Осложнения острого аппендицита

Лекция №1 (18.09.14)

Осложнения острого аппендицита.

Классификация (Колесов, 1972)

Осложнения дооперационного периода

Аппендикулярный инфильтрат
Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат
Периаппендикулярный абсцесс
Перитонит (местный, диффузный, разлитой)
Перитонеальный (абдоминальный) сепсис

Осложнения послеоперационного периода

Ранние (до операции), поздние (после операции)
Местные, общие
Связанные с:

– Тактическими ошибками (трудности диагностики, поздняя операция, неадекватное дренирование и др.)

– Техническими ошибками (излишняя травматизация ткани во время операции, несостоятельность швов, несостоятельность легирования сосудов брыжейки и др.)

Осложнения со стороны операционной раны:

– Инфильтрат передней операционной раны

– Нагноение раны

– Кровотечение из раны брюшной стенки

– Гематома в ране

– Расхождение краев раны (с эвентерацией, без эвентерации)

– Лигатурные свищи

– Послеоперационные грыжи

Осложнения в брюшной полости:

– Внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области аппендектомии, нагноившаяся гематома в дугласовом пространстве

– Инфильтраты и абсцессы в илеоцекальной области, прикультевой абсцесс

– Межлетельные инфильтраты и абсцессы, инфильтраты и абсцессы полости малого таза

– ОКН (динамическая, механическая, ранняя спаечная КН)

– Кишечные свищи

– Прогрессирующий перитонит

Общие осложнения после аппендэктомии:

– Тромбофлебиты и тромбозы нижних конечностей

– Тромбоэмболия легочной артерии

– Тромбозы и эмболии

– Пилефлебит, сепсис

Аппендикулярный инфильтрат:

Конгломерат, состоящий из воспалиельно измененных петель кишок и большого сальника, спаянных между собой и париетальной брюшиной, отграничивающий воспалительный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат от свободной брюшной полости.

Осложняет течение острого аппендицита в 1-3% случаев.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:

1. Рыхлый инфильтрат (ранняя стадия)

2. Плотный инфильтрат (поздняя стадия)

3. Периаппендикулярный абсцесс в рыхлом инфильтрате и абсцедирование плотного инфильтрата

Аппендикулярный инфильтрат.

Клиническая картина:

Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания
Боли в животе почти полностью стихают
Самочувствие больных улучшается
Температура остается субфебрильной

При объективном исследовании живота:

Не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины
В правой подвздошной области можно прощупать довольно плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное образование
Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область
Нередко оказываются положительными симптомами Ровзинга и Ситковского

Диагностика:

Анамнез
Клиническая картина
Ректальное и вагинальное исследование
Лейкоцитоз умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига
УЗИ (можно определить внутреннюю структуру образования, динамику воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения)

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки:

У лиц пожилого возраста.
Анамнез: при остром аппендиците он короткий, боли носят острый характер и сопровождаются повышением температуры, тогда как для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела.
Опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, нередко вызывает явления кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.
При динамическом наблюдении за аппендикулярным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образование уменьшается в размерах при истинной опухоли уменьшения ее не происходит.

Консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата:

1. Строгий постельный режим

2. Общая антибактериальная операция

3. Физиотерапия (тепло, теплые микроклизмы, диатермия, УВЧ)

4. Ректальная блокада по Лубенскому с новокаином и антибиотиками (Сейчас практически не применяется)

5. Операция противопоказана

Клинические признаки рассасывания аппендикулярного инфильтрата:

Стойкая нормализация температуры тела
Хорошее общее состояние
Нормализация картины белой крови и СОЭ
Безболезненная пальпация живота
Отсутствие инфильтрата как при пальпации через переднюю брюшную стенку, так и при ректальном исследовании, по данным УЗИ
Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника

Симптомы абсцедирования аппендикулярного инфильтрата:

Высокая температура
Резкая локальная болезненность при пальпации, флюктуации
Локальные симптомы раздражения брюшины
Высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево
УЗИ определяемая жидкостная полость

Перивндикулярный процесс:

Гнойник вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, ограниченный рыхло спаянными между собой петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшины.
Встречается в 11,4% случаев деструктивного аппендицита.
Удается выполнить аппендэктомию в 70% случаев, полость абсцесса дренируется резиновым выпускником и микроирригатором для антибиотиков.
В 30% случаев выполнить аппендэктомию невозможно из-за выраженного инфильтративного процесса и гнойного расплавления отростка.
Рана закрывается редкими сближающими швами до дренажей.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.

Схема локализации ограниченных гнойников брюшной полости при остром аппендиците:

Поддиафрагмальный абсцесс
Подпеченочный абсцесс
Межкишечный абсцесс
Абсцесс Дугласова пространства

Схема разрезов для вскрытия и дренирования аппендикулярных абсцессов:

Разрез в верхней трети этой линии дает возможность внебрюшинного доступа к ретроцекальномуу абсцессу.
Разрез в средней трети, соответствующей подвздошной ости и пупартовой связки, пригоден для вскрытия подвздошного абсцесса.
Разрез над лобком обеспечивает доступ к среднечеревному абсцессу.

