БИОХИМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МЕТОДОМ ГЕМОСОРБЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»

(ФГБОУ ВПО «КубГУ»)

Кафедра биохимии и физиологии

ДОПУСТИТЬ К ЗАЩИТЕ В ГАК

Заведующий кафедрой - канд. биол.

наук, доцент _______ В. В. Хаблюк

«___»___________________ 2015 г.

ВЫПУСКНАЯ КВАЛИФИКАЦИОННАЯ (ДИПЛОМНАЯ)

РАБОТА

БИОХИМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МЕТОДОМ ГЕМОСОРБЦИИ

Работу выполнил Д.А. Махлин

(подпись, дата)

Факультет биологический

Специальность 050102.65 Биология

Научный руководитель,

зав. каф., доцент, канд. биол. наук В.В. Хаблюк

(подпись, дата)

Нормоконтролёр,

доцент, канд. биол. наук. Н.Н. Улитина

(подпись, дата)

Краснодар 2015

РЕФЕРАТ

Работа выполнена на 48 страницах машинописного текста, включает девять рисунков и четыре таблицы. Для написания работы было использовано 49 литературных источников.

мочевина, аланинаминотрансфераза, аспартатамино-трансфераза, креатинин, общий билирубин, общий белок, глюкоза, Хроническая почечная недостаточность, острая почечная недостаточность, гемосорбция

Цель работы: определение особенностей динамики биохимических показателей у больных с почечной патологией в условиях лечения методом гемосорбции.

В работе были использованы колориметрические, турбидиметрические методы и метод ионоселективных электродов.

Исследования проводились в период с августа 2014 по декабрь 2014 года, на базе МБУЗ Тимашевская ЦРБ.

В ходе данной работы проводились исследования больных с различной почечной патологией: острой и хронической почечной недостаточностью, а также под влиянием метода гемосорбции. Выяснено, что правильно выбранный набор биохимических исследований позволяет своевременно оценить почечную патологию: острая или хроническая – обеспечить контроль за проводимым адекватным лечением больного в условиях реанимационного отделения больницы методом гемосорбции.

СОДЕРЖАНИЕ

Введение…………………………………………………………………...... 1 Аналитический обзор…………………………….……………….……… Характеристика почечных синдромов...................…………………. Биохимические и клинические показатели сыворотки крови при заболеваниях почек…………………………………………….... 1.3 Биохимический контроль за проведением гемосорбции – современным методом лечения патологии почек . . . . . . . . . . . . . . 2 Материал и методы исследований ……………………………………… 2.1 Материал исследования ………………………………..……….….… 2.2 Контингент обследованных больных …..………………….……...… 2.3 Методы определения биохимических показателей при различной почечной патологии ............................................................................... 2.3.1 Определение общего белка …………………………………..… 2.3.2 Определение мочевины .......……… …………………………… 2.3.3 Определение креатинина …………………………..………...… 2.3.4 Определение аминотрансфераз ………………………………... 2.3.5 Определение общего билирубина …………...………………… 2.3.6 Определение электролитов ......................................................... 2.3.7 Определение глюкозы .................................................................. 2.3.8 Обработка статистических результатов ……………...……..… 3 Биохимический контроль крови в лечении больных с почечной патологией методом гемосорбции ……..…………………….…………… 3.1 Динамика концентрации общего белка у больных острой и хронической почечной недостаточностью………………………... 3.2 Динамика концентрации мочевины у больных острой и хронической почечной недостаточностью ……………………… 3.3 Динамика концентрации креатинина у больных острой и хронической почечной недостаточностью ……………………… 3.4 Динамика активности трансаминаз у больных острой и хронической почечной недостаточностью . . . . . . . . . . . . .. . . . . 3.5 Динамика концентрации общего билирубина у больных острой и хронической почечной недостаточностью . . . . . . .. . . . . . . . . . 3.6 Динамика концентрации электролитов у больных острой и хронической почечной недостаточностью ……………..………… 3.7 Динамика концентрации глюкозы у больных острой и хронической почечной недостаточностью ……………..………… Заключение…………………………………………………………….…..... Список использованных источников….…………….........................……..

6 8 9 13 16 19 19 19 20 21 21 22 22 23 24 24 24 26 26 29 31 33 36 38 41 44 45

ОПРЕДЕЛЕНИЯ, ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АЛТ аланинаминотрансфераза

АСТ аспартатаминотрансфераза

ОПН острая почечная недостаточность

СКФ скорость клубочковой фильтрации

ХПН хроническая почечная недостаточность

ВВЕДЕНИЕ

Проблема диагностики и лечения острой и хронической почечной недостаточности продолжает оставаться весьма актуальной для современной медицины. В настоящее время по статистическим данным количество взрослого населения с диагнозом ХПН и ОПН увеличилось на 32 % среди госпитализаций больных с патологией почек, по сравнению с 80-ми годами прошлого века [Сумин, Руденко, Бородинов, 2010].

Самым распространенным заболеванием почек и мочевыводящих путей является пиелонефрит. Данное заболевание занимает второе место, после инфекции верхних дыхательных путей, которое является наиболее частым по обращению пациентов и становится причиной формирования ОПН. По обобщенным статистическим данным он встречается чаще, чем гломерулонефрит и другие заболевания почек. Среди госпитализаций больных с патологией почек на его долю приходится до 58 % . В то время, как хронический гломерулонефрит является одной из причин развития хронической почечной патологии.

Ранняя диагностика лабораторных исследований, подтверждающая диагноз острая или хроническая почечная недостаточность, позволяет наиболее точно и своевременно назначить курс лечения и реабилитации больных с данным заболеванием.

Цель работы: определение особенностей динамики биохимических показателей у больных с почечной патологией в условиях лечения методом гемосорбции.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить динамику биохимических тестов при острой почечной недостаточности;
2. Изучить динамику биохимических тестов при хронической почечной недостаточности;
3. Выделить закономерности в изменении концентрации биохимических показателей больных с острой и хронической почечной недостаточностью в условиях лечения методом гемосорбции.

В данной работе были проведены биохимические исследования пациентов реанимационного отделения с почечной патологией, их лабораторные показатели на момент поступления в стационар и в динамике лечения пациентов.

Практическая значимость полученных результатов исследований состоит в том, что правильно выбранный набор биохимических исследований позволяет своевременно оценить почечную патологию: острая или хроническая – обеспечить эффективное и современное лечение больному – сеансы гемосорбции.

1 Аналитический обзор

Высокая медико-социальная значимость нефрологической патологии обусловлена распространенностью заболеваний почек, превышающей 10 % взрослого населения индустриально развитых стран. Примечателен тот факт, что свыше 60 % нефрологических больных составляют лица моложе 40 лет, причем заболевания у них отличается затяжным течением и резистентностью к терапии. Первичная инвалидность как результат почечной патологии высока и достигает 5 % суммарной первичной инвалидности. За последние 20-30 лет значительно изменилась структура заболеваний почек. Так, количество больных с острыми диффузными гломерулонефритами существенно снизилось, тогда как распространенность пиелонефритов и нефропатий при системных заболеваниях неуклонно растет. Более того, свыше 15 % почечной патологии сегодня обусловлено поражениями лекарственного генеза. В настоящее время исследуется влияние антибиотиков, сульфаниламидов, кортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов, пероральных контрацептивов, влияющих на заболевания почек. Возрастает распространенность заболеваний, в патогенезе которых существенное значение имеет аутоиммунное (аутоагрессивное) поражение почек. Особая роль при этом принадлежит аутоагрессивным реакциям, направленным против базальной мембраны и мезангиальных клеток и характерным для острого гломерунонефрита, некоторых форм злокачественного прогрессирующего гломерулонефрита и нефропатий, развивающихся на фоне коллагенозов. Безусловным достижением современной нефрологии является детальное описание так называемых сателлитных нефропатий поражений почек на фоне другой основной патологии (коллагенозов, сахарного диабета и др.). Количество таких нозологических форм постоянно растет, и весьма часто (более чем в 80 % случаев) они определяют прогноз заболевания для жизни и трудоспособности. Необходимо отметить, что при нефрологических заболеваниях лабораторная диагностика имеет большое значение, при уточнении диагноза. Существующие лабораторные методы позволяют контролировать течение заболевания и корректировать проводимую терапию [Сиротко, 2008].

1. Характеристика почечных синдромов

Острая почечная недостаточность острое, потенциально обратимое выпадение выделительной функции почек, проявляющееся быстро нарастающей азотемией и тяжелыми водно-электролитными нарушениями [Пермяков, Зимина, 1983].

