Терапия, основные этапы развития как науки. Методы обследования пациентов в терапевтической практике

ПМ. 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях

Лекция № 1:

"Терапия, основные этапы развития как науки. Методы обследования пациентов в терапевтической практике"

Термин "внутренние болезни" определяет ту область медицины, которая изучает причину, клиническую картину, диагностику, лечение и профилактику болезней внутренних органов. Термины "внутренние болезни" и "терапия" (от греческого therapien - лечение) являются синонимами.

В прошлом столетии в понятие "внутренние болезни" включались детские и инфекционные заболевания, акушерство и гинекология и др. В дальнейшем эти разделы были выделены в самостоятельные клинические дисциплины. В настоящее время продолжается дифференциация внутренних заболеваний в связи с внедрением в науку новых технологий.

История внутренней медицины уходит корнями в начало человеческого общества. Началась внутренняя медицина с появления у человека болезней и потребности в оказании помощи больному. Тысячелетиями накапливался опыт наблюдения над признаками болезни. Высокого развития медицина достигла в древнем Китае (описание свойств пульса, попытка объяснить суть болезней), в древней Индии, Вавилоне, Египте (понятие о температуре тела, применение ощупывания и выслушивания).

В V веке до н.э. базой для развития диагностики явилась медицина Древней Греции. Родоначальником современной клинической медицины считают Гиппократа. Он рассматривал человека, как единое целое, связанное с окружающей средой, положил начало "наблюдению за больным в постели", первым сформулировал один из главных принципов медицины - "не навреди". Диагностическое обследование Гиппократа основывалось на тщательном наблюдении за больным. Он выслушивал легкие, ощупывал печень, селезенку, применял некоторые инструменты для ощупывания (маточное и ректальное зеркала). Свои взгляды на суть болезней и методы лечения он изложил в трактате о медицине, по которому училось не одно поколение врачевателей. К ним обращался Гиппократ по окончании их обучения с напутствием, которое до настоящего времени повторяется студентами и выпускниками медицинских учебных заведений в виде "Клятвы Гиппократа". Сирийский врач Абу-ль-Фарадж, обращаясь к пациенту, говорил: "Нас трое: ты, болезнь и я. Если ты будешь с болезнью, я останусь один. Если ты со мною, болезнь останется одна, и мы одолеем ее".

Большой вклад в развитие медицины внес Авиценна (Али-Ибн-Сина), который жил в конце первого тысячелетия в Средней Азии и Иране. Его "Канон врачебного искусства" обобщил взгляды и опыт греческих, римских, индийских, среднеазиатских врачей. Авиценна рассматривал причины болезней с условиями его жизни, с особенностями его организма, рассматривал организм, как единое целое. Обращал внимание Авиценна на роль эмоционально-психических факторов в возникновении и развитии болезней. В дальнейшем диагностика обогащалась новыми методами исследования и симптоматикой новых болезней. Предложена термометрия (де Гаен), перкуссия (Ауэнбруггер), аускультация стетоскопом (Лаэннек), метод систематического расспроса пациента (М.Я. Мудров, Г.А.Захарьин, А.А. Остроумов), пальпация органов брюшной полости (В.П. Образцов). Во второй половине XIX века начали постепенно внедрять лабораторные и инструментальные методы исследования. В конце XIX века внедряется рентгеновский метод исследования, благодаря открытию Рентгеном Х - лучей.

Русская клиника XIX века с успехом продолжала разрабатывать основные проблемы, стоящие перед ней еще на заре ее зарождения. Терапевтическая школа продолжает развивать физиологическое направление, положив в основу своих исследований учение И.М. Сеченова и И.П. Павлова.

Матвей Яковлевич Мудров - отец внутренней медицины, основатель терапевтической школы, профессор клиники Московского университета. Впервые в России он ввел расспрос больных и составление истории болезни, разработал схему клинического обследования больных. М.Я Мудров подчеркивал, что надо лечить не болезнь, а больного, высказывал мысль об индивидуальном лечении.

