ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

Заболевания пищеварительной системы занимают значительное место в общей структуре детской соматической заболеваемости, причем во всем мире, в том числе и в высокоразвитых странах, отмечается тенденция к их учащению. Если к этому добавить, что многие хронические заболевания пищеварительной системы взрослых берут своё начало в детском возрасте, то становится очевидной значимость для педиатров профилактики, своевременного выявления и лечения этих заболеваний.

Заболеваемость пищеварительной системы у детей не только изменились в количественном отношении, но и претерпели значительные качественные изменения. В известной степени это связано с внедрением в клиническую практику новых информативных инструментальных, иммунологических, серологических, бактериологических, морфологических и других методов исследования. Но несмотря не многообразие современных информативных методов исследования, ни в коей мере не утратили своего значения традиционные методы клинической диагностики, включающие в себя целенаправленный сбор анамнеза, оценку жалоб, осмотр и объективное исследование больного, проводимые по определённому плану.

Необходимо отметить возрастание удельного веса и практической значимости в детской гастроэнтерологии функциональных заболеваний пищеварительной системы. Одним из основных факторов формирования этой патологии являются острый и хронический стресс, роль которого в жизни человека, в том числе и ребёнка, непрерывно возрастает. Некоторые функциональные заболевания – функциональная диспепсия, синдром раздраженного кишечника – являются одним из самых частых не только в гастроэнтерологии, но и в медицине вообще. Следует также отметить, что именно функциональная патология лежит в основе многих органических заболеваний пищеварительной системы детей и взрослых, поэтому ее своевременная коррекция может успешно препятствовать такому развитию процесса.

Функциональными заболеваниями пищеварительной системы принято называть заболевания, которым присущи изменения какой-либо из функций пищеварительной системы – моторики, секреции, переваривания (мальдигестия), всасывания (мальабсорбции), состояния микрофлоры (дисбиоз), активности иммунной системы при отсутствии органических изменений. Кроме того, функциональные заболевания объединяются общностью патогенетических механизмов – нарушением деятельности центральной и вегетативной нервной систем, регулирующих функции органов пищеварения. Функциональные заболевания в большинстве случаев обратимы. Причины функциональных заболеваний связаны с расстройством регуляции того органа, функция которого нарушена. Это изменения нервной регуляции, связанные с психоэмоциональными и стрессовыми факторами и обусловленные вегетативными дисфункциями или органическим поражением ЦНС с последующим развитием вегетативной дистонии.

Уже в 1966 г. созданы рабочие группы для диагностики функциональных желудочно-кишечных расстройств, которые трансформировались в Римские критерии.

Хронология Римских диагностических критериев выглядит следующим образом:

Критерии Маннинга для СРК (1978);

Критерии Круис для СРК (1984);

Римские рекомендации для СРК (1989);

Римская классификационная система для функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта - ФЗЖКТ (1990) ;

Римские критерии I для СРК (1992) и ФЗЖКТ (1994) ;

Римские критерии II для СРК (1999) и ФЗЖКТ (1999) ;

Римские критерии III (2006).

Таблица 1. Римский консенсус III. Классификация функциональных расстройств системы пищеварения

A. Функциональные расстройства пищевода

B. Функциональные гастродуоденальные расстройства

С. Функциональные расстройства кишечника

C1. Синдром раздраженного кишечника

D. Синдром функциональной абдоминальной боли

E. Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (СО)

F. Функциональные аноректальные расстройства

G. Функциональные расстройства: новорожденные

Gl. Срыгивание у новорожденных

G2. Синдром руминации у новорожденных

G3. Синдром циклической рвоты

G4. Колики у новорожденных

G5. Функциональная диарея

G6. Затруднение дефекации у новорожденных

G7. Функциональный запор

H. Функциональные расстройства: дети и подростки

H1. Рвота и аэрофагия:

H1a. Синдром руминации у подростков

H1b. Синдром циклической рвоты

H1c. Аэрофагия

H2. Абдоминальная боль, связанная с функциональными гастроинтестинальными расстройствами:

H2a. Функциональная диспепсия

H2b. Синдром раздраженного кишечника

H2c. Абдоминальная мигрень

H2d. Функциональная абдоминальная боль у детей:

H2d1. Синдром функциональной абдоминальной боли у детей

H3. Запор и недержание:

H3a. Функциональный запор

H3b. Несдерживаемое недержание кала

Согласно этим критериям, к функциональным заболеваниям следует относить патологические состояния, характеризующиеся нарушением функции тех или иных отделов системы пищеварения, длящиеся не менее 12 недель в году и обусловленные нарушениями регуляции пищеварения.

Срыгивание - это непроизвольное возвращение ранее проглоченной пищи или соков в рот или изо рта.

Руминация - это редкое расстройство, характеризующееся произвольной привычной регургитацией содержимого желудка в ротовую полость.

Синдром циклической рвоты - это периодически повторяющиеся одинаковые приступы интенсивной тошноты и рвоты, длящиеся от часов до дней и разделенные бессимптомными интервалами. Частота приступов составляет в среднем 12 в год (колебания от 1 до 70), а интервалы могут быть строго регулярными или нерегулярными. Чаще всего приступы начинаются в одно и то же время, обычно ночью или ранним утром. В большинстве случаев приступы у одного пациента длятся в одно и то же время на протяжении месяцев и даже лет. Начавшись, рвота достигает максимальной интенсивности в первые часы.

Срыгивание, рвота и руминация являются примерами гастроэзофагеального рефлюкса. Если рефлюкс приводит или способствует повреждению тканей или воспалению (например, эзофагиту, обструктивному апноэ, легочной аспирации или задержке развития), он называется ГЭРБ.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В настоящее время под термином «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» понимают наличие характерных клинических симптомов (изжога, отрыжка, срыгивания, дисфагия, боли за грудиной и т.д.) и/или воспалительного поражения дистальной части пищевода вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Различают эндоскопически позитивную рефлюксную болезнь (наличие рефлюкс-эзофагита) и эндоскопически негативную рефлюксную болезнь (эндоскопические проявления воспаления отсутствуют). Последняя характеризуется наличием гастроэзофагеального рефлюкса и чаще встречается в детском возрасте.

Гастроэзофагеальный рефлюкс

Под гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭР) понимают непроизвольное затекание или заброс желудочного или желудочно-кишечного содержимого в пищевод. Основной причиной его возникновения считают несостоятельность пищеводно-желудочного перехода.