Различают три формы ОПН преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения, ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы, и постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи. Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как позволяет наметить конкретные мероприятия по предупреждению и борьбе с ОПН [Старченко, 2013].

ОПН – острое нарушение основных почечных функций (фильтрационной, экскреторной, секреторной), возникающее в результате патологического воздействия на ее паренхиму внешних и внутренних факторов. К факторам, вызывающим ОПН относятся различные по происхождению шоковые состояния травмы (кардиогенный, геморрагический, ожоговый шок); синдром размножения ткани; отморожения; электротравмы; тяжелые инфекционные заболевания; отравления ядовитыми веществами; интоксикации; закупорка мочевыводящих путей.

Среди пусковых механизмов преренальной ОПН — снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Нарушение общей гемодинамики и циркуляции и резкое обеднение почечного кровообращения индуцируют почечную афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя почки и уменьшение СКФ. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев [Радужный, 2007].

В отличие от ХПН для ОПН характерны быстрые темпы роста азотемии. Причем уровень азотемии нередко коррелирует с тяжестью ОПН, а скорость нарастания мочевины и креатинина определяет разделение ОПН на некатаболическую и гиперкатаболическую формы. Последняя обычно встречается при множественной травме с краш-синдромом, остром сепсисе, акушерско-гинекологических ситуациях, сопровождается быстрым нарастанием содержания мочевины в крови на 5-10 ммоль/л/сут и быстрее.

Отмечается повышение уровня калия сыворотки более 5,5 ммоль/л обозначается термином «гиперкалиемия» и встречается чаще при олиго- и анурии из-за снижения его экскреции, а также при гиперкатаболической форме ОПН за счет поступления калия из тканей. Критической концентрацией калия в сыворотке крови является уровень 7,0 ммоль/л.

ХПН это симптоматический комплекс, который развивается вследствие снижения числа и изменения функции нефронов, что приводит к нарушению экскреторной и инкреторной деятельности почек [Гудков, 2002].

ХПН – прогрессирующее заболевание, обусловленное ухудшением функции клубочков и канальцев вплоть до состояния, при котором почки перестают поддерживать гомеостаз. Хронические гломерулонефрит и пиелонефрит в 80 % являются причиной развития хронической почечной недостаточности. Кроме того, к числу заболеваний, которые могут привести к хронической почечной недостаточности, относятся: поликистоз, туберкулез, амилоидоз почек, стеноз почечных артерий, злокачественная гипертония, мочекаменная болезнь, системная красная волчанка, сахарный диабет и другие состояния. Признаки этого заболевания начинают развиваться, когда количество функционирующей ткани почек уменьшается до 75 %.

Больные с диагнозом хронический пиелонефрит, составляют до 2 % всех

терапевтических больных стационаров. При статистических исследованиях хронический гломерулонефрит регистрируется в 0,22-0,25 % случаев. В практике участкового врача хронический гломерулонефрит встречается чаще (в 2-4 раза), чем острый [Пирогов, 2005].

Механизм развития ХПН имеет свои особенности. По мере прогрессирования патологического процесса в почках и уменьшения массы действующих нефронов появляются симптомы нарушенного гомеостаза, связанные со снижением клубочковой фильтрации, секреторной и экскреторной способности почек, с изменениями водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, осмотического равновесия, гемостатической и гемопоэтической функции, регуляции артериального давления [Хроническая почечная недостаточность, 2015].

Азотемия - важнейший патогенетический и диагностический признак ХПН. Следует помнить, что общий небелковый азот сыворотки крови (остаточный азот) составляет 0,2-0,4 г/л, половина которого приходится на азот мочевины (3,3-8,3 ммоль/л), половина - на азот мочевой кислоты, креатинина (0,08-0,1 ммоль/л), аммиака, аминокислот, полипептидов, индикана и фенола. Для оценки азотовыделительной функции почек и установления азотемии определяют концентрацию остаточного азота, мочевины и креатинина. Наибольшее значение имеет определение уровня креатинина, так как другие показатели азотистого обмена могут быть повышены за счет усиленного катаболизма или белковой нагрузки. При ХПН остаточный азот, мочевина и креатинин всегда повышены, и их уровень определяет степень выраженности ХПН. Азотемия обусловливает такие клинические проявления ХПН, как диспепсический синдром, энцефалопатия, перикардит, кровоточивость и анемия, кожные симптомы [Хроническая болезнь …, 2012].

Водно-электролитные сдвиги - второе важнейшее патогенетическое звено ХПН. Натриевый баланс у больных ХПН сохраняется довольно долго. Но при прогрессировании ХПН почки теряют способность сохранять натрий, что может привести к солевому истощению (гипонатриемии). В этих условиях может наблюдаться схождение отеков и развитие дегидратации организма, что клинически проявляется слабостью, дряблостью кожи, снижением артериального давления, частым и слабым пульсом, сгущением крови. Натрия содержится в сыворотке крови менее 120 ммоль/л, в суточной моче - более 5г. Такая ситуация возникает примерно у 2/3 больных с терминальной ХПН, у 1/3 больных реабсорбция преобладает над дефицитом фильтрации, что приводит к задержке натрия без отеков и развитию стойкой гипертонии [Хошен, Шейх, 1991].

Калиевый баланс у больных ХПН не нарушается до тех пор, пока диурез превышает 600 мл в сутки. При прогрессировании ХПН чаще возникает гиперкалиемия, реже - гипокалиемия. Гипокалиемия наблюдается на ранних полиурических стадиях ХПН и клинически проявляется выраженной мышечной слабостью, одышкой, судорогами, гиповентиляцией и изменениями ЭКГ. Содержание калия в сыворотке крови - 3,5 ммоль/л, выделение калия с мочой более 4 г/сут. При терминальной ХПН в стадии олигурии (анурии) наблюдается гиперкалиемия (калий сыворотки крови более 7 ммоль/л). Клинически гиперкалиемия проявляется гипотонией, брадикардией, тошнотой, рвотой, болями в языке и животе, спутанностью сознания, изменениями ЭКГ. Концентрация калия 8-8,5 ммоль/л приводит к остановке сердца [Дементьева, 2008].

Выявление синдрома, с которым пациент поступил в стационар, является главной задачей врача, оно основывается на комплексном обследовании, однако, ведущее место уделяется лабораторным методам диагностики. Эти методы дают очень обширную информацию о функциональном состоянии почек в каждом конкретном случае. В лаборатории проводится обследование биоматериала (сыворотка, плазма, капиллярная либо венозная кровь, моча) биохимическими и клиническими методами, при помощи автоматических и полуавтоматических анализаторов. В связи с этой проблемой, мы поставили перед собой цель: точнейшее обследование больных с почечной патологией, при постановке диагноза и для назначения своевременного и точно скорректи-

рованного лечения [Мухин, Тареева, 1995].

Таким образом, диагностирование почечных синдромов основывается на комплексном обследовании, однако, ведущее место уделяется лабораторным методам диагностики. Эти методы дают очень обширную информацию о функциональном состоянии почек в каждом конкретном случае. В лаборатории проводится обследование биоматериала (сыворотка, плазма, капиллярная либо венозная кровь, моча) биохимическими и клиническими методами, при помощи автоматических и полуавтоматических анализаторов. В связи с этой проблемой, мы поставили перед собой цель: точнейшее обследование больных с почечной патологией, для правильного лечения, либо первичного установления диагноза [Тареев, 1983].

Обследуя больных реанимационного отделения, с этой почечной патологией, лечащий врач назначает следующий спектр клинико-лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, глюкозу крови, общий билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину, креатинин, электролиты в сыворотке крови.

1. Биохимические и клинические показатели сыворотки крови при ОПН и ХПН

Биохимические и клинические показатели позволяют врачам-практикам правильно поставить диагноз и определить этапы развития заболеваний.

Обычно при ОПН изменяются следующие показатели: общий анализ крови – признаки гипохромной анемии, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, понижение числа тромбоцитов [Меньшиков, 2008]. Анализ мочи – уменьшение суточного объема вплоть до анурии (в период восстановления диурез нормализуется); плотность снижена, цвет – темный, моча содержит много эритроцитов, белка и цилиндров, а также клетки почечного эпителия [Хондкариан, Шульцев, 1980].

