Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика

Лекция №4 (16.10.14)

Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика.

Осложнения ЯБ:

  1. Кровотечение
  2. Перфорация
  3. Пенетрация
  4. Малигнизация
  5. Стеноз выходного отдела желудка ДПК (рубцово-язвення деформация) привратника

Пилородуоденальный стеноз (ПДС):

Стеноз луковицы ДПК регистрируется в 90% случаев, пилорического отдела желудка в 10% случаев.

Причины стеноза пилородуоденальной зоне:

  1. Рубцевание язвы
  2. Сдавление ДПК воспалительным инфильтратом (перидуоденит)
  3. Обтурация просвета ДПК из-за отека слизистой кишки (дуоденит)
  4. Пилороспазм
  5. Опухоль пилороантрального отдела желудка

Виды нарушений проходимости выходного отдела желудка:

  1. Органические
  • Рубцово-язвенные изменения желудка и ДПК
  • Гипертрофия мышечной оболочки желудка, ее растяжение, утрата сократительной способности расширение желудка (гастрэктазия)
  1. Функциональные
  • Гастростаз
  • Атония, нрушение моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК

Клиника пилородуоденального стеноза:

3 стадии заболевания:

  1. Стадия компенсации
  2. Стадия субкомпенсаци
  3. Стадия декомпенсации

Компенсированный стеноз (1 стадия):

  • Симптомы ЯБ
  • Тяжесть и распирание в эпигастрии
  • Изжога, отрыжка кислым
  • Эпизодическая рвота желудочным содержимым, которая приносит облегчение

Субкомпенсированный стеноз (2 стадия):

  • Усиление тяжести и распирания в эпигастрии
  • Отрыжка с запахом тухлых яиц
  • Ежедневная обильная рвота
  • Шум плеска в желудке натощак
  • Компенсаторная гиперперистальтика
  • Потеря веса

Декомпенсированный стеноз (3 стадия):

  • Постоянное чувство распирания в желудке
  • Многократная рвота со зловонным запахом
  • Больной истощен, обезвожен, адинамичен
  • Атония желудка, гастростаз, огромный желудок (гастрэктазия), шум плеска
  • Сократительная функция мышц желудка резко ослаблена, потеря моторно-эвакуаторной функции
  • Развитие гуморального синдрома: азотемия (слабость, головная боль, жажда), олигоурия, гиперазотемия, алкалоз, сгущение крови

Эндоскопические критерии ПДС:

1 стадия – диаметр пилородуоденального канала сужен рубцами до 0.ю5-1 см.

2 стадия – диаметр пилородуоденального канала составляет 0,5-0,3 см, желудок увеличен в объеме.

3 стадия – пилородуоденальный канал сужен до 0,2 см, желудок огромных размеров, слизистая желудка атрофирована.

Рентгенологические критерии нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка при ПДС:

1 стадия – раствор бария задерживается в желудке до 6-12 часов.

2 стадия – барий эвакуируется из желудка за 24 часа.

3 стадия – контраст задерживается в желудке более 24 часов.

В стадии субкомпенсации и декомпенсации определяется:

  • Дегидратация (снижен ОЦК, сгущение крови)
  • Истощение (гипопротеинемия)
  • Нарушение электролитного баланса (гипохлоремия.ю гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз)
  • Снижение калия менее 1,5 ммоль/л
  • Вызывает остановку дыхания и сердечной деятельности

Гипохлоремия:

Сравнительно редкое, но тяжелое и опасное для жизни осложнение ЯБЖ и ДПК, встречается в 0,5-1,5% случаев.

Формы гипохлоремии (по тяжести клинического течения):

  1. Легкая

* Общая слабость

* Потеря аппетита

* Парестезии

* Слабоположительные симптомы Хвостека, Труссо и Бехтерева

  1. Средняя

* Повышение нервно-мышечной возбкдимости с тоническими судорогами различных мышечных групп

* Расстройство сознания

* Резко выраженное обезболивание

* Уменьшение суточного диуреза

* Положительные симпмтоы Хвостека, Труссо, Бехтерева

  1. Тяжелая

* Протекает молниеносно по типу азотемической уремии и быстро приводит к коматозному состоянию и летальному исходу

Дифференциальный диагноз:

  1. Опухоль центрального отдела желудка (эндоскопическая биопсия)
  2. Пилороспазм (снимается атропином)
  3. Сдавление воспалительным инфильтратом (необходимо провести противовспалительное лечение)

Хирургическая тактика при ПДС:

Субкомпенсированный и декомпенсированный ПДС – показания для оперативного лечения.

Операция выполняется после коррекции биохимических нарушений, восстановления тонуса желудка (промывание желудка 0,5% раствором соляной кислоты).

Виды операций:

  • Резекция желудка по Бильрот-II
  • При декомпенсированном ПДС с высокой кислотностью показано выполнения ваготомии с дренирующей желудок операцией
  • Ослабленным больным – гастрооэнтероанастамоз

Пенетрация язвы:

Пенетрация – прорастание язвы желудка или ДПК в окружающие органы или ткани.

Частота пенетраций язв желудка и ДПК – 15%.