Когда гнойник на дне дугласова кармана, доступ к нему при помощи кольпотомии или ректотомии.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Абсцесс малого таза.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Подпеченочный абсцесс.

Схема дренирования илеоцекального отдела брюшной полости при местном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения:

Микроирригатор для введения антибиотиков по наружному краю слепой и восходящей кишки.
Перчаточный, или марлево-печаточный дренаж Пенроуза по направлению к малому тазу.

Лечение распространённого перитонита аппендикулярного происхождения:

Борьба с инфекцией – устранение источника инфекции в брюшной полости раненной операцией, эффективная санация брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.
Ликвидация паралитической непроходимости кишечника.
Детоксикация организма.

Базисная терапия при перитоните:

Антибиотики и антисептики местно (в брюшную полость через дренажи) и парентерально (внутривенно, внутримышечно, внутриартериально), начинают с антибиотиков ШСД (монотерапия: тиенамом – 4 гр/сут., сочетают цефалоспорины 3-4 поколения с метронидазолом и др.).
Дезагреганты, ингибиторы протеаз.
Производят стимуляцию кишечника с помощью прозерина.

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Диффузный гнойный перитонит.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перформативный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит.

Пилефлебит:

Гнойный тромбофлебит воротной вены.
Развивается на 2-4 день после операции.
Выраженная интоксикация
Желтушность кожных покровов
Гектическая лихорадка
Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево
Увеличение печени

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Пилефлебит. Апостематоз печени. Абдоминальный сепсис.

Осложнения послеоперационного периода, главные этиологические факторы:

Запущенность острого аппендицита или из-за позднего обращения больных, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
Дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии.
Непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

Инфильтрат передней брюшной стенки:

Развивается постепенно к 4-6 суткам после операции
Усиление болей в области раны, особенно при движении

При осмотре:

Значительный отек краев раны
Кожа вокруг раны гиперемирована
Местная температура повышена
Инфильтрат 4-6 см от краев раны
Температура 37,5-38,0
В крови умеренный лейкоцитоз

Лечение:

Физиолечение (УВЧ, УФО)
Антибиотикотерапия
Дезагреганты
Полуспиртовые повязки

Нагноение раны:

Грубое травмирование раны руками хирурга и инструментами
Неумение хирурга предохранить рану от инфицирования перитонеальным экссудатом
Плохой гемостаз
Использование незлокачественных шовных материалов
Плохой послеоперационный уход
Усиление болей
Повышение температуры, особенно вечером
Ухудшение общего состояния
Резко болезненный инфильтрат вокруг раны, гиперемия ее краев, локальная гипертермия, истечение гноя между швов

Лечение:

Снять швы, широко раскрыть рану, ревизия, санация, дренирование
Антибактриальная терапия
Физиолечение
Перевязки с мазями на основе ПЭГ, винилином, солкосерилом

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит.

Послеоперационное осложнение:

Инфильтрат послеоперационной раны
Абсцесс послеоперационного рубца
Нагноение послеоперационной раны

Кровотечение из раны брюшной полости:

Окончательная остановка кровотечения путем лигирования или прошивания кровоточащего сосуда
Возникшую гематому опорожнить
При нагноении гематому следует широко открыть и вести по принципам лечения инфицированной раны

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационное осложнение: наружное кровотечение из раны передней брюшной стенки, гематома послеоперационной раны.

Расхождение краев раны:

У ослабленных больных с глубокими нарушениями реактивности организма
Продолжающийся перитонит
Нагноение послеоперационной раны с расхождением швов апоневроза
Чаще возникает на 6-8 сутки после операции

Пример формулировки диагноза: Состояние после аппендэктомии. Лигатурный свищ послеоперационного рубца передней брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи: Послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения послеоперационного периода:

Осложнения в брюшной полости:

Внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области аппендиктомии, нагноившаяся гематома в дугласовом пространстве
Инфильтраты и абсцессы в илеоцекаьной области, прикультевой абсцесс
Межклеточные инфильтраты и абсцессы, инфильтраты и абсцессы полости малого таза

Внутрибрюшное кровотечение:

Источник:

Сосуы брыжейки, червеобразонго отростка
Пересеченные спайки и сращения

Причины:

Не полностью перевязаны сосуды брыжейки
Соскальзывание лигатуры при уменьшении отека брыжейки
Недостаточно надежный гемостаз в спайках
Повышенная кровоточивость вследствие общих заболеваний

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости:

Илеоцекальной области
Полости малого таза
Поддиафрагмального пространства
Подпеченочного пространства

Диагностика:

УЗИ
КТ

Послеоперационный перитонит:

Инфицированию брюшной полости содержимым червеобразного отростка
Выход гноя в свободную брюшную полость при разделении аппендикулярного абсцесса
Плохая санация брюшной полости от экссудата
Неадекватное дренирование брюшной полости
Технические погрешности во время операции

Тромбофлебиты и тромбозы:

Особенности медикаментозной тромбопрофилактики:

Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 ЕД при массе тела ниже 50 кг суточную дозу снижают до 10000 ЕД интервал между инъекциями – 8 ч.
Низкомолекулярные гепарины. В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 ч после ее окончания.

Осложнения острого аппендицита