Среди биохимических показателей, в первую очередь, исследуется важнейшая группа лабораторных признаков содержание азотистых веществ в биохимических показателях плазмы крови. Известно, что выведение азотистых веществ едва ли не основная функция почек. При патологии органа эта функция рано или поздно нарушается, развивается азотемия и уремия. Основными азотистыми веществами, на которые ориентируются клиницисты при определении степени декомпенсации, являются креатинин и мочевина крови. Превышение верхней границы нормы говорит о развитии почечной недостаточности, а выраженная декомпенсация выделительной функции является показанием для гемодиализа или пересадки почки. Для выявления почечной недостаточности и определения стадии процесса огромное значение имеет показатель СКФ. Этот информативный тест позволяет выявить снижение функции паренхимы почек задолго до повышения в крови концентрации азотистых веществ (при патологии почек СКФ снижается). Дальнейшая диагностика заболеваний почек строится на основе данных лабораторных и инструментальных методов и направлена на уточнение диагноза и определение состояния функции органа. К обязательным диагностическим процедурам относится ультразвуковое обследование, общий анализ крови и протеинограмма. Описанные выше анализы при патологии почек являются определяющими для диагностики заболевания, оценки стадии и степени активности патологического процесса [Лифшиц, Сидельникова, 2000].

Биохимические исследования занимают особое место – в сыворотке повышается содержания калия, магния, фосфора; снижается натрия, кальция, хлоридов; возрастает уровень мочевины и креатинина, среднемолекулярных пептидов, развивается картина метаболического ацидоза [Нестеров, Шиленок, Козлова, 2002].

При ХПН отмечаются следующие изменения в показателях лабораторной диагностики: общий анализ крови: начинает развиваться гипопластическая анемия (характерный симптом ХПН), существенное снижение количество гемоглобина, эритроцитов, эритропоэтина; появляется лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, возможно снижение числа тромбоцитов, в тяжелых случаях – повышение СОЭ [Меньшиков, 2008]. Анализ мочи – ранние признаки: полиурия и никтурия, в последующем – олигоурия; в моче белок, эритроциты, цилиндры; снижается клубочковая фильтрация и осмолярность мочи. Так, при величине клубочковой фильтрации по креатинину 85-30 мл/мин возникает подозрение на наличие почечной недостаточности; 60-15 мл/мин наблюдается при компенсированной и субкомпенсированной стадии почечной недостаточности; величина клубочковой фильтрации ниже 15-10 мл/мин отмечается в декомпенсированную стадию (при этом развивается выраженный метаболический ацидоз) [Хондкариан, Шульцев, 1980].

Степень выраженности биохимических изменений связана со стадией патологического процесса. Так, в латентной стадии уровень креатинина равен 176-352 мкмоль/л, а в тяжелой стадии он достигает от 702 до 1055 мкмоль/л и выше, то же самое можно отметить и в отношении мочевины (в начальной – до 9,0 ммоль/л, в тяжелой 10,1-19,0 ммоль/л). Прогрессирование ХПН сопровождается нарастанием азотемии, снижением уровня кальция, натрия, повышением концентрации калия, магния, фосфора. Величины рН, ВЕ и рСО2 в крови снижены (ацидоз) [Бышевский, Терсенов, 2000]. Определение скорости клубочковой фильтрации. При значениях ниже 50 мл/мин (содержание креатинина и мочевины при этом повышено) показано консервативное лечение, при величине клубочковой фильтрации ниже 10мл/мин (терминальная стадия) необходим диализ или гемосорбция.

Биохимические анализы крови и других биологических жидкостей составляют около 40 % всех лабораторных анализов. Поскольку обмен веществ между органами и тканями опосредован кровотоком, в плазме крови содержатся в разных концентрациях все вещества, поступающие в организм и синтезирующиеся в нем.

В биохимических исследованиях изменяются следующие показатели: повышение мочевины, креатинина, калия (в терминальную стадию), снижение уровня кальция; при полиурии гипокалиемия, метаболический ацидоз (более характерно для терминальной стадии); при олиго - или анурии – гиперкалиемия [Мухин, Моисеев, 2009].

Лечение при ХПН одновременно является патогенетическим и симптоматическим и включает мероприятия, направленные на: нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, коррекцию липидного и углеводного обмена, коррекцию кислотно-щелочного равновесия, коррекцию водно-электролитных расстройств, - предупреждение накопления в организме токсичных продуктов обмена (дезинтоксикационная терапия), противо-азотемическая терапия с диетой [Тареев, 1993].

Таким образом, диагностика и лечение почечной недостаточности остается одной из актуальных проблем, в решении которой особое место занимают клинико-биохимические исследования крови больных: общий белок, общий билирубин, активность аминотрансфераз, мочевина, креатинин, глюкоза и электролиты крови.

1.3 Биохимический контроль за проведением гемосорбии – современным методом лечения почечной патологии

В последние годы уделяется большое внимание разработке новых методов эфферентной терапии, основанных на извлечении из организма больных патологических метаболитов и клеток с целью нормализации гомеостаза. Один из них - гемосорбция - широко применяется в детоксикационной терапии, в лечении кардиологических, ревматологических, аллергических и других заболевании. Механизм действия гемосорбции заключается в выведении из организма различных патологических продуктов что само по себе, является принципиально новым направлением в отличии от существующего направления - введения в организм с лечебной целью фармакологических препаратов [Висошскас, 2015].

Детоксикацию организма проводят с применением двух видов: интракорпоральной (энтеросорбция) экстракорпоральной детоксикаций. Интракорпоральная детоксикация основывается на принципе связывания токсинов внутри организма и последующего их выведения с применением препаратов, способных адсорбировать на поверхности молекул действующего вещества низко- и среднемолекулярные токсичные агенты [Синозерская, 2008].

Особенность методов экстракорпоральной детоксикации - необходимость выведения биологических сред (крови, плазмы, ликвора) для их очистки от токсинов вне организма. Для реализации экстракорпоральной детоксикации используют сорбционную, мембранную, гравитационную, окислительную и фотохимическую технологии обработки крови [Иванов, Назаренко, 2002]. Более конкретно методы делятся на следующие типы терапий, применяемые в современных лечебных заведениях: инфузионная терапия, гемодилюция, энтеросорбция, перитонеальный диализ, перекрестное кровообращение, плазмаферез, лимфорея и лимфосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, УФО крови, экстракорпоральное подключение гетерогенных органов, гипербарическая оксигенация и гемосорбция.

Гемосорбция – метод лечения, направленный на удаление из крови различных токсических продуктов и регуляцию гемостаза путем контакта крови с сорбентом вне организма [Методы экстракорпоральной интоксикации, 2015].

Гемосорбция - это метод очищения крови вне организма посредством прямого контакта крови с сорбентом. Перфузия крови через колонки с гранулами сорбента, состоящими из активированного угля или другого поверхностно-активного материала, обеспечивает адсорбцию из кровотока различных токсинов [Плазмафорез. Гемосорбция, 2015].

Метод основан на двух свойствах сорбента: адсорбции (фиксация молекулы вещества на поверхности поглотителя); абсорбции (фиксация вещества в объеме поглотителя). Фиксация химических агентов происходит за счет образования ковалентных или ионных связей вещества с активными группами поглотителя. Для гемосорбции используются сорбенты двух классов: неселективные, поглощающие из крови несколько веществ (активированные угли, на поверхности которых собираются индолы, скатолы, гуанидиновые основания, жирные кислоты, билирубин, органические кислоты и т.д.), и селективные (ионообменные смолы, способные удалять из организма ионы калия, аммоний, гаптоглобин, билирубин), извлекающие вещества определенной структуры [Методы экстракорпоральной интоксикации, 2015]. Аппараты для проведения гемосорбции: АЭГ-01-4: УАГ-01; УЭГ-1.

Наиболее часто сеансы гемосорбции проводят при развитии следующих синдромов: абстинентный синдром при наркомании, токсикомании, алкоголизме; маниакальные и депрессивные состояния при психических заболеваниях и состояниях; острые отравления снотворными медикаментами, хлор- и фосфорорганическими соединениями, алкалоидами, салицилатами, тяжелыми металлами [Урология, 2015]. Но особое место технология гемосорбции заняла в коррекции и лечении патологий почек. Для гемосорбции используют колонки, содержащие 200-400 г шлифованных угольных гранул, через которые с помощью роликового насоса прокачивается гепаринизированная кровь больного. При скорости кровотока через колонку 200-300 мл/мин мочевина из крови практически не выводится, клиренс креатинина колеблется от 100 до 200 мл/мин, содержание средних молекул в сыворотке снижается на 15-50 %. Клиренс веществ заметно снижается через 2 часа после начала гемосороции. Калий, натрий, хлор, вода и водород во время гемосорбции практически не сорбируются на угле. Поэтому использование гемосорбции в случаях с больными страдающими ОПН и ХПН обычно дают оправданный положительный эффект [Доктор, 2015].