Язвы желудка чаще пенетрируют в:

  • Малый сальник
  • Брюшную стенку

Язвы ДПУ чаще пенетрируют в:

  • ПЖ
  • Печеночно-двенадцатиперстную связку

Стадии пенетрации язвы:

  1. Стадия внутристеночной пенетрации язвы
  2. Стадия фиброзного сращения
  3. Стадия завершенной пенетрации язвы в соседний орган

Клиническая картина пенетрирующей язвы:

  • Изменяется характер язвенных болей (голодные, ночные), сезонность, ранние, поздние, после приема пищи.
  • При пенетрации в ПЖ – признаки панкреатита.
  • При пенетрации в печеночно-дуоденальную связку – боли в правом подреберье.

Рентгенологические признаки пенетрирующей язвы:

  • Глубокая «ниша» Гаудека в желудке и ДПК, выводящая за пределы органа.
  • Деформация желудка и ДПК.
  • Изменение рельефа слизистой оболочки желудка и ДПК.

Хирургическая тактика и лечение при пенетрирующей язве:

Конссервативное лечение неэффективно.

Показания к опееративному лечению всрочном иили плановом порядке.

Виды оперативных вмешательств при пенетрирующей язве:

  • Резекция желудка по Бильрот-I
  • Резекция желудка по Бильрот-II
  • При низких язвах ДПК пенетрирующих в зоне желчевыводящих путей показана ваготомия с дренирующей желудок операцией

В части случаев операция может быть расширенной и сочетанной с резекцией участка печени и селезенки, атипичной резекцией ПЖ и некоторыми другими вмешательствами.

Частота малигнизации язвы желудка в зависимости от ее локалзиации:

  1. Язва большой кривизны – 100%
  2. Язвы нижней трети – 65%
  3. Язвы средней третии – 25%
  4. Язвы малой кривизны – 10%

Группа повышенного риска по развитию рака желудка:

  1. Больные с хроническими гипоацидными атрофическими гастритами
  2. Больные с хроническими гастритами с субтотальным или тотальным поражением желудка
  3. Больные с крупными хроническими язвами желудка на фоне атрофического гастрита
  4. Больные с полипами желудка распологающимися на широком основании (диаметтром более 1,5 см), и особенно с изъявленной слизистой оболочкой над ним или на фоне хронического атрофиического гастрита
  5. Больные с множественными полипами желудка

Клиника и симптоматика малигнизации язвы:

Местные симптомы:

  1. Постоянная боль давящего характера
  2. Желудочный дискомфорт
  3. Постоянное чувство переполнения в эпигастрии

Общие симптомы:

  1. Общая слабость
  2. Отсутствие аппетита и удовлетворения от еды
  3. Кахексия
  4. Анемия

Диагнсотика:

  • ФГС с биопсией и гистологическим исследованием.
  • Рентгендиагностика с использование контрастного вещества.
  • УЗИ брюшной полости (метастазы).

Морфологические признаки малигнизации язв:

  • Язва блюдцеобразной формы с приподнятыми краями.
  • Инфильтрат глубокиих слоев стенки желудка без четкого отграничения от здоровых тканей.
  • Разрушение рельефа слизистой желудка, обрыв складок слизистой (злокачественный рельеф).

Осложнения язвы-рак:

  • Кровотечение (хроническая, микрокровопотеря, массивное кровотечение).
  • Перфорация в свободную брюшнную полость и перитонит.
  • Прорастаниие (инвазия в соседние органы).

Хирургическая тактика при малигнизированной язве:

  1. При осложненных малигнизированных язвах показана экстренная операция.
  2. При кровотечении – лапаратомия резекция желудка илли перевязка сосудов на протяжении.
  3. При перфорации – лапаратомия, ушивание перфорационного отверстия по Оппелю-Поликарпову при перитоните или резекции желудка.

Дифференциальная диагностика:

  • Перфорация опухоли (кахексия, опухоль, кровотечение, эндоскопия с биопсией).
  • Острый аппендицит (лапаароцентез, лапароскопия).
  • Тромбоз мезентериальных сосудов (ОССН, ОКН, ОРБП, лапароцентез, ректальное исследование).
  • Инфаркт миокарда (ЭКГ).
  • Острый холецистит (УЗИ, с-м Ортнера, повышение температуры тела, желтуха).

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные:

  • Перфорация язвы
  • Профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение
  • Пилородуоденальный стеноз и грубые деформации желудка, сопровождающиеся ннарушениями его эвакуаторной функции
  • Малигнизация язвы

Относительные:

  • Хронические, рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии
  • Язввы с повторными кровотечениями в анамнезе
  • Коллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцирующщиеся при консервативном лечении в течении 6 месяцев
  • Рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы
  • Множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

Разрезы передней брюшной стенк при операциях на желудке:

  1. Правый трансректальный разрез
  2. Верхний срединный разрез
  3. Поперечный разрез
  4. Комбинированный верхний срединный разрез
  5. Комбинированный поперечный разрез

Осложнения ЯБ: стеноз, пенетрация, малигнизация. Хирургическая тактика