сильный удар способен привести к повреждению легких и средостения.

Ушиб сердца — наиболее частый вид травмы сердца, возникает при внезапном ударе в грудную клетку над областью сердца или в левую половину груди и реже при травме правой половины груди. При ушибе сердца повышен риск аритмий и внезапной смерти, однако результаты ЭКГ, ЭхоКГ и лабораторных исследований не позволяют выделить больных наиболее высокого риска. По сути дела, диагноз ушиба миокарда не влияет на лечение, но он может объяснять изменения ЭКГ и боль в груди, а также напоминать врачу о риске аритмий. В большинстве больниц при тупой травме груди снимают ЭКГ при поступлении и оставляют больного под мониторным наблюдением ЭКГ минимум на 12 ч.

Ушиб легкого - повреждение легочной паренхимы без нарушения целостности висцеральной плевры. [8]

1.3. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при закрытых повреждениях грудной клетки.

Основные симптомы.

Симптомы закрытых повреждений плевры обычно скрыты переломом ребер, при этом присутствуют изменения со стороны плевры.

Жалобы на боли в ребрах, затрудненное дыхание, иногда одышка. Пострадавший дышит поверхностно и стремится задержать кашель, усиливающий боли.

Скопление крови до 200 мл не распознается клинически или рентгенологически. Поэтому каждый распознанный гемоторакс указывает на значительное или же тяжелое внутреннее кровотечение. Небольшое скопление воздуха устанавливается только с помощью рентгенологического исследования.

При большом гемотораксе есть признаки острой анемии. Кроме того, скопившаяся в полости плевры кровь сдавливает легкое, постепенно выключая его из дыхательной функции. Чем больше гемоторакс и чем скорее он нарастает, тем тяжелее расстройства дыхания, кровообращения.

При обследовании при закрытой травме грудной клетки важно учесть характер насилия, общее состояние, наличие повреждения легких. Сочетание перелома ребер с кровохарканьем и подкожной эмфиземой с несомненностью указывает на разрыв обоих листков плевры. При отсутствии заметного гемоторакса и пневмоторакса (что бывает часто) состояние больного обычно бывает удовлетворительное. Напротив, при наличии внутреннего кровотечения (гемоторакс) больной впадает в тяжелое состояние. Он обескровлен, отмечается цианоз, одышка, частый и малый пульс. Большой пневмоторакс также резко утяжеляет состояние больного, а клапанный пневмоторакс дает тяжелую одышку и синюшность, часто приводя к гибели вследствие резкой дыхательной недостаточности. [3]

Оказание помощи и лечение.

При ушибе грудной клетки обеспечить покой, местно применить пузырь со льдом. Через 1—2 дня провести физиотерапию (диатермия, УВЧ-терапия).

При сдавлении грудной клетки обеспечить покой, ввести дыхательные аналептики и сердечные средства, подавать увлажненный кислород. Провести противошоковые мероприятия и вагосимпатическую новокаиновую блокаду.

При переломе ребер в зону перелома ввести 5—10 мл 2\% раствора новокаина. Для профилактики воспаления легких заниматься дыхательной гимнастикой. Применять антибиотики и сульфаниламиды. Не рекомендуется бинтование грудной клетки для профилактики пневмонии. [6]

1.4. Открытые повреждения грудной клетки.

Все открытые повреждение грудной клетки в зависимости от попавшего снаряда, разделяют на огнестрельные и неогнестрельные. Ранения могут быть проникающего и непроникающего характера, слепые или сквозные, без повреждения или с повреждением внутренних органов, костей.

Ранения груди называются проникающими, если они сопровождаются нарушением целостности париетальной плевры, и непроникающими, если плевра не повреждена.

При непроникающих ранениях повреждения испытывают только мягкие ткани грудной стенки, чаще - без переломов ребер. Эти ранения относятся к категории легких и протекают обычно без серьезных осложнений.

Наиболее опасными для жизни потерпевших являются проникающие ранения груди, что связано с возможностью повреждения органов грудной полости и развития внутреннего кровотечения, эмфиземы средостения, нарастанием легочно-сердечной недостаточности.

Колото-резаные раны обычно характеризуются небольшой зоной повреждения. Чаще это слепые ранения, без переломов костей грудной клетки.

Огнестрельные ранения груди (пулевые, осколочные) отличаются значительно большей тяжестью и объемом поражения. Это объясняется тем, что снаряд оказывает действие на органы и ткани силой не только прямого, но и „бокового удара”. В связи с этим происходит разрушение тканевых структур, расположенных не только близко, но и на расстоянии от раневого канала. Нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в участке раны способствует, особенно при больших зонах первичного некроза тканей, возникновению гнойно-септических осложнений. Открытые повреждения груди порой осложняются пневмо- или гемотораксом, причем, нередко оба осложнения наблюдаются в совокупности.

При проникающих ранениях грудной клетки часто наблюдается пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной полости, гемоторакс — скопление крови в плевральной полости и плеврогемоторакс — скопление воздуха и крови.[1]

Пневмоторакс.

