Влияние болезней органов пищеварения на течение беременности. Профилактика осложнений. Доврачебная помощь при неотложных состояниях в соответствии со стандартами медицинской помощи

Лекция 4. Влияние болезней органов пищеварения на течение беременности. Профилактика осложнений. Доврачебная помощь при неотложных состояниях в соответствии со стандартами медицинской помощи. Сестринский уход.

Во время беременности многочисленные изменения обмена веществ нейроэндокринной и иммунной систем приводят к нарушению функционирования органов пищеварительной системы: снижаются двигательная и секреторная активность желудка, кишечника, гепатобилиарной системы. В связи с этим повышаются факторы риска обострения многих хронических процессов органов пищеварения или возникновения новых заболеваний. Своеобразие клинического течения, ограничения в применении методов исследования и само состояние беременности нередко приводят к запоздалой диагностике заболеваний пищеварительной системы и недооценке их негативного влияния на состояние и развитие плода.

Хронический гастрит при беременности

Нередко сочетается с заболеваниями желчного пузыря, кишечника, поджелудочной железы. У беременных женщин часто наблюдается обострение хронического гастрита, особенно после 25 недель.

Диагноз хронического гастрита у беременных ставится на основании анамнеза, клинических данных, фиброэндоскопии (может проводиться при неуточненном диагнозе в первой половине беременности), ультразвуковом исследовании.

При лечении этого заболевания органов пищеварения беременным показаны диетотерапия (5-6-разовый прием пищи, тщательное ее пережевывание), настои лекарственных трав (мята, липовый цвет, семя укропа, ромашка, тысячелистник и др.), поливитамины с микроэлементами, спазмолитические средства (но-шпа). При сохраненной и повышенной кислотности проводится лечение, как при язвенной болезни. Если выражена секреторная недостаточность, то назначаются ацидин-пепсин, пепсидил, минеральные воды («Миргородская», «Ессентуки» № 4, 17, «Арзни»). При стойкой ремиссии и удовлетворительном самочувствии беременным необходимо обеспечить соблюдение всего комплекса гигиены и диеты. Диспансеризация беременных при заболеваний органов пищеварения проводится совместно с терапевтом или гастроэнтерологом.

Хронический дуоденит при беременности

Чаще всего это вторичная патология, сопутствующая другим заболеваниям органов пищеварения, легких, почек, сердечно-сосудистой системы, аллергическим состояниям. Во время беременности имеется риск обострения хронического дуоденита в весенне-осенний период, в I триместре, за 4 - 5 недель до родов и в послеродовом периоде.

Диагноз заболевания органов пищеварения ставится на основании клинической картины, дуоденофиброскопии, ультразвукового исследования.

Лечение аналогично терапии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки при беременности

Беременность оказывает благоприятное воздействие на течение болезни. Обострение язвенной болезни наблюдается в весенне-осеннее время, в I триместре, за 2-3 недели до родов и в послеродовом периоде. Беременность осложняется ранними токсикозами, железодефицитной анемией.

Язвенная болезнь в большинстве случаев не является противопоказанием для беременности, не оказывает отрицательного влияния на течение беременности и ее исход.

Диагноз заболевания органов пищеварения ставится на основании клинических данных, анамнеза, в неясных случаях независимо от срока беременности выполняется эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки для исключения кровотечения и перфорации.

Лечение язвенной болезни у беременных несколько отличается от такового у небеременных. При обострении язвенной болезни терапию лучше проводить в условиях стационара. При необходимости назначения медикаментозных средств необходимо учитывать их влияние на тонус мускулатуры матки и плод. Лечение следует начинать с щадящей диеты, дробного питания (не менее 5—6 раз в день) и назначения комплекса лекарственных средств (антацидных, вяжущих, обволакивающих и спазмолитических). Из антацидных препаратов рекомендуются невсасывающиеся антациды (алмагель, фосфалюгель, гавискон, магнезия жженая, кальция карбонат), из группы вяжущих и обволакивающих средств — отвары из цветков ромашки, глина белая; спазмолитики (ношпа, папаверина гидрохлорид и др.). Эти лекарства назначают в тех же дозах, что и у небеременных, сроком на 2-3 нед. В комплекс лечения важно включать седативные средства (валерианы корень, пустырника настой), витамины гр. В.

Висмута нитрат основной, висмутсодержащие препараты (викалин, ротер и др.), ганглиоблокаторы, холинолитики (атропина сульфат), простагландины назначать для лечения язвенной болезни у беременных не рекомендуется. В литературе имеются указания о том, что висмут может вызывать метгемоглобинемию у плода; простагландины действуют на тонус мускулатуры матки и т. д.