Григорий Антонович Захарьин - основатель Московской терапевтической школы, профессор Московского университета. Он разработал и уточнил предложенную Мудровым систему расспроса пациента, использовал лабораторные и инструментальные методы исследования, рассматривая их как вспомогательные. Г.А. Захарьин научно обосновал лечебное действие минеральных вод, ввел в практику гидротерапевтические процедуры, практику лечения кумысом. Занимался семиотикой сифилиса сердца, много нового внес в учение о туберкулезе, о лечении кровопусканием. Внес вклад в учение о курортологии.

Сергей Петрович Боткин - основоположник физиологического направления в клинической медицине, ученый-материалист, крупный общественный деятель. Он считал, что основная задача медицины - предупреждение болезней.

Алексей Александрович Остроумов - выдающийся русский клиницист-терапевт, профессор московского университета. Он добился значительных достижений в области важнейших отделов внутренней медицины.

Василий Петрович Образцов - профессор Киевского университета, крупный русский клиницист-терапевт, создатель методов физического исследования (пальпация) органов брюшной полости.

Максим Петрович Кончаловский - терапевт современного периода, профессор I Московского института. Основные труды посвящены патологии органов пищеварения, ревматизма, гематологии, разработал показания и противопоказания к переливанию крови при заболеваниях внутренних органов.

Николай Дмитриевич Стражеско - терапевт, академик. Известны его работы в области патологии кровообращения, стенокардии и инфаркта миокарда, ревматизма, сепсиса, заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Георгий Федорович Ланг - терапевт, академик, профессор I Ленинградского медицинского института. Работы его посвящены преимущественно сердечно-сосудистой патологии, гипертонической болезни.

Александр Леонидович Мясников - выдающийся терапевт. Много внимания уделял важным проблемам внутренней медицины: патологии печени, гипертонической болезни и атеросклероза, классификации атеросклероза. Институт кардиологии АМН носит его имя.

Владимир Никитович Виноградов — крупнейший терапевт, академик, выдающийся клиницист, педагог, ученый. Создал классическую схему истории болезни, которая и в настоящее время является общепризнанной. Он придавал большое значение вопросам ухода за больными. Выдающиеся отечественные клиницисты, терапевты создали научную и клиническую школу отечественной терапии. Их дело продолжили врачи и ученые нашей страны. Это - П.Е. Лукомский, А.И. Нестеров, Е.М. Тареев, В.Х. Василенко, Е.И. Чазов и многие другие.

На протяжении длительного времени существовало множество различных определений понятия болезнь. На заре человечества болезнь рассматривали, как действие демонической силы, овладевшей человеком. В средневековье (XVII-XVIIIвв.) болезнь рассматривается как "божье наказание". В XIX в. в свете научных открытий, болезнь - это реакция организма на вредно действующее влияние внешней среды (С.П. Боткин); болезнь - есть реакция организма на его повреждения (В.Х. Василенко).

Более детальное определение болезни, согласно классификации ВОЗ, следующее:

"болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим и частным снижением приспособленности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного."

В развитии болезни различают четыре стадии или периода:

1) латентный (инкубационный) - период от первого воздействия причины болезни до первых клинических проявлений ее;

2) продромальный - период появления неспецифических признаков болезни (до развертывания полной клинической картины);

3) развития болезни - период появления специфических признаков, полного развертывания клинической картины болезни. Однако, возможны стертые формы, которые не сопровождаются выраженными признаками. По течению этот период может быть острым или хроническим, в последнем случае болезнь протекает вяло и длится месяцы и годы. На протяжении течения хронического заболевания выделяется фаза обострения или рецидива, когда все проявления болезни становятся более выраженными и фаза ремиссии - когда признаки болезни значительно уменьшаются, и пациент становится трудоспособным, чувствуя себя здоровым.

4) период выздоровления (реконвалесценции) - исчезновения признаков болезни, полное восстановление трудоспособности. Полное выздоровление не всегда является окончательным. Возможны осложнения, т.е. изменения в органах и системах, ранее не вовлеченных в патологический процесс.