Доказано, что в механизме закрытия кардии основная роль принадлежит кардиальному сфинктеру,который приобретает наибольшую выраженность в возрасте 1-3 лет. Периодическое снижение тонуса ведет к появлению физиологического ГЭР, совпадающего с актом глотания, непродолжительного и небольшого по объему.

При частом и длительном нарушении целостности пищеводного барьера развивается патологический или избыточный ГЭР, в возникновении и прогрессировании которого участвуют различные факторы, способствующие нарушению эффективности антирефлюксного механизма: снижается давление кардиального сфинктера, желудочное содержимое забрасывается в пищевод и раздражает слизистую оболочку, замедляются клиренс пищевода, опорожнение желудка, дуоденогастральный рефлюкс. Считают, что основным фактором, обусловливающим ГЭР, является снижение давления кардиального сфинктера. На тонус кардиального сфинктера воздействуют многие лекарственные препараты, пищевые продукты – кофе, жиры, шоколад понижают тонус кардиального сфинктера. Отрицательное воздействие на состояние кардиального сфинктера оказывает алкоголь, никотин. Тонус кардиального сфинктера повышают гастрин, мотилин.

Определенное значение в происхождении недостаточности кардиального сфинктера придают родовой травме. Большая роль отводится приобретенным повреждениям центральной нервной системы, способствующим развитию синдрома вегетососудистой дистонии у детей: черепно-мозговая травма, инфекция, опухоли, интоксикации.

Факторы, способствующие формированию ГЭР: увеличение объема желудочного содержимого вследствие избыточной секреции желудочного сока, нарушение эвакуации из желудка, пилороспазм, горизонтальное положение тела, повышение внутрижелудочного давления в результате переедания, тугого затягивания поясом, избыточного употребления газированных напитков.

Клиника.

Клиническая картина ГЭР характеризуется отрыжкой, изжогой, иногда рвотой. Именно отрыжка наиболее ярко отражает недостаточность нижнего пищеводного сфинктера и диагностируется в 75-90% случаев ГЭР. Усиление этого симптома отмечается после приема пищи, особенно при переедании, изменении положения тела. Возникновение изжоги обусловлено забросом желудочного содержимого в дистальные отделы пищевода на фоне нарушенной моторики и сниженного клиренса пищевода. В ряде случаев изжога сопровождается диспепсией (неприятные ощущения в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, вздутие живота).

Серьезным осложнением ГЭР является рефлюкс-эзофагит, который при длительном течении приводит к изъязвлению, стенозу и малигнизации. В ряде случаев развивается щелочной эзофагит в результате заброса в пищевод дуоденального содержимого. Слизистая оболочка дистальной части пищевода часто (10%) поражается при хронических заболеваниях органов гастродуоденальной зоны – антральном гастрите, гастродуодените, язвенной болезни, что связано с повышенным кислотообразованием, оказывающим влияние на кардиальный сфинктер пищевода.

При рефлюкс-эзофагите к наиболее характерным симптомам относят боли в подложечной области или за грудиной (псевдокардиальный синдром). Они могут быть постоянными и эпизодическими, но чаще появляются после еды, в горизонтальном положении тела, при физической нагрузке, упорном кашле. Нередко боли ослабевают после отрыжки, рвоты, в вертикальном положении, когда снижается внутрибрюшное и внутрижелудочное давление. В то же время боль или чувство дискомфорта за грудиной в значительной мере носят функциональный характер и могут иметь место и при отсутствии воспалительных изменений пищевода, т.е. при ГЭР.

Часто из-за постоянного заброса желудочного содержимого в дыхательные пути развивается бронхолегочная патология. Возникающие вследствие аспирации забрасываемого желудочного содержимого легочные осложнения варьируют от сухого ночного кашля и бронхита до пневмонии и бронхиальной астмы.

Диагностика. Диагноз ГЭР верифицируется с помощью эндоскопического исследования. Однако следует иметь в виду, что при наличии типичной клинической симптоматики ГЭР и отсутствии тревожных симптомов (признаков кровотечения, мелены, анемии, потери массы тела) диагноз ставится на основании анамнеза и клинической картины заболевания. Показания к проведению эндоскопического исследования в большинстве случаев ГЭР определяется необходимостью верификации сопутствующей гастродуоденальной патологии. Эзофагогастродуоденоскопия позволяет выявить заброс содержимого из желудка в пищевод, оценить состояние нижнего пищеводного сфинктера (зияние при недостаточности кардии), оценить характер и степень выраженности воспалительных изменений (отек, гиперемия, эрозии при рефлюкс-эзофагите), установить состояние нижележащих отделов желудка и двенадцатиперстной кишки.

Рентгенологическое исследование – один из первых методов диагностики заболеваний пищевода – в настоящее время при ГЭР применяется редко, главным образом для диагностики грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и стриктуры пищевода.

Суточный мониторинг рН пищевода - при этом определяется время, на протяжении которого рН пищевода ниже 4, количество эпизодов рефлюкса в сутки, эпизодов ГЭР длительностью более 5 минут, продолжительность наиболее длительных по времени рефлюксов, устанавливается их связь с различными факторами и субъективными ощущениями больного.

Эзофаготонокимография позволяет определить тонус различных отделов пищевода и уровень давления в нижнем пищеводном сфинктере; билиметрия – желчные кислоты в соскобе с поверхности языка для подтверждения патологического дуоденогастро-эзофагеального рефлюкса.

Лечение. При проведении лечебных мероприятий учитывается степень выраженности ГЭР, наличие или отсутствие сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Соблюдение рекомендаций режима и питания: дробный прием пищи небольшими порциями (5-6 раз в день), механически, химически и термически щадящей, последний прием пищи – за 3-4 часа до ночного сна.

Из рациона исключают продукты, способные снижать тонус нижнего пищеводного сфинктера и тем самым усиливать ГЭР (кофе, жиры, томаты и томатный сок, цитрусовые, шоколад, какао).

Учитывая, что ГЭР развивается чаще на фоне заболеваний органов гастродуоденальной зоны, назначают лечение основного заболевания. Лечебные мероприятия включают применение антацидов или блокаторов Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин, квамател) в течение 4-8 недель, при наличии хеликобактерной инфекции проводится 7-дневная антибактериальная терапия (обычно амоксициллином и фуразолидоном). Из антацидов предпочтение отдают жидким формам – альмагель, фосфалюгель, гавискон.

