Современные методы лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии

Лекция №9 (20.11.14)

Современные методы лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии.

Малоинвазивные хирургические технологии – различные способы диагностики и лечения хирургических заболеваний, альтернативные традиционным (открытым) операциям, или вообще не имеющие альтернативы, которые сопровождаются наименьшей операционной травмой для пациента.

Эндоскопия – метод исследования полых органов и полостей тела с помощью оптических приборов – эндоскопов, которые вводят через естественные отверстия или операционные разрезы, под местным обезболиванием или под наркозом. Нередко эндоскопию сочетают с прицельной биопсией и лечебными мероприятиями.

Эндоскопическая хирургия – метод оперативного лечения заболеваний, когда радикальные вмешательства выполняют без широкого рассечения покровов, через точечные проколы тканей или естественные физиологические отверстия.

Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии:

  1. Эндоскопическая хирургия

– Через проколы (лапароскопия, лапароскопически ассистированные операции)

– Через естественные отверстия (удаление полипов желудка и толстой кишки, ЭПСТ и др.)

  1. Чрескожное пункционное дренирование полостей пространств, жидкостных образований и пр. под УЗ- и КТ контролем
  2. Рентгенэндоваскулярная хирургия (эмболизация, стентирование) интервенционная рентгенология (вмешательства на желчных протоках)
  3. Установка стентов в просвет ЖКТ

Лапароскопия:

Показания:

  • Подозрения на острые хирургические заболевания органов брюшной полости и забрюшинного пространства
  • При травмах живота с подозрением на повреждение внутренних органов
  • Диагностика и стадирование опухолевых процессов в брюшной полости
  • Взятие биопсии

Противопоказания:

  • Абсолютные: терминальные состояния
  • Относительные: ожирение III-IV ст., выраженные нарушения гемостаза, поздние сроки беременности

Инструменты и оборудование:

  • Система формирования изображения
  • Осветитель
  • Световой кабель
  • Эндоскоп (жесткий или гибкий)
  • Эндовидеосистема
  • Видеолапараскоп
  • Видеомонитор
  • Приборы
  • Инсуффлятор
  • Аквапуратор
  • Электрохирургический генератор
  • Сшивающие аппараты
  • Инструменты
  • Для доступа (игла Вереша, троакары)
  • Для создания экспозиции (зажимы, ретракторы)
  • Для рассечения тканей и обеспечения гемостаза (крючки, ножницы, диссекторы, биполярные щипцы)
  • Вспомогательные инструменты

Особенности эндохирургии:

  • Осмотр внутренних органов и манипуляции с ними производят опосредованно, при помощи видеомонитора
  • Операцию выполняют в условиях двухмерного изображения
  • Видимое пространство ограничено, отсутствует ощущение «глубины»
  • Объекты увеличены в несколько раз
  • Положение оптической системы и рабочих инструментов относительно фиксировано
  • Наблюдается «эффект качелей» - направленные движения рабочей части инструментов обратно направлено перемещение рукоятки
  • Пальпация органов возможна только посредством инструментов, не дающих тактильных ощущений и имеющих ограниченную свободу движений
  • Необходимо применять специальное оборудование и инструменты

Преимущества эндохирургии:

  • Снижение травматичности операций
  • Снижение частоты и тяжести осложнений
  • Снижение продолжительности нахождения в стационаре после операции (в 2-5 раз)
  • Укорочение сроков утраты трудоспособности (на 20-25%)
  • Косметический эффект
  • Снижение потребности в лекарственных препаратах

История эндохирургии:

Периоды развития эндоскопии:

  1. Ригидный – 1795-1932 гг.
  2. Полугибкий – 1932-1958 гг.
  3. Волоконно-оптический – 1958-1981 гг.
  4. Электронный – с 1981 г – по настоящее время

Лапароскопические операции, рекомендованные для применения в общехирургических стационарах:

  • Диагностическая лапароскопия
  • Операции на желчевыводящей системе при ЖКБ, в том числе осложненной, а также при механической желтухе опухолевого происхождения
  • Операции при не инвазивном панкреонекрозе
  • Операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)
  • Операции при перфоративных язвах желудка и ДПК, а также резекционные вмешательства на желудке по поводу ЯБ и ранних стадий злокачественных новообразований
  • Операции при заболеваниях червеобразного отростка
  • Операции при двухсторонних паховых грыжах
  • Резекционные операции при ранних стадиях злокачественных опухолей ободочной и прямой кишки

Диагностическая лапароскопия:

  • Позволяет выполнить детальный осмотр и «пальпацию» всех областей и органов брюшной полости
  • Высокоинформативная, очевидна, доказательна
  • Позволяет немедленно перевести диагностический осмотр в лапароскопическую операцию
  • Занимает ведущее место в диагностике, в отсутствие сложных методов не инвазивной диагностики (УЗИ, КТ, МРТ) в ночное время

Лапароскопические операции в экстренной хирургии:

  • Диагностическая лапароскопия
  • Ушивание прободных язв желудка и ДПК
  • Аппендэктомия
  • Холецистэктомия
  • Острая кишечная непроходимость
  • Операции при панкреонекрозе

Ушивание прободных язв желудка и ДПК:

Наложение стандартных швов на перфоративное отверстие с использованием интракорпоральных узлов. Может также применяться биологический клей или гемостатическая губка.

Ушивание. Наложение швов.

Для ушивания используется медленно рассасывающийся или не рассасывающийся материал (2/0 или 3/0)

Шов должен быть непрерывным с поперечными стежками.

Ушивание. Дополнительная защита.

После ушивания может быть выполнена оментопластика – свободный край пряди большого сальника фиксируется к стенке ДПК поперечными швами.

Ушивание. Профилактика стеноза.

Для предотвращения стеноза пилородуоденального канала, нередко возникающего при длительно текущих хронических язвах, может быть выполнена пилоропластика.

Решение о необходимости этого дополнения операции может быть принято по данным гастродуоденоскопии.

Завершение операции. Промывание брюшной полости:

Перитонеальный лаваж проводится теплым физиологическим раствором объемом от 4 до 6 л. с использованием устройства для аспирации-ирригации. При необходимости перемещения жидкости в брюшной полости, положение операционного стола может быть не изменено. Остаточная жидкость удаляется.

Завершение операции. Дренирование.

  • Дренирование брюшной полости выполняется силиконовыми дренажами диаметром от 12 до 15 Fr.
  • В зависимости от распространенности и выраженности перитонита устанавливается от 1 до 3 дренажей: основной дренаж подводится к месту ушивания перфоративного отверстия (вводится через троакар, установленный в проекции правого бокового канала).
  • Дренажи могут быть установлены в полость малого таза (вводится через троакар, установленный в проекции левого бокового канала) и в поддиафрагмальное пространство (вводится через субксифоидальный порт).

Лапароскопическая хирургия острого аппендицита:

Клиники, не применяющие лапароскопию для диагностики и лечения острого аппендицита:

  • 12-13% диагностических ошибок
  • Удаляют неизмененный или вторично изменённый аппендикс почти в 30% случаев
  • Частота развития раневой инфекции в послеоперационном периоде достигает 10-18%

Методы обработки отростка:

  1. Лигирование отростка – 77,2%
  2. Дополнительный кисетный шов – 17,1%
  3. Аппаратная методика – 5,7%

Лапаросокпическая хирургия острого панкреатита:

  • В последние 5 лет пациентов с острым панкреатитом увеличилось на 30%
  • 9-15% пациентов подлежат хирургическому лечению
  • Средний показатель летальности от панкреонекроза по России около 26%

Лапароскопия позволяет:

  • Определить распространенность заболевания
  • Обосновать лечебные подходы
  • Минимизировать хирургическую агрессию, сохраняя асептичность процесса

Наиболее часто выявляемые признаки:

  1. Выпот
  2. Парез желудка, отек его связок
  3. Жировые некрозы на брюшине

Часто применяемые лечебные манипуляции:

  1. Катетеризация круглой связки для введения лекарств
  2. Лапароскопическая холецистостомия для снятия желчной гипертензии
  3. Прямая панкреатоскопия и дренирование сальниковой сумки