Исходы болезни:

1. Выздоровление;

2. Летальный (смертельный) - исход, которому предшествует терминальное состояние; терминальные состояния могут быть обратимыми и поддаваться лечению в реанимационных отделениях;

3. Ограничение или утрата трудоспособности, инвалидность.

Прогноз болезни - это предсказание исхода заболевания. Прогноз зависит от вида болезни, тяжести его течения, наличия осложнений, ее влияния на деятельность жизненно-важных органов и систем человека. Он может быть благоприятным (предполагается выздоровление), сомнительным (неуверенность в благоприятном исходе) и неблагоприятным (предположение о летальном исходе). При легком течении очаговой пневмонии - прогноз благоприятный, при осложненном течении крупозной пневмонии - сомнительный, а в IV стадии рака - неблагоприятный.

Этиология - учение о причинах болезни. Причины могут быть самыми разнообразными. Среди них выделяют несколько основных групп:

Биологические причины - это возбудители болезней (бактерии, вирусы, грибки, простейшие), черви (гельминты), кровососущие насекомые (мухи, комары, клещи), переносчики возбудителей болезни от больных людей к здоровым.

Механические причины - травмы, переломы, ушибы, сотрясения, ранения.

Физические причины - воздействие температуры (ожоги, отморожения, тепловые удары), воздействия влаги, электрического тока, ионизирующей радиации, света и т.д.

Химические причины - твердые или жидкие, пылевые, ядовитые газообразные вещества (острые или хронические отравления). Это промышленные вредности.

Алиментарные причины - переедание, злоупотребление острой, горячей, жирной пищи, употребление недоброкачественной пищи, отравление грибами.

Психические причины - воздействия на центральную нервную систему, психику в виде острых и хронических стрессовых травм. Такие причины могут вызвать гипертоническую болезнь, язвенную болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.

Социальные причины - неудовлетворительные условия жизни, труда, снижающие сопротивляемость организма к вредным воздействиям.

Генетические причины (наследственные) - генетическая предрасположенность или наличие нарушений в хромосомных системах. Генетически обусловленные болезни: гемофилия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др.

Патогенез - учение о механизмах развития, течения и исходах заболевания. Изучение патогенеза имеет большое практическое значение. Зная патогенез болезни, можно успешно вмешиваться в ее развитие, ломая те или иные звенья процесса при помощи химиотерапевтических средств, антибиотиков, оперативных вмешательств и др.

Признаки болезни

Каждая болезнь проявляется соответствующими признаками, которые делятся на симптомы и синдромы.

Симптом - это признак болезни. Например, кашель - симптом бронхита; жажда - сахарного диабета; боль в сердце - стенокардии; одышка - сердечной недостаточности.

Различают симптомы: субъективные и объективные. Субъективные симптомы представляют собой ощущение пациента. Это отражение в сознании пациента патологических изменений в организме. Например, боль разной локализации, головокружение, тошнота и др. Объективные симптомы выявляются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации. Например, отеки, увеличение печени, селезенки, шумы в сердце, хрипы в легких и др.

Синдром - это совокупность тесно связанных между собою симптомов, отражающих те или иные патологические изменения в системах и тканях. Например: отечный синдром (отеки, асцит, анасарка, бледность или цианоз кожи); бронхоспастический (удушье, кашель, хрипы при аускультации); синдром шока (слабость, влажность кожи, нитевидный пульс, низкое АД); синдром желтухи (иктеричность кожи, склер, темный или серый цвет кала, кожный зуд, увеличение печени).

Диагностика - это наука распознавания болезней. Термин включает в себя все обследование пациента и определение диагноза. Диагноз — это краткое заключение, о сущности заболевания. Виды диагноза:

Предварительный - ставится обычно только при наличии части информации, полученной при обследовании пациента (его жалобы, анамнез, объективное обследование, частично-инструментальное) и преимущественно на предварительных этапах обследование в поликлинике, приемном отделении.