Группу противоязвенных средств антагонистов Н2-рецепторов гистамина, ускоряющих заживление язвы (циметидин или тагамет), также применять у беременных пока не следует, поскольку не изучено их действие на плод. По мнению большинства исследователей, данных о безопасности фамотидина и низатидина недостаточно, поэтому предпочтение следует отдать ранитидину, эффективность которого у беременных изучалась специально

Прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд) дают существенное облегчение диспепсических симптомов, однако из этой группы препаратов лишь метоклопрамид разрешен к применению в гестационный период.

Ингибиторы протонной помпы — наиболее действенный класс лекарственных средств, используемый для лечения кислотозависимых заболеваний, в первую очередь ГЭРБ и язвенной болезни. ИПП должны назначаться во время беременности только пациенткам с подтвержденным эндоскопически тяжелым или осложненным течением ГЭРБ, у которых лечение Н2-блокаторами неэффективно. 

Полиферментные препараты (панкреатин) допустимы в период беременности, поскольку действуют местно, не проникают через плаценту и, таким образом, не оказывают отрицательного влияния.

Критериями эффективности лечения язвенной болезни при беременности являются исчезновение жалоб, характерных для обострения язвенной болезни, отрицательные результаты исследования кала на скрытое кровотечение и рубцевание язвы (подтвержденное эндоскопически).

Беременные должны наблюдаться у гастроэнтеролога. Показано исследование кала на скрытую кровь на протяжении беременности, прием поливитаминов с микроэлементами, профилактическое противорецидивное лечение в I триместре, за 2 -3 недели до родов и в послеродовом периоде, госпитализация в 38 недель беременности.

Роды ведут через естественные родовые пути. Язвенное кровотечение, возникшее в первом периоде родов, является показанием для срочной лапаротомии, кесарева сечения и оперативного лечения язвы желудка или двенадцатиперстной кишки с обязательным дренированием брюшной полости. При язвенном кровотечении во втором периоде родов необходимо срочное родоразрешение путем наложения акушерских щипцов под тщательным обезболиванием с последующим оперативным лечением язвенной болезни совместно с хирургом

Геморрой при беременности

Геморрой - варикозное расширение вен в области заднего прохода, обусловленное стазом крови в венозных сплетениях таза и прямой кишки. Способствуют геморрою у беременных запоры, гиподинамия, давление матки на стенки прямой кишки, отсутствие клапанов в системе воротной вены, повышение венозного давления и снижение тонуса вен. Беременность и роды относятся к одному из основных факторов развития геморроя. Он появляется у 33 - 42% женщин, в основном при первой и второй беременности, как в I, II и III триместрах, так и после родов. Геморроидальные узлы могут быть наружными и внутренними, единичными и множественными.

При лечении регулируют функцию кишечника, ликвидируют запоры с помощью диеты, богатой овощами и фруктами, молочнокислыми продуктами. Полезны свекла, чернослив, тыква, морковь, капуста, арбузы, дыни, черный хлеб, свежий кефир, простокваша. Проводят ЛФК для беременных, туалет заднего прохода после дефекации холодной водой. В острый период используют свечи, теплые ванночки, примочки, аппликации троксевазиновой, бутадионовой, гепариновой мазей.

Заболевания печени и беременность

Функции печени даже при физиологической беременности находятся в состоянии высокого напряжения. Это связано с обезвреживанием продуктов жизнедеятельности не только матери, но и плода, инактивацией гормонов плаценты и фетоплацентарной системы, концентрация которых во время беременности значительно возрастает. Изменения, возникающие в желчевыделительных путях, обусловлены как механическими (повышение внутрибрюшного давления, уменьшение экскурсии диафрагмы), так и нейроэндокринными (снижение тонуса и моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, повышение проницаемости желчных протоков, снижение уровня желчных кислот, фосфолипидов, холестерина и повышение вязкости желчи) факторами. Это способствует развитию воспаления, холестаза и холелитиаза.

Все заболевания печени, встречающиеся у беременных, можно разделить на:

нарушения функции печени, связанные с беременностью. Наблюдаются при тяжелых формах ранних (рвота беременных) и поздних (эклампсия, преэклампсия) гестозов. Только при беременности встречается острая жировая печень беременных;

неспецифические для беременности. Они могли иметь место до беременности или возникнуть впервые. К ним относятся вирусные гепатиты, острый и хронический холецистит, желчнокаменная болезнь, дискинезия желчных путей.

Острая жировая печень беременных

Клинические проявления различны: от легких, малосимптомных форм с желтухой до тяжелых с фульминантной печеночной недостаточностью. При этом возникают боли в животе, желтуха, отеки, асцит, тошнота, рвота. Развивается печеночная энцефалопатия. Наблюдаются повышение уровня щелочной фосфатазы, трансаминаз, мочевой кислоты, гипербилирубинемия, гипогликемия. Часто бывают тромбоцитопения и высокие уровни лейкоцитоза. При наличии кровотечений развиваются ДВС-синдром и анемия.