Из препаратов, обладающих выраженным антирефлюксным эффектом, используются блокаторы дофаминовых рецепторов – мотилиум и перилиум. Эти препараты из группы прокинетиков повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику антрального отдела желудка, улучшают антродуоденальную координацию, играющую важную роль в предупреждении дуоденогастрального рефлюкса. Они наиболее эффективны в случаях, когда необходимо стимулировать моторику верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

После выписки из стационара детей с ГЭР диспансерно наблюдают не менее трех лет от начала заболевания или последнего обострения, частота осмотров – два раза в год. Эзофагофиброскопию рекомендуется проводить не реже одного раза в год. Наряду с рекомендациями диеты и режима назначают фитотерапию лекарственными растениями с преимущественно обволакивающим (корень алтея, семена льна, листья мать-и-мачехи), спазмолитическим и успокаивающим действием (листья мяты перечной, корень валерианы лекарственной). При выраженных аллергических проявлениях используют растения, обладающие гипосенсибилизирующим действием (череда трехраздельная, земляника лесная, ромашка ободранная).

Функциональная диарея (детская диарея, хроническая неспецифическая диарея, раздраженная толстая кишка у детей).

Функциональная диарея - это безболезненная дефекация 3 и более раз в сутки большим количеством неоформленного стула, продолжающаяся 4 и более недель с дебютом в период новорожденности или в дошкольные годы. При этом нет отставания росте, если рацион достаточно калорийный.

Симптомы спонтанно исчезают в школьные годы.

Диагностические критерии.

Более 4 недель безболезненной ежедневной повторяющейся дефекации 3 и более раз неоформленным стулом, вместе со всеми следующими характеристиками:

1) Начало симптомов между 6-ю и 36-ю месяцами жизни.

2) Дефекация появляется во время бодрствования.

3)Нет задержки в развитии, если энергетические потребности адекватно удовлетворяются.

Ведение дневника, в который вносятся данные о диете и дефекации, убеждает родителей, что связи между определенными продуктами питания и появлением симптомов нет.

Функциональная диспепсия.

К диспепсиям относится боль или дискомфорт, локализованный в эпигастрии. Дискомфорт может характеризоваться чувством наполненности, ранним насыщением, вздутием живота, отрыжкой, слабостью, тошнотой, позывами на рвоту или рвотой. Эти симптомы обычно составляют синдром «верхней» диспепсии.

Диагностические критерии (у достаточно взрослых детей).

Как минимум 12 недель (необязательно подряд) на протяжении года:

1) постоянной или периодической боли или дискомфорта в верхней части живота (выше пупка),

2) отсутствие органических признаков заболевания (включая и ФГДС),

3)отсутствие сведений о том, что диспепсия строго связана с дефекацией или с началом изменения частоты стула либо его формы.

Язвенноподобный вариант.

Ведущим симптомом является боль в эпигастральной области.

Дискинетический вариант.

Доминирующим симптомом является неприятное ощущение (дискомфорт), локализующийся в эпигастрии. Это ощущение может характеризоваться или сочетаться с чувством наполненности, ранним насыщением, вздутием живота или тошнотой.

Неспецифический вариант.

К этой группе относятся пациенты, чьи симптомы не соответствуют ни язвеннооподобной, ни дискинетической диспепсии.

При функциональной диспепсии физическое состояние и развитие в норме и нет признаков воспалительных заболеваний ЖКТ.

Лечение.

Следует исключить лекарственные препараты и продукты питания, которые провоцируют симптомы. Используются Н2-6локаторы, ингибиторы протонного насоса, сукральфат и низкие дозы трициклических антидепрессантов. Прокинетики (например, цизаприд) могут помочь при ощущении наполненности, а метоклопрамид и мотилиум могут облегчать тошноту.

Функциональная абдоминальная боль.

Боль обычно локализуется в околопупочной области и не имеет отношения к каким-либо определенным действиям ребенка. Боль может не дать ребенку уснуть, но очень редко будит его. К этой группе относятся дети, чьи симптомы не соответствует диагностическим критериям СРК или функциональной диспепсии.

Физическое состояние, развитие и лабораторные данные без отклонений Если симптомы не поддаются лечению, необходимо дальнейшее исследование (радиография и эндоскопия) для исключения органического заболевания.

Абдоминальная мигрень.

Абдоминальная мигрень представляет собой острую, лишающую трудоспособности, неколикообразную абдоминальную боль, локализующуюся по средней линии. Эта боль длится несколько часов и сопровождается бледностью и анорексией. Иногда в личном или семейном анамнезе есть обычная мигрень, т. е. головная боль.

Если в анамнезе обычная мигрень, то диагноз ставится уверенно, в других случаях остается предварительным. Все остальные причины периодической абдоминальной боли должны быть исключены: ЖКБ, кишечная непроходимость, рецидивирующий панкреатит, заболевания желчевыводящих путей, опухоль мозга, семейная средиземноморская лихорадка и метаболические нарушения.

Диагноз абдоминальная мигрень подтверждается в случае эффективности препаратов, применяемых для профилактики обычной мигрени.

Аэрофагия.

Аэрофагия - это избыточное заглатывание воздуха, приводящее к нарастающему вздутию живота. Дискомфорт часто приводит к тому, что ребенок отказывается от еды. Поэтому было решено включить аэрофагию в группу функциональной боли.

Нарушения дефекации.

Функциональные запоры.

Диагностические критерии.

У детей и дошкольников как минимум 2 недели наблюдается:

1) фрагментированный, овечий, твердый стул в большинстве случаев дефекации;

2) плотный стул два раза или менее в неделю;

3) нет свидетельств структурных, эндокринных или метаболических заболеваний.

Клинические и диагностические рекомендации.

Задержка отхождения мекония на протяжении всего периода новорожденности вызывает подозрение в отношении болезни Гиршпрунга. Переход от грудного к искусственному вскармливанию часто сопровождается появлением функционального запора.

Однако, если у новорожденных на искусственном вскармливании кроме больших интервалов между отхождением стула (более недели) наблюдается еще отставание в развитии, то вероятно наличие нейромышечного, анатомического или метаболического заболевания кишечника. Следует исключить прием лекарственных средств, вызывающих запор.

Лабораторные и радиологические исследования не показаны при отсутствии потери веса, постоянного вздутия живота, лихорадки, синдрома Дауна, рвоты желчью или любых других физических отклонений, упоминавшихся выше.