Окончательный (клинический) диагноз выставляют, когда имеются все данные о пациенте, в том числе и лабораторно-инструментальные исследования. Клинический диагноз состоит из диагноза основного заболевания, его осложнения и сопутствующих диагнозов. Окончательный (клинический) диагноз выставляется в результате дифференциального диагноза.

Дифференциальный диагноз - это исключение всех предположенных диагнозов, имеющих некоторое сходство с данным диагнозом по отдельным симптомам. Помогают в дифференциальной диагностике дополнительные методы обследования.

Алгоритмы (методы) обследования пациента

Обследование пациента проводится по определенному плану.

1. Субъективный метод обследования.

1.1. Расспрос пациента. Надо вступить в доверительные отношения с пациентом и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по определенной схеме.

Схема включает в себя следующие разделы:

1) общие сведения о пациенте;

2) жалобы пациента;

3) анамнез (история) заболевания;

4) анамнез жизни пациента.

1.1.1. Общие сведения о пациенте: фамилия, имя и отчество, возраст (дата рождения и количество полных лет), его место жительство, образование, профессия, место работы и должность. Зная профессию и социально-бытовые условия, можно выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (например, отравление, переохлаждение).

1.1.2. Жалобы пациента. Собирают жалобы на момент обращения или поступления в стационар. Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их. Например, если пациент жалуется на боль в сердце, надо выяснить характер боли, локализацию, иррадиацию, условия возникновения, чем снимаются. Так же детализируются и другие жалобы. Если жалоба на боль в животе, спрашивают о характере боли, натощак или после еды (через какое время). По таким специфическим жалобам можно заподозрить сразу стенокардию или язвенную боль желудка. Бывают жалобы характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, гипертермия, снижение аппетита. Об этих жалобах надо расспросить тоже детально.

Активно выявленные жалобы. Выявляются эти жалобы по системам. Зная перечень симптомов по каждой системе, спрашивают о них. По состоянию дыхательной системы: кашель, мокрота, кровохаркание, боли в грудной клетке при дыхании, одышка. По состоянию сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца, сердцебиение, отеки ног, головокружение. Со стороны пищеварительной системы: аппетит, глотание, тошнота, рвота, боль, стул и т.д.

1.1.3. Анамнез (история) заболевания. В начале надо спросить у пациента, когда он заболел впервые (считает себя больным с ...). Затем выяснить, как заболел (с чем связывает начало болезни, каким было начало (острым или постепенным), какие были симптомы, что тогда предпринял). Следующий вопрос; «Как развивалась болезнь». Имеется в виду лечение (чем лечился и эффект от лечения), обострения, пребывание в стационаре, санатории, соблюдение рекомендаций врача, диеты, профилактического лечения (при хроническом заболевании), какие проводились обследования и их результат. В конце надо расспросить о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью.

1.1.4. Анамнез жизни пациента. Выясняется место рождения - это может навести на мысль о заболевании (эндемический зоб). Задается вопрос о перенесенных заболеваниях в детстве и в последующем. Обязательно спрашивается, не перенес ли пациент туберкулез, ревматизм, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания, травмы, операции.

Сведения о наследственности. Это важно, т.к. некоторые болезни, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, могут передаваться по наследству так же, как и предрасположенность к ним.

Семейный анамнез. Расспрашивают о жизни самого пациента, возрасте родителей во время его рождения, как развивался пациент после рождения, учеба, начало трудовой деятельности. Необходимо узнать условия быта, питания, условия труда на производстве, наличие производственной вредности, материально-бытовые условия к моменту обращения.

Сведения о вредных привычках. Значительное место в развитии заболевания занимает курение, алкоголь, наркотики. Выясняется, как долго курит, сколько сигарет выкуривает, сколько употребляет алкоголя, нет ли пристрастия к наркотикам и токсическим веществам.

Эпидемиологический анамнез: не был ли пациент в контакте с длительно кашляющими, лихорадящими, инфекционными больными, не выезжал ли за пределы города (населенного пункта) в течение предшествующего месяца.