Таким образом, применение метода гемосорбция при лечении ХПН является эффективным и современным методом.

1. 
   Материл и методы исследований

Исследования проводились на базе клинико-биохимической лаборатории МБУЗ Тимашевская ЦРБ Краснодарского края с августа 2014 года по декабрь 2014 года.

1. Материал исследования

Материалом исследований являлись капиллярная кровь, сыворотка крови больных реанимационного отделения с диагнозом ОПН и ХПН. Весь материал исследования поступал в лабораторию к семи часам утра [Инструкция забора крови в стационарах, 2010]. Лечению методом гемосорбции подвергались больные с диагнозом ХПН.

Забор анализов проводился: 1) при диагностировании заболевания (во время поступления в стационар), 2) во время проведения курса лечения химиопрепаратами (третьи-седьмые сутки) и 3) при выписке больного из отделения.

В контрольной группе больных для сравнительного анализа с показателями пациентов экспериментальных групп биохимические исследования проводились одиножды при поступлении для лечения в стационар по поводу травмы.

2.2 Контингент обследованных больных

Была обследована категория пациентов трех групп: первая – больные с заболеванием ОПН – 20 человек, вторая – больные с заболеванием ХПН – 20 больных, третья – контрольная группа больных без патологии – 20 человек. Всего было обследовано 60 человек. В работе подвергались исследованию сыворотки крови пациентов реанимационного отделения в возрасте от 20 до 50 лет (таблица 1).

Таблица 1 Контингент обследованных больных

Группы больных	Возраст пациентов	Количество обследованных больных
	20-35 лет	35-50 лет
ОПН	5	15	20
ХПН	3	17	20
Контрольная группа больных	10	10	20
Всего	18	42	60

Обращает внимание, что больных с диагнозом ОПН в возрасте от 20 до 35 лет - пять человек, что составляет одну четверть от всего контингента, а вот у больных с диагнозом ХПН на этот же возрастной период приходится только трое больных от всего контингента. Наши данные совпадают с мнением В.М. Ермоленко [1982], что ХПН страдают лица преимущественно среднего и старшего возраста, на который приходится 77 % случаев. Вообще, наиболее часто нарушения СКФ отмечается в среднем и старшем возрасте, в нашем случае такие больные составили – 80 %.

В нашей работе исследовалась сыворотка 95% мужчин и трех женщин –5%. Наши данные по принадлежности пола совпали с данными А. Маждракова и А. Попова [1980].

1. Методы определения биохимических показателей при различной почечной патологии

В связи со специфичностью биохимических показателей в нашей работе мы использовали только биохимические тесты, так как клинические представляют собой тесты, характеризующие воспалительные процессы любой этиологии. Для проведения биохимического спектра исследований использовался полуавтоматический анализатор «RAL-Clima MS-15», который позволил провести высокоточные биохимические и иммунотурбидиметрические исследования. Анализатор позволяет использовать следующие методы измерений: абсорбция, конечная точка, кинетика, фиксированное время, дифференциальный и мультистандартный [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

2.3.1 Определение общего белка

Принцип данного метода состоит в том, что белки реагируют в щелочной среде с сульфатом меди с образованием комплексных соединений, окрашенных в фиолетовый цвет (биуретовый метод). Интенсивность окраски образовавшегося комплекса прямо пропорциональна концентрации общего белка в пробе и измеряется фотометрически при длине волны 540 (520-560) нм. При калибровке использовали раствор сывороточного человеческого альбумина. Термостат обеспечивает температуру в плюс 37°С.

Нормальные величины общего белка 65-85 г/л [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

2.3.2 Определение мочевины

Мочевина – конечный продукт метаболизма белков. Образуется в печени, выводится почками. Используется набор реагентов для определения содержания мочевины в биологических жидкостях уреазным фенол- гипохлоритным методом.

Принцип метода: мочевина под действием уреазы гидролизируется с образованием углекислого газа и аммиака, содержание которого определяется колориметрически по образованию окрашенных продуктов с гипохлоритом и фенолом. Интенсивность окраски пропорциональна концентрации мочевины в пробе.

Расчет концентрации (С) мочевины в исследуемой пробе проводим по формулам: сыворотка (плазма ) крови (1, 2) :

С = (Е пробы / Е калибратора )30 мг/100 мл, (1)

или С=(Е пробы /Е калибратора)5 ммоль/л, (2)

где Е пробы оптическая плотность опытной пробы; Е калибратора оптическая плотность калибровочной пробы.

Нормальные значения: сыворотка- 2,5-8,3 ммоль/л; моча – 330-580ммоль/сутки [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

2.3.3 Определение креатинина

В качестве унифицированного метода при определении концентрации креатинина в крови и моче предложен метод Поппера, основанный на реакции Яффе.

Принцип метода: в щелочной среде пикриновая кислота взаимодействует с креатинином с образованием оранжево-красной окраски (реакция Яффе образование таутомера пикрата креатинина), которую измеряют фотометрически.

Определение в сыворотке крови проводят после депротеинизирования, в моче после разведения водой. Определение не совсем специфично, интерферируют вещества с активной метиленовой группой и некоторые восстанавливающие вещества, например глюкоза, ацетон, ацетоуксусная и пировиноградная кислоты.

Нормы содержание креатинина сыворотки крови: у мужчин 61-115 мкмоль/л или 0,061-0,115 ммоль/л; у женщин 53-97 мкмоль/л или 0,053-0,097 ммоль/л [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

2.3.4 Определение аминотрансфераз

Принцип метода: в результате переаминирования, происходящего под действием ACT и АЛТ, образуется щавелевоуксусная и пировиноградная кислоты. При добавлении кислого 2,4-динитрофенилгиразина, энзиматический процесс останавливается и получается гидразон пировиноградной кислоты, который в щелочной среде дает окрашивание, интенсивность которого пропозициональна количеству образовавшейся пировиноградной кислоты [Глориозова, 2000].

Аланинаминотрансфераза.

Принцип метода: АЛТ катализирует обратимое трансаминирование L- аланина и альфа-кетоглутарата в пируват и L-глутамат. Затем пируват, в присутствии лактатдегидрогеназы восстанавливается до лактата с сопряженным окислением восстановленного (3-никотинамидаденин-динуклеотида (NADH)).

Референтные величины. AJIT у мужчин до 45 Е/л, у женщин до 34 Е/л [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

Аспартатаминотрансфераза.

Принцип метода: АСТ катализирует обратимый перенос аминогруппы с L-аспартата на -кетоглутарат с образованием оксалоацетата и L-глутамата. Затем оксалоацетат в присутствии малатдегидрогеназы восстанавливается до малата с окислением восстановленного никотинамидадениндинуклеотида (NADH) в 3-никотинамидадениндинуклеотид (NAD).

Скорость окисления НАДН прямо пропорциональна активности АСТ и измеряется фотометрически при длине волны 340 нм [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

Референтные величины: ACT у мужчин до 35 Е/л, у женщин до 31 Е/л.

2.3.5 Определение общего билирубина

Определение билирубина в сыворотке крови проводили методом Иендрашика-Грофа. Принцип – в кислой среде в присутствии диазотированного 2,4-дихлоранилина, билирубин образовывает азосоединение красного цвета. Измерение проводят фотометрически при длине волны 546 (540-560) нм. Термостат поддерживает температуру плюс 37°С. Для калибровки используется калибратор соответствующей набору фирмам [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010]. Нормальные величины в сыворотке крови общего билирубина 6,8-20,5 мкмоль/л [Меньшиков, 2008].

2.3.6 Определение электролитов

Определение электролитов выполняется на автоматическом анализаторе «Gem-Premier» [Инструкция к анализатору «Gem-Premier», 2011]. Принцип метода – измерение разности электрических потенциалов между двумя специальными электродами, помещенными в анализируемый раствор (метод ионоселективных электродов).

Ход определения – для определения натрия использовалась стеклянная ионообменная мембрана, а для определения калия – мембраны валиномицина с нейтральными носителями. Обычные натриевые электроды имеют в 1000 раз большую специфичность для натрия, чем для калия. На границе раздела фаз электрод-электролит возникает скачок потенциала, равновесное значение которого при постоянной температуре зависит от природы и активности отдельных ионных компонентов в растворе [Дементьева, 2008].