Функциональный запор важен, т. к. может предрасполагать к развитию функциональной задержки стула.

Лечение.

У грудных детей - фруктовые соки, содержащие фруктозу и сорбитол, увеличивают содержание воды в кале. Также можно использовать ячмень, сироп кукурузы, лактулозу и сорбитол, однако вазелиновое масло не рекомендуется. Когда начинается питание твердой пищей, необходимо давать достаточное количество жидкости и клетчатки (возраст в годах + 5 = суточная доза клетчатки).

Функциональное удерживание кала.

Функциональное удерживание кала - самая частая причина запора и каломазания у детей; представляет собой повторяющиеся попытки предотвратить дефекацию из-за каких-либо страхов, связанных с ней. В результате каловые массы скапливаются в прямой кишке.

Сопутствующими симптомами могут быть каломазание, раздражительность, абдоминальные колики, снижение аппетита и/или раннее насыщение. Эти симптомы исчезают сразу же после отхождения большого количества стула.

Функциональное каломазание без задержки стула.

Оно может быть проявлением эмоционального расстройства у детей школьного возраста. Каломазание может иметь отношение к присутствию определенного человека (например, одного из родителей) или к времени суток, а также может быть импульсивным действием, спровоцированным бессознательным гневом.

Ключевым заболеванием группы функциональных заболеваний кишечника является синдром раздраженного кишечника – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний в мировой практике, в том числе у детей.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) относится к функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта, основными проявлениями которого являются нарушения акта дефекации, сопровождающиеся болевым абдоминальным синдромом при отсутствии органических заболеваний толстой кишки. Этот диагноз в 1993 году был официально введен в МКБ Х ВОЗ.

По данным эпидемиологических исследований, жалобы, характерные для СРК, предъявляют около 14% учащихся средней школы и более 50% детей с рецидивирующим абдоминальным болевым синдромом.

СРК характеризуется как группа заболеваний (этим подчеркивается гетерогенность синдрома), сопровождающихся функциональными нарушениями (постоянными или периодическими, на протяжении трех и более месяцев), частоты и характера стула, при которых боли в животе сочетаются с патологическими изменениями аноректальной области, метеоризмом.

Не вызывает сомнений генетическая предрасположенность больных к развитию желудочно-кишечных симптомов. Функциональные расстройства накапливаются в семьях не только из-за генетических особенностей, но и в результате своеобразного «обучения». Было прослежено, что дети родителей, страдающих СРК, копируют болезненное поведение и чаще обращаются к врачу, чем их сверстники из здоровых семей. Психологический стресс обостряет желудочно-кишечные симптомы, изменяет функции пищеварительного тракта у здоровых людей и в большей степени у лиц с функциональными расстройствами. СРК - наиболее сложное и полиэтиологичное заболевание. Помимо общих механизмов для всех функциональных расстройств, связанных с функционированием ЦНС, которые можно лечить одинаково, есть и «периферические» симптомы, например диарея или запор.

Нарушение режима и ритма питания может оказывать прямое влияние на формирование СРК. Отказ от полноценного завтрака или других приемов пищи, спешка во время еды, различные отвлекающие факторы (чтение, просмотр телепередач и пр.) приводят к подавлению нормального желудочно-толстокишечного рефлекса или путем полного угасания (при пропуске приема пищи), или значительного уменьшения (при наличии различных отвлекающих факторов), в итоге появляются запоры и формируется СРК.

Проявление этих признаков, как правило, всегда сопровождается изменением биоценоза кишечника. Замедление или усиление моторной активности кишечника, изменение активности и количества ферментов приводят к изменению процессов внутрипросветного пищеварения.
В результате изменяется баланс между газопродуцирующей и газопоглощающей микрофлорой, развивается дисбиоз, усугубляющий общее состояние больного, проявляющееся в первую очередь абдоминальной болью, диареей или запором.

Очень часто СРК сочетается с психоневрологическими синдромами различной степени выраженности, такими, как истерические агрессивные реакции, депрессии, канцерофобия, чувство страха, ипохондрические проявления и даже суицидальные попытки.

Разработан дифференциально-диагностический алгоритм постановки диагноза СРК у детей.

Критерии диагноза

Согласно Римским критериям III (2006), диагноз СРК устанавливают при наличии рецидивирующей абдоминальной боли или ощущения дискомфорта в области живота в течение 3 дней каждого месяца за последние 3 месяца в сочетании с двумя или более из следующих признаков.

• Улучшение состояния после дефекации.

• Начало связано с изменением частоты стула.

• Начало связано с изменением формы кала.

Римские критерии II предусматривали определение варианта СРК по нескольким характеристикам: частоте дефекации, ее особенностям и форме кала. В Римских критериях III (2006) в отличие от критериев второго пересмотра рекомендуется использовать классификацию СРК, основанную только на преобладающей характеристике стула:

– СРК-C – вариант с запором (частота твердого/шероховатого стула >25% кишечного транзита и мягкого/водянистого – <25%);

– СРК-D – вариант с диареей (частота мягкого/водянистого стула >25% кишечного транзита и твердого/шероховатого <25%);

– СРК-M – смешанный вариант (частота твердого/шероховатого и мягкого/водянистого стула > 25% кишечного транзита);

– СРК-U – перемежающийся (альтернирующий) вариант (имеющиеся расстройства консистенции стула недостаточны для применения критериев первых трех вариантов СРК).

Римские критерии III (2006) акцентируют внимание специалистов на основных клинических симптомах СРК:

частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день,
шероховатый/твердый или мягкий/водянистый стул,
натуживание во время дефекации,
императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки),
ощущение неполного опорожнения кишки, выделение слизи во время дефекации,
чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

Как и критерии предыдущего пересмотра, Римские критерии III выделяют три основных формы СРК:

с болью и метеоризмом;
с диареей;
с запором.

Следует помнить, что диагноз СРК может быть установлен при наличии двух и более симптомов, при этом болевой синдром или дискомфорт в области живота является обязательным компонентом.

Болевой синдром при СРК имеет характерные особенности:

локализуется в подвздошных областях,
усиливается после приема пищи,
уменьшается после дефекации или отхождения газов,
никогда не возникает ночью.

Клиническими особенностями диареи при СРК следует считать:

возникновение утром после завтрака,
частота дефекации 3-4 раза в сутки,
испражнение с небольшими интервалами в течение короткого промежутка времени,
общая масса кала не превышает 200 г,
отсутствие дефекации в ночное время.

