ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Какие дополнительные методы применяют в акушерстве?

Все дополнительные методы можно разделить на инструментальные (неинвазивные) и лабораторные (инвазивные и неинвазивные).

Какие инструментальные методы применяют в акушерстве?

Из наиболее применяемых методов следует указать:

наружную кардиотокографию — КТГ (кардиография + механогис - терография + актография);
ультразвуковое сканирование;
допплерографию (определение скорости кровотока в магистраль - ных сосудах матки, пуповины и плода);
определение «биофизического профиля» плода;
амниоскопию;
рентгеноцефалопельвиометрию (см. гл. «Узкий таз»).

Какие дополнительные лабораторные методы диагностики применяют в акушерстве?

Из дополнительных методов лабораторной диагностики можно упомянуть.

Неинвазивные:
определение уровня ХГТ и других белков беременности в моче или сыворотке матери;
проба Клейхауэра-Бетке;
определение уровня АФП в крови матери;
двойной и тройной тест;

определение уровня плацентарного лактогена в крови матери;

тест на толерантность к глюкозе;
исследование радиоиммунным, иммуноферментным методами и методом ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция) на носи - тельство микроорганизмов TORCH-комплекса (англ. — Toxoplasma, Other infections, Rubella, Cytomegalovirus, Heipes simplex).
Инвазивные:
амниоцентез;
хорионбиопсия;
кордоцентез;
определение в родах pH крови плода, полученной из кожи го-

ловки.

Каково место ультразвукового исследования в современном акушерстве?

УЗИ (ультрасонография, эхография, ультразвуковое сканирование) считают одним из наиболее информативных методов исследования в акушерстве. При помощи УЗИ можно достоверно определять беремен - ность, начиная с 4-4,5-недельного гестацнонного срока (2-2,5 нед от

даты зачатия). При проведении УЗИ врач осуществляет фетометрию, определяет локализацию, размеры и структуру плаценты, исследует ко - личество околоплодных вод (amniotic fluid index) (табл. 5-1, 5-2), определяет зрелость плода. УЗИ также используют для визуального контро- ля при инвазивном исследовании (амниоцентез, кордоцентез, биопсия ворсин хориона). Современная ультразвуковая аппаратура позволяет диагностировать даже незначительные пороки развития желудочно-кишечного тракта, скелета, мочевых путей, половых органов, сердца и ЦНС. УЗИ используют также для диагностики многоплодной беременности.

С помощью УЗИ оценивают биофизический профиль плода и объем околоплодных вод (табл. 5-3).

Использование УЗИ для пренатальной диагностики привело к снижению перинатальной смертности. Допплеровское исследование дает возможность оценить функцию сердечно-сосудистой системы плода и плацентарное кровообращение.

УЗИ применяют для диагностики внематочной беременности.

Что такое фетометрия?

Фетометрия — определение размеров плодного яйца, эмбриона, плода или его отдельных частей.

Какова цель фетометрии?

При проведении фетометрии исследователь обычно пытается решить следующие задачи:

определить или уточнить срок беременности при недостатке клинических и/или анамнестических данных;
антенатально определить соответствие физического развития пло - да известному или предполагаемому гестационному возрасту или, про - водя динамическое ультразвуковое наблюдение, оценить эффектив - ность терапии задержки развития плода;
измеряя отдельные фетометрические параметры, подтвердить или исключить нарушенное развитие отдельных органов или систем (ске- летные дисплазии, микроцефалия, гипоплазия мозжечка при синдроме Арнольда-Киари и т.д.);
по отдельным фетометрическим индексам (БПД/ДБ, ОГ/ДБ, из - меренная ДБ/ожидаемая ДБ и многочисленным другим) неинвазив - ным путем выделить группу риска по хромосомным аберрациям (синд- ромы Патау, Эдвардса, Дауна и др.) для последующего амниоцентеза и кариотипирования.

Что измеряют при фетометрии в I триместре беременности?

При проведении фетометрии в I триместре целесообразно измерять средний внутренний диаметр плодного яйца (англ. — gestational sac diameter) гестационного срока. Начиная с 6-6,5 нед и до 12-13-й недели гестационного срока, измеряют так называемый копчико-теменной размер — crown-rump length. При этом срок беременности можно опреде- лить по формуле:

ГС (нед) = КТР (см) + 6,5,

где ГС — гестационный срок, КТР — копчико-теменной размер.

Что измеряют при фетометрии во II и III триместрах беременности?