Вследствие вхождения в плевральную полость воздуха через раневое отверстие в грудной стенке либо через поврежденное легкое образуется пневмоторакс. При попадании воздуха в плевральную полость легкое сжимается (коллабируется). Чем больше воздуха в плевральной полости, тем больше коллабируется легкое.

Пневмоторакс делят на три вида — закрытый, открытый и клапанный. При закрытом пневмотораксе проникший в плевральную полость воздух теряет сообщение с окружающей средой, так как раневой канал в грудной стенке или легком закрывается. При открытом пневмотораксе раневой канал зияет и воздух, попавший в плевральную полость, свободно сообщается с окружающей атмосферой. При клапанном (напряженном) пневмотораксе в силу особенностей раневого канала воздух свободно проникает в плевральную полость, но обратно выйти не может. В связи с чем с каждым вдохом в плевральной полости скапливается все больше воздуха. При этом наблюдаются значительное коллабирование легкого и смещение органов средостения в здоровую сторону. В ряде случаев (чаще при клапанном пневмотораксе) воздух начинает проникать в подкожную клетчатку, что приводит к развитию подкожной эмфиземы.

Клиническая картина. Появляются чувство стеснения в груди, одышка, синюшность, отсутствие или значительное ослабление дыхания и голосового дрожания на пораженной стороне грудной клетки. Наиболее тяжелое состояние развивается у больных с открытым и клапанным пневмотораксом.[4]

Гемоторакс.

Наиболее часто кровь изливается в плевральную полость из сосудов раненного легкого, но иногда из поврежденных сосудов грудной стенки. Количество излившейся крови может достигать 1,5—3 л. В случаях присоединения инфекции развивается эмпиема плевры.

Клиническая картина. Появляются признаки внутреннего кровотечения: бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот, учащение пульса, падение артериального давления. К этим явлениям присоединяются одышка и затруднение дыхания. При перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в зоне излившейся крови. [7]

Ранения груди.

При непроникающих ранениях раневой канал не достигает плевральной полости. Течение непроникающих ранений грудной стенки без повреждения ребер и контузии легочной ткани мало отличается от течения ранений мягких тканей других областей тела. Лечение непроникающих ранений груди проводится по тем же принципам, что и лечение ранений мягких тканей других локализаций.

Проникающие ранения груди требуют к себе особого внимания, так как их значительная часть сопровождается:

а) повреждением костно-мышечных структур грудной клетки, покрытых париентальной плеврой и включающих на уровне каждого межреберного промежутка сосудисто-нервный пучок; ранение межреберных артерий или внутренней грудной артерии дает сильное кровотечение;

б) бронхолегочными повреждениями, которые тоже вызывают массивные кровотечения, особенно если повреждение локализуется в области корня легкого;

в) в определенном проценте случаев повреждением сердца и крупных сосудов. Кровотечение при этом столь массивно, что, как правило, приводит к смерти раненых.

Разрыв легкого - повреждение легкого с нарушением целостности висцеральной и возможным повреждением париетальной и медиастинальной плевры, без нарушения целостности грудной клетки. [10]

1.5. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при открытых повреждениях грудной клетки.

Основные симптомы.

Раненые предъявляют жалобы на боль на стороне ранения, одышку и затрудненное дыхание. При повреждении легкого может появиться кровохарканье.

Пальпаторно выявляется болезненность и патологическая подвижность в местах переломов ребер, специфическая крепитация («хруст снега») в области подкожной эмфиземы. Перкуторно определяется тимпанит или коробочный звук при пневмотораксе, укорочение перкуторного звука или тупой звук при гемотораксе. Аускультативно отмечается ослабление или отсутствие дыхания при пневмораксе.

Кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс или гемопневмоторакс относятся к достоверным признакам повреждения легких. Наличие подкожной эмфиземы в окружности раны, выделение из раны воздуха или присасывание его раной, симптомы пневмо-, гемоторакса свидетельствуют о проникающем характере ранения груди.

В анализах крови могут быть признаки анемии, а при позднем поступлении раненых — лейкоцитоза. Большое значение имеет рентгенологическое исследование (обзорная рентгенография груди, при необходимости — снимки в боковых проекциях).

Первая помощь:
- не поить, не кормить;
- запретить пострадавшему разговаривать;
- расстегнуть (снять) одежду, препятствующую дыханию;
- обеспечить пострадавшему оптимальное положение — полусидя (на полу или на земле).

Если пострадавший не может сидеть, его следует уложить в устойчивое положение на боку (положить следует поврежденным боком вниз);
- как можно быстрее закрыть рану, чтобы воздух при вдохе не всасывался в грудную клетку (хотя бы рукой, но лучше сделать это с помощью полиэтиленовой пленки или фольги);
- если из раны что-то торчит посторонний предмет, не удаляйте его (наложив герметизирующую полиэтиленовую пленку вокруг торчащего предмета, закрепите ее пластырем);
- если вы сомневаетесь, открытая это травма или закрытая, предполагайте худшее и накрывайте рану (при проникающем ранении грудной клетки заклеивать рану следует на максимально глубоком выдохе). [9]

Способы диагностики.

