Осложнения грыж живота

Лекция №5 (23.10.14)

Осложнения грыж живота.

Наружная грыжа живота - хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия (слабые места) в мышечно апоневротическом слое передней брюшной стенки и тазового дна происходит выпячивание внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов.

Ущемление – это сдавление грыжевого содержимого в грыжевых воротах или в рубцово-изменённой шейке грыжевого мешка с последующим нарушением питания ущемленного органа.

Патогенез эластического ущемления:

Интенсивное сокращение мышц брюшного пресса Растяжение грыжевых ворот Вдавливание содержимого в грыжевой мешок или вхождение еще одной петли кишки Уменьшение внутрибрюшного давления Сужение грыжевого кольца Ущемление выпавшей части кишки Болевой спазм Расстройство кровообращения, иннервации Ишемия кишки Некроз кишки

Патогенез калового ущемления:

Нарушение перистальтики кишки или функции органа Капростаз (обтурация) Увеличение объема грыжевого содержимого Сдавление грыжевого содержимого в грыжевом мешке Расстройство кровообращения, иннервации, присоединение инфекции Ишемия кишечной стенки Некроз кишечной стенки

Патологическая анатомия ущемления:

На месте сдавления кишки грыжевыми воротами образуются странгуляционные борозды у приводящего и отводящего конца кишки. Здесь стенка кишки страдает особенно сильно, затем (по степени нарушения кровообращения) следует центральный отдел кишки, находящийся в грыжевом мешке, затем приводящая и отводящая петли.

Нарушение питания кишечной стенки наступает как вследствие непосредственного давления на стенку кишки, так и в результате венозного застоя с последующим отеком, кровоизлияниями и пропотеванием жидкости как в просвет кишки, так и в грыжевой мешок (грыжевая вода).

Грыжевая вода первоначально соломенно-желтого цвета, стерильна, затем принимает геморрагический характер, затем инфицируется.

Нарастающее сдавление сосудов брыжейки и последующий тромбоз приводят к некрозу.

Некротические изменения более выражены со стороны слизистой, так как сосуды проходят в слизистом слое.

Сероза подтверждается в меньшей степени. Внешние изменения стенки кишки не соответствует внутренним.

В приводящей петле изменения со стороны слизистой могут распространяться на 25-30 см выше, чем видимые изменения серозной оболочки, в отводящей на 12-15 см ниже.

Омертвление кишки в грыжевом мешке влечет за собой грыжевую флегмону, затем каловый перитонит.

Ущемление сальника – менее опасно, но может осложняться тромбозом и эмболией сосудов с последующим некрозом.

С момента ущемления прошло не более 2 ч – нет некроза ущемленных петель кишечника.
С момента ущемления прошло от 2 до 8 часов – развиваются некроз петли кишки, явления кишечной непроходимости, но без перитонита.
Ущемление длится 9 часов и более – развитие флегмоны грыжевого мешка и перитонита.

Классификация:

По механизму ущемления:

Каловое
Эластическое

По локализации:

Наружные брюшные грыжи
Внутренние брюшные грыжи

По ущемленного органу:

Большой сальник
Органы ЖКТ (кишечник, желудок)
Паренхиматозные органы (печень, селезенка)
Матка и ее придатки
Мочевой пузырь
Внутренние

Особые виды ущемления:

Ретроградное
Пристеночное (рихтеровское)
Грыжа Литтре (ущемленный дивертикул Меккеля в паховой грыже)

Последствия:

Острая кишечная непроходимость
Гнойный перитонит
Флегмона грыжевого мешка

Пример формулировки диагноза:

Ущемленная пупочная грыжа, острая странгуляционная кишечная непроходимость, некроз подвздошной кишки с перфорацией, флегмона грыжевого мешка, тяжелый сепсис.

Диагностика:

Жалобы и анамнез
Осмотр грыжевого выпячивания
Пальпация
Специфические приемы (определение симптома кашлевого толчка)
Обзорная рентгенография живота
УЗИ грыжи
КТ по показаниям

Жалобы:

Боль – главный симптом! Возникает в момент физической нагрузки и не стихает после ее прекращения.
Локализуется в области грыжевого выпячивания
Может иррадиировать в центр живота и эпигастральную область

Объективное обследование:

Передаточный кашлевой толчок отсутствует.
Перкуссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком.
При аускультации над ущемленной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки.
При симптомах кишечной непроходимости, особенно на не операционном животе – осмотреть все «слабые» места брюшной стенки, которые могут служить грыжевыми воротами.
Помнить о первично ущемленных грыжах (грыжи, которые ущемляются непосредственно в момент своего первоначального появления, без предшествующего грыжевого анамнеза).
Первичному ущемлению часто подвергаются грыжи редких локализаций (спигелиевой линии, поясничных областей, запирательного канала).