Диагностика болезни осуществляется по клиническим симптомам, данным лабораторных и специальных исследований (компьютерная томография, УЗИ).

Лечение проводится по тем же принципам, что и при поражениях печени другого генеза. Показано немедленное прерывание беременности операцией кесарево сечение.

Дискинезия желчных путей при беременности

Это заболевание представляет собой нарушение моторики желчного пузыря и желчевыводящих путей, обусловленное расстройством нейроэндокриннор регуляции без их органического повреждения. Гиперкинетическая форма дискинезии чаще наблюдается в первой, гипокинетическая - во второй половине беременности. Гиперкинетическая форма характеризуется кратковременными, повторяющимися приступами болей в правом подреберье, которые иррадиируют в правую лопатку, ключицу, плечо и нередко сочетаются с нейровегетативными симптомами (тахикардия, гипотония, потливость, слабость, головная боль, раздражительность и др.). При гипокинетической форме беременных беспокоят тупые, ноющие боли и чувство тяжести в правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, отрыжка желчью, запоры, горечь во рту, вздутие живота, слабость, незначительная болезненность в области желчного пузыря. Дискинезия желчных путей способствует развитию холецистита, холелитиаза, холестатического гепатоза, рвоты, слюнотечения, анемии беременных.

Диагноз данного заболевания органов пищеварения устанавливается на основании клинической картины, результатов УЗИ, общего клинического обследования, дуоденального зондирования (выполняется в первой половине беременности).

Лечение беременных с дискинезией желчных путей может проводиться амбулаторно или в стационаре (гастроэнтерологическом отделении до 20 недель беременности, в отделении патологии беременных после 20 недель).

При гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей беременным рекомендуются диета № 5 с ограничением холецистокинетических продуктов, седативные средства и транквилизаторы (элениум, седуксен, натрия бромид) и спазмолитические препараты (метацин, тропацин, но-шпа, папаверин, платифиллищ эуфиллин) в сочетании с холеретиками (холагол, холензим и др.), тепловые процедуры на область желчного пузыря, слабоминерализиро-ванные минеральные воды в теплом виде («Ессентуки» № 4, 20, «Нарзан» № 7, «Смирновская», «Славяновская»).

При гипокинетической дискинезии назначаются: диета № 5 с введением в рацион холецистокинетических продуктов и желчегонные препараты (магния сульфат, оливковое масло, сорбит, ксилит), биостимуляторы (пантокрин, экстракт элеутерококка, настойка женьшеня и др.), щелочные высокоминерализированные воды («Ессентуки» № 17, «Моршинская» № 6, «Арзни») в теплом виде, тюбажи.

Желчнокаменная болезнь (холелитиаз, калькулезный холецистит) – это заболевание, характеризующееся образованием желчных камней в желчных протоках или желчном пузыре. Многие ученые придерживаются мнения, что именно беременность, способствует образованию камней, развитию болезни.

Вне обострения желчнокаменная болезнь может проявляться чувством тяжести в правом подреберье, рядом диспепсических явлений (тошнота, горечь во рту и т.д.). Однако в обострение, то есть при развитии желчной, другое название печеночной колики, болезнь имеет яркую клиническую симптоматику, зависящую от места расположения камней, их размера, активности сопутствующей инфекции. Обычно колика развивается поздним вечером или ночью, как правило, после погрешностей в диете, вследствие переживаний, обусловленных отрицательными эмоциями (чаще эмоции гнева). Тряская езда накануне, интенсивные шевеления плода также могут спровоцировать колику. Болевой приступ в правом подреберье, но может быть в эпигастрии и даже левом подреберье, интенсивный, боль иррадиирует («отдает») в правое плечо, лопатку, шею, продолжается от 15 – 40 минут до 12 часов, если не приняты меры.

Ощупывание области правого подреберья вызывает резкую болезненность. Боль сопровождается тошнотой, рвотой, горечью во рту, изжогой, вздутием живота. При закупорке общего желчного протока камнем может появиться желтуха как при остром вирусном гепатите, темная моча, обесцвеченный кал.

Беременность способствует проявлению скрыто протекающей желчнокаменной болезни. То есть у женщин с холелитиазом появление клинических признаков болезни не является редкостью. Достаточно часто у данной группы больных начало беременности сопровождается ранним токсикозом – рвотой беременных. Обострение заболевания чаще происходит во втором триместре беременности.