Для запора при СРК характерно:

отсутствие дефекации в течение 3 и более дней,
чувство неполного опорожнения кишечника,
чередование запоров и диареи.

Прослеживается связь кишечных нарушений с нервно-психическими факторами. Среди лиц с СРК отмечается высокая частота тревожно-ипохондрических и депрессивных расстройств. Для СРК характерно несоответствие между многообразием жалоб и данными объективного обследования, многолетнее течение и отсутствие прогрессирования заболевания.

Внекишечные проявления СРК. К ним относятся:

головная боль по типу мигрени,
ощущение «комка» при глотании,
неудовлетворенность вдохом,
невозможность спать на левом боку,
зябкость пальцев рук,
клинические проявления раздраженного мочевого пузыря,
расстройства настроения,
боль в области прямой кишки,
ощущение дрожи.

В 25% случаев СРК отмечаются клинические признаки неязвенной диспепсии: изжога, кислая отрыжка, тошнота, иногда рвота, ощущение тяжести и переполнения в подложечной области, боль в верхней половине живота.

При положительных результатах первичного курса терапии диагноз СРК считается установленным, и ребенок подлежит диспансерному наблюдению с проведением плановых противорецидивных мероприятий. При отрицательных результатах лечения и наличии симптомов “тревоги” ребенок подлежит госпитализации с проведением комплекса диагностических процедур, направленных на исключение органических заболеваний кишечника и другой соматической патологии.

У больных с непрерывнорецидивирующим течением СРК обязательным является проведение ректороманоскопии, а при наличии воспалительного или атрофического процесса в слизистой оболочке и ее биопсия. Отсутствие у ребенка заболеваний, которые объясняют причину нарушения здоровья (особенно с запорами), обосновывает проведение аноманометрии. Наличие у ребенка с подозрением на СРК повышенного порога чувствительности толстой кишки при аноманометрии подтверждает диагноз.

Для диагностики СРК у больных с типичными симптомами проводят: сигмо- или колоноскопию для исключения воспаления и опухоли, исследование кала на яйца гельминтов и лямблии.

Целью лечения ребенка с СРК является купирование болевого и диспептического синдромов, устранение нарушений моторно-эвакуаторной функции кишечника, коррекция психовегетативных нарушений. Вне зависимости от клинической формы синдрома раздраженного кишечника больному назначается диетотерапия, психорефлексотерапия, физиотерапия, лечебная физкультура, фитотерапия. К применению медикаментозных препаратов следует прибегать лишь при недостаточной эффективности перечисленных методов лечения, основываясь на ведущем клиническом синдроме (запор, понос, абдоминальная боль, метеоризм).

Необходимым условием успешного лечения является создание адекватного гигиено-диетического режима.

Диетотерапия

Большое значение имеет рациональная диетотерапия. При варианте, протекающем с запором, пищевой рацион должен включать максимальное количество растительной клетчатки и продуктов, усиливающих перистальтику кишечника. Назначается диета №3, включающая овощи и фрукты преимущественно в сыром виде; молочно-кислые продукты; сливочное и растительное масло; ржаной хлеб, мясо и рыбу в любом виде, в том числе рыбные и мясные супы преимущественно в прохладном виде. Крупы — гречневая, перловая, ячневая; яйца вкрутую. Рекомендуются мед, компоты, варенье, разнообразные охлажденные напитки, кроме углекислых. Исключаются кисели, крепкий чай, шоколад, протертые каши, сдоба, слизистые супы. Рекомендуется регулярный (5-6 раз в день) прием пищи небольшими порциями.

При варианте, сопровождающемся диареей, из диеты исключаются продукты, стимулирующие опорожнение кишок: пряности, острые и соленые приправы, овощи и фрукты, молоко, черный хлеб, жирные сорта мяса и рыбы, сдобное тесто, холодные напитки. Назначаются чай, какао на воде, белый черствый хлеб, сухари, сухое несдобное печенье, трехдневные кефир и простокваша, немного сливочного масла, яиц,. Разрешаются куры и рыба нежирных сортов в отварном виде, кисели, желе с небольшим количеством сахара (диета № 4). Пища дается небольшими порциями, 5-6 раз в день. Общая продолжительностть этой диеты ограничивается 7-8 днями, после чего больной постепенно переводится на более широкий пищевой рацион под контролем переносимости каждого употребляемого продукта.

Бихевиоральная терапия

При синдроме раздраженного кишечника, протекающем с запором, большое значение играет ритм опорожнения, при этом следует помнить, что он индивидуален. Следует добиться не только учащения актов дефекации, но и уменьшения излишнего натуживания, т.е. разжижения стула. Доказано, что наиболее адекватным ритмом эвакуаторной функции кишечника является утренний. Однако это не означает, что у всех детей с запорами следует отрабатывать искусственную «норму» и настаивать, чтобы стул непременно был утром. В то же время выработка у ребенка с раннего возраста «рефлекса на горшок» является одной из важнейших мер профилактики развития запора.

Большую роль в коррекции хронического запора играет соблюдение активного двигательного режима. Полезны пешеходные, велосипедные или лыжные прогулки, катание на коньках, плавание, гребля. Физические упражнения стимулируют двигательную активность кишечника, укрепляют мышцы брюшной стенки и тазового дна.

Физиотерапия

При пониженном тонусе кишечника (гипокинетическая дискинезия и гипотоническая дистония) используют упражнения, направленные на ритмичное сдавливание брюшного пресса (наклоны туловища, подъем прямых ног в положении лежа на спине и т. д.). Параллельно с лечебной физкультурой при гипотонических запорах полезно назначать массаж живота.

Существенное место в коррекции хронических запоров по праву занимают различные методы физиотерапевтического лечения: фарадизация, гальванические токи, различные тепловые процедуры, диатермия, парафиновые аппликации, грязелечение и т. д. Хорошие результаты достигаются также при использовании иглорефлексотерапии. В последние годы с успехом применяется криомассаж живота.