Осмотр позволяет выявить характер дыхания, его частоту, симметричность участия в дыхании грудной клетки, флотацию участка грудной стенки, наличие ран и т.п.

Пальпация грудной стенки дает возможность в ряде случаев установить или уточнить причину болевого синдрома, выявить или подтвердить наличие подкожной эмфиземы, определить интенсивность голосового дрожания. Пальпация области перелома ребер дает локальную болезненность, иногда можно определить место перелома в виде «уступа» и здесь же костную крепитацию.

При перкуссии укорочение звука свидетельствует о наличии жидкости в плевральной полости, ателектаза легкого, массивных инфильтративных процессах в легких. Тимпанит характерен для пневмоторакса.

При аускультации отмечают отсутствие или ослабление дыхания. Воспалительные и инфильтративные процессы в легочной ткани проявляются при аускультации различными хрипами, шумом трения плевры и др.

Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики повреждений груди. Исследование необходимо начинать с обзорной рентгенографии, которую выполняют в прямой и боковой проекциях, в положении больного стоя, лежа на спине или на боку. Основными рентгенологическими симптомами повреждения легких являются подкожная и межмышечная эмфизема (светлые полоски газа в мягких тканях грудной клетки), гемо- и пневмоторакс, различные изменения бронхо-легочной структуры. При гемотораксе отмечается затемнение легочного рисунка, соответствующее стороне поражения. При большом гемотораксе выявляют смещение средостения. При пневмотораксе определяют газ в плевральной полости, поджимающий легкое к корню. При большом или напряженном пневмотораксе тень средостения смещается в противоположную сторону. При исследовании больного в вертикальном положении в случаях гемопневмоторакса определяют горизонтальный уровень жидкости.

Пункция плевральной полости является основным лечебно-диагностическим мероприятием у пострадавших с подозрением на гемо- и пневмоторакс. Плевральная пункция по поводу пневмоторакса выполняется во втором межреберье по среднеключичной линии в положении больного сидя или лежа. Пункция по поводу гидроторакса (гемоторакса) выполняется в седьмом межреберьи по заднеподмышечной линии в положении больного сидя. Плевральная пункция выполняется по верхнему краю нижележащего ребра с целью исключения повреждения межреберных сосудов и нерва.

Судить о прекращении кровотечения в плевральной полости можно с помощью пробы Рувилуа – Грогуара: если полученная при пункции кровь сворачивается в шприце или пробирке, кровотечение продолжается; если кровь не свертывается, значит кровотечение остановилось, или продолжается очень медленно.

Пункция перикарда проводится при подозрении на тампонаду сердца. Наиболее безопасным местом для проведения пункции перикарда является точка Мордана – непосредственно над вершиной мечевидного отростка. Можно пунктировать перикард по Ларрею – игла вводится между хрящём седьмого ребра и основанием мечевидного отростка.

Торакоскопия показана при закрытых повреждениях, осложненных травматическим пневмотораксом, тампонадой сердца, для уточнения характера повреждения и выбора рациональной лечебной тактики. [5]

1.6. Повреждения органов грудной полости.

Повреждения средостения.

Закрытые повреждения средостения и его органов могут произойти при тяжелом ушибе и сдавлении грудной клетки, переломе грудины, иногда в сочетании с общей контузией груди. При этом возможны ушиб сердца, разрыв аорты и ее ветвей, трахеи, бронхов, а также пищевода, кровоизлияние в клетчатку, проникновение воздуха и инфекции в средостение (при разрыве бронхов и пищевода). Кровоизлияние и эмфизема возникают чаще всего одновременно.

Открытые повреждения (ранения) средостения и его органов наблюдаются при проникающих повреждениях груди и при торакоабдоминальных ранениях. Обычно такие ранения включают повреждения органов средостения (аорты и ее ветвей, сердца, трахеи и бронхов, вен, пищевода, грудного лимфатического протока, блуждающих нервов). Клинические проявления зависят от характера ранящего оружия, локализации раны, от повреждения тех или иных органов средостения и возникших при этом осложнений.

Кровоизлияние в средостение возникает при открытой и закрытой травмах вследствие повреждения артерий, включая аорту, или вен.

При массивной гематоме может произойти тампонада средостения, которая клинически проявляется одышкой, цианозом, расширением вен шеи, снижением артериального давления и распространением на шею. На рентгенограмме грудной клетки определяется расширение тени средостения или увеличение его ширины в течение первых часов после поступления больного. Может наблюдаться отклонение трахеи, пищевода, сдавление левого главного бронха и пищевода. КТ помогает уточнить диагноз.

Смещение средостения. Средостение может быть смещено: 1) в непораженную сторону вследствие скопления в плевральной полости воздуха при напряженном пневмотораксе, крови, лимфы и т.д.; 2) в пораженную сторону; 3) парадоксальное смещение средостения при дыхательных экскурсиях наблюдается при открытом пневмотораксе.

Следствием повреждений средостения является развитие острого медиастинита - острого гнойного или гнилостного воспаления клетчатки средостения в результате попадания инфекции чаще через перфорированный пищевод. Острый медиастинит является крайне опасным для жизни заболеванием в связи с быстрым его развитием и распространением, возникновением септического состояния и тяжелой интоксикации.

