Болезнь Крона

Лекция №6 (30.10.14)

Болезнь Крона.

Хроническое рецидивирующее заболевание ЖКТ неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным сегментарным распространением воспалительного процесса с развитием местных и системных осложнений.

Первооткрыватели:

Болезнь названа так по имени американского доктора Б.Б. Крона, впервые описавшего ее симптомы в 1932 году, на основании 14 клинических наблюдений.

Эпидемиология:

В последнее время в экономически развитых странах отмечается рост заболеваемости язвенным колитом и болезнью Крона.

Первичная заболеваемость составляет 2-4 человека на 100000 населения в год.

Распространенность – 30-50 случаев на 100000 населения.

США – 1,5 млн. больных.

В России нет официальной статистики.

Этиология:

Вирусы: (Вирус Кори)

За – способен вызвать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины.
Против – с помощью современных вирусологических исследований не удается обнаружить вирус кори в тканях кишечника.

Бактерии (M. paratuberculosis):

За – общность клинической картины болезни Крона и туберкулеза кишечника, а также наличие гранулем.
Против – отсутствие микобактерий туберкулеза в гранулемах, отрицательные попытки заражения морских свиной, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулезного лечения.

Аутоиммунная теория:

Повышается местная выработка АТ и обнаруживается сдвиг соотношения секреции IgG и IgA в сторону увеличения продукции IgG.
Повышение местной выработки АТ способно опосредовать эффекторные функции (активацию комплемента, клеточную цитотоксичность).
В активации В-лимфоцитов и контроле их функции принимают участие большое количество различных факторов. Отсутствие пролиферативного ответа Т-клеток иммунной системы, ассоциированной со слизистой оболочкой, может служить подтверждением их региональной супрессии.

Генетическая теория:

Ученые выяснили роль гена ХВР-1 в развитии болезни Крона и язвенного колита.
Работали с мышами. У мышей этот ген был удален из клеток эпителия – передней линии слизистой кишечника, на которой формируется иммунный ответ на наличие разнообразных м/о живущих в кишечнике. У подопытных мышей происходило самопроизвольное развитие воспалительного заболевания кишечника, напоминающее болезнь Крона.
Недостаток данного гена нарушал взаимодействие стенок кишечника с кишечной флорой, приводил к возникновению неправильной иммунной реакции и последующей болезни.
Клетки эпителия при болезни Крона и неспецифического язвенного колита занимают положение между бактериями населяющими кишечник и человеческой иммунной системой. Клетки эпителия напрямую вовлечены в процесс возникновения заболевания в том случае, если существуют определенные генетические аномалии.

Патоморфология.

Макроскопические изменения:

Диаметр кишки не увеличен
На отдельных участках можно обнаружить сужение кишки
Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие бугорки (гранулемы)
Подвздошная кишка с перетяжками – «чемоданная ручка»
Пораженные сегменты кишки отдалены от относительно здоровых участков
Вскрыт просвет терминального отдела подвздошной кишки
Видны изменения слизистой по типу «булыжной мостовой»
В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающими ножевые порезы
Язвы расположены вдоль и поперек оси кишки, имеют ровные непокрытые края, сохранившиеся между ними участки отечной слизистой оболочки, придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой
При вскрытии подвздошной кишки на слизистой хорошо видны многочисленные пастозные изъявления
Стенка кишки утолщена за счет фиброза, просвет кишки сужен, такой стеноз болезни Крона может привести к кишечной непроходимости
Возможно образование межкишечных свищей (подвздошно-сигмоидный)
Сегментарное поражение кишки с сужением просвета протяженностью от 5 до 15 см (чемоданная ручка), выше и ниже такого участка стенка кишки не изменена
Иногда суженные участки имеют большую протяженность и утолщенную стенку, что придает им сходство с водопроводным шлангом. Нередко такие участки располагаются в тонкой кишке.
Характерно наличие нескольких участков поражения, разделенных неизменной слизистой оболочкой.