Концентрация ионов калия в сыворотке крови в норме равна 3,50 – 5,10 ммоль/л. Норма содержания ионов натрия в сыворотке крови равна 135 – 150 ммоль/л.

2.3.7 Определение глюкозы

Метод определения ферментативно-фотометрический тест с использованием глюкозооксидазы. Принцип определения: определение глюкозы ферментативным окислением в присутствии глюкозооксидазы. Окрашенный индикатор хинонимин образуется из фенола и 4-аминоантипирина под действием пероксида водорода при каталитическом воздействии пероксидазы [Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010].

Нормальные значения от 2,8 до 5,9 ммоль/л.

2.3.8 Статистическая обработка результатов

Для получения точного заключения по материалам исследований, чтобы объективно оценить, количественные данные всех наблюдений проведена математическая обработка данных: методами вариационной статистики - в программном приложении Microsoft Excel среднее арифметическое (), стандартная ошибка среднего арифметического (±m), показатель достоверности различии (Р). Достоверность различий определяем по критерию t Стьюдента с помощью автоматической системы расчета [www.psychol–ok.ru /statistics/student/]. Различия считались достоверными при 0,05 уровне значимости.

3 Биохимический контроль крови в лечении больных с почечной патологией методом гемосорбции

3.1 Динамика концентрации мочевины у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Для изучения процессов катаболизма у больных страдающих острой почечной патологией оценивали динамику уровня концентрации мочевины в крови [таблица 2].

Таблица 2 Биохимические показатели крови при ОПН

Показатели	Контрольная группа, Х±m	Референтные значения	ОПН
			поступление Х±m/Р	лечение Х±m/Р	выписка Х±m/Р
Мочевина, ммоль/л	3,7 ±2,4	2,5-8,3	7,3±0,75*	11,68±2,36*	5,82±2,15**
Креатинин, мкмоль/л	89 ±2,0	61-115	355,4 ±27,6*	102,6 ±14,0*	59,2 ±7,75*
Общий белок, г/л	60 ±2,9	65-85	74,0±4,57***	70,4±4,9*	64,8 ±2,25*
АЛТ, Е/л	28 ±2,0	7-45	68,2±5,3*	56,8±2,16*	27,8±2,77*
АСТ, Е/л	25 ±2,0	7-35	46,6 ±4,22***	43,6 ±3,04*	33,0 ±2,45*
Общ бил-н, мкмоль/л	7,5 ±5,0	6,8-20,5	8,6 ±0,29*	6,8 ±0,78*	5,62 ±0,24*
К +, ммоль/л	3,5 ±1,5	3,5-5,0	4,58 ±0,34*	8,7 ±0,62*	4,28 ±0,9***
Na+, ммоль/л	136,0±2,0	135-150	130,2±6,14*	142,6±2,79*	125±1,87**
Глюкоза, ммоль/л	4,5 ±0,2	2,8-5,9	6,62 ±0,3*	4,9 ±0,65**	5,54 ±0,33*
*р - <0,01, ** р- <0,05, ***р - >0,05

Из таблицы 2 видно, что концентрация мочевины изменялась в течении всего периода наблюдения. Так, при поступлении показатели находились в пределах референтных значений и составили 7,3±0,75 ммоль/л, на этапе лечения уровень мочевины поднялся до 11,68±2,36 ммоль/л (р<0,01). На наш взгляд этот факт связан с тем, что ОПН обычно вторична, то есть к этому заболеванию приводят другие заболевания, например, сепсис, перитонит, панкреатит и пр. К концу периода лечения в стационаре показатель мочевины вернулся к нормальным значениям и составил (5,82±2,15 ммоль/л).

В группе больных с ХПН мы наблюдали другую картину: концентрация мочевины в крови достоверно понижалась с 19,56±2,07 ммоль/л в момент поступления в реанимационное отделение стационара до 14,76±1,75 ммоль/л – в середине периода лечебных мероприятий, к выписке – показатель мочевины достоверно не отличался от показателей в середине лечения (14,4±1,5 ммоль/л) [таблица 3].

Таблица 3 Биохимические показатели крови больных при ХПН

Показатели	Контрольная группа, Х±m	Референтные значения	ХПН
			поступление Х±m/Р	лечение Х±m/Р	выписка Х±m/Р
Мочевина, ммоль/л	3,7 ±2,4	2,5-8,3	19,56±2,07*	14,76±1,75***	14,4±1,5*
Креатинин, мкмоль/л	59 ±2,0	61-115	241,80 ±19,48***	234,6±26,17*	165 ±18,25*
Общий белок, г/л	60 ±2,9	65-85	73,4±6,88*	61,4±2,36*	57,0 ±1,88*
АЛТ, Е/л	28 ±2,0	7-45	141,4±2,0*	123,0±8,36*	56±10,84*
АСТ, Е/л	25 ±2,0	7-35	82,2 ±6,06*	66,0 ±3,08*	77,8 ±5,21**
Общий билирубин, мкмоль/л	7,5 ±5,0	6,8-20,5	20,12 ±0,69*	16,36 ±1,49*	8,2 ±0,4*
К +, ммоль/л	3,5 ±1,5	3,5-5,0	5,12 ±0,82**	4,68 ±0,91***	4,5 ±0,61***
Na+, ммоль/л	136,0±2,0	135-150	141±3,8*	133,8±3,9*	123,4±2,07*
Глюкоза, ммоль/л	4,5 ±0,2	2,8-5,9	11,76 ±0,84*	16,24 ±0,5*	13,3 ±0,46**
*р - <0,01; ** р- <0,05; *** р- >0,05

Динамика концентрации мочевины в сыворотке крови у больных ОПН и ХПН представлена в рисунке 1.

Рисунок 1 - Изменение концентрации мочевины у больных почечной недостаточностью

Обращает на себя внимание, разница в значениях показателей на момент поступления в стационар отличается почти в три раза – 7,3 ммоль/л – в группе больных с ОПН и 19,56 ммоль/л – в группе больных с ХПН (р<0,01), что свидетельствует о вторичном возникновении почечной патологии (достоверность различий представлена в таблице 4). К середине лечебного периода значения почти сравнялись и составили 11,68 ммоль/л и 14,756 ммоль/л соответственно, различия недостоверны, что говорит об особенностях хронического и острого процесса в почках. К концу периода лечения у больных с ОПН значения показателей вернулись к норме и составили 5,82±2,15 ммоль/л, а у больных с ХПН поднялись до 14,4 ±1,5 ммоль/л, что объясняется тем, что организм адаптируется к высоким значениям мочевины, которая остается стабильно высокой [Тареев, 1983].

Общая картина изменения биохимических показателей мочевины представлена в таблице 4.

Таблица 4 – Биохимические показатели больных с острой и хронической патологией почек

Показатели	Референтные пределы	Поступление	Лечение	Выписка
		ОПН	ХПН	ОПН	ХПН	ОПН	ХПН
Мочевина, ммоль/л	2,5-8,3	7,3±0,75	19,56±2,07	11,68±2,36	14,76±1,75	5,82±2,15	14,4±1,5
		*	**	*
Креатинин, мкмоль/л	61-115	355,4 ±27,6	241,80 ±19,48	102,6 ±14,0	234,6 ±26,17	59,2 ±7,75	165 ±18,25
		*	*	*
Общий белок, г/л	65-85	74,0±4,57	73,4±6,88	70,4±4,9	61,4±2,36	64,8 ±2,25	57,0 ±1,88
		***	*	*
АЛТ, Е/л	7-45	68,2±5,3	141,4±2,	56,8±2,1	123,0±8,3	27,8±2,7	56±10,84
		*	*	*
АСТ, Е/л	7-35	46,6 ±4,22	82,2 ±6,06	43,6 ±3,04	66,0 ±3,08	33,0 ±2,45	77,8 ±5,21
		*	*	*
Общ.билирубин, мкмоль/л	6,8-20,5	8,6 ±0,29	20,12 ±0,69	6,8 ±0,78	16,36 ±1,49	5,62 ±0,24	8,2 ±0,4
		*	*	*
К+, ммоль/л	3,5-5,0	4,58 ±0,34	5,12 ±0,82	8,7 ±0,62	4,68 ±0,91	4,28 ±0,9	4,5 ±0,61
		**	*	***
Na+, ммоль/л	135-150	130,2±6,14	141±3,8	142,6±2,79	133,8±3,9	125±1,87	123,4±2,07
		*	*	***
Глюкоза ммоль/л	2,8-5,9	6,62 ±0,3	11,76 ±0,84	4,9 ±0,65	16,24 ±0,5	5,54±0,33	13,3±0,46
		*	*	*
* - <0,01, ** - <0,05, *** - >0,05

Следует отметить, что значения показателей мочевины как в группе с ОПН, так и ХПН к значениям показателей крови у больных контрольной группы так и не опустились.