Клиническая картина острого медиастинита, особенно вызванного перфорацией пищевода, характеризуется быстрым началом заболевания и появлением недомогания, лихорадки с ознобом, боли в груди, одышки, возбуждения или прострации, тахикардии и артериальной гипотензии.[12]

Повреждения диафрагмы.

Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную часть диафрагмы. В 90— 95% случаев происходит разрыв левого купола. Часто одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник, селезенка, часть печени.

Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости.

Клиническая картина и диагностика. В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечнососудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.

Заподозрить ранение диафрагмы можно при выявлении над грудной клеткой тимпанита при перкуссии, кишечных шумов при аускультации, возникновении гемо- или пневмоторакса при ранениях живота. Основными методами диагностики повреждений диафрагмы являются рентгенологическое исследование, компьютерная томография.

Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии. [13]

Ранения сердца.

Механизм травмы сердца чаще связан со сдавлением грудной клетки или сильным прямым ударом в область грудины. В результате прямого удара или противоудара возникают ушибы миокарда с кровоизлияниями, разрывы мышечных волокон, эпикарда и перикарда.

Чаще всего ранения сердца возникают при применении холодного и огнестрельного оружия. В мирное время колото-резаные ранения наблюдаются значительно чаще огнестрельных. Наиболее часто ранению подвергается область желудочков, особенно левого. В 7з случаев при ранении сердца смерть наступает моментально. Другие больные погибают через 1—3 дня от внутреннего кровотечения и тампонады сердца. Иногда к смерти приводят осложнения (перикардит, плеврит, пневмоторакс, эмболия).

Ранения сердца обычно сопровождаются ранениями плевральной полости. Чаще встречаются ранения желудочков (75—30%), реже — предсердий. При проникающей ране сердца, сообщающейся с плевральной полостью или открывающейся наружу, наступает массивное кровотечение. Узкая или быстро склеившаяся рана перикарда ведет к образованию гемоперикарда, вызывающего сдавление сердца (тампонада сердца), а при проникновении воздуха в перикард — к возникновению гемопневмоперикарда. При быстром склеивании раны сердца или образовании тромба может наступить временное улучшение состояния больного, что затрудняет диагностику.

Повреждения чаще носят диффузный характер, типичная локализация их - стенки левого желудочка. При инфарктоподобной форме ушиба сердца смерть может наступить в ближайшие часы и дни, независимо от других повреждений. Даже при благоприятном течении развивающийся склероз миокарда нарушает деятельность сердца, значительно осложняя жизнь пострадавших после травмы. Более благоприятна стенокардическая форма ушиба сердца, однако и при этой форме патологический процесс может прогрессировать с исходом в хроническую коронарную недостаточность и развитием дистрофического кардиосклероза.

Клиническая картина характеризуется симптоматологией тампонады сердца за счет скопления крови в околосердечной сумке. Больные предъявляют жалобы на боли в области сердца, головокружение, одышку и чувство страха смерти. Кожные покровы бледные, черты лица заостряются, пульс слабый, учащенный, 120—160 ударов в минуту. Падает артериальное, но возрастает венозное давление. Дыхание учащенное, поверхностное. Боли могут иррадиировать в левую лопатку, плечо и живот. Тоны сердца почти не прослушиваются. Границы сердца значительно увеличиваются за счет скопления крови в перикарде, что хорошо видно рентгенологически.

Электрокардиограмма отражает гипоксию миокарда и коронарную недостаточность, типичные для инфаркта миокарда.

Летальность достигает 60-70 %. Предвестником остановки сердца является брадикардия.

Если не оказана своевременная хирургическая помощь, прогноз состояния больного абсолютно неблагоприятен. [16]

Ранения крупных внутригрудных сосудов.

Подобные повреждения следует относить к наиболее тяжелым. Диагноз необходимо установить незамедлительно, так как интервал между получением травмы и смертельным исходом особенно короток. По обобщенным данным, только 20% пострадавших с повреждением аорты доставляют в стационар живыми, а из госпитализированных 66% умирают в течение 2 нед, 82% — в течение 3 нед, 90% — через 10 нед. Несмотря на сложность распознавания повреждений крупных внутригрудных сосудов, их клинические проявления имеют некоторые характерные особенности, главнейшие из которых стремительность и большой объем внутригрудного кровотечения.

Аускультация, перкуссия, срочное рентгенологическое исследование, если их успевают сделать, выявляют гемоторакс, смещение иди расширение средостения.

Ранения легких.

Повреждение, возникающее в результате приникающего колото-резаного или огнестрельного ранения груди. Признаками повреждения легкого при ранениях груди являются кровохаркание, выхождение пузырьков газа через рану и наличие подкожной эмфиземы в ее окружности, боли в груди при дыхании, одышка и другие признаки дыхательной недостаточности, симптомы кровопотери при значительном внутриплевральном или внутрибронхиальном кровотечении. [15]

1.7. Основные симптомы, способы диагностики и оказания помощи при повреждениях органов грудной полости.