Лечение желчнокаменной болезни во многом сходно с таковым при холецистите (лечебное питание, легкие желчегонные средства). При появлении болей допустим прием болеутоляющих и спазмолитических препаратов (баралгин, ношпа, папаверина гидрохлорид, анальгин). Если в течение часа боль не успокаивается, женщина должна обратиться к врачу (вызвать бригаду скорой медицинской помощи) для проведения более интенсивных лечебных мероприятий.

В последние годы для лечения желчнокаменной болезни применяются препараты, способствующие растворению камней (хено- и урсодезоксихолевая кислоты), однако беременным категорически запрещено проводить такой вид терапии (доказано отрицательное влияние этих препаратов на формирование плода), как впрочем и дробление конкрементов (ударноволновая литотрипсия). В случае крайней необходимости во время беременности может быть проведено оперативное лечение - операция холецистэктомии (удаления желчного пузыря).

Воспалительные заболевания кишечника

Большое количество исследований, проведенных у женщин, страдающих болезнью Крона (БК) или язвенным колитом (ЯК), убедительно продемонстрировали, что течение и исход беременности зависят от выраженности воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК).

Наличие у беременной женщины активной формы ВЗК повышает риск развития различных осложнений, включая преждевременные роды и задержку внутриутробного развития плода. И наоборот, если ВЗК находится в состоянии ремиссии, течение беременности у женщины, скорее всего, будет протекать без осложнений. Поэтому пациенткам с ВЗК необходимо советовать отложить планирование беременности до перевода ВЗК в стадию ремиссии.

Беременность не провоцирует рецидив БК или ЯК, в то время как наличие ВЗК в фазе обострения на момент зачатия в большинстве случаев приводит к сохранению активности патологического процесса в течение всей беременности, в некоторых случаях — ведет к прогрессированию тяжести заболевания. Рецидив ЯК наиболее часто наблюдают в первом триместре беременности, БК — в первом, втором триместре, а также в послеродовой период.

При ведении пациентов с ВЗК во время беременности следует руководствоваться следующим принципом: активное и агрессивное течение заболевания представляет собой более значительный риск для протекания беременности, чем проведение медикаментозной терапии.

Аминосалицилаты, включая сульфасалазин и месалазин, являются базовыми препаратами для лечения ЯК и БК. Пациентам, принимающим сульфасалазин, следует дополнительно назначать препараты фолиевой кислоты для уменьшения риска развития у плода дефектов нервной трубки.

У пациентов с течением ВЗК средней степени тяжести могут быть использованы топические и оральные кортикостероиды с целью индукции ремиссии. Но эти препараты не используют для поддержания ремиссии. Кортикостероиды в большинстве случаев безопасны для приема во время беременности. Кратковременное назначение быстродействующих препаратов, таких как преднизолон, метилпреднизолон, является наиболее предпочтительным, так как только 10 % от дозы, принятой матерью, попадает через плаценту к плоду [5].

Метотрексат, назначаемый для лечения рефракторных форм БК, противопоказан при беременности из-за его способности провоцировать аборты и развитие различных тератогенных эффектов (краниоцефальные дефекты, врожденная патология нервной системы, миелосупрессия).

Профилактика осложнений

- планирование беременности

- санация очагов хронической инфекции

- протирецидивное лечение хронических заболеваний

- изменение образа жизни

Доврачебная помощь при неотложных состояниях

Желудочно-кишечное кровотечение – это кровотечение из органов желудочно-кишечного тракта. Может быть острым и хроническим, явным и скрытым, однократным и рецидивирующим.

Субъективные: тошнота, рвота цвета «кофейной гущи», слабость, потемнение в глазах, головокружение, шум в голове.

Объективные: кожа бледная, влажная или холодный потто, рвотные массы цвета «кофейной гущи»,пульс слабый, частый, снижение АД, мелена.

Действие	Обоснование
Вызвать врача через третье лицо	Для оказания квалифицированной МП
Успокоить, уложить на спину или на бок, голову повернуть на бок, подложить лоток	Профилактика аспирации рвотных масс
Положить на эпигастральную область пузырь со льдом	С целью сужения сосудов, уменьшение кровотечения
Запретить пить, принимать пищу, разговаривать	Уменьшить кровотечение
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния

Приготовить к приходу врача: 10% р-р хлорида или глюконата кальция, 1% р-р викасола, 5% р-р аминокапроной кислоты, 12,5% р-р дицинона

Контроль состояния: сознание, АД, пульс, ЧДД, кровопотеря

Критерии эффективности: кровотечение прекратилось

Влияние болезней органов пищеварения на течение беременности. Профилактика осложнений. Доврачебная помощь при неотложных состояниях в соответствии со стандартами медицинской помощи