Фармакотерапия

Существенную роль в лечении хронического запора всегда занимали и продолжают занимать слабительные средства: увеличивающие объем кишечного содержимого (ламинарид, мукофальк, фильтрум); размягчающие фекалии (минеральные масла, вазелиновое масло); повышающие осмотическое давление кишечного содержимого (нормазе, дюфалак); усиливающие функцию кишечника – прокинетики (мотилиум, перилиум). Не следует рекомендовать использование слабительных препаратов, усиливающих моторику кишки и тормозящих абсорбцию воды и солей из кишечника (антрагликозиды – препараты алоэ, сенны, крушины, ревеня); производные фенолфталеина; бисакодил; касторовое масло; солевые слабительные. Длительное применение этих препаратов приводит к развитию привыкания, требует постоянного повышения дозы. Следует предпочесть слабительные, увеличивающие объем кишечного содержимого. Дозу препарата подбирают постепенно, увеличивая или уменьшая ее в зависимости от полученного эффекта и возможных побочных явлений.

При лечении синдрома раздраженного кишечника, протекающего с диареей, также начинают с диетического питания и психотерапевтических воздействий. Для восстановления витаминного баланса назначаются витамины в дозах, превышающих потребность, желательно парентерально. Особенно показаны витамины группы В, благотворно влияющие на секрецию и моторику кишечника, нормализующие его ферментативную деятельность и оказывающие дезинтоксикационное действие.

Широко используются адсорбенты, вяжущие и обволакивающие средства. Для усиления эффективности воздействия вяжущие средства рекомендуется назначать за 20-30 минут до еды. К вяжущим средствам растительного происхождения относятся кора дуба, зверобой, корневища горца змеиного, корневища с корнями кровохлебки, шишки ольхи, листья шалфея, цветки ромашки, плоды черемухи, корневища лапчатки прямостоячей, трава череды. К обволакивающим средствам относятся крахмал, семя льна, корень алтея, корневища с корнями солодки.

Среди лекарственных средств следует выделить симптоматические антидиарейные препараты, снижающие тонус и перистальтику кишечника (имодиум), обладающие преимущественно вяжущим действием (таннакамп), преимущественно адсорбирующим и обволакивающим действием (смекта, каопектат, полифепан, энтеродез, мультисорб), пробиотики (энтерол).

Коррекция дисбиоза

Увеличение в толстой кишке условно-патогенной флоры (стафилококков, иерсиний, протея, синегнойной палочки) и протозойные инфекции требуют подбора индивидуальной антибактериальной терапии. В этом случае прибегают к антибактериальным средствам с преимущественным подавляющим действием на грамотрицательную микрофлору (интестопан, интетрикс, фталазол, бисептол, невиграмон, нитроксолин, нитрофурановые препараты). Использование антибиотиков нецелесообразно, т. к. они подавляют как условно-патогенную, так и симбионтную флору, что после короткого улучшения вновь приводит к обострению синдрома раздраженного кишечника.

Учитывая, что в этиологии и патогенезе синдрома раздраженного кишечника, особенно протекающего с диареей, большую роль играет кишечный дисбиоз, в комплексной терапии широко используются пре- и пробиотики (энтерол 250, хилак-форте, линекс).

При раздражении прямой кишки в результате хронической диареи, сопровождающейся жжением и зудом заднего прохода, можно рекомендовать микроклизмы – 25-50 мл облепихового масла с добавлением масляного раствора витамина А (10-15 капель) или обезболивающих и противовоспалительных свечей с белладонной и преднизолоном.

При наличии болей в животе показаны миотропные спазмолитики (дуспаталин, но-шпа). В последнее время, особенно при сочетании поноса с запором, препаратом выбора нередко считается метеоспазмил.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 3 лет. С диспансерного учета ребенка можно снять при отсутствии патологических изменений после полного клинико-инструментального обследования. Осмотр детским гастроэнтерологом проводится 2 раза в год, педиатром – 1 раз в три месяца; по показаниям – другими специалистами. Противорецидивное лечение рекомендовано 2 раза в год. Рекомендуются курорты Трускавца, Миргорода, Закарпатской группы курортов. Показаны воды малой и средней минерализации для питьевого лечения, кишечных промываний, микроклизм.

В заключение хотелось бы привести мысль, высказанную В.Т. Ивашкиным и А.А. Шептулиным: «Очень вероятно, что синдром раздраженного кишечника является и не патологией желудочно-кишечного тракта, и не заболеванием центральной нервной системы или психической сферы. Скорее всего, это некое новое бионейропсихосоциальное состояние человека, формирующееся в экстремальных социальных условиях и проявляющееся гипервосприятием и гиперреактивностью организма».

Дискинезия желчевыводящих путей

Среди хронических заболеваний органов пищеварения существенное место занимает патология билиарной системы, в основе ее чаще всего лежат функциональные дисфункции желчного пузыря (дискинезии) и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (дистонии).

Функциональные заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей (билиарные дисфункции) определяют как комплекс клинических симптомов продолжительностью свыше трех месяцев, развившихся в результате моторно-тонических дисфункций желчного пузыря, пузырных протоков и сфинктерного аппарата желчных путей.

Функциональная дисфункция – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (дискинезия) и/или нарушение тонуса сфинктерного аппарата (дистония), продолжающееся более трех месяцев, основными клиническими симптомами которых являются боли в животе с локализацией в правом подреберье (Белоусов Ю.В.).

Этиология и патогенез

Ритмическая активность желчного пузыря и его сфинктеров, состояние протоков регулируются вегетативной нервной системой. Преобладание тонуса блуждающего нерва способствует возбуждению моторики (гиперкинезия) желчного пузыря и гипотонии (недостаточности) сфинктерного аппарата. Преобладание тонуса симпатической нервной системы угнетает моторику пузыря (гипокинезия) и вызывает спазм сфинктеров. По сути, одним из основных патогенетических механизмов формирования дискинезии является вегетоневроз, приводящий к дискоординации сокращений желчного пузыря и сфинктерного аппарата.

Вторым механизмом формирования дискинезии считается гормональный. В регуляции желчеотделения большую роль играют гормоны, преимущественно интестинальные: гастрин, холецисткинин, секретин. Гормоны гипофиза усиливают сократительную деятельность желчного пузыря и расслабляют сфинктер Одди; в противоположность им глюкагон, кальциотонин, антихолецистокинин тормозят моторику желчного пузыря. В физиологических условиях процессы торможения и возбуждения саморегулируются. Неблагоприятные факторы, влияя на вегетативную нервную систему и гормональную регуляцию, приводят к нарушениям моторики, которые легко возникают на фоне отягощенной наследственности.