Аллергологический анамнез: получают сведения о непереносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк).

Гинекологический анамнез. Состояние половых желез внутренней секреции, их функция влияет на состояние всего организма, поэтому возможно у женщин выяснить сроки и характер менструаций, количество родов, осложнение в родах, перенесенные гинекологические заболевания и операции, срок и характер менопаузы.

Урологический анамнез для мужчин. Фиксируют внимание на задержках мочеотделения в прошлом, выделений из уретры, характера потенции, мочевой струи. Не болел ли пациент урологическими заболеваниями.

2. Объективный метод обследования.

Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану: общий осмотр пациента, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание), а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

Осмотр пациента. Осмотр начинается с момента знакомства и разговора (расспрос) с ним. Осмотр проводится по определенному плану.

Техника осмотра. Осмотр грудной клетки, туловища лучше проводить в вертикальном положении пациента; живот - в вертикальном и горизонтальном положениях. Осмотр должен быть систематичным, чтобы не просмотреть важные диагностические признаки. Вначале производят общий осмотр (выявляют симптомы общего значения), затем - детальный (осмотр участков тела по областям: голова, лицо, шея, туловище, конечности, кожа, кости, суставы, слизистые оболочки, волосяной покров).

Общий осмотр. Состояние сознания. Сознание может быть ясным или нарушенным. Различают несколько степеней нарушения сознания.

1) Ступорозное сознание (stupor) - состояния оглушения. Пациент плохо ориентируется в окружающем. На вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях.

2) Сопорозное состояние (sopor) - спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3) Коматозное состояние (coma) - полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников.

4) Другие расстройства сознания, нарушающиеся возбуждением центральной нервной системы, галлюцинация, бред (буйный — у алкоголиков, тихий — при тифозных заболеваниях). Могут быть расстройства с угнетением центральной нервной системы: подавленность, апатия, депрессия, монотонный стон или плач у ребенка – при менингите.

Положение пациента в постели. Может быть активным, пассивным и вынужденным.

Активное положение свойственно пациентам с легким течением болезни или в начале тяжелого состояния. Пациент не теряет способность к самоуходу, он самостоятельно передвигается, меняет положение в зависимости от обстоятельств.

Пассивное положение наблюдается при резкой слабости, в коматозном состоянии. Пациенты неподвижны, конечности свешиваются под действием силы тяжести, тело сползает к ножному концу кровати. Они не способны к самоуходу.

Вынужденное положение принимает пациент, чтобы ослабить или прекратить имеющиеся у него болезненные ощущения (боль, одышка, кашель). Примеры вынужденного положения:

1) сидячее или возвышенное - при сердечной декомпенсации (ортопное) уменьшает одышку (кровь застаивается в нижних конечностях и уменьшается приток к голове);

2) лежа на больном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого, бронхоэктатической болезни (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель);

3) положение на здоровом боку при переломе ребер, (прижатие больной стороны к койке усиливает боль);

4) положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите;

5) стоя — при перемежающейся хромоте и стенокардии;

6) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы);

7) лежа на спине - при острых болях в животе (аппендицит, прободная язва желудка);

8) положение на животе - при опухоли поджелудочной железы, язвенной болезни с локализацией на задней стенке желудка.

Детальный осмотр пациента.

Осмотр головы. Чрезмерное увеличение размеров черепа встречается при головной водянке. Чрезмерное уменьшение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. Квадратная форма головы, уплощенная сверху, с выдающимися лобными буграми может свидетельствовать о врожденном сифилисе или перенесенном рахите.

Выражение лица. Оказывают влияние на выражение лица патологические состояния, а также возраст и пол. Диагностическую роль играют женственные черты лица у мужчин и мужественные - у женщин (эндокринные нарушения).

