Осложнения острого холецистита

Лекция №3 (02.10.14)

Осложнения острого холецистита.

Классификация осложнений острого холецистита:

Интравезикальные осложнения:

  1. Водянка желчного пузыря
  2. Эмпиема желчного пузыря
  3. Прободение желчного пузыря

Экстравезикальные осложнения:

  1. Паравезикальный инфильтрат или абсцесс
  2. Холедохолитиаз
  3. Механическая желтуха
  4. Желчный перитонит
  5. Холангит
  6. Внутренние билиодегистивные свищи
  7. Абдоминальный сепсис
  8. Рубцовые стриктуры ОЖП

Водянка желчного пузыря:

Клиническая картина:

  • Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
  • Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
  • Увеличение размеров желчного пузыря, печени.
  • Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков печени камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.

Эмпиема ЖП:

Клиническая картина:

  • Из-за развития инфекции при водянке или обтурационного холецистита.
  • Характер микрофлоры такой же, как и при ОХ. В просвете ЖП гной.
  • Стенки ЖП утолщены (отек, воспалительная инфильтрация, гипертрофия и склероз).
  • Желчепузырные колики, боли в правом подреберье.
  • Диспепсические проявления (тошнота, рвота, метеоризм).
  • Увеличение размеров ЖП, печени.
  • Желтуха при обтурации желчевыводящих протоков камнем, слизистой, воспалительной пробкой, отеком слизистой пузырного протока.
  • Высокая температура тела во время приступа болей и нормальная вне приступа.
  • Высокий лейкоцитоз крови, высокое СОЭ.

Антравезикальные осложнения:

Диагностика:

  • УЗИ
  • КТ

Лечение:

  • Водянка и эмпиема ЖП являются абсолютными показаниями к срочной операции.
  • Производится типичная холецистэктомия.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Водянка желчного пузыря. Эмпиема желчного пузыря.

Прободение ЖП:

  1. Открытые
  2. Прикрытые

Может происходить:

  • В пищеварительный тракт
  • В окружающие ткани с возникновением отграниченного абсцесса
  • В печень
  • В свободную брюшную полость (перитонит)

Прободение ЖП:

  1. В ДПК
  2. В холедох
  3. В ободочную кишку
  4. В желудок

Прободение ЖП:

  • Особенность желчных перитонитов – крайняя тяжесть состояния больных.
  • При сращении ЖП с ДПК или с поперечно-ободочной кишкой, при длительном течении ЖКБ перфорация происходит в кишечник с образованием пузырно-кишечных свищей.
  • Может сопровождаться клиникой ОКН на почке обтурации кишечника желчными камнями.
  • Частота таких осложнений – 0,2-0,5%.

Клиника прободного острого холецистита:

  • Резкий болевой приступ в правом подреберье высокая температура тела, озноб, частый и малый пульс, цианоз лица (Мондор).
  • Частая и упорная рвота, вздутие живота, парез кишечника, прекращение отхождения газов и кала.
  • Положительный симптом раздражения брюшины Щеткина-Блюмберга (иногда локальный).
  • Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.
  • Если имеется большое количество излившейся желчи в свободную брюшную полость, брюшная стенка полностью выключается из акта дыхания.
  • Высокий лейкоцитоз в крови и ускоренное СОЭ.

Желчный перитонит:

Клиническая картина:

  • Сильные боли в эпигастрии
  • Желтуха (в 25% случаев)
  • Вздутие живота, задержка стула и газов
  • Напряжение мышц передней брюшной стенки
  • Положительный симптом Щеткина-Блюмберга
  • Повышение температуры тела до 38-39 С
  • Тахикардия
  • Лейкоцитоз

Перфорация ЖП:

Абсолютное показание к экстренной операции (верхне-срединная лапаратомия с типичной холецистэктомией, санация и дренирование брюшной полости).

Подпеченочный инфильтрат:

  • Из-за ограничения деструктивно измененного ЖП поперечно-ободочной кишкой, ДПК и сальником.
  • Признаки воспаления, как при ОХ.
  • В правом подреберье пальпируется инфильтрат, по размерам больше ЖП, без четких границ.
  • При благоприятном течении – рассасывание, в других случаях – подпеченочный абсцесс.

Перивезикулярный абсцесс:

  • Скопление гнойной желчи и гноя вокруг деструктивно измененного ЖП, часто с прикрытой перфорацией, стенки гнойника – печень, прилежащие петли кишечника и сальник.
  • Состояние ухудшается, усиливаются боли, признаки гнойной интоксикации, температура 38-40 С, озноб, слабость, тахикардия, рвота.
  • Печень увеличена, в проекции инфильтрата – флюктуация, усиливается напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Диагностика инфильтрата и абсцесса:

  • УЗИ
  • КТ
  • Лапароскопия

Лечение:

  1. Инфильтрата – консервативное (инфузионная терапия, а/б, спазмолитики, физиолечение). Оперативное – при купировании воспаления, в плановом порядке при наличии показаний.
  2. Абсцесса – оперативное лечение в экстренном порядке. Инфузионная а/б терапия, детоксикационная терапия.