Микроскопические изменения:

Распространение воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления).
В инфильтрате преобладают лимфоциты, в несколько меньшем количестве определяются плазматические клетки, эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные.
Наличие гранулем, однако они обнаруживаются при микроскопическом исследовании редко (менее чем в 50% случаев). Гранулемы напоминают таковые при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулемы изолированы и не образуют крупных конгломератов.
Гранулемы состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окруженных поясом из лимфоцитов, не имеют четких границ, и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулезных гранулем в них отсутствует творожистый некроз.
При исследовании биоптатов диагноз болезни Крона возможен лишь в 23-30% случаев, а гранулемы при этом обнаруживаются только в 14-19%.

Клиника.

Местные симптомы:

Боль в животе
Кровотечение
Диарея

Боль:

Боль в животе – классический симптом болезни Крона и встречается у 85-90% больных.
Характерна рецидивирующая боль в нижнем правом квадранте живота.
Может симулировать картину острого аппендицита или непроходимости кишечника.
Резкой боли может не быть, а основными проявлениями болезни являются ощущение дискомфорта, тяжести в животе, вздутия и умеренная по интенсивности схваткообразная боль.

Диарея:

Наблюдается у 90% больных.
При вовлечении в процесс только тонкой кишки частота стула колеблется от 2 до 5 раз в день, а в случаях энтероколитов – от 3 до 10 раз в день.
Консистенция кала чаще кашицеобразная, чем жидкая. Тяжелая диарея наблюдается у больных с распространенными поражениями, например при еюноилеитах.

Общие симптомы:

Лихорадка
Слабость
Снижение массы тела

Классификация по тяжести:

Легкая
Среднетяжелая
Тяжелая

Классификация по Bocus (1976 г).

Формы заболевания:

Еюнит
Илеит
Еюноилеит
Энтероколит
Гранулематозный колит
Поражение анальной области
Панрегтональное поражение кишечника с вовлечением верхнего отдела ЖКТ (желудка, ДПК)

Классификация по В.Д. Федорову (1982г).

Формы заболевания:
Энтерит
Энтероколит
Колит

Классификация осложнений:

Кишечная непроходимость
Инфильтраты и абсцессы брюшной полости
Кишечные свищи
Перфорация в брюшную полость
Кишечное кровотечение
Токсический мегаколон

Клиника осложнений.

Кишечная непроходимость:

Патогномоничное осложнение, особенно при локализации изменений в тонкой кишке.
Воспаление кишечной стенки, отек, спазм, а в последующем и рубцовые изменения в кишке ведут к сужению просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого.
Развития полной тонко- или толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет выбрать выжидательную тактику ведения обструкции при болезни Крона.

Инфильтраты и абсцессы:

Часто наблюдается при болезни Крона с преимущественной локализацией процесса в правой подвздошной области.
Высокая частота данного осложнения диктует необходимость вносить болезнь Крона в дифференциально-диагностический ряд наряду с аппендикулярным инфильтратом, раком и туберкулезом при правосторонней локализации, раком и дивертикулом при левостороннем расположении.

Перфорация в брюшную полость:

Более характерное осложнения для язвенного колита.
Симптомы острого живота бывают смазаны гормональной терапией. Наличие свободного газа в брюшной полости на обзорной R определяется не всегда.
Диагноз часто подтверждается немедленной лапаротомией.
Большинство перфораций располагается на стороне, противоположной брыжеечному краю кишки.

Анальные и перианальные поражения:

Вялотекущие парапроктиты, анальные трещины и свищи.
Анальные трещины при болезни Крона отличаются вялым течением и медленной регенерацией.
Свищи прямой кишки формируются в результате самопроизвольного или оперативного вскрытия перианальных или ишиоректальных абсцессов.