Другие изменения лица. 1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой; 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза; 3) Акромегалическое лицо: увеличение носа, скул, подбородка; 4) Микседематозное лицо: равномерно заплывшее с наличием слизистого отека, с узкими глазными щелями, румянец на бледном лице; 5) Интенсивно красное, лунообразное, лоснящееся лицо - при болезни Иценко-Кушинга; 6) "Львинное лицо": при проказе; 7) Лицо "восковой куклы" характерно для пациентов с анемией Аддисона-Бирмера; 8) Лицо Гиппократа: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота - при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит).

Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрачков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для уремии, опухолей головного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков - для коматозных состояний, при отравлении атропином. Неравномерность зрачков - для заболеваний нервной системы. Косоглазие бывает при ботулизме, дифтерии, отравлении свинцом, туберкулезном менингите, кровоизлиянии в мозг.

Осмотр полости рта проводится с помощью стерильного шпателя. Осматривается вначале предверие рта, обращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. Затем осматривается собственно полость рта. Имеет значение осмотр языка. Увеличение языка характерно для акромегалии и микседемы.

При разных заболеваниях вид языка имеет свои особенности:

- «малиновый» со сглаженными сосочками - при В12 — дефицитной анемии;

- сухой с трещинами и темным, коричневым налетом - при тяжелой интоксикации и инфекциях;

- "лакированный" язык - при раке желудка, пеллагре;

- локальные утолщения языка - у курильщиков.

Осмотр шеи. Обращают внимание на пульсацию сонных артерий (аортальный порок сердца, тиреотоксикоз), набухание и пульсацию наружных яремных вен (порок трехстворчатого клапана), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль); изменение формы (одутловатость) - при опухоли средостения.

Осмотр кожи проводится при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расширением периферических сосудов, что может быть при лихорадке, возбуждении, после приема алкоголя.

Бледность кожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания эритроцитов (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксией при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Центральный цианоз возникает при легочных заболеваниях (эмфизема легких, воспаление легких). Периферический цианоз (акроцианоз) - при сердечной недостаточности. Объясняется это тем, что при сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови) и отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность (иктеричность) кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатиты, циррозы печени, желчно-каменная болезнь, рак головки поджелудочной железы).

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым (цвет загара). Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм). Патологическая пигментация объясняется накоплением в крови пигмента меланина.

На коже при осмотре выявляются рубцы, родимые пятна, эритемы. Высыпания на коже бывают разнообразны по форме и величине, цвету и распространению. Они имеют особое значение для инфекционных заболеваний (корь, краснуха, брюшной тиф и др.)

Петехии - мелкоточечные кровоизлияния в коже. Большие кровоизлияния — пурпура.

Герпетическая сыпь (herpes) - пузырьки диаметром в 0,5-1,0 см. Эритема - слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи.

Шелушение кожи часто остается после сыпи. Мелкое шелушение при кори, крупное — при скарлатине.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирового слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожирение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенными факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки. Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда).

Общий отек, связанный с заболеванием почек, сердца и других органов, характеризуется распространением по всему телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасаркой. Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей: обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профессии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен, которые могут стать причиной тромбоэмболий. На месте варикрзных узлов можно увидеть трофические изменения кожи, изъявления. Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом "барабанных палочек") при эмфиземе легких, ногти могут принимать форму часовых стекол (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость, крошковатость ногтей характерны для анемии, гиповитаминозов. Широкие утолщенные плотные ногти встречаются при акромегалии.

Осмотр грудной клетки: оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков, подвижность лопаток при дыхании, характер дыхания, наличие и качество верхушечного толчка.

Осмотр передней брюшной стенки: форма, размеры живота, участие в дыхании, топоргафия.

По результатам расспроса и осмотра пациента представляется возможность оценить предварительно общее состояние пациента. Окончательно определить общее состояние можно после объективного обследования (АД, пульс). Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Различают удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое общее состояние:

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, температура тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значительными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое состояние констатируется, если есть нарушения сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних органах.

3. Пальпация.

После расспроса и осмотра пациента применяется метод пальпации - ощупывание.