Лапароскопия при остром панкреатите:

Показана:

  • Пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости
  • При необходимости дифференцировки диагноза с другими заболеваниями органов брюшной полости

Лечебные:

  • Удаление перитонеального экссудата
  • Дренирование брюшной полости
  • Чрескожная чреспеченочная лапароскопическая микрохолецистостома при остром холецистите или признаках билиарной гипертензии

Лапароскопическая хирургия кишечной непроходимости:

  • ОКН является одним из заболеваний, при котором применение лапароскопии до сих пор спорно.
  • Лапароскопия при ОКН показана у тщательно обработанных пациентов
  • Диагностическая эффективность лапароскопии при ОКН составляет 94%

Противопоказания к лапароскопии у пациентов с ОКН:

  • Продолжительность обструкции более 24 часов
  • Наличие массивных сокращений
  • Вмешательства по поводу кишечной непроходимости/перитонита в анамнезе
  • Выявленные в ходе диагностике признаки некроза кишечника или общего перитонита
  • Необходимость в интубации кишки

Точки доступа для лапараскопической санация брюшной полости:

  1. Правое поддиафрагмальное пространство
  2. Подпеченочное пространство
  3. Межкишечное расположение патологического очага
  4. Оптика
  5. Левое поддиафрагмальное пространство
  6. Левый латеральный канал
  7. Малый таз

Лапароскопические операции через естественные отверстия:

  • Доступ через влагалище
  • Доступ через пупок

– Однопортовая лапароскопия

– С использование робот-ассистированной хирургический системы

  • Доступ через анус

– Трансанальная миниинвазивная хирургия

Общие принципы профилактики осложнений в эндохирургии:

  • Тщательный отбор больных для лапароскопических операций с учетом абсолютных и относительных противопоказаний
  • Опыт хирурга должен соответствовать сложности хирургического вмешательства
  • Оперирующий врач должен критически оценивать возможности лапароскопического доступа, понимая пределы разрешающей способности и ограничения метода
  • Создание полноценной визуализации оперируемых объектов и достаточного пространства в брюшной полости
  • Следует использовать только исправные эндохирургические инструменты и оборудование
  • Необходимо адекватное анестезиологическое пособие

Фиброгастроскопия:

Гастроскопия - (желудок, смотрю, ЭГДС – эзофагогастодуоденоскопия) – одна из разновидностей эндоскопического обследования – осмотр пищевода, полости желудка и ДПК при помощи специального инструмента – гастроскопа, вводимого в желудок через рот и пищевод.

Основные возможности ФГС:

  • Детальное изучение слизистой оболочки пищевода, желудка и ДПК при подозрении на опухоли или кровотечение их этих органов, ЯБЖ или ДПК, при гастритах, дуоденитах, эзофагитах.
  • Дополнительное обследование для уточнения диагноза при других заболеваниях (аллергия, невроз)

Лечебно диагностические технологии:

  • Эндоскопический гемостаз
  • Удаление полипов
  • Биопсия
  • ЭПСТ и другие вмешательства на БДС и холедохе
  • Склерозирование варикозно расширенных вен
  • Пункция жидкостных образований ПЖЖ
  • Удаление инородных тел

Эндоскопические методы гемостаза:

  1. Лазерная фотокоагуляция
  2. Электрокоагляция
  3. Местное орошение
  4. Инъекция

Колоноскопия.

Показания к экстренной ФКС:

  • Выявление источника кишечного кровотечения
  • Определение причин толстокишечной непроходимости
  • Для извлечения инородных тел из толстой кишки

Возможности в абдоминальной хирургии:

Методы:

Заболевания:

Диагностика

Подозрение на острое нарушение мезентериального кровообращения

Стентирование чревного ствола и верхней брвжеечной артерии

Брюшная жаба

TIPS

Портальная гипертензия

Эмболизация селезеночной артерии

Эмболизация варикозно расширенных вен пищевода и желудка

Эндоваскулярное лечение синдрома портальной гипертезнии:

  • Эндоваскулярная эмболизация варикозных вен пищевода и желудка
  • TIPS – эндоваскулярное наложение внутрипеченочного порто-кавального шунта
  • Эндоваскулярная редукция селезеночного/печеночного кровотока (парциальная эмболизация селезеночной/печеночной артерии)
  • Эндопротезирование печеночных и нижней полой вен

Малоинвазивные эндобилиарные вмешательства:

  • Чрескожная чреспеченочная холангиография
  • Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков
  • Удаление желчных камней их желчных протоков
  • Стентирование желчных протоков
  • Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХПГ)
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
  • Назобилиарное дренирвоание холедоха по Байли-Смирнову
  • Удаление желчных камней из холедоха
  • Стентирование холедоха
  • Лапароскопическая холецистэктомия
  • Чрескожная холецистэктомия

Показания к пункционным эндобилиарным операциям:

  • Рецидивы механической желтухи опухолевой этиологии, возникающие после перенесённых радикальных или паллиативных операций.
  • Поздние стадии опухолей органов гепатопакреатодуоденальной зоны, у пациентов преимущественно пожилого возраста и имеющих тяжелую сопутствующую патологию.
  • Рецидивные доброкачественные стриктуры гепатикохоледоха после неоднократных хирургических реконструктивных вмешательств на желчных протоках, а также после трансплантации печени.

Чреспеченочное дренирование желчных протоков:

  1. Наружное дренирование
  2. Наружно-внутреннее дренирование
  3. Внутренне дренирование
  4. Двойное встречное дренирование

Одномоментное стентирование:

Преимущества:

  • Уменьшение срока госпитализации – 12,7 дней
  • Уменьшение стоимости лечения
  • Улучшение качества жизни на госпитальном этапе
  • Увеличение продолжительности жизни (в среднем на 18,5 мес)

Недостатки:

  • Повышенный риск развития осложнений вмешательства (гемобилия)
  • Быстрая декомпрессия желчного дерева

Двухступенчатое стентирование:

Преимущества:

  • Стентирование на фоне восстановленной функции печени
  • Формирование спаечного канала

Недостатки:

  • Наружно-внутренний дренаж (8-15 суток)
  • Длительный срок госпитализации – 22,3 дня
  • Ухудшение качества жизни после ЧЧНВД
  • Катетер-ассоциированные осложнения

Модели стентов:

  1. Лазерорезаный
  2. Плетеный
  3. Вязаный
  4. Матричный
  5. Саморасширяющийся

Матричные/расширяемые на баллоне стенты:

Достоинства:

  • Простота имплантации
  • Малый d аппликатора
  • Большой d стента
  • 1-этапность имплантации
  • Поперечная жесткость
  • Несмещаемость

Недостатки:

  • Малая длина стента
  • Не препятствует прорастанию
  • Магнитность невозможность Y-протезирование
  • Неизгибаемость

Саморасширяющиеся стенты, стенты-графты:

Достоинства:

  • Простота имплантации
  • Малый d аппликатора
  • Большой d и длина стента
  • Препчтствует прорастанию (графт)
  • Саморасширение
  • Немгнитность
  • Изгибаемость
  • Несмещаемость
  • Возможность Y-протезирования

Недостатки:

  • 2-х этапность имплантации
  • Малая поперечная жесткость
  • Высокая стоимость

Пластика сетчатым трансплантатом:

Onlay – надапоневротическая фиксация сетки.

Sublay – подапоневротическая предбрюшинная фиксация протеза.

Inlay – предбрюшинная фиксация без закрытия дефекта стенки апоневрозом.

IPOM – внутрибрюшинная фиксация протеза покрытого слоем противоспаечного компонента (окисленная регенерированная целлюлоза) или противоспаечный барьер.

Заключение:

Современные малоинвазивные методы наряду с тем, что они обладают теми же возможностями, что и традиционные операции – менее травматичны, более эстетичны, экономически целесообразны и, как следствие, улучшают результаты и исходы лечения.

Современные методы лечения хирургических заболеваний органов брюшной полости. Малоинвазивные технологии в абдоминальной хирургии