Кровотечения:

Источник – глубокие язвы – трещины кишечной стенки на каком-либо ее участке. Массивные кишечные кровотечения, которые рассматриваются как осложнение заболевания, отмечаются у 1-2% больных.
Массивное кровотечение более характерно для поражения толстой кишки.
При локализации источника кровотечения в тонкой или толстой кишке необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвенным колитом, ишемическим колитом, ангиодисплазиями, раком, геморроем.

Токсическая дилятация:

Наблюдается крайне редко
Провоцируется приемом антидиарейных препаратов, ирриго- или колоноскопией, инфекцией
Часто связана с поздней диагностикой заболевания

Внекишечные проявления:

Острая артропатия
Сакроилеит
Эписклерит и увеит
Узловая эритема
Гангренозная пиодермия

Принципы диагностики.

R
Эндоскопия
Биопсия с гистологическим исследованием
УЗИ
КТ
Фистуолграфия

Рентгеновское исследование:

Прерывистый характер поражения кишечника.
Вовлечение в процесс тонкой и толстой кишки.
Правосторонняя локализация процесса в ободочной кишке.
Образование глубоких язв-трещин, внутренних осложнений, ретроперитонеальных абсцессов с формированием свищей и слепых синусов.
Более отчетливо определяются сужение пораженного участка кишки, неровность его контуров, псевдодивертикулярные выпячивания, ригидность стенок, резкая граница между пораженными и нормальными тканями.
Если кишка раздувается не резко отчетливо виден пневморельеф внутренней поверхности.
Большие псевдополипозные разрастания на фоне воздуха дают картину пристеночно расположенных дополнительных теней, иногда в виде цепочки.

Эндоскопия.

Биопсия:

* Неравномерное утолщение слизистой оболочки, наличие узких язв-трещин, сужение просвета кишки – картина «булыжной мостовой».

* При начальных стадиях заболевания и формировании рубцовых изменений подобной типичной картины получить не удается.

* При болезни Крона патологический процесс вначале возникает в подслизистом слое.

* Необходимо включать участок подслизистого слоя в биопсийный материал.

* Обнаружить патогномоничные для болезни Крона саркоидоподобные гранулемы удается далеко не всегда.

Анаскопия:

* Метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента – аноскопа, введенного через задний проход.

* Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 12-14 см.

Видеокапсульная эндоскопия:

* Пациент глотает капсулу или таблетку которая содержит камеру. В то время как камера проходит по кишечнику, она отправляет сигналы с изображением тканей на приемник, который находится на поясе. Изображения сохраняются и просматриваются на компьютере, они предоставляют детальную информацию о ранних признаках болезни Крона.

* Возможные осложнения: обтурация просвета тонкого кишечника, капсула может застрять и вызвать кишечную непроходимость.

Колоноскопия:

* Колоноскопия (фиброколоноскопия, колонофиброскопия) – метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Ретроманоскопия:

* Распространённый, точный и достоверный метод исследования прямой кишки и нижнего отдела сигмовидной кишки.

* Данное исследование позволяет оценить внутреннюю поверхность прямой и дистальной трети сигмовидной кишки до уровня 20-35 см от заднего прохода.

УЗИ, КТ, Фистулография:

УЗИ брюшной полости, КТ дают информацию при диагностике абсцессов.
Фистулография – при наличии наружных свищей.

Принципы консервативной терапии:

Аминосалицилаты – Сульфасазалин, Месаламин. Купируют симптомы у многих больных.
Антибиотики – Ципрофлоксацин, Метронидазол, когда приема аминосалицилатов оказалось недостаточно.
Кортикостероиды – Будесонид, Преднизалон – внутрь с противовоспалительной целью в течение нескольких недель или месяцев.
Иммунодепрессанты (подавляют иммунную систему, Азатиоприн, 6-меркаптопурин) или Метотрексат.
Антагонисты туморонекротического фактора (ФНО) – Инфликсимаб.

