Неспецифический язвенный колит

Лекция №7 (06.11.14)

Неспецифический язвенный колит.

НЯК – хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, характеризуется геморрагически-гнойным воспалением. Мышечная стенка вовлечена в воспалительный процесс.

Эпидемиология:

Возраст 20-40 лет
Второй пик заболеваемости – старше 55 лет
Самые высокие показатели смертности – в течение 1-го года болезни, из-за молниеносного течения и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака

Этиология:

Воздействие некоторых экзогенных факторов окружающей среды, которые пока не установлены. В качестве основной причины рассматривается инфекция.
Аутоиммунное заболевание. При наличие генетической предрасположенности организма воздействие одного или нескольких пусковых факторов запускает каскад механизмов, направленных против антигенов.
Заболевание, обусловленное дисбалансом иммунной системы ЖКТ. На этом фоне воздействие разнообразных неблагоприятных факторов приводит к чрезмерному воспалительному ответу, который возникает из-за наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Патогенез:

Индивидуальная реакция на стресс с аномальным нейрогуморальным ответом может явиться пусковым механизмом развития болезни.
Нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника и ее способности к восстановлению.
Бактериальные и тканевые АГ вызывают стимуляцию Т и В лимфоцитов.
Усиленный синтез иммуноглобулинов М и G сопровождается образованием иммунных комплексов и активацией системы комплемента, который обладает цитотоксическим действием.
Выделение медиаторов воспаления, которые и вызывают деструкцию эпителиальных клеток.

Патологическая анатомия. Макроскопическая картина:

В острой стадии язвенного колита отмечаются экссудативный отек и полнокровие слизистой оболочки с утолщением и сглаженностью складок.
По мере развития процесса нарастает деструкция слизистой оболочки, и образуются изъявления, проникающие лишь до подслизистого или, реже, до мышечного слоя.
Для хронического язвенного колита характерно наличие псевдополипов (воспалительных полипов).
При тяжелом хроническом течение заболевания кишка укорочена, просвет ее сужен, отсутствуют гаустры.
Могут поражаться любые отделы кишки, однако прямая кишка всегда вовлечена в патологический процесс, который имеет диффузный непрерывный характер.

Клиническая классификация:

По протяженности процесса различают:

Дистальный колит (в виде проктита или проктосигмоидита)
Левосторонний колит (поражение ободочной кишки до правого изгиба)
Тотальный колит (поражение всей ободочной кишки с вовлечением в патологический процесс в ряде случаев терминального отрезка подвздошной кишки)

По выраженности клинических проявлений различают:

Легкое течение
Средней тяжести
Тяжелое течение

По характеру течения заболевания:

Молниеносная форма
Острая форма (первая атака)
Хроническая рецидивирующая форма (с повторяющимися обострениями, не чаще 1 раза в 6-8 месяцев)
Непрерывная форма (затянувшееся обострение более 6 месяцев при адекватном лечении)

Удельный вес выраженности клинических проявлений НЯК:

К моменту установления диагноза:

У 20% пациентов – тотальный колит
У 30-40% - левостороннее поражение
У 40-50% - проктит или проктосигмоидит

Клиническая картина:

Местные симптомы:

Кишечное кровотечение
Диарея
Запор
Боль в животе
Тенезмы

Общие проявления токсемии:

Лихорадка
Снижение массы тела
Тошнота, рвота
Слабость и др.

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяженностью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Клиническая картина проктита и проктосигмоидита:

Часто манифестирует не диарея а запор
Ложные позывы к дефекации с выделением свежей крови, слизи, гноя, тенезмы.

Пациенты могут длительное время не замечать примесь крови в кале, общее состояние страдает мало, трудоспособность сохраняется.

Клиническая картина НЯК средней тяжести:

Учащенный стул до 5-6 раз в сутки с постоянной примесью крови.
Схваткообразная боль в животе.
Субфебрильная температура тела.
Быстрая утомляемость.
У ряда больных наблюдаются внекишечные симптомы – артрит, узловатая эритема, увеит.

Клиническая картина тяжелого течения НЯК:

Профузная диарея с примесью значительного количества крови.
Схваткообразная боль в животе перед актом дефекации.
Анемия.
Симптомы интоксикации (лихорадка, уменьшение массы тела, выраженная общая слабость).
При этом варианте язвенного колита могут развиваться осложнения, угрожающее жизни – токсический мегаколон, перфорация толстой кишки и массивное кишечное кровотечение.

Выраженность клинической симптоматики:

Интенсивность симптомов при язвенном колите коррелирует с протяжённостью патологического процесса по кишке и тяжестью воспалительных изменений.

Тяжелые и среднетяжелые обострения язвенного колита характерны для тотального и, в ряде случаев, левостороннего поражения толстой кишки.
Легкие атаки заболевания более характерны дистальным формам заболевания.

Осложнения НЯК:

Местные осложнения:

Острая токсическая дилатация
Перфорация
Профузные толстокишечные кровотечения
Рак толстой кишки

Системные осложнения:

Поражение печени (склерозирующий холангит)
Поражение слизистой полости рта, кожи (узловая эритема, гангренозная пиодермия)
Поражение суставов (острая артропатия, анкилозирующий спондилит)

Диагностика:

Клиническая картина болезни
Ретроманоскопия
Фиброколоноскопия
Рентгенологические исследования (обзорная рентгенография брюшной полости, ирригоскопия)

Эндоскопическая диагностика:

Четыре степени воспаления в толстой кишке:

I степень (минимальная) характеризуется отеком слизистой оболочки, гиперемией, отсутствием сосудистого рисунка, легкой контактной кровоточивостью, мелкоточечными геморрагиями.

II степень (умеренная) определяется отеком, гиперемией, зернистостью, контактной кровоточивостью, наличием эрозий, сливными геморрагиями, фибринозным налетом на стенках.

III степень (выраженная) характеризуется появлением и множественных сливающихся эрозий и язв на фоне описанных выше изменений в слизистой оболочке. В просвете кишки гной и кровь.

IV степень (резко выраженная), кроме перечисленных изменений, определяется формированием псевдополипов и кровоточащих грануляций.

Дифференциальный диагноз:

Болезнью Крона
Ишемическим колитом

Диагностика и наблюдение:

Амбулаторное наблюдение:

Ректоскопия
Сигмоидоскопия
Полная илеоколоноскопия
Эзофагогастродуоденоскопия
Рентгенологическое исследование по Селлинка
Контрастная клизма

Показания к госпитализации при язвенном колите:

Токсический колит
Подозрение на сепсис
Перфорация
Илеус/Субилеус

Дифференциально-диагностические критерии:

Признак	Язвенный колит	Болезнь Крона
Кровь в кале	Часто	Редко
Перианальные поражения	Редко	Часто
Свищи	Редко	Часто
Токсическая дилатация	Редко	Часто

Лечение:

Лечебная тактика при язвенном колите определяется локализацией патологического процесса в толстой кишке, его протяженностью, тяжести атаки, наличием местных и системных осложнений.
Консервативная терапия направлена на быстрое купирование атаки, предупреждение рецидива заболевания и прогрессирования процесса.
Дистальные формы язвенного колита чаще всего лечатся амбулаторно.
Больные с левосторонним и тотальным поражением, как правило, лечатся в стационаре, так как течение заболевания у них отличается большей выраженностью клинической симптоматики и большими органическими изменениями.

Диета:

Пища больных должна быть калорийной и заключать продукты, богатые белками, витаминами, с ограничением жиров животного происхождения и исключением грубой растительной клетчатки.
Исключаются из рациона сырые овощи и фрукты, поскольку они способствуют развитию диареи. Нередко у больных отмечается лактазная недостаточность, поэтому молочные продукты добавляют лишь при их хорошей переносимости.
Это диета №4, 4Б, 4В.

Медикаментозная терапия:

Базисные препараты:

– Препараты 5-аминосалициловой кислоты

– Кортикостероиды

– Иммунодепрессанты

Вспомогательные препараты

Месалазин (5-АСК) иммунотропное действие:

В высоких концентрациях ингибирует определенные функции нейтрофильных гранулоцитов у человека (миграцию, дегрануляцию, фагоцитоз).
Благодаря своим антиоксидантным свойствам, месалазин оказывается способным улавливать свободные кислородные радикалы.
Месалазин эффективно тормозит образование цитокинов – интерлейкина-1 и интерлейкина-6 – в слизистой оболочке кишечника, а также подавляет образование рецепторов интерлейкина-2.

Стероидные гормоны:

Показания для проведения стероидной терапии:

Острые тяжелые и среднетяжелые формы заболевания и наличие внекишечных осложнений
Левосторонние и тотальные формы язвенного колита с тяжелым и среднетяжелым течением при наличии III степени активности воспалительных изменений в кишке (по данным эндоскопического исследования)
Отсутствие эффекта от других методов лечения при хронических формах язвенного колита

Тактика стероидной терапии при тяжелой форме заболевания:

Лечение следует начинать с в/в введения преднизолона не менее 120 мг/сут, равномерно распределенного на 4-6 введений.
Коррекция водно-электролитных нарушений, введения крови и кровезаменителей.
Проведение гемосорбции с целью быстрого устранения эндотоксемии.

Буденофальк:

Альтернатива преднизолону и гидрокортизону для лечения легких и среднетяжелых обострений язвенного колита.
В каждой капсуле находится 350 микросфер, состоящих их будесонидина, покрытого полимерной оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока.
Освобождение будесонида из микросфер происходит в подвздошной и толстой кишках при значениях рН свыше 6,4.
Рекомендуемая суточная доза составляет 1 капсулу буденофалька, содержащую 3 мг будесонида 4-6 раз в сутки.

Стероидная зависимость и резистентность:

Гормональная зависимость – это реакция на терапию глюкокортикоидами, при которой положительный лечебный эффект сменяется реактивацией воспалительного процесса на фоне снижения дозы или отмены кортикостероидов.
У этого контингента больных отмечаются наихудшие результаты консервативной терапии и самая высокая хирургическая активность.
Согласно данным ГНЦК, гормональная зависимость формируется у 20-35% больных тяжелым язвенным колитом.
Ответственная роль в терапии больных с воспалительными заболеваниями толстой кишки с гормональной зависимостью и резистентностью принадлежит иммунодепрессантам.

Иммунодепресанты:

1 линия препаратов длительного применения 6 меркаптопурин и азатиоприн:

– Позволяют снизить и отменить гормоны у60-70% больных с гормональной зависимостью.

– Должны назначаться одновременно с гормонами, чтобы их действие успело проявиться.

– Суточная доза азатиоприна должна быть не более 150 мг.

– Эффект можно ожидать к исходу 3-го месяца непрерывного приема.

– Дают мало побочных явлений, и их следует применять у больных с гормональной зависимостью как можно дольше – 2-3 года и более.

2 линия препаратов для долгосрочной терапии является Метотрексат, который используют при непереносимости Азатиоприна или необходимости ускорить эффект:

– Вводят внутрь или в/м в дозе 30 мг/нед.

– Результат через 2-4 недели

Циклоспорин может применяться внутрь, в/в в дозе 4-6 мг/кг массы тела с хорошим и быстрым эффектом, наступающим уже через 5-7 дней.

Хирургическое лечение язвенного колита:

Язвенный колит – воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся геморрагически-гнойным воспалением, главным образом слизистой и подслизистого слоя кишечной стенки с развитием местных и системных осложнений.

Проблемы лечения ЯК:

Несмотря на современных медикаментозные схемы лечения ЯК до 30% пациентов со средне-тяжелыми и тяжелыми формами нуждается в колэктомии.

Частота развития ослоэнений: кишечное кровотечение – 4,5%; токсическая дилятация и перфорация – 6%.

Алгоритм диагностики ЯК:

Клинические критерии:

– Диарея с примесью крови

– Боли в животе в течение 8 недель

Микробиологические критерии:

– Отрицательные результаты поиска инфекционного агента

Эндоскопические критерии:

– Поражение прямой кишки

– Отек, гиперемия

– Отсутствие сосудистого рисунка

– Множественные эрозии и сливающиеся язвы

– Непрерывность поражения кишки

Вероятный диагноз ЯК выставляется при наличии у больного всех 5 диагностических критериев.

Морфологические изменения в толстой кишке при язвенном колите:

Воспалительная инфильтрация в слизистой и подслизистой основе
Значительное полнокровие, небольшой отек
Лимфатическая гиперплазия в поверхностных слоях
Крипт-абсцессы – часто
Секреция слизи нарушена значительно
Метаплазия планетовских клеток – часто
Саркоидные гранулемы отсутствуют
Щелковидные язвы отсутствуют
Дисплазия эпителия при хроническом течении заболевания

Оценка тяжести НЯК:

Симптомы	Легкий	Среднетяжелый	Тяжелый
Частота стула	Менее 4	4-6	6 и более
Примесь крови в стуле	Небольшая	Умеренная	Значительная
Лихорадка	Отсутствует	Субфебрильная	Фебрильная
Тахикардия	Отсутствует	< 90	> 90
Потеря в весе	Отсутствует	Незначительная	Выраженная
Гемоглобин	> 110 г/л	90-110 г/л	< 90 г/л
СОЭ	Нормальная	N-35 мм/ч	> 35 мм/ч
Лейкоцитоз	Отсутствует	Умеренный	Юные формы нейтрофилов

Осложнения ЯК:

Кишечные
Кишечное кровотечение – 4,5%
Токсическая дилятация – 4%
Перфорация толстой кишки – 2%
Малигнизация (при анамнезе более 15 лет – до 10%)
Внекишечные проявления:
Поражение печени – до 30%
Острая артропатия – 15%
Эписклерит – 5-6%
Узловатая эритеми – 2-5%
Гангренозная пиодермия – 1-2%

Показания к хирургическому вмешательству при ЯК:

Неэффективность консервативного лечения
Осложнения язвенного колита
Рак на фоне язвенного колита

Плановые операции:

Основные проблемы:

Констатация неэффективности консервативного лечения
Срок выполнения операции
Хирургическая тактика

Схема интенсивной терапии при тяжелой атаке язвенного колита:

Адекватная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг, гидрокортизон 10 мг/кг, парентерально).
Инфузионная терапия (кристаллоиды 50 мл/кг/сут, коллоидные растворы (полиглюкин, гелофузин) 2- мл/кг/сут под контролем ОЦК, диуреза).
Коррекция гипопротеинемии (свежезамороженная плазма, альбумин 10%, протеин 10% - 10 мл/кг/сут).
Коррекция электролитных расстройств (хлористый кальций 50 мг/кг/сут, хлористый калий 200 мг/кг/сут).
Антибактериальная терапия (1 ряд – Метронидазол в/в 1,5 г, Цефазолин 4г, 2 ряд – Ципрофлоксацин 200-400 мг).

Критерии резистентности к терапии:

Метаболические нарушения:

Снижение массы тела более 20%
Электролитные нарушения (калий плазмы ниже 3,5 ммоль/л)
Гемоглобин менее 90 г/л
Гематокрит менее 25%
Общий белок менее 60 г/л (альбумины менее 30 г/л)
Артериальная гипотензия

Кишечная симптоматика:

Частый жидкий стул с примесью крови более 6-8 раз в сутки

Интоксикация:

Стойкая гипертермия
Бактериемия

Показания к операции при резистентных формах ЯК:

Гормонорезистентная форма:

– Отсутствие эффекта консервативной терапии в течение 2-3 недель

– Нарастание кишечной симптоматики

– Нарастание метаболических нарушений

Гормонозависимая форма:

Длительный (6 и более месяцев) прием ГКС для контроля кишечной симптоматики:

– Развитие побочных эффектов гормонов – снижение массы тела

– Остеопороз

– Патологические переломы

– Стероидный диабет

Показания к операции: кишечные осложнения ЯК:

Кишечное кровотечение
Токсическая дилятация ободочной кишки
Перфорация толстой кишки

Причины развития осложнений ЯК:

Объективные:

Молниеносная форма колита
Резистентность к проводимой комплексной консервативной терапии (в т.ч. преднизолон 2 мг/кг/сут)

Субъективные:

Несвоевременное установление диагноза
Недостаточная консервативная терапия
Неадекватная оценка состояния пациента, проведение инвазивных методов обследования (колоноскопия, ирригоскопия)

Кишечное кровотечение. Морфология.

Обширные глубокие язвы до мышечного слоя, аррозия сосудов, слабо выраженные хронические изменения.

Диагностика:

Контроль гемоглобина
Контроль гематокрита
Динамическая сцинтиграфия
Мониторинг гемодинамики
Контроль объема каловых масс

Тактика лечения:

Массивная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг/сут)
Гемотрансфузии (500 мл эритроцитарной массы/сут)

Показания к операции:

Потеря более 100 мл крови в сутки
Отсутствие положительной динамики гемоглобина на фоне гемотрансфузии в течение 48 часов
Гипотония

Токсическая дилятация ободочной кишки:

Диагностика:

Динамическая R органов брюшной полости (контроль степени расширения ободочной кишки)

Тактика лечения:

Массивная гормональная терапия (преднизолон 2 мг/кг/сут)
Введение белковых препаратов
Эндоскопическая декомпрессия толстой кишки

Показания к операции:

Расширение ободочной кишки более 9 см при неэффективности декомпрессии
Рецидив токсической дилятации
Невозможность исключить прикрытую перфорацию

Перфорация толстой кишки:

Диагностика:

Динамическая R органов брюшной полости
Наличие пнвмоперитонеума
Нарастание перитонеальных симптомов

Тактика лечения:

Хирургическая + массивная инфузионная терапия
Коррекция гипоальбуминемии
Гормонотерапия

Показания к операции:

Подозрение на перфорацию толстой кишки – абсолютное показание к операции

Выбор метода оперативного вмешательства при ЯК:

Операции с сохранением прямой кишки на первом этапе

– Возможность формирования илеоректального анастомоза в один или два этапа

– Выраженные метаболические нарушения

Операции с одномоментным удалением прямой кишки

– Опасность прямокишечного кровотечения

– Множественные воспалительные полипы, стриктура прямой кишки

– Дисплазия слизистой оболочки

Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы:

Преимущества:

Хорошая переносимость операции
Небольшое число послеоперационных осложнений
Возможность последующей реабилитации

Техника оперативного вмешательства:

Лапаратомия – тщательный гемостаз
Выпот – посев микрофлоры, дренирование брюшной полости не менее 3-5 суток
Принцип «насекания» пораженной кишки
Полнокровие тканей – необходима перевязка всех пересекаемых образований
Лигирование брыжейки с сохранением НБА
Пересечение тонкой кишки у перехода в слепую кишку
Дополнительная фиксация стомы со стороны брюшной полости
Ушивание всех дефектов брюшины, формирование латеральных каналов

Возможные проблемы:

Ближайшего послеоперационного периода:

Кровотечение
Перфорация отклоненной сигмовидной кишки

Отдаленного послеоперационного периода:

Хронический непрерывный проктит
Стриктура отключенной кишки
Малигнизация

Местная терапия отключенной прямой кишки после субтотальной резекции ободочной кишки:

Санация (проточное промывание) через сигмостому антисептическими и вяжущими растворами (фурацилин, отравы трав)
Свечи (преднизолон 10 мг, метронидазол 250 мг, салофальк 250 мг)
Микроклизмы (преднизолон 30 мг, гидрокортизон 125 мг, метрогил 500 мг, гипозоль)

Повторные операции после субтотальной резекции ободочной кишки с илеостомой:

Формирование илеоректального анастомоза

Показания:

Ремиссия проктита
Отсутствие дисплазии
Сохранение запирательного аппарата

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с сохранением илеостомы

Показания:

Непрерывный проктит
Резистентный к местной гормональной терапии
Формирование стриктуры прямой кишки
Дисплазия слизистой оболочки

Брюшно-анальная резекция прямой кишки с формированием илеорезервуара

Показания:

Улучшение качества жизни после удаления прямой кишки

Формирование тонкокишечных резервуаров:

Тип резервуара:

Первичные
Отсроченные

J-образные, S-образные, W-образные

Показание: Улучшение качества жизни

Противопоказания:

Наличие тяжелых метаболических расстройств
Возраст больных старше 50 лет
Неблагоприятные анатомические условия
Кровоснабжения тонкой кишки

Поздние осложнения:

Резервуит
Инконтиненция
Стриктура илеоанального анастомоза
Илеовагинальный свищ
Малигнизация

Выбор метода операции при осложнениях ЯК:

Кишечное кровотечение Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
Кишечное кровотечение Кровотечение из прямой кишки Колэктомия с БАР прямой кишки, илеостома
Токсическая дилятация ободочной кишки Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
Перфорация толстой кишки Субтотальная резекция ободочной кишки с илеостомой и сигмостомой
Перфорация толстой кишки Перфорация сигмовидной кишки Колэктомия по типу операции Гартмана

Рак толстой кишки при ЯК:

Группы риска:

Продолжительность заболевания более 10-15 лет

Начало заболевания в молодом возрасте (особенно в детском и до 35 лет)

Склерозирующий холангит

Особенности опухолевого процесса:

Мультицентрический рост опухоли

Тотальное поражение кишки

Эндофитный характер роста

Внутристеночный рост

Недифференцированные формы

Хирургическое лечение рака толстой кишки на фоне ЯК:

Операция выбора – тотальное удаление толстой кишки (колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, колпроктэктомия)
Проведение адъювантной химиотерапии
При нерезектабельности симпмтоамтическая операция – формирование двуствольной илеостомы

Рак толстой кишки при язвенном колите:

В 25% случаев при выявлении рака наблюдается генерализация процесса

Низкие показатели 5 летней выживаемости (10-30%)

Вторичная профилактика:

Ежегодная диспансеризация с колоноскопией и множественной биопсией слизистой оболочки толстой кишки (в том числе при отсутствии клинических и эндоскопических признаков обострения).

Неспецифический язвенный колит