Клинический диагноз:

Острый гангренозный холецистит. Перивезикальный абсцесс.

Экстравезикальные осложнения:

  1. Острый холецистит с желчной гипертензией, осложненный механической желтухой (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС).
  2. Халангит.
  3. Внутренние билиодегичтивные свищи.

Холедоохолитиаз:

Это наличие конкрементов в общем желчном протоке.

Отмечается у 1-4% больных с ЖКБ.

Главный симптом – желтуха.

Обтурация камнем ОЖП:

  1. Острая
  2. Хроническая

Диагностика холедохолитиаза:

  1. УЗИ печени и ВЖП (диагностическая ценность 50%)
  2. Интраоперационная холангиография
  3. Холедохоскопия
  4. Холедохотомия (интраоперационный контроль холедоха зондами Долиотии)
  5. ЭРХПГ
  6. ЧЧПХГ

Хирургическая тактика и лечение холедохолитиаза:

  1. Одномоментное лечение, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование ОЖП, дренирование холедоха по Холстеду-Пиковскому или билиодегистивный анастамоз.
  2. Двухэтапное лечение

– Эндоскопическая паппилосфинктеротомия (литотрипсия с удалением камня корзинкой Дормия).

– Видеолапароскопическаяхолецистэктомия.

Рубцовые стриктуры терминального отдела ОЖП и БДС:

Стриктуры могут быть:

  1. Ограниченные – протяженностью 1-1,5 см
  2. Тубулярные – протяженностью 2,5 см и более

Стриктуры клинически проявляются обтурационной желтухой, холецистопанкреатитом, холангитом.

Диагностика:

Рентген-контрастные методы исследования:

– Ретроградные – ЭРХПГ

– Антеградные – ЧЧХГ

Хирургическая тактика при стриктурах терминального отдела холедоха и БДС:

  • При коротких стриктурах – ЭПСТ
  • При протяженных тубулярных стриктурах – супрадуоденальный холедоходуоденоанастамоз

Внутренние желчные свищи:

  1. Биллиодегистивныве (холецисто- и холедоходигестивные)
  2. Билио-билиарные свищи
  3. Сосудистобиларные свищи
  4. Билиобронхиальные свищи

Биллиодегистивныве свищи

  • Пенетрационный процессс с обтурацией тонкой кишки крупным камнем их ЖП с клиникой ОКН.
  • Клиника холангита.
  • Клиника кишечного кровотечения (из краев свища) и мелена.

Операция – холецистэктомия и закрытие дефекта в стенке кишки.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холецистодуоденальный свищ. (Обтурационная тонкокишечная непроходимость желчным камнем).

Холангит:

Это острое или хроническое воспаление крупных желчных протоков.

Факторы способствующие развитию холангита:

  1. Нарушение оттока желчи и ДПК (при холедохолитиазе и других случаях холестаза).
  2. Застой желчи в протоках (при механической желтухе).

Классификация холангита:

  1. Морфологическая:

Катаральный

Деструктивный

  1. По течению:

Острый

Хронический

Хронический склерозирующий

Холангит. Клиническая картина:

  1. Ухудшение общего состояния на фоне острого холецистита или после холециститэктомии.
  2. Постоянные тупые боли в правом подреберье.
  3. Увеличенная болезненная печень.
  4. Положительный симптом Ортнера.
  5. Желтуха.
  6. Тошнота и рвота.
  7. Повышение температуры тела до 38-39 С (с ознобами).
  8. Лейкоцитоз со сдвигами лейкоцитарной формулы влево.
  9. Гипербилирубинемия.

Лечение острого катарального холангита:

Катаральные холангиты не имеющие рецидивирующего течения могут быть излечены консервативно:

  • Диета
  • Спазмолитики и НПВП
  • Антибиотики
  • Эндоскопическое назобилиарное дренирование
  • При структурах ОЖП – эндоскопическое стентирование

Лечение острого деструктивного холангита:

Деструктивный холангит – абсолютное показание к операции.

Цели оперативного вмешательства:

  1. Обеспечение свободного оттока желчи в кишечник.
  2. Санация желчных протоков.

Виды операций при деструктивной холангите:

  1. Холецистэктомия и дренирование холедоха по Пиковскому (до 3 недель).
  2. Эндоскопический трансназальный билиарный дренаж с активной аспирацией по Редону.
  3. Холедоходуоденоанастамоз на трансназальном дренаже по Байли-Смирнову.
  4. Холедохотомия с последующим дренированием общего желчного протока по Вишневскому, Керу, Робсону, Стерлингу, Фелкеру.

Клинический диагноз:

ЖКБ. Острый гангренозный холецистит. Холедохолитиаз. Острый гнойный холангит.

Заключение:

Осложнения острого холецистита встречаются в 5-10% случаев этого заболевания.

Они отличаются тяжелым течением и необходимостью использования ШС лечебно-диагностических мероприятий.

Своевременная диагностика развивающихся осложнений и применение современных (малоинвазивных) методов лечения позволяет на ранних стадиях купировать прогрессирующее воспаление и улучшить исходы заболевания.

Осложнения острого холецистита