Диагностика НЯК и болезни Крона толстой кишки:

Язвенный колит:	Болезнь Крона:
Поражение непрерывное	Поражение может прерываться
Прямая кишка поражена всегда	Прямая кишка поражена в 50%
Анальные поражения в 25%	Анальные поражения в 75%
Тонкая кишка поражена в 10%	Тонкая кишка поражена в 75%
Купные и мелкие язвы, щелевидных язв нет	Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую»
Характерно полнокровие сосудов	Не характерно полнокровие сосудов
Серозная оболочка не изменена	Серозит, спайки
Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко	Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно
Свищи отсутствуют	Кишечные свищи в 10%
Воспалительные полипы встречаются часто	Воспалительные полипы встречаются редко
Малигнизация наблюдается при комплексном течении	Малигнизация наблюдается редко

Хирургическое лечение.

Не носит радикальный характер, так как гранулематозное воспаление может развиваться в любом отделе ЖКТ.
Цель – борьба с осложнениями и улучшение качество жизни пациентов, когда этого невозможно достичь медикаментозными средствами.
70% пациентов с болезнью Крона подвергаются оперативному вмешательству – от вскрытия парапроктита до обширных резекций кишечника.
Непрерывное течение заболевания, вероятность тяжелых рецидивов вынуждаю проводить длительную послеоперационную медикаментозную терапию во избежание необходимости повторных операций.

Показания к хирургическому лечению:

Рубцовый стеноз и формирование наружных кишечных свищей.
Воспаление какого-либо сегмента кишки первоначально развивается его сужение, которое при резистентности к консервативной терапии формируется в рубцовый стеноз.

Принципы хирургического лечения:

* При обширных инфильтратах применяются обходные межкишечные анастомозы, это же вмешательство проводят и при стенозе ДПК.

* После выполнения резекции тонкой кишки предпочтительны анастомозы конец в конец, а линия резекции должна проходить не ближе 2 см от макроскопически определяемой границы поражения. Стриктуропластика ограниченных (до 3-4 см) рубцовых поражений выполняется без вскрытия просвета тонкой кишки – рассечение рубца до слизистой оболочки проводят в продольном направлении, а ушивание образовавшегося дефекта – в поперечном.

* При болезни Крона тонкой кишки выполняют либо резекцию пораженного отдела, либо стриктуропластику. Выбор метода пластики определяется протяженностью поражения кишки. Стриктуропластика возможна лишь при небольших стриктурах до 4-5 см.

Лечение осложнений.

Перфорация. Перитонит:

Экстренное хирургическое вмешательство!!!

Кровотечение:

Редко бывает профузным.
Эффективны гемостатические препараты и гемотрансфузия
Эндоскопический гемостаз
Хирургическая операция

Токсическая дилятация:

При отсутствии признаков перфорации в свободную брюшную полость и перитонита тактика ведения начинается с консервативных мероприятий (прекращение приема жидкости, пищи и ЛС, аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд).
Стероиды, а/б, парентеральное питание.
При необходимости эфферентные методы лечения.
Если токсический мегаколон не разрешается в течение 24 часов на форе медикаментозной терапии – оперативное вмешательство – секреторная резекция или колэктомия.

Воспалительные инфильтраты:

На начальном этапе абсцедирования в настоящее время используют две медикаментозные схемы:

Аминосалицилаты + Азатиоприн + Трихопол
Преднизолон + Азатиоприн + Трихопол

При отсутствии эффекта и нарастании гнойной интоксикации – открытое или пункционное дренирование абсцесса.
Дренаж должен быть адекватным и устанавливаться на длительное время, перфорация мезентерального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдается чрезвычайно редко.

Кишечная непроходимость:

Независимо от уровня сужения и при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозную терапию, на фоне которой устраняются явления частичной кишечной непроходимости за счет ликвидации воспалительного компонента сужения.
При наличии рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающейся признаками частичной кишечной непроходимости, показано плановой хирургическое лечение.

Болезнь Крона