Факторами, способствующими развитию дискинезий, являются

нарушения режима питания,
переедание,
насильственное кормление,
злоупотребление жирной или острой пищей,
гиподинамия,
инфекционные заболевания (шигеллез, сальмонеллез, вирусный гепатит),
аллергический диатез,
отягощенная наследственность.

Значительную роль играют особенности центральной и вегетативной нервной системы, неблагоприятный психологический климат в коллективе или семье (стресс, нервные перегрузки).

Дисфункции билиарного тракта в зависимости от вызвавшей их причины делят на первичные и вторичные.

В основе первичных дискинезий лежат функциональные изменения билиарного тракта вследствие нарушений нейрогуморальных механизмов регуляции моторики желчного пузыря на фоне невроза (вегетоневроза) или дисгормоноза. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко – в 10-15% случаев.

Вторичные дискинезии возникают рефлекторно по типу висцеро-висцеральных рефлексов и сопутствуют многим заболеваниям пищеварительного тракта, а также системным заболеваниям – диабету, миотонии, гормональным расстройствам.

Классификация

Пассаж желчи зависит от сочетанной деятельности желчного пузыря (кинетики) и сфинктерного аппарата (тонуса), это, в конечном итоге, и определяет характер нарушений желчеотделения. С этой точки зрения можно выделить четыре варианта нарушений кинетики желчного пузыря и тонуса сфинктерного аппарата (прежде всего, тонуса сфинктера Одди):

гиперкинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
гиперкинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди;
гипокинезия желчного пузыря -> гипотония сфинктера Одди;
гипокинезия желчного пузыря -> гипертония сфинктера Одди.

Клиника

Гиперкинетическая дискинезия желчевыводящих путей, как уже было отмечено, протекает в двух вариантах:

гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди
гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди.

Теоретически можно предположить и третий вариант – нормокинезию желчного пузыря – гипертонию сфинктера Одди.

У больных с гиперкинезией-гипотонией преобладают тонус парасимпатической нервной системы и активность гормонов гастрина, холецистокинина, секретина. С клинической точки зрения это – относительно компенсированный вариант, это же можно сказать и об изолированной гипертонии сфинктера Одди.

При гиперкинезии-гипертонии сфинктеров отмечаются вегетодистония и гормональная дисрегуляция (дискоординация), что обусловливает более выраженные клинические проявления заболевания.

Чрезвычайно важно, чтобы при всех вариантах гиперкинетической-гипертонической дискинезии основу желчегонной (в данном случае – патогенетической) терапии составляли холеспазмолитики.

Ведущим клиническим синдромом является болевой: характерна интенсивная приступообразная боль в области правого подреберья, иногда иррадиирующая в правое плечо и правую лопатку. Боль, как правило, появляется после погрешностей в диете, физической нагрузки, эмоционального стресса. Болевой приступ более выражен при гиперкинетической-гипертонической дискинезии, обычно непродолжителен и, как правило, легко купируется спазмолитическими средствами. Во время приступа боли может возникать тошнота, реже – рвота. При пальпации живота во время приступа боли и после него болезненность максимально выражена в точке проекции желчного пузыря (симптом Кера). Вне обострения пальпация живота безболезненная или болевая чувствительность в области правого подреберья незначительна. Печень не увеличена. Отмечаются разной степени выраженности проявления астено-вегетативного синдрома – эмоциональная неустойчивость, признаки вегетодистонии.

Гипокинетическая дискинезия. По мере длительности заболевания характер моторики меняется, развивается гипокинетическая дискинезия желчного пузыря, протекающая в двух основных вариантах:

гипокинезия желчного пузыря - гипотония сфинктера Одди
гипокинезия желчного пузыря - гипертония сфинктера Одди.

Клинически гипокинетическая дискинезия проявляется постоянной, неинтенсивной болью ноющего характера в области правого подреберья, иногда – чувством тяжести, распирания в этой области. Под влиянием неблагоприятных факторов болевой синдром усиливается, однако приступы, напоминающие по интенсивности желчную колику, встречаются редко. На фоне постоянной неинтенсивной боли в животе пациенты обычно отмечают диспептические явления: тошноту, горечь во рту, снижение аппетита. При пальпации живота определяется болезненность в пузырной точке, степень выраженности которой зависит от периода заболевания. У некоторых больных пальпируется увеличенная в размерах, мягкоэластичной консистенции, подвижная, безболезненная печень, причем размеры ее уменьшаются или нормализуются после дуоденального зондирования или приема холекинетиков («застойная печень»).

Холестаз (гипокинезия-гипертония и гипокинезия-гипотония) – один из важных механизмов развития физико-химической стадии холелитиаза. Застой желчи способствует усилению всасывания жидкости и водорастворимых эмульгированных веществ, в результате чего концентрация холестерина и билирубина в желчи повышается, а желчных кислот – снижается (холецистогенная дисхолия). Клинические проявления этой стадии не имеют специфических проявлений и определяются дискинезией (гипокинезией).

Диагностика

Диагноз дискинезии билиарной системы устанавливается на основании характерных клинических симптомов и подтверждается результатами лабораторно-инструментальных исследований.

Наиболее информативный и современный метод – ультразвуковое исследование, позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, тип дискинетических расстройств.

Моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря считают нормальной, если к 40-60-й минуте после приема желчегонного средства его объем уменьшается на треть–половину от первоначального. Более информативно многомоментное фракционное ультразвуковое исследование, позволяющее определить как кинетику желчного пузыря, так и тонус сфинктера Одди.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография позволяет диагностировать гипертонус сфинктера Одди и дифференцировать его дисфункцию с механическим препятствием в дистальной части общего желчного протока. Однако из-за технической сложности, инвазивности и лучевой нагрузки этот метод в педиатрии применяется чрезвычайно редко.

Перспективен для изучения функционального состояния билиарной системы метод динамической холесцинтиграфии, основанный на избирательном поглощении из крови гепатоцитами и экскреции в составе желчи меченных 99mТс радиофармпрепаратов. Ценность метода заключается в возможности непрерывного длительного наблюдения за перераспределением радиофармпрепарата в гепатобилиарной системе в физиологических условиях, что позволяет косвенно судить о функциональном состоянии гепатоцитов, количественно определить эвакуаторную способность желчного пузыря, а также выявить нарушения оттока желчи, связанные как с механическими препятствиями в билиарной системе, так и со спазмом сфинктера Одди.

