Осложнения острого аппендицита

Лекция №1 (18.09.14)

Осложнения острого аппендицита.

Классификация (Колесов, 1972)

Осложнения дооперационного периода

  • Аппендикулярный инфильтрат
  • Абсцедированный аппендикулярный инфильтрат
  • Периаппендикулярный абсцесс
  • Перитонит (местный, диффузный, разлитой)
  • Перитонеальный (абдоминальный) сепсис

Осложнения послеоперационного периода

  • Ранние (до операции), поздние (после операции)
  • Местные, общие
  • Связанные с:

– Тактическими ошибками (трудности диагностики, поздняя операция, неадекватное дренирование и др.)

– Техническими ошибками (излишняя травматизация ткани во время операции, несостоятельность швов, несостоятельность легирования сосудов брыжейки и др.)

  • Осложнения со стороны операционной раны:

– Инфильтрат передней операционной раны

– Нагноение раны

– Кровотечение из раны брюшной стенки

– Гематома в ране

– Расхождение краев раны (с эвентерацией, без эвентерации)

– Лигатурные свищи

– Послеоперационные грыжи

  • Осложнения в брюшной полости:

– Внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области аппендектомии, нагноившаяся гематома в дугласовом пространстве

– Инфильтраты и абсцессы в илеоцекальной области, прикультевой абсцесс

– Межлетельные инфильтраты и абсцессы, инфильтраты и абсцессы полости малого таза

– ОКН (динамическая, механическая, ранняя спаечная КН)

– Кишечные свищи

– Прогрессирующий перитонит

  • Общие осложнения после аппендэктомии:

– Тромбофлебиты и тромбозы нижних конечностей

– Тромбоэмболия легочной артерии

– Тромбозы и эмболии

– Пилефлебит, сепсис

Аппендикулярный инфильтрат:

Конгломерат, состоящий из воспалиельно измененных петель кишок и большого сальника, спаянных между собой и париетальной брюшиной, отграничивающий воспалительный червеобразный отросток и скопившийся вокруг него экссудат от свободной брюшной полости.

Осложняет течение острого аппендицита в 1-3% случаев.

Стадии развития аппендикулярного инфильтрата:

1. Рыхлый инфильтрат (ранняя стадия)

2. Плотный инфильтрат (поздняя стадия)

3. Периаппендикулярный абсцесс в рыхлом инфильтрате и абсцедирование плотного инфильтрата

Аппендикулярный инфильтрат.

Клиническая картина:

  • Развивается спустя 3-5 дней от начала заболевания
  • Боли в животе почти полностью стихают
  • Самочувствие больных улучшается
  • Температура остается субфебрильной

При объективном исследовании живота:

  • Не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины
  • В правой подвздошной области можно прощупать довольно плотное, малоболезненное, малоподвижное опухолевидное образование
  • Размеры инфильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область
  • Нередко оказываются положительными симптомами Ровзинга и Ситковского

Диагностика:

  • Анамнез
  • Клиническая картина
  • Ректальное и вагинальное исследование
  • Лейкоцитоз умеренный с наличием нейтрофильного воспалительного сдвига
  • УЗИ (можно определить внутреннюю структуру образования, динамику воспалительных изменений с течением времени и под влиянием проводимого лечения)

Дифференциальная диагностика аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки:

  • У лиц пожилого возраста.
  • Анамнез: при остром аппендиците он короткий, боли носят острый характер и сопровождаются повышением температуры, тогда как для новообразования характерен длительный анамнез с постепенным развитием болевого синдрома без существенного повышения температуры тела.
  • Опухоль слепой кишки часто сопровождается анемией, нередко вызывает явления кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильтрате.
  • При динамическом наблюдении за аппендикулярным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образование уменьшается в размерах при истинной опухоли уменьшения ее не происходит.