3.2 Динамика концентрации креатинина у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Динамика значений креатинина представлена в таблицах 2 и 3.

В группе больных с ОПН мы наблюдали, что концентрация креатинина на момент поступления в стационар составляла 355,4±27,6 мкмоль/л, что в четыре раза превышало показатели креатинина в сыворотке крови больных контрольной группы (89±2,0 мкмоль/л), хотя по мнению авторов креатинин не всегда является прогностическим тестом у больных ОПН [Маждраков, Попова, 1997]. Удвоение содержания креатинина в крови соответствует снижению фильтрации на 50% [Бабков, Томилина, 2014]. В процессе лечения функция восстанавливалась и показатели креатинина достоверно понижались: сначала до 102,6±14,0 мкмоль/л (р<0,01), а затем возвращалась к референтным значениям и достоверно не отличались от показателей контрольной группы. У больных с ХПН в момент поступления в стационар показатели креатинина составляли 241,8 ±19,48 мкмоль/л, что в четыре раза выше показателей больных контрольной группы (89±2,0 мкмоль/л) и в два раза выше верхнего предела показателей референтных значений (61-115 мкмоль/л). В течении процесса лечения показатели значения креатинина понижались, и к концу лечебного периода составили 165±18,25 мкмоль/л.

Рисунок 2 - Изменение концентрации креатинина у больных почечной недостаточностью

Более наглядно динамика значений креатинина представлены на рисунке 2.

Обращает на себя внимание, что высокие значения креатинина отмечались как в группе больных с ОПН (355,4±27,6 мкмоль/л), так и группе больных с ХПН – 241,8 мкмоль/л.

В момент поступления в стационар показатель креатинина в сыворотке больных с ОПН был в полтора раза выше, чем этот же показатель в другой экспериментальной группе больных – ХПН (различия достоверны). Обращает на себя внимание, что у больных с ОПН снижение показателя креатинина идет более резко, чем у больных с ХПН (таблица 4). Подобный эффект достигается эффективностью применения гемосорбции, которая обусловлена быстрой системной детоксикацией за счет связывания сорбентом большого количества растворенных в крови соединений и метаболитов [Проблемы заместительной…, 2009]. На момент выписки разница между показателями составляла почти в три раза, то есть в сыворотке больных ХПН показатели креатинина не вернулись к референтным значениям (61-115 мкмоль/л), а в сравнении с показателями креатинина контрольной группы была выше в три раза (89,0±2,0 мкмоль/л).

3.3 Динамика концентрации общего белка у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Динамика изменения концентрации общего белка представлена в таблицах 2 и 3.

Показатели концентрации общего белка у больных с ОПН на момент поступления в стационар составляли 74±4,57 г/л, не выходя за пределы референтных значений (65-85 г/л). В процессе лечения наблюдалась тенденция понижения до 70,4±4,9 г/л, на наш взгляд такая тенденция объясняется потреблением белка организмом. На момент выписки показатель общего белка составил 64,8±2,25 г/л (р<0,01). Но с показателями концентрации белка больных контрольной группы так и не сравнялись (60±2,9 г/л).

У больных второй экспериментальной группы (ХПН) динамика концентрации белка была такой же: отмечалось понижение. На момент поступление в отделение реанимации показатели общего белка равнялись 73,4±6,88 г/л (р<0,01), к середине периода лечения – 61,4±2,36 г/л (р<0,01), при этом показатели не выходили за пределы референтных значений (65-85 г/л). А на момент выписки составили 57,0±1,88 г/л, что оказалось ниже референтных пределов (65-85 г/л) и средних показателей контрольной группы (60±2,9 г/л).

Наглядно динамика представлена на рисунке 3.

Рисунок 3 – Изменение концентрации общего белка у больных почечной недостаточностью

Из таблицы четыре видно, что изменение концентрации общего белка в группах больных с ОПН и ХПН идентичны, то есть имели общую тенденцию к понижению концентрации белка. На момент поступления больных показатели концентрации белка были недостоверно различны и составляли в группе больных с ОПН – 74,0±4,57 г/л, в группе с ХПН – 73,4±6,88 г/л, не превышая референтных значений (65-85 г/л) и показателей концентрации общего белка в контрольной группе - 60±2,0 г/л. А по мере получения лечения показатели достоверно снижались до: в первой экспериментальной группе (ОПН) до 64,8±2,25 г/л, во второй (ХПН) – 57,0±1,88 г/л.

Проведенная больным гемосорбия препятствовала развитию гипопротеинемии, то есть снижению количества белка в крови, в основном за счёт фракции альбумина [Клінічна нефрологія, 2004].

3.4 Динамика активности трансаминаз у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Данные таблицы 2 позволили отметить изменения активности АЛТ в сыворотке больных с ОПН. Обращает на себя внимание тот факт, что на протяжении всего периода исследования активности фермента АЛТ показатели были достоверно различны (р<0,01) и изменялись со следующей динамикой: на момент поступления в реанимацию активность АЛТ составляла 68,2±5,3 Е/л, что превышало пределы референтных значений в полтора раза, а в сравнении с показателями группы контроля более, чем в 2 раза. В результате проведенного лечения на 5 сутки активность АЛТ составила – 56,8±2,16 Е/л, а к окончанию лечения – 27,8±2,77 Е/л, то есть показатели вернулись к норме.

Данные таблицы 3 демонстрировали нам такую же тенденцию к понижению активности фермента АЛТ у больных с ХПН. Так, в момент поступления больных в отделение реанимации активность составила 141,4±2,0 Е/л, в середине периода лечебных мероприятий – 123,0±8,36 (р<0,01), что превышает референтные пределы значений в 3 раза. К моменту выписки показатели активности АЛТ не вернулись к норме и составили 56±10,84 Е/л, но такое эффектиное понижение активности связано с применением метода гемосорбции.

Данные таблицы 4 позволяют сравнить между собой активность фермента АЛТ. Так, на момент поступления в стационар активность АЛТ больных с ОПН была достоверно ниже в два раза (р<0,01), такое же примерно соотношение сохранилось к середине периода лечения – в два и один десятых раза, на момент выписки больного и перевода его на амбулаторное лечение разница достоверно составляла два раза: 27,8 Е/л у больных с ОПН и 56 Е/л– с ХПН. На наш взгляд, этот факт связан с тем, органические поражения при острых и хронических заболеваниях, сопровождающиеся деструкцией клеток, приводят к выходу трансаминаз из очага поражения в кровь.

Рисунок 4 - Изменение активности АЛТ у больных почечной недостаточностью

Совсем другая картина изменения активности фермента АСТ. Наибольшая активность фермента обнаружена в сердечной мышце, затем, по убыванию, - в печени (в цитоплазме и митохондриях гепатоцитов), скелетных мышцах, головном мозге, семенниках и почках.

Данные таблицы 2 позволили отметить изменения активности АСТ в сыворотке больных с ОПН. В момент поступления в реанимацию активность АСТ составляла 46,6±54,22 Е/л, несколько превышая пределы референтных значений 7-35 Е/л, а в сравнении с показателями группы контроля – в один и восемь десятых раза. В середине проводимого лечения активность АСТ составляла – 43,6±3,04 Е/л, а к окончанию лечения – 33,0±2,45 Е/л, то есть показатели вернулись к норме (р<0,01).

Данные таблицы 3 демонстрировали другую тенденцию в изменении активности фермента АСТ. Так, в момент поступления больных в отделение реанимации активность составила 82,2±6,06 Е/л, в середине периода лечебных мероприятий – 66,0±3,08 (р<0,01), что превышает референтные пределы значений в незначительное количество раз. К моменту выписки показатели активности АСТ не вернулись, как отмечалось в случае изменения активности АЛТ, а наоборот, поднялись и составили 77,8±5,21 Е/л.

Наглядно изменение активности АСТ представлено на рисунке 5.