Оценить моторную функцию желчного пузыря, желчных протоков и тонус сфинктерного аппарата билиарной системы позволяет фракционное многомоментное дуоденальное зондирование, однако этот метод инвазивен, требует длительного времени, большой тщательности в техническом отношении и не всегда дает удовлетворительные результаты.

Рентгенологическое исследование (холецистография) – ценный для диагностики билиарной патологии метод, прежде всего дискинезии, но из-за инвазивности его применение в педиатрической практике ограничено.

Из биохимических методов исследования для диагностики дискинезии наиболее информативно определение в порциях желчи В и С концентрации желчных кислот, холестерина и билирубина. При гиперкинетической дискинезии желчного пузыря имеет место снижение их концентрации в порции В. При гипокинетической дискинезии желчного пузыря концентрация холестерина, билирубина и желчных кислот в порции В возрастает; при этом следует иметь в виду возможное снижение концентрации желчных кислот на фоне воспалительного процесса.

В большинстве случаев диагноз дискинезии устанавливается клинически и подтверждается с помощью ультразвукового исследования.

Дифференцированная терапия билиарных дисфункций у детей

Лечение билиарных дисфункций проводится на фоне диетического режима.

В большинстве случаев больные с дисфункцией билиарной системы должны обследоваться и лечиться амбулаторно, однако при выраженной клинической симптоматике, необходимости проведения сложных инструментальных исследований целесообразна госпитализация в стационар (лучше – дневной) на 10-14 дней.

Диетическое лечение состоит в организации режима питания – показана дробная еда 4-5 раз в день, строгое соблюдение времени приема пищи, исключаются жирные, жареные, острые блюда, мясные и рыбные бульоны, жирные сорта мяса и рыбы, копчености, консервы, изделия из сдобного теста, шоколад, мороженое.

При гипокинетической дискинезии целесообразно употребление продуктов, обладающих холекинетическим действием: растительное масло, молоко, сметана, неострый сыр, яйца всмятку, свежие овощи и фрукты (капуста, свекла, морковь, огурцы, груши, сливы, яблоки, абрикосы).

Медикаментозная терапия при билиарной дисфункции направлена на нормализацию нейрогуморальных регуляторных механизмов желчеотделения, устранение дистонии вегетативной нервной системы и патологических рефлексов мускулатуры желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров.

При гиперкинетической дискинезии (гиперкинезия желчного пузыря – гипертония сфинктера Одди, гиперкинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, изолированная гипертония сфинктера Одди) основу лечения составляют холеспазмолитики, которые обычно сочетают с холеретиками. Лечение проводится на фоне седативной терапии: натрия бромид внутрь по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день; настойка валерианы из расчета 1 капля на год жизни ребенка 3 раза в день; диазепам – 2-5 мг/сут. Выбор препарата и продолжительность лечения (2-4 недели) определяются степенью выраженности невротических расстройств. Хороший эффект оказывают сеансы психотерапии, иглорефлексотерапия.

Из холеспазмолитиков в детской практике предпочтительнее использовать миотропные спазмолитики: дротаверин (но-шпа, но-шпа форте), бенциклан (галидор), гиосцин бутилбромид (бускопан), мебеверин (дуспаталин), отилония бромид, метеоспазмил (альверина цитрат+симетикон), тримебутин (дебридат) в возрастной дозировке. Длительность курса лечения при гиперкинезии желчного пузыря составляет 2-3 недели.

Спазмолитические препараты сочетают с холеретиками, причем предпочтение для пациентов детского возраста отдают истинным холеретикам, стимулирующим образование желчи и синтез желчных кислот в печени, увеличивающим их концентрацию в желчи: конвафлавин, холензим, никодин, фламин, фебихол, дехолин, оксафенамид, аллохол, берберин. Эти препараты, кроме аллохола, назначают перед едой, курс – не более чем на 2-3 недели (во избежание привыкания), при необходимости продолжить лечение, назначенный препарат меняют на другой. Гидрохолеретики, усиливающие желчеобразование преимущественно за счет водного компонента (уротропин, салициловый натрий, минеральные воды), применяют, как правило, после истинных холеретиков для закрепления терапевтического эффекта; с этой же целью используют сборы лекарственных трав холеретического действия и препараты, изготовленные на основе лекарственных растений.

К истинным холеретикам растительного происхождения относятся: барбарис обыкновенный, бессмертник песчаный, кукурузные рыльца, мята перечная, полынь горькая, календула лекарственная, шиповник майский. Холеспазмолитическим действием обладают мята перечная, барбарис обыкновенный, чистотел большой. Учитывая сложный генез дискинетических расстройств, целесообразно использовать не отдельные лекарственные растения, а сборы из них, обладающие разносторонним эффектом.

Спазмолитическим эффектом обладает холагогум, состоящий из травы чистотела, масла мяты, куркумы. Препарат снимает спазм сфинктера желчного пузыря, расслабляет его, обладает спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, ускоряет образование желчи в печени. Принимают по 1 капсуле внутрь 3 раза в день, во время еды, запивая небольшим количеством жидкости.

Преимущественно спазмолитический, а также гепатотропный эффект имеет гепабене, состоящий из экстрактов дымянки лекарственной и расторопши пятнистой. Принимают препарат после еды по 1 капсуле 3 раза в день в течение 2-3 недель. Гепабене широко применяют для лечения детей в детском гастроэнтерологическом отделении клинической детской больницы № 19 г. Харькова с хорошим лечебным эффектом. О положительном эффекте гепабене при билиарной патологии у детей сообщают и другие авторы.

Из минеральных вод, обладающих гидрохолерическим действием, рекомендуют воды низкой минерализации и малой газонасыщенности по 3-5 мл на кг массы тела на прием 3 раза в день. Славяновскую, Смирновскую, Ессентуки №4 и №20 и т. п. пьют подогретыми в течение месяца.

Из физиотерапевтических процедур при гиперкинетической дискинезии рекомендуют преимущественно тепловые (озокерит, парафиновые аппликации, диатермию) на область правого подреберья. Используют также индуктотермию, электрофорез спазмолитиков на область правого подреберья, ультразвук. Курс лечения – 10-12 процедур.

При гипокинетической дискинезии (гипокинезия желчного пузыря – гипотония сфинктера Одди, гипокинезия желчного пузыря – нормотония сфинктера Одди) одновременно с соответствующим диетическим режимом назначают тонизирующие препараты: экстракт алоэ подкожно по 0,5-1,0