К основным параметрам, измеряемым, начиная со II триместра, отно - сят:

бипариетальный диаметр (БПД), англ. — biparietal diameter (BPD);
фронтоокципитальный диаметр (ФОД), англ. — frontooccipital diameter ( FOD);
окружность головы (ОГ), англ. — head circumference (НС);
средний диаметр живота (ДЖ), англ. — abdominal diameter (AD);
окружность живота (ОЖ), англ. — abdominal circumference (AC);
длина бедренной кости (ДБ), англ. — femur length (FL);
межполутарный диаметр мозжечка (МДМ), англ. — transverse cerebellar diameter (TCD).

С какой целью производят допплеровское исследование плода?

Допплеровское исследование позволяет определить направление и скорость кровотока в сосудах плода и матери. Сущность эффекта Доп- плера заключается в изменении частоты ультразвука при отражении от движущегося объекта, например эритроцитов. Если они движутся по направлению к датчику, то частота отраженных колебаний превышает частоту испускаемых. При движении объекта от датчика частота отраженных колебаний меньше. Разница между частотой отраженных и испускаемых волн называется сдвигом частоты ультразвукового сигнала. Этот сдвиг пропорционален скорости движения объекта. Дуплексное УЗИ позволяет одновременно определить точное распо- ложение сосуда, его диаметр, измерить скорость кровотока. В послед - ние годы стали использовать цветовое допплеровское исследование (цветное изображение кровотока). Поток, направленный в сторону датчика, изображается красным цветом, а в противоположную сторо- ну — синим. Цветовое допплеровское исследование позволяет внутри - утробно определять локализацию пуповины, что особенно важно для амниоцентеза и диагностировать большинство врожденных пороков сердца. Допплеровское исследование позволяет определять как непос- редственное значение линейной скорости кровотока, так и соотноше - ние между скоростями кровотока в разные фазы сердечного цикла.

(систолодиастолическое отношение, индекс резистентности, пульса - ционный индекс). Указанные показатели определяют в пупочной ар - терии, аорте, сонных, почечных и средних мозговых артериях плода. Чаще всего допплеровское исследование используют после 24-26-й недели беременности для оценки кровотока в пупочной артерии. Ис- следование кровотока в средних мозговых артериях плода позволяет выявить сброс в церебральные артерии (для поддержания нормально - го кровоснабжения головного мозга в начальной стадии задержки развития плода (ЗРП).

Для чего определяют «Биофизический профиль плода»?

F.A. Manning и соавт. (1982) предложили оценивать отдельные показа - тели состояния плода по балльной системе. Преимущества этого мето- да — высокая чувствительность (позволяет диагностировать гипоксию даже на ранней стадии) и высокая специфичность.

Что входит в понятие «Биофизический профиль плода»?

Сюда входят четыре ультразвуковых параметра (частота дыхательных движений, двигательная активность, мышечный тонус, объем околоп- лодных вод) и один параметр, определяемый при КТГ (нестрессовый тест). Все параметры оценивают в баллах от 0 (патология) до 2 (норма). Баллы суммируют и получают показатель состояния плода: 8 -10 баллов — норма, 4 балла и ниже — тяжелая гипоксия, 6 баллов — сомнительный результат. Важно помнить, что при оценке биофизического профиля плода и результатов других методов исследования необходи- мо использовать комплексный подход и учитывать конкретную клини- ческую ситуацию.

С какой целью определяют уровень АФП в сыворотке матери?

Уровень АФП в сыворотке матери определяют с целью выявления поро - ков развития ЦНС плода на 15-20-й неделе беременности. Повышение уровня АФП в сыворотке матери обычно обусловлено незаращением нервной трубки плода. Менее частые причины — дефект передней брюшной стенки, гибель одного из плодов при многоплодной беременности.

При повышении уровня АФП в сыворотке крови проводят УЗИ для уточнения срока беременности. Если срок беременности был установ- лен ошибочно и уровень АФП соответствует истинному сроку, бере- менная не нуждается в повторных исследованиях. Если ошибки не было, проводят прицельное УЗИ плода. Особое внимание обращают на головной и спинной мозг. Следует помнить, что негрубые пороки головного и спинного мозга могут быть не видны при УЗИ. Так, при повы - шенном уровне АФП в сыворотке крови матери и отсутствии измене - ний при УЗИ незаращение нервной трубки встречают в 5 -10% случаев. Оценка риска трисомий у плода заключается в определении уровней АФП, эстриола и 3-субъединицы ХГТ в сыворотке матери на 14—22-й неделе беременности (тройной тест, англ. — triple test). Аномальные уровни указанных гормонов и АФП свидетельствуют о повышенном риске рождения плода с анэуплоидией (трисомией, моногамией). Поскольку УЗИ не позволяет надежно исключить или подтвердить нали - чие трисомий, проводят (после письменного информированного согла- сия пациентки) амниоцентез или кордоцентез с последующим цитоге - нетическим исследованием клеток плода.