Физиологической основой пальпации является осязание - ощущение, возникающее при давлении и движении ощупывающих пальцев, а также ощущение температуры и влажности. При ощупывании какого-то органа или образования через промежуточную среду (брюшную стенку) осязательное ощущение получается только в том случае, если плотность органа больше плотности среды. Относительно мягкое тело (кишечник) пальпируется путем прижатия его к твердой "подкладке" (тазовая кость, ладонь исследующего, подложенная под поясницу).

Правила пальпации:

- Положение пальпирующего - справа от пациента,

- Руки должны быть теплые, без острых ногтей,

- Пальпация должна производится мягко, не жестко,

- Пальпировать органы брюшной полости в связи с дыханием.

Различают поверхностную и глубокую пальпацию:

Поверхностная пальпация. Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку для определения эластичности кожи, упругости, толщины, подкожно-жирового слоя и других свойств. Пальпируют уплотнения сухожилий. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях, пояснице, над лодыжкой выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени, позвоночника. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью.

Пальпаторно исследуется пульс, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, над сонной артерией). Определяются свойства пульса и характеристика стенки сосуда. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные и не спаяны с кожей. При патологии они увеличиваются, меняют свои свойства. Определяются при пальпации их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпация лимфатических узлов имеет большое диагностическое значение. Например, пальпация увеличенных, плотных, спаянных с окружающими тканями и имеющих свищи с мутным отделяемым - условие для диагностики туберкулеза железы. Групповое увеличение лимфатических узлов бывает при болезнях крови (лейкоз, лимфогранулематоз), хирургической патологии (лимфаденит). Проводя пальпацию костей, важно определить болезненные участки, деформации, патологическую крепитацию (хруст) при переломах, подкожные узлы вокруг суставов.

Глубокая пальпация. Это пальпация органов брюшной полости. Пальпация живота - главный метод физического обследования при диагностике заболеваний органов брюшной полости. Начинается пальпация живота с поверхностной пальпации. Если пациент не может расслабиться, ему рекомендуют согнуть ноги в коленях - таким образом достигается расслабление мышц живота.

4. Перкуссия.

Метод перкуссии (percussio - дословно «через кожу») был предложен австрийским врачом Ауэнбруггером в 1761г. Это метод выстукивания. Выстукивая разные участки тела, мы получаем различные звуки. При одной и той же силе перкуторного удара полученный звук отражает состояние внутренних органов, свойства тканей, полостные образования. Таким образом, перкуторно можно определить место расположения, форму, границы, патологические изменения органа.

Перкуторные звуки различают по силе (ясности), высоте и оттенку. По силе бывает громкий или ясный и тихий или тупой звук. Громкий (ясный) звук получается над воздухоносными органами (легкие), поэтому громкий ясный звук стал называться легочным.

Тихий (притупленный или тупой) звук получается при перкуссии в тех местах, где прилегают не содержащие воздуха органы: печень, сердце, селезенка, а также мышцы. Над мышцами бедра тупой звук называется бедренным.

По оттенку звука или тембру выделят тимпанический перкуторный звук - это звук, как при ударе по барабану (по греч. timpanon - барабан). Его можно получить над полыми органами (желудок, кишечник).

Если над брюшной полостью выявляется тупой, перемещающийся при изменении положения тела, перкуторный звук, это свидетельствует о свободной жидкости в брюшной полости (асцит). Если тупость не перемещается, следует думать о наличии в брюшной полости плотного тела (киста, опухоль).

5. Аускультация.

Аускультация - значит выслушивание пациента. Заслуга в разработке и применении метода принадлежит французскому клиницисту Рене Лаэннеку (1891г.). До этого времени применялась непосредственная аускультация - выслушивание, приложив ухо непосредственно к телу пациента. Лаэннек предложил для выслушивания трубку для посредственной аускультации. Затем были изобретены твердый и мягкий стетоскопы, фонендоскоп и стето-фонендоскоп, которым в настоящее время пользуются все медработники.

Терапия, основные этапы развития как науки. Методы обследования пациентов в терапевтической практике