Повреждения легких при множественных переломах чаще всего носят характер краевых разрывов или ушибов различных по величине участков, которые клинически проявляются пневмотораксом, развитием подкожной эмфиземы, легочными кровотечениями через верхние дыхательные пути, кровохарканьем, учащением дыхания, появлением акроцианоза, боли в груди. При рентгенологическом исследовании в легких могут быть видны множественные мелкопятнистые тени, отражающие кровоизлияния в легочную ткань.

Позднее, через 4-5 дней, может выявиться ограниченная инфильтрация легочной ткани на отдельных участках или на протяжении всего легочного поля, иногда клиническая картина ушиба легкого при рентгеноскопии соответствует картине пневмонии.

В редких случаях образуется локальная гематома, представляющая известные трудности для дифференциальной диагностики с опухолью легкого.

Повреждение диафрагмы клинически диагностировать трудно, особенно при тяжелых множественных травмах. Обязательно проводят рентгенологическое исследование. Физикальные симптомы зависят от сроков начала обследования после травмы, наличия сочетанных повреждений, а также степени пролабирования внутренних органов через разрыв диафрагмы. Поджимание легкого кверху с ограничением его подвижности может проявиться развитием недостаточности внешнего дыхания. Смещение средостения в противоположную сторону может привести к развитию сердечной недостаточности.

Как правило, при разрыве левого купола диафрагмы в плевральную полость пролабируют желудок и кишечник, что легко выявляется при рентгеноскопии; при повреждении диафрагмы справа пролабирование печени выявляется не всегда.

Диагностике может помочь искусственный пневмоперитонеум, при котором воздух перемещается через разрыв диафрагмы из брюшной полости в плевральную.

Повреждение аорты у пострадавших в клинике встречается редко, так как в основном они погибают на месте происшествия. Современные достижения грудной хирургии позволяют надеяться на возможность спасения таких пострадавших при своевременной диагностике и операции. Классическим местом разрыва аорты при травмах груди является область дуги ее сразу после отхождения левой подключичной артерии.

Клиническая картина повреждения аорты весьма характерна. По механизму травмы его следует ожидать при сочетании переломов позвоночника и ребер, а также при ударе или сжатии грудной клетки в переднезаднем направлении с образованием множественных переломов ребер в хрящевой части слева.

Ранние симптомы: кратковременная потеря сознания, артериальная гипо-тензия, дисфагия, охриплость голоса (давление гематомы на главные бронхи, пищевод и возвратный гортанный нерв), систолический шум на аорте, расширение тени верхней части средостения на рентгенограмме.

Основные симптомы.

Повреждения органов грудной полости помимо местных симптомов повреждения сопровождаются клиникой гемоторакса и пневмоторакса, а также признаками нарушения сердечной и дыхательной деятельности. Этими же факторами обусловлена клиника, первая помощь и лечение при повреждениях органов грудной полости. Показаниями к торакотомии при этой травме является продолжающееся кровотечение, ранение сердца, трахеи и пищевода. Ранение легкого и связанный с ним открытый пневмоторакс являются показанием к торакотомии при неэффективности постоянной аспирации в течение 3-4 суток. В остальных случаях выполняют ПХО раны. При ревизии важно установить наличие или отсутствие ранения внутренних органов и диафрагмы. При проникновении раневого канала сквозь диафрагму в брюшную полость выполняют лапаротомию.

Диагностика ранений.

При диагностике повреждений органов грудной полости надо выяснить какой орган поврежден. Наличие пневмоторакса, гемоторакса с несомненностью указывает на проникающий характер ранения.

При оценке характера сквозных огнестрельных ранений важно направление раневого канала, а при обследовании слепых ранений — присутствие инородных тел. Разумеется, что одного этого критерия недостаточно для решения вопроса в отношении степени повреждения легкого, но в сочетании с другими признаками он дает приблизительное представление о возможных разрушениях по ходу прохождения ранящего снаряда.

В диагностике повреждений легкого важное место принадлежит рентгенологическому исследованию. Обширность костных разрушений наиболее точно выявляется путем рентгенографии. Пневмоторакс и гемоторакс тоже с точностью определяются рентгенологически. Кровоизлияния в легкое и инородные тела могут быть обнаружены главным образом с помощью рентгенографии. Наконец, рентгеноскопия и рентгенография позволяют точно и объективно отметить динамику изменений в легком и плевральной полости (исчезновение пневмоторакса, рассасывание кровоизлияний в легком, уменьшение или увеличение жидкости).

Плевральная пункция может установить изменение прозрачности и окраски плевральной жидкости, а также получить материал для бактериологического посева.

При исследовании плевральных пунктатов устанавливается, что в неосложненных инфекцией случаях излившаяся кровь сначала по содержанию гемоглобина и лейкоцитарной формуле приближается к крови, циркулирующей в кровяном русле. Затем процент гемоглобина снижается и к 10-му дню после ранения достигает 15—20 и даже меньше. При неинфицированном гемотораксе лейкоцитарная формула в одних случаях показывает повышение лейкоцитов, а в других — эозинофилов. Инфицирование гемоторакса проявляется гемолизом, нарастанием в лейкоцитарной формуле процента нейтрофилов.