Как выявить много- и маловодие?

Много- и маловодие могут быть признаками патологии почек, ЖКТ или ЦНС плода. Объем околоплодных вод оценивают с помощью ин- декса объема околоплодных вод (см. табл. 5-3). Выбранный участок должен быть свободен от петель пуповины и мелких частей плода. В норме индекс объема околоплодных вод составляет 5 -20 см.

Многоводие. Диагноз подтверждают с помощью УЗИ. Диагностичес- кие критерии следующие:

вертикальный размер наибольшего водного кармана превышает 7 см;
индекс объема околоплодных вод 20 см и более.

Многоводие нередко наблюдают при сахарном диабете, изоимму - низации у матери и пороках развития плода: незаращении нервной трубки, атрезии пищевода, трахеопищеводном свище, атрезии двенад- цатиперстной кишки и некоторых других. Выраженное многоводие, особенно в сочетании с ЗРП, обычно обусловлено хромосомными ано- малиями. Для подтверждения диагноза проводят цитогенетическое исследование клеток плода.

Маловодие. О маловодии говорят, когда объем околоплодных вод меньше нормы для данного срока беременности. Выраженное мало - водие ограничивает двигательную активность плода и часто осложняется контрактурами суставов, аномалиями лицевого скелета и ги - поплазией легких. Маловодие при доношенной беременности в от - сутствие излития околоплодных вод значительно ухудшает прогноз для плода.

По какой схеме проводят УЗИ?

В России принята схема проведения троекратного скринингового ульт- развукового исследования плода соответственно в 12-22-32 нед беременности. Все дополнительные УЗИ проводят только при наличии по - казаний к этому. Таких показаний много, но к наиболее частым относят подозрение на ЗРП, макросомию, многоводие, ухудшение состояния плода.

Что называют амниоцентезом?

Амниоцентез — пункция амниотической полости с целью аспирации ам - ниотической жидкости (рис. 5-13). Возможность культивирования и ка- риотипирования клеток амниотической жидкости впервые была показана M.W. Steele и W.R. Breg Jr в 1966 г., С. Valenti и соавт. в 1968 г. впервые иренатально диагностировали трисомию 21.

Первоначально диагностический амниоцентез выполняли трансвагиналыю, но вскоре был разработан трансабдоминальный способ, который стал методом выбора. В 60-х годах XX в. амни- оцентез проводили «вслепую». С 70-х годов XX в. началось ис - пользование ультразвукового

сканирования в целях определе- ния места на передней брюшной стенке для выполнения в обход Рис. 5-13. Амниоцентез плаценты пункции наибольшего

«кармана» амниотической жидкости. В настоящее время ультразвуковой контроль за проведением процедуры стал общепринятым.

Что называют хорионбиопсией?

Хорионбиопсией называют пункционную биопсию хориона в I триме- стре (иногда во II триместре) беременности (рис. 5 -14).

Хорионбиопсия впервые была проведена в конце 60-х годов XX в. при выполнении гистероскопии. Одиако эта техника выполнения име- ла низкую эффективность как при самом получении материала, так и при проведении кариотипирования, в результате чего амниоцентез был операцией выбора. С 70-х годов XX в. с целью ранней пренатальной диагностики снова были предприняты попытки проведения хори - онбиопсии, которая выполнялась «вслепую», путем трансцервикаль ной аспирации ворсин хориона через канюлю (1975). Впоследствии

ультразвуковой контроль стал оптимальным методом как при транс - цервикальной, так и при трансабдоминальной хорионбиопсии.

Что называют кордоцентезом?

Кордоцентезом называют пункцию сосудов пуповины с целыо получе- ния фетальной крови. Забор крови плода был впервые произведен во время гистеротомии (V.J. Freda, S.K. Adamson, 1964). В дальнейшем с развитием волоконной оптики фетоскопия была использова- на для визуализации и пункции сосудов хорионической пластины (1974) и пуповины (1979). В 80-х годах XX в. возможность ультразву- ковой визуализации сделала фетоскопию нецелесообразной. В настоя - щее время кровь плода может быть получена под контролем ультразвукового наблюдения при пункции сосудов пуповины (кордоцентез), внутрипеченочного участка вены

пуповины (гепатоценте.з) плп сердца плода(кардиоцентез).

Кордоцентез может быть произведен одним хирургом амбулаторно в отделении ультразвуковой диаг - ностики без предварительного голо - дания, применения седативных средств, антибиотиков, токолитиков или миорелаксации плода. В ситуациях, когда плацента располагается по передней и латеральной стенке матки, иглу вводят трансплацентарно в пуповину плода. При расположении плаценты по задней стенке матки иглу вводят трансамнионально и пуповину пунктируют ближе к плаценте.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