Рисунок 5 - Изменение активности АСТ у больных почечной недостаточностью

Данные таблицы 4 нам позволили сравнить между собой активность фермента АСТ у больных с ОПН и ХПН. Так, на момент поступления в стационар активность АСТ у больных с ОПН была ниже почти в два раза (р<0,01), чем у больных с ХПН. Такое же примерно соотношение сохранилось к середине периода лечения – в полтора раза, на момент выписки больного и перевода его на амбулаторное лечение разница достоверно составляла более чем в два раза: 33,0 Е/л у больных с ОПН и 77,8 Е/л – с ХПН. На наш взгляд, этот факт связан с тем, что АЛТ в основном локализуется в цитоплазме, а АСТ имеет две формы – цитоплазматическую и митохондриальную, поэтому активность АСТ выше активности АЛТ. Кроме того, у больных с диагнозом ХПН уже имеются ряд сопутствующих заболеваний [Гудков, 2002].

Таким образом, в диагностических целях наибольшее значение имеют обе трансаминазы: AСT и АЛТ [Маршалл, 2000]. Но тенденции изменения активности разные в группах с почечной патологией.

3.5 Динамика концентрации общего билирубина у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Динамика изменения значений общего билирубина представлена в таблицах 2 и 3.

Показатели концентрации общего билирубина у больных с ОПН на момент поступления в стационар составили 8,6±0,29 мкмоль/л, не выходя за пределы референтных значений (6,8-20,5 мкмоль/л). В процессе получения лечения динамика общего билирубина представляла картину постепенного достоверного понижения – 6,8±0,78 мкмоль/л (р<0,01), на наш взгляд такая тенденция объясняется отсутствием патологии со стороны печени и желчных протоков. На момент выписки показатель общего билирубина составил 5,62±0,24 мкмоль/л (р<0,01). Также в контрольной группе больных (без патологии почек) также не отмечено несоответствия в референтных значениях общего билирубина и уровень концентрации составил 7,5±5,0 мкмоль/л.

У больных второй экспериментальной группы (ХПН) динамика изменения концентрации общего билирубина была такой же: отмечалось понижение. На момент поступления в отделение реанимации показатели общего билирубина равнялись 20,12±0,69 г/л (р<0,01), то есть находились на верхней границе референтных значений (6,8-20,5 мкмоль/л). Но к середине периода лечения показатели концентрации общего билирубина поднялись до 16,36±1,49 мкмоль/л (р<0,01), при этом показатели не выходили за пределы референтных значений. А на момент выписки составили 8,2,0±0,4 мкмоль/л, что оказалось также в пределах референтных значений и средних показателей контрольной группы (7,5±5,0 мкмоль/л).

Рисунок 6 - Изменение концентрации общего билирубина у больных почечной недостаточностью

Из рисунка 6 видно, что изменение концентрации общего билирубина в группах больных с ОПН и ХПН идентичны: отмечается понижение концентрации. На момент поступления больных показатели концентрации билирубина достоверно различны и составляли в группе больных с ОПН – 8,6±0,29 мкмоль/л, в группе с ХПН – 20,12±0,69 мкмоль/л (р<0,01). А по мере получения лечения показатели сыворотки крови снижались до: в первой экспериментальной группе (ОПН) до 5,62±0,24 мкмоль/л, во второй (ХПН) – 8,2±0,4 мкмоль/л (р<0,01)

Таким образом, динамика концентраций общего билирубина в двух экспериментальных группах была похожей, отличаются активностью проявления процессов детоксикации.

3.6 Динамика концентрации электролитов у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Динамика изменения значений калия представлена в таблицах 2 и 3.

В группе больных с ОПН мы наблюдали, что концентрация калия в сыворотке крови больных при поступлении в стационар составляла 4,58±0,34 ммоль/л, в процессе лечения динамика показателей калия достоверно повысилась до 8,7 ммоль/л, что превышало референтные значения концентрации ионов калия почти в два раза (референтные значения составляли 3,5-5,0 ммоль/л), что говорит о снижении скорости клубочковой фильтрации. К моменту выписки больных с ОПН из стационара значения калия вернулись к норме и составили 4,28±0,9 ммоль/л, в то время, как показатели сыворотки крови в контрольной группе составили 3,5±1,5 ммоль/л. И в сравнении со значениями калия в момент поступления оказались недостоверными (р>0,05).

У больных с ХПН в момент поступления в стационар показатели калия в сыворотке крови составили 5,12 ±0,82 ммоль/л, что превышало референтные значения калия (3,5-5,0 ммоль/л), а также показатели калия в сыворотке больных контрольной группы. К середине периода лечебных мероприятий, проводимых в отделении реанимации отметился «спад» в концентрации калия и составил 4,68±0,91 ммоль/л (р<0,05). К окончанию периода пребывания на лечении в отделении реанимации у больных ХПН показатель калия вернулся к норме. Что свидетельствует о нормализации водно-электролитного баланса у больных в следствие эффективности проведенной гемосорбции. (рисунок 7)

Рисунок 7 - Изменение концентрации калия у больных почечной недостаточностью

Обращает на себя внимание тот факт (таблица 4), что колебания значений уровня калия незначительны. Так как организм старается сохранить основные биохимические процессы в организме человека, к которым относится и водно-электролитный баланс [Мухин, Моисеев, 2009]. При сравнении показателей калия в обеих группах исследования (ОПН и ХПН) обнаружилось недостоверность различий. Но картины динамики изменения концентрации калия в группах различны. Так, в группе больных с ОПН отмечался подъем показателей в середине процесса лечения выше референтных пределов почти в два раза и выше значений калия в сыворотке крови больных с ХПН в один и восемь десятых раза 8,7±0,62 ммоль/л, в группе ОПН и 4,68±0,9 ммоль/л – в группе с ХПН, соответственно.

Динамика изменения значений натрия представлена в таблицах 2 и 3.

Данные таблицы 2 позволили отметить изменения концентрации натрия в сыворотке больных с ОПН. Обращает на себя внимание тот факт, что на протяжении всего периода исследования натрия в сыворотке крови показатели были достоверно различны (р<0,01) и изменялись со следующей динамикой: на момент поступления больных в реанимацию значения натрия составляли 130,2±6,14ммоль/л, не выходя за пределы референтных значений 135-150 ммоль/л, и не отличаясь от показателей в группе контроля – 136,0±2,0 ммоль/л. В результате проведенного лечения на пятые сутки значения натрия поднялись до 142,6±2,79 ммоль/л, также оставаясь в пределах нормы. К моменту выписки из стационара показатели натрия в сыворотке крови опустились до 125,0±1,87 ммоль/л.

Данные таблицы 3 демонстрировали нам другую тенденцию. Так, на момент поступления больных в отделение реанимации концентрация натрия составляла 141±2,0 ммоль/л, в середине периода лечебных мероприятий – 133,8±3,9 ммоль/л (р<0,01), что не превышало референтных пределов значений, а затем в середине срока лечения наметилась тенденция к понижению значений натрия: к моменту выписки показатели натрия составили 123,4±2,07 ммоль/л. (р<0,01).

Рисунок 8 - Изменение концентрации натрия у больных почечной недостаточностью

Данные рисунка 8 позволили нам сравнить между собой показатели концентрации натрия в обеих группах больных. Хочется отметить, что ни в одном случае-динамике изменения показателей натрия выхода за пределы референтных значений не отмечалось, что свидетельствует о своевременной компенсации водно-электролитного баланса.

Таким образом, изменение картины динамики концентраций электролитов отличны, что свидетельствует о различиях в течении патологических процессов у больных с острой и хронической патологией почек. В случае с хронической формой почек тенденция изменения концентрации электролитов носила убывающий характер. А с случае с острым течением заболевания: повышения к середине периода лечения, а затем понижения, возвращения к референтным значениям.

3.7 Динамика концентрации глюкозы у больных острой и хронической почечной недостаточностью

Динамика изменения концентрации глюкозы представлена в таблицах 2 и 3.

Показатели глюкозы у больных с ОПН на момент поступления в стационар составили 6,62±0,3 ммоль/л (р<0,01), к середине периода лечения – 4,9±0,65 ммоль/л (р<0,05). А на момент выписки составляли 5,54±0,33 ммоль/л, что оказалось также в референтных пределах (2,8-5,9 ммоль/л), выше средних показателей контрольной группы (4,5±0,2 ммоль/л).