Консервативное лечение аппендикулярного инфильтрата:

1. Строгий постельный режим

2. Общая антибактериальная операция

3. Физиотерапия (тепло, теплые микроклизмы, диатермия, УВЧ)

4. Ректальная блокада по Лубенскому с новокаином и антибиотиками (Сейчас практически не применяется)

5. Операция противопоказана

Клинические признаки рассасывания аппендикулярного инфильтрата:

  • Стойкая нормализация температуры тела
  • Хорошее общее состояние
  • Нормализация картины белой крови и СОЭ
  • Безболезненная пальпация живота
  • Отсутствие инфильтрата как при пальпации через переднюю брюшную стенку, так и при ректальном исследовании, по данным УЗИ
  • Нормализация моторно-эвакуаторной функции кишечника

Симптомы абсцедирования аппендикулярного инфильтрата:

  • Высокая температура
  • Резкая локальная болезненность при пальпации, флюктуации
  • Локальные симптомы раздражения брюшины
  • Высокий лейкоцитоз с отчетливым сдвигом лейкоцитарной формулы влево
  • УЗИ определяемая жидкостная полость

Перивндикулярный процесс:

  • Гнойник вокруг деструктивно измененного червеобразного отростка, ограниченный рыхло спаянными между собой петлями кишечника, большим сальником и париетальной брюшины.
  • Встречается в 11,4% случаев деструктивного аппендицита.
  • Удается выполнить аппендэктомию в 70% случаев, полость абсцесса дренируется резиновым выпускником и микроирригатором для антибиотиков.
  • В 30% случаев выполнить аппендэктомию невозможно из-за выраженного инфильтративного процесса и гнойного расплавления отростка.
  • Рана закрывается редкими сближающими швами до дренажей.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Периаппендикулярный абсцесс.

Схема локализации ограниченных гнойников брюшной полости при остром аппендиците:

  • Поддиафрагмальный абсцесс
  • Подпеченочный абсцесс
  • Межкишечный абсцесс
  • Абсцесс Дугласова пространства

Схема разрезов для вскрытия и дренирования аппендикулярных абсцессов:

  1. Разрез в верхней трети этой линии дает возможность внебрюшинного доступа к ретроцекальномуу абсцессу.
  2. Разрез в средней трети, соответствующей подвздошной ости и пупартовой связки, пригоден для вскрытия подвздошного абсцесса.
  3. Разрез над лобком обеспечивает доступ к среднечеревному абсцессу.

Когда гнойник на дне дугласова кармана, доступ к нему при помощи кольпотомии или ректотомии.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Абсцесс малого таза.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Подпеченочный абсцесс.

Схема дренирования илеоцекального отдела брюшной полости при местном гнойном перитоните аппендикулярного происхождения:

  1. Микроирригатор для введения антибиотиков по наружному краю слепой и восходящей кишки.
  2. Перчаточный, или марлево-печаточный дренаж Пенроуза по направлению к малому тазу.

Лечение распространённого перитонита аппендикулярного происхождения:

  1. Борьба с инфекцией – устранение источника инфекции в брюшной полости раненной операцией, эффективная санация брюшной полости, массивная антибактериальная терапия.
  2. Ликвидация паралитической непроходимости кишечника.
  3. Детоксикация организма.

Базисная терапия при перитоните:

  • Антибиотики и антисептики местно (в брюшную полость через дренажи) и парентерально (внутривенно, внутримышечно, внутриартериально), начинают с антибиотиков ШСД (монотерапия: тиенамом – 4 гр/сут., сочетают цефалоспорины 3-4 поколения с метронидазолом и др.).
  • Дезагреганты, ингибиторы протеаз.
  • Производят стимуляцию кишечника с помощью прозерина.

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит. Местный серозный перитонит.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозный аппендицит. Диффузный гнойный перитонит.

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перформативный аппендицит. Разлитой гнойный перитонит.

Пилефлебит:

  • Гнойный тромбофлебит воротной вены.
  • Развивается на 2-4 день после операции.
  • Выраженная интоксикация
  • Желтушность кожных покровов
  • Гектическая лихорадка
  • Выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево
  • Увеличение печени

Пример формулировки диагноза: Острый гангренозно-перфоративный аппендицит. Местный гнойный перитонит. Пилефлебит. Апостематоз печени. Абдоминальный сепсис.

Осложнения послеоперационного периода, главные этиологические факторы:

  1. Запущенность острого аппендицита или из-за позднего обращения больных, или вследствие диагностических ошибок врачей на догоспитальном и госпитальном этапах лечения.
  2. Дефекты хирургической техники и тактические ошибки во время выполнения аппендэктомии.
  3. Непредвиденные ситуации, связанные с обострением сопутствующих заболеваний.