Оказание помощи.

Оказание первой медицинской помощи начинается с наложения окклюзионной (герметичной) повязки с целью перевода открытого пневмоторакса в закрытый. Герметичность достигается путем полного закрытия раны ватно-марлевой подушечкой, затем прорезиненной оболочкой индивидуального перевязочного пакета или другой какой-либо воздухонепроницаемой тканью. Возможно использование для этой цели салфеток с вазелином, липкого пластыря. В военное время широкое распространение получила повязка Банайтиса. Рану закрывали ватно-марлевым тампоном, укрепляемым полосками лейкопластыря, поверх накладывали повязку с толстым слоем вазелина и прибинтовывали ее.

При клапанном пневмотораксе пострадавшим в очаге поражения накладывается асептическая (герметичная) повязка и осуществляется быстрая, но щадящая транспортировка в ОПМ.

Конечно, большое значение при оказании первой медицинской помощи пострадавшим имеет проведение простейших противошоковых мероприятий (введение обезболивающих средств, согревание и др.). [11]

Выводы по главе.

1. Повреждения грудной клетки и органов грудной полости – обширная и достаточно разнородная группа травматических повреждений. Их основными причинами становятся криминальные действия автомобильные аварии, падения с высоты, природные катастрофы, производственные травмы, или бытовая травма.

2. Закрытые повреждения грудной клетки выглядит как гематомы, но могут скрывать более серьезные травмы, вызванные сдавливанием или тупым ударом грудной клетки.

3. Зачастую закрытые повреждения грудной клетки кажутся не такими серьезными, как открытые, но они могут вести к осложнениям, которые можно предотвратить своевременной диагностикой и лечением.

4. Открытые повреждения грудной клетки отличаются от закрытых наличием раны и могут быть опасными, если вовремя не оказать помощь.

5. Чтобы предотвратить осложнения и неблагоприятный исход нужно точно знать симптомы, способы диагностики и оказания помощи при открытых повреждениях грудной клетки.

6. Повреждения органов грудной полости довольно часто встречаются в мирное время, в основном в результате ДТП и несчастных случаев. Часто такие травмы носят летальный исход.

7. Органы грудной клетки очень важны для обеспечения жизни человека. Если поврежден один из органов, помощь при таких травмах должна оказываться правильно и оперативно.

ГЛАВА 2. ИССЛЕДОВАНИЕ РОЛИ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ОРГАНОВ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ.

2.1. Характеристика базы практического исследования.

ГБУЗ «Научно-исследовательский институт – Краевая клиническая больница № 1 имени профессора С.В. Очаповского» министерства здравоохранения Краснодарского края.

На сегодняшний день ГБУЗ ККБ № 1 крупнейшая современная клиническая больница Юга России, центр высоких технологий Южного федерального округа, где разрабатываются и внедряются самые современные методы исследования и лечения больных.

2.2. Анализ статистических данных.

Повреждения груди прямо ответственны за 50 % из 50—60 тыс. фатальных исходов, ежегодно регистрируемых вследствие автодорожных происшествий, и оказывают значительное влияние на исход еще в 25—50 % несчастных случаев. Отмечается не только рост числа грудных травм, но и более быстрая доставка бригадами скорой помощи пациентов, находящихся в критическом состоянии, которые раньше погибли бы до прибытия в госпиталь. Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при быстром обеспечении адекватной вентиляции легких с проведением эндотрахеальной интубации и (или) дренирования плевральной полости, а также своевременной инфузии жидкостей. Лишь 5—15 % пациентов, поступающих в ОНП с травмой груди, нуждается в торакотомии.

Количество пациентов с повреждениями грудной клетки и органов грудной полости в ГБУЗ НИИ-ККБ №1 за 2014 год.

2.3. Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости.

Пациенту с травмой груди создают в постели положение полусидя. Большое внимание уделяется профилактике легочных осложнений. Медсестра должна уметь проводить ингаляции увлажненным кислородом через носовой катетер. С целью профилактики застойной пневмонии необходимо менять положение пациента в кровати, проводить дыхательную физкультуру, периодически отсасывать мокроту с помощью катетера и электроотсоса из дыхательных путей. При дренировании плевральной полости необходимо следить за дренажной системой: ее проходимостью, герметичностью, регистрировать количество и характер выделенной жидкости из плевральной полости, контролировать отхождение воздуха. Аппарат Боброва, с помощью которого проводится дренирование, должен находиться ниже уровня кровати. При смене банок или транспортировки больного необходимо наложить зажим на дренажную трубку. При наличии осложнений медсестра срочно вызывает врача для осмотра пациента. Перевязки проводятся ежедневно с соблюдением асептики. Медсестра следит за пульсом, АД, частотой, ритмом и глубиной дыхания. После операции на 3 день разрешают садиться в кровати, а с 4-5 дня – вставать. [7]

Таблица 1. Ушиб грудной клетки.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1. Боль

2.Кровотечениие

Обезболить

Остановить

1.При «окончатых переломах» наложение на выдохе тугой повязки с помощью полотенца или простыни, при остальных видах переломов лейкопластырная фиксация ребер. Ингаляции кислорода. Введение в подкожную клетчатку игл Дюфо. 2. Придание функционального положения.