У больных второй экспериментальной группы (ХПН) сначала отмечался подъем значений концентрации глюкозы 11,76±0,84 ммоль/л, выходя за пределы референтных значений в два раза (2,8-5,9 ммоль/л) и более, чем в два раза в контрольной группе (4,51±0,2 ммоль/л). В процессе получения лечения динамика концентрации уровня глюкозы представляла картину постепенного достоверного повышения до значений 16,24±0,5 ммоль/л (р<0,01). На момент выписки значение глюкозы понизилось, но к референтным значениям не вернулось и составило 13,3±0,46 ммоль/л (р<0,01), что на наш взгляд связано с развитием патологии поджелудочной железы, как сопутствующего заболевания.(рисунок 9)

Рисунок 9 - Изменение концентрации глюкозы у больных почечной недостаточностью

Данные таблицы 4 нам позволили сравнить между собой концентрации значений глюкозы у больных с ОПН и ХПН. Отметим, что на протяжении всего периода исследования показатели уровня глюкозы в экспериментальных группах сравнения показывали достоверные различия (р<0,01). Так, на момент поступления в стационар значение уровня глюкозы больных с ОПН составляла 6,62±0,3 ммоль/л, в то время как во второй экспериментальной группе (больные с ХПН) – в два раза выше – 11,76±0,84 ммоль/л (р<0,01). Показатели концентрации глюкозы в крови больных обеих экспериментальных групп были выше референтных значений и показателей глюкозы в сыворотке крови больных контрольной группы – 4,5±0,2 ммоль/л. К середине курса лечения соотношение между показателями глюкозы в обеих группах стало еще больше – в три раза - за счёт увеличения показателей уровня глюкозы в группе ХПН (16,24±0,5 ммоль/л) и понижения показателей уровня глюкозы в группе ОПН – 4,9±0,65 ммоль/л, различия достоверны (р<0,01). На момент выписки больных обеих групп и перевода на амбулаторное лечение разница достоверно составляла более чем в 2 раза: 5,54±0,33 у больных с ОПН и 13,3±0,46 ммоль/л – с ХПН.

Таким образом, динамики уровней концентрации глюкозы больных, страдающих почечной патологией отличаются, в связи с различием в степени тяжести заболеваний.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В ходе данной работы были рассмотрены изменения биохимических показателей больных при острой и хронической почечной недостаточности в условиях применения метода гемосорбции.

Проведены исследования 40 пациентов с различной почечной патологией и 20 пациентов контрольной группы без патологических изменений.

По результатам этой работы сделаны выводы:

1. Для острого течения почечной недостаточности характерно нарастание биохимических показателей (концентрация мочевины, калия, натрия) в процессе лечения; остальные биохимические показатели демонстрировали картину постепенного снижения концентрации.

2. Для хронического течения заболевания отмечалось в процессе лечения нарастание только концентрации глюкозы в сыворотке крови; остальные биохимические показатели в процессе лечения ХПН понижались, что свидетельствует об эффективности проводимого лечения методом гемосорбции

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Автоматический расчет критерия Стьюдента. Режим доступа: URL: http// www.psychol-ok.ru/statistics/student/ (дата обращения 01.03.2014).
2. Бибков Б. Т., Томилина Н. А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2011 гг.// Нефрологи и диализ. 2014. №1. С. 11-127.
3. Бышевский А.И., Терсенов О.А. Биохимия для врача. Екатеринбург, 2000. 177с.
4. Висошскас Аудрис Аугустино. Гемосоробция экстракорпоральная мембранная оксигенация крови в комплексной терапии больных бронхиальной астмой: дис. …канд.мед.наук. Каунас, 1992.
5. Гудков К.М. Почечная недостаточность //Журнал заведующего КДЛ. 2002. № 6. С.15-17.
6. Дементьева И.И. Лаборатория экспресс-диагностики (обоснование, цели, процесс анализа) //Клиническая лабораторная диагностика. 2008. № 10. С. 25-29.
7. Доктор. Справочник. Режим доступа: http://wiki.doctor.kz (дата обращения: 25.01.2015).
8. Евролаборатории. Справочник. Режим доступа: http://eurolab.ua (дата обращения 11.01.2015).
9. Елисеева Ю.Ю. Полный справочник. Анализы. М., 2006. 170с.
10. Ермоленко Е.М. Хронический гемодиализ. М., 1982. 329с.
11. Иванов Д.Д., Назаренко В.И. Длительное введение допамина в консервативной терапии почечной недостаточности // Ліки України. – 2002. № 11. С. 12-13.
12. Инструкция забора крови в стационарах, 2010.
13. Инструкция к анализатору «Gem-Premier», 2011.
14. Инструкция к анализатору «RAL-Clima MS-15», 2010.
15. Интракорпоральная и экстракорпоральная интоксикация. Режим доступа: http://ilive.com.ua/health (дата обращения 03.04.2015).
16. Клінічна нефрологія / за ред. Л.А. Пиріга. Кiев, 2004. 526 с.
17. Кобалава Ж.Д. Терапия и профилактика при почечной патологии. //Русский медицинский журнал. 1998. №19. С.26-28.
18. Колб В.Г., Камышников В.С. Справочник по клинической химии. Минск, 1990. 299 с.
19. Котовская Ю.В. Ключи к диагностике и лечению. //Медицинский Веб-журнал. 2009. № 13. С.32-37.
20. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: учебник для медицинских ВУЗов. М., 1998. 350 с.
21. Лифшиц В.М., Сидельникова В.И. Медицинские лабораторные анализы. М., 2000. 145 с.
22. Маждраков Г., Попова И. Болезни почек. София, 1997. 155с.
23. Маршалл В.Дж. Клиническая биохимия. М.- СПб., 2000. 368 с.
24. Междраков Г., Попов А. Болезни почек. София, 1980. 582с.
25. Меньшиков В.В. Частные аналитические технологии в клинической лаборатории //Клиническая лабораторная аналитика. 2008. №3. С.65-67.
26. Методы экстракорпоральной интоксикации. Режим доступа: http://med-books.info/gematologiya_742 (дата обращения 10.04.2015).
27. Мухин Н.А., Тареева Н.Е. Диагностика и лечение болезней почек. М., 1995. 186 с.
28. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник для студентов медицинских ВУЗов. М., 2009. 213 с.
29. Нестеров С.Л., Шиленок И.Г., Козлова Е.М. Лабораторные исследования при почечной недостаточности //Клиническая лабораторная диагностика. 2002. №5. С.58-59.
30. Пермяков Н.К., Зимина Л.Н. Острая почечная недостаточность, М., 1983. 301 с.
31. Пирогов К.Т. Внутренние болезни. М., 2005. 305с.
32. Плазмафорез. Гемосорбция. Режим доступа: http://plasmaferes.ru/gemosorb.php (дата обращения 15.01.2015).
33. Почечная недостаточность. Режим доступа: http://medikk ru (дата обращения 02.02.2015).
34. Проблемы заместительной почечной терапии // Нефрология. 2009. №3. С. 116-138.
35. Радужный Н.Л. Внутренние болезни. Минск, 2007. 248с.
36. Реанимация. Справочник. Режим доступа: http://www.reanimmed.ru (дата обращения 01.04.2015).
37. Синозерская В.А. Рационализация выбора адекватной заместительной терапии у пациентов, получающих программный гемодиализ, на основании данных центральной гемодинамики: автореф. дис. … канд. мед. наук. Воронеж, 2008. 19 с.
38. Сиротко В.Л. Все о внутренних болезнях: учебной пособие для студентов и аспирантов. Минск, 2008.180с.
39. Старченко А. А. Критерии экспертизы диализной терапии в системе обязательного медицинского страхования // Вестник Всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии. 2013. №3. С. 100-113.
40. Сумин С.А., Руденко М.В., Бородинов И.М. Анестезиология и реаниматология. М., 2010. 316с.
41. Тареев Е.М. Клиническая нефрология. М., 1993. 177с.
42. Тареев Е.М. Основы нефрологии. М., 1983. 489 с.
43. Урология. Справочник. Режим доступа: http://urology.com.ua (дата обращения 02.04.2015).
44. Хондкариан О.А., Шульцев Г.П. Состояние нервной системы при хронических заболеваниях почек //Лабораторное дело. 1980. № 8. С.45.
45. Хошен Р., Шейх Д. Очерки по патологической биохимии. М., 1991. 403 с.
46. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия: методическое руководство для врачей / под ред. Е. М. Шилова. М., 2012. 83 с.
47. Хроническая почечная недостаточность. Режим доступа: http://webmed.com.ua/ru/zdorove_ot_a_do_ya/zabolevaniya/pochki_i_mochevyvody(дата обращения 01.04.2015).
48. Чиж А.С. Нефрология в терапевтической практике. Минск, 1998. 366 с.
49. Шиманко И.И., Мусселиус С.Г. Острая почечная недостаточность. М., 2000. 307 с.

БИОХИМИЧЕСКИЙ КОНТРОЛЬ КРОВИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПОЧЕЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ МЕТОДОМ ГЕМОСОРБЦИИ