Инфильтрат передней брюшной стенки:

  • Развивается постепенно к 4-6 суткам после операции
  • Усиление болей в области раны, особенно при движении

При осмотре:

  • Значительный отек краев раны
  • Кожа вокруг раны гиперемирована
  • Местная температура повышена
  • Инфильтрат 4-6 см от краев раны
  • Температура 37,5-38,0
  • В крови умеренный лейкоцитоз

Лечение:

  • Физиолечение (УВЧ, УФО)
  • Антибиотикотерапия
  • Дезагреганты
  • Полуспиртовые повязки

Нагноение раны:

  • Грубое травмирование раны руками хирурга и инструментами
  • Неумение хирурга предохранить рану от инфицирования перитонеальным экссудатом
  • Плохой гемостаз
  • Использование незлокачественных шовных материалов
  • Плохой послеоперационный уход
  • Усиление болей
  • Повышение температуры, особенно вечером
  • Ухудшение общего состояния
  • Резко болезненный инфильтрат вокруг раны, гиперемия ее краев, локальная гипертермия, истечение гноя между швов

Лечение:

  • Снять швы, широко раскрыть рану, ревизия, санация, дренирование
  • Антибактриальная терапия
  • Физиолечение
  • Перевязки с мазями на основе ПЭГ, винилином, солкосерилом

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит.

Послеоперационное осложнение:

  • Инфильтрат послеоперационной раны
  • Абсцесс послеоперационного рубца
  • Нагноение послеоперационной раны

Кровотечение из раны брюшной полости:

  • Окончательная остановка кровотечения путем лигирования или прошивания кровоточащего сосуда
  • Возникшую гематому опорожнить
  • При нагноении гематому следует широко открыть и вести по принципам лечения инфицированной раны

Пример формулировки диагноза: Острый флегмонозный аппендицит. Послеоперационное осложнение: наружное кровотечение из раны передней брюшной стенки, гематома послеоперационной раны.

Расхождение краев раны:

  • У ослабленных больных с глубокими нарушениями реактивности организма
  • Продолжающийся перитонит
  • Нагноение послеоперационной раны с расхождением швов апоневроза
  • Чаще возникает на 6-8 сутки после операции

Пример формулировки диагноза: Состояние после аппендэктомии. Лигатурный свищ послеоперационного рубца передней брюшной стенки.

Послеоперационные грыжи: Послеоперационная вентральная грыжа.

Осложнения послеоперационного периода:

Осложнения в брюшной полости:

  • Внутрибрюшное кровотечение, нагноившаяся гематома в области аппендиктомии, нагноившаяся гематома в дугласовом пространстве
  • Инфильтраты и абсцессы в илеоцекаьной области, прикультевой абсцесс
  • Межклеточные инфильтраты и абсцессы, инфильтраты и абсцессы полости малого таза

Внутрибрюшное кровотечение:

Источник:

  • Сосуы брыжейки, червеобразонго отростка
  • Пересеченные спайки и сращения

Причины:

  • Не полностью перевязаны сосуды брыжейки
  • Соскальзывание лигатуры при уменьшении отека брыжейки
  • Недостаточно надежный гемостаз в спайках
  • Повышенная кровоточивость вследствие общих заболеваний

Инфильтраты и абсцессы брюшной полости:

  • Илеоцекальной области
  • Полости малого таза
  • Поддиафрагмального пространства
  • Подпеченочного пространства

Диагностика:

  • УЗИ
  • КТ

Послеоперационный перитонит:

  • Инфицированию брюшной полости содержимым червеобразного отростка
  • Выход гноя в свободную брюшную полость при разделении аппендикулярного абсцесса
  • Плохая санация брюшной полости от экссудата
  • Неадекватное дренирование брюшной полости
  • Технические погрешности во время операции

Тромбофлебиты и тромбозы:

Особенности медикаментозной тромбопрофилактики:

  • Гепарин натрия назначают в суточной дозе 15000 ЕД при массе тела ниже 50 кг суточную дозу снижают до 10000 ЕД интервал между инъекциями – 8 ч.
  • Низкомолекулярные гепарины. В экстренной хирургии возможно начало гепаринопрофилактики после хирургической операции, но не позже 12 ч после ее окончания.

Осложнения острого аппендицита