1. Холод на грудную клетку. 2. Жгуты на три конечности по показаниям. 3. Вызвать врача.

Таблица 2. Переломы грудины.

Проблемы пациента	Цель вмешательства	Действия сестры
1. Боль	Обезболить	1. Функциональное положение.

Таблица 3. Ушиб и разрыв легкого.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1.Кровоизлияние в ткань легкого

2.ОДН

3.Нарастающий отек легкого

4.Тахикардия

Остановить кровотечение

Борьба с гипоксией

1.Усилить выведение жидкости. 2. Уменьшить пенообразование. Нормализовать ЧСС. Введение гемостатиков, повышающих свертываемость крови по назначению врача. Ингаляции кислорода. По назначению врача

1.Введение диуретиков / лазикс 2 мл в/в. 2.Ингаляции кислорода через пеногаситель /спирт96%, триамфомсилан/. 3. Введение в/в морфина 1% до 4 мл. Введение сердечных гликозидов и панангина по назначению врача. Применение рефлекторных методов нормализации ЧСС.

Таблица 4. Ушиб сердца.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1. Боль

2.Нарушение коронарного кровообращения

Обезболить

Снять спазм коронарных сосудов

Придать полусидячее положение.

Дать больному нитроглицерин, валидол.

Таблица 5. Ранения груди.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1.Закрытый пневмоторакс 2.Открытый пневмоторакс 3.Клапанный пневмоторакс

Предупредить инфицирование плевральной полости. Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Уменьшить давление в плевральной полости.

1. Наложение асептической повязки на рану или фиксация отломков ребра лейкопластырем.

2.Наложить асептическую окклюзионную повязку.

3.Наложить асептическую окклюзионную повязку. Провести пункцию плевральной полости толстой иглой с клапаном /можно привязать два лепестка перчаточной резины к канюле иглы Дюфо/:обработать переднюю поверхность грудной клетки по одному из способов обработки операционного поля, затем обезболить мягкие ткани раствором новокаина, толстой иглой проколоть все слои грудной стенки во втором межреберье по срединно-ключичной линии, затем фиксировать иглу пластырем к коже. Правильность выполнения манипуляции можно проверить по расхождению лепестков на выдохе.

Таблица 6. Ранения сердца.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1.Геморрагический шок.

2. Рана

3.Нож в грудной стенке

1.Остановить кровотечение.

2.Восполнить ОЦК. Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Предупредить дальнейшую травму сердца.

1.Войти в вену и поставить систему для инфузии раствора Рингера.

2.Проведение инфузионной терапии. Наложить асептическую окклюзионную повязку. Фиксировать нож.

Таблица 7. Ранения крупных внутригрудных сосудов.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1.Геморрагический шок. 2.Нарастающая подкожная эмфизема.

3.ОДН

4.Рана.

5. Боль

1.Остановить кровотечение.

2. Восполнить ОЦК. Уменьшить скорость ее нарастания. Уменьшить гипоксию. Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Обезболить.

1.Войти в вену и поставить систему для инфузии раствора Рингера.

2.Проведение инфузионной терапии. Введение в подкожную клетчатку игл Дюфо, особенно в области яремной вырезки рукоятки грудины. Ингаляции кислорода. Наложить окклюзионную асептическую повязку. Придание функционального положения

Таблица 8. Ранения легких.

Проблемы пациента

Цель вмешательства

Действия сестры

1.Легочное кровотечение 3.ОДН

4.Рана и пневмоторакс.

Остановить кровотечение. Уменьшить гипоксию. Предупредить инфицирование раны. Прекратить доступ воздуха в плевральную полость. Обезболить.

Для уменьшения притока крови к легким наложить венозные жгуты на три конечности, дают противокашлевые препараты /кодеин 0,015 или дионин 0,02/. Вызвать врача. Войти в вену, поставить периферический катетер в вену. Ингаляции кислорода. Наложить окклюзионную асептическую повязку.

При переломе ребер ножно следить за тем, чтобы пациенты дышали животом, а не грудью, чтобы не было лишних движений и ребра быстрее срастались. Создать же полный покой в области переломов ребер практически невозможно, так как постоянные движения грудной клетки связаны с жизненно важной функцией - дыханием. Поэтому задача медработника сводится к созданию относительного покоя в местах переломов. Способом ограничения подвижности грудной клетки, препятствующим внезапным ее расширениям в связи с кашлем, является наложение полос липкого пластыря не менее 10 см шириной. Полосу накладывают вокруг грудной клетки в нижней части (даже если сломаны верхние ребра) во время выдоха пострадавшего; при переломах верхних ребер дополнительно накладывают полосу пластыря через надплечье, чтобы ограничить подвижность отломков ребер при движениях рук.

Простым и доступным способом ограничения дыхательных экскурсий грудной клетки является наложение круговой (но не сдавливающей!) повязки матерчатым или эластичным бинтом. Основная функция повязок - ограничение грудного типа дыхания и как бы постоянное "напоминание" пострадавшим о необходимости дышать "животом". Бинтование грудной клетки при переломах ребер больные переносят хорошо, у них улучшается вентиляция легких, оно практически безвредно. Если повязка ослабляется (или "сползает"), то, как правило, больные просят переналожить ее "потуже". Для облегчения диафраг-мального дыхания следует укладывать больных с возвышенным положением груди и заботиться о нормальном функционировании кишечника.

Следует особенно подчеркнуть важность настойчивых занятий дыхательной гимнастикой с пострадавшими в первые же дни после травмы. Через 11/2- 2 нед. отломки ребер перестают смещаться вследствие развития фиброзной мозоли, боли прекращаются, больные становятся активными, охотно начинают заниматься ЛФК и не требуют больше никаких повязок, ограничивающих экскурсии грудной клетки.

Полное восстановление функции обычно наблюдается через 5-6 нед.[14]

Выводы по главе.

1. Практика в ГБУЗ НИИ-ККБ №1 помогла в исследовании статистических данных, историй болезни, журналов хирургических отделений.

2. Количество травм грудной клетки и органов грудной полости неуклонно растет, статистика показывает, что около 50 % травм заканчиваются смертельным исходом. Большинство пациентов с травмой груди можно спасти при своевременной и правильной помощи.

3. Медицинская сестра обязана знать алгоритм оказания помощи, чтобы вовремя предотвратить осложнения, вызванные повреждениями грудной клетки

и органов грудной полости.
ОБЩИЕ ВЫВОДЫ.

В результате работы проведен аналитический обзор литературных источников по проблеме травм грудной клетки. Углублено понимание причин симптомов и способов оказания помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и органов грудной полости у будущих медсестер. Развито правильное представление о симптомах, клинике, способах объективной оценки и способах оказания помощи. Проведен анализ статистики и динамики лечения травм грудной клетки. Проанализированы причины неблагоприятных исходов лечения, случаев травм грудной клетки. Систематизированы основные способы оказания помощи пострадавшим с травмами грудной клетки и органов грудной полости. Обработаны и проанализированы полученные данные, сделаны выводы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Значение медицинской сестры в ведении больных с травмами грудной клетки и повреждениями органов грудной полости весьма значительно. И от ее деятельности во многом зависит исход заболевания и травмы. Она обязана оценить состояние пострадавшего и вовремя оказать помощь. Для этого нужно знать причину, симптомы, способы диагностики и лечения, а так же действовать профессионально и выполнять все назначения врача.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК.

1. Барыкина Н.В. Сестринское дело в хирургии. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. [стр. 12].

2. Блинов С.А., Ведерникова В.Г.,.Владимиров А.А и др. Сестринское дело в хирургии – Ростов н/Д: Феникс, 2006.[стр. 7].

3. Гуманенко Е.К. Военно-полевая хирургия ГЭОТАР-Медиа 2008 г. [стр. 10].

4. Корнилов Н. В. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. - 2011. [стр. 12].

5. Кулешова Л.И. Основы сестринского дела: теория и практика. В 2 ч. Ч.1. / Л.И.Кулешова, Е.В.Пустоветова; под общ. ред. Р.Ф.Морозовой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008. [стр. 17].

6. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г., Овчинников А.А. Бронхопульмонэктомия. - М.: Медицина, 2003.[стр.10].

7. Муратов С.Н. Хирургические болезни с уходом за больными. М.: Медицина. 1976 г. [стр. 13].

8. Е.В.Пустоветова; под общ. ред. Р.Ф.Морозовой. – Ростов н/Д.: Феникс, 2008. – 477с. [стр. 9].

9. Рубинина Э.Д. Хирургия. – М.: Дашков и Ко, 2009. – 592с. [стр. 15].

10. Розенштраух Л.С, Рыбакова Н.И., Виннер М.Г. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания. - М.: Медицина, 2007. [стр. 14].

11. Рубинина Э.Д. Хирургия. – М.: Дашков и Ко. [стр. 26].

12. Сучкова А.В., к. м. н. Низового А.В., Амченкова Ю.Л.; под ред. Д.м.н. Ивашкина В.Т., Д.М.Н. Брюсова П.Г.; Москва «Медицина» 2001[стр. 18].

13. Федорова Е.А. Справочник медицинской сестры / Е.А. Федорова. – М.: АСТ.[стр. 19].

14. studopedia.net [стр. 36].

15. surgeryzone.net [стр. 22].

16. «Неотложная медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001[стр. 21].

Дипломная работа выполнена мной совершенно самостоятельно. Все использованные в работе материалы и концепции из опубликованной научной литературы и других источников имеют ссылки на них.

Шутило Т. А. __________________________
подпись

дата__________________________

Нормоконтроль

________ _______

дата подпись

______________

Ф.И.О.

EMBED MSGraph.Chart.8 \s

Исследование роли медицинской сестры в диагностике и оказании помощи при повреждениях грудной клетки и органов грудной полости