Общие симптомы:

Рвота
Симптомы кишечной непроходимости (отсутствие стула, газов, вздутие живота)
Симптомы перитонита
Тенезмы (ложные позывы к дефекации)
Дизурические расстройства при ущемлении мочевого пузыря

Местные симптомы:

Покраснение кожи
Инфильтрация тканей
Флюктуация над грыжевым мешком

Рентгенография:

Признаки ОКН – раздутые петли кишечника, чаши Клойбера.

УЗИ (по показаниям):

Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и воспалительных заболеваний передней брюшной стенки.
Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и опухолей.
Дифференциальный диагноз ущемленной грыжи и тромбоза венозного узла в устье большой подкожной вены.

Тактика.

До госпитальный этап:

Госпитализация в хирургический стационар
Самопроизвольное вправление грыжи не является основанием для отказа от госпитализации
Недопустимы попытки насильственного вправления грыжи
Противопоказаны обезболивающие, ванны, тепло, холод на область ущемления
Транспортировка в стационар в горизонтальном положении

Госпитальный этап:

Осмотр, обследование
Лабораторные исследования: ОАК, сахар крови, ОАМ и другие лабораторные анализы по показаниям
Инструментальные исследования: R-графия грудной клетки, ЭКГ, обзорная R-графия брюшной полости, по показаниям: УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания
Консультации терапевта и анестезиолога – по показаниям

Лечение ущемленной грыжи:

Хирургическое (через 3-е суток после ущемления летальность возрастает в 10 раз, даже при своевременной операции летальность 5-6%).
Противопоказание к операции – агональное состояние больного.

Спонтанное вправление:

Произошло до госпитализации: на дому, в машине скорой помощи по пути в больницу или в приемном покое, то больной тем не менее должен быть госпитализирован в хирургическое отделение.
Факт ущемления, свыше 2 часов, особенно при появлении ОКН служит показанием к экстренной операции (срединная лапаротомия) или диагностической лапароскопии. Ущемленный орган в обязательном порядке находят и оценивают его жизнеспособность.

Особенности операции:

Ущемляющее кольцо не рассекается до вскрытия грыжевого мешка, осмотра и фиксации ущемленных органов. Ущемляющее кольцо при паховых грыжах рассекается кнаружи, а при бедренных грыжах рассекается кнутри.
Осторожность при рассечении кольца во избежание повреждения ущемленных органов и сосудов брюшной стенки.
Помнить о возможном инфицировании «грыжевой воды» (обкладывание салфетками, эвакуация, посев).
Осторожность при вправлении кишечных петель (производится после реанимации кишки).
При наличии видимых изменений кишки – обкладывание салфетками смоченными теплым физ. раствором на 5-10 минут.
Инфильтрация брыжейки 100-150 мл, 0,25% раствора новокаина.

Признаки жизнеспособности кишки:

Восстановление нормальной окраски и тонуса
Блестящая гладкая сероза
Наличие перистальтики
Наличие пульсации сосудов брыжейки

При наличии нескольких петель в мешке – помнить о возможности ретроградного ущемления.
Резекция кишки производится в пределах здоровых тканей, с удалением не менее 40 см неизменной приводящей и 15-20 см отводящей кишки, анастамоз предпочтительно «конец в конец».
При кране тяжелом состоянии больных накладывают кишечные свищи.

При операции необходимо использовать наиболее простые, малотравматичные способы герниопластики, которые существенно не осложняют и не утяжеляют оперативное вмешательство.

Пластику с применением сетчатых эндопротезов используют у больных с ущемленными грыжами, которые имеют большие грыжевые ворота (рецидивные, паховые, пупочные, послеоперационные и др.).

Послеоперационное ведение больного:

Адекватное обезболивание
Ранняя активизация больного, вертикализация
Ежедневные перевязка в первые 3-4 суток
При резекции кишки – первые сутки голод, затем стол 1А, переход на стандартный стол в течение недели
При наличии метаболических нарушений – инфузионная терапия
Профилактика тромбоэмболических нарушений

Копростаз:

Каловый застой в грыжевом мешке, наблюдается у лиц с атонией кишечника, чаще при больших невправимых грыжах, в старческом возрасте.

В отличие от эластического ущемления:

Нарастание болей и увеличение выпячивания постепенно
Болезненность и напряженность выпячивания незначительные
Феномен кашлевого толчка сохранен
Картина частичной непроходимости кишечника
Общее состояние страдает мало

Флегмона грыжевого мешка:

Чаще начинается вторично, с грыжевого содержимого (перфорация кишки, грыжевой аппендицит), реже – со стороны грыжевого мешка или кожи (при экземе, при травматизации и инфицированни кожи в результате пользования бандажом).

Особенности клиники:

Начало острое
Боли
Повышение температуры
Местно – гиперемия, отек

Лечение – оперативное (нередко в основе лежит ущемление, чаще пристеночное).

При грыжевой флегмоне производится срединная лапаротомия с резекцией кишки со стороны брюшной полости, затем возвращается к грыже и производят иссечение ущемленной части кишки одним блоком, с обязательным дренированием брюшной полости. Пластика дефекта в этих случаях не производится.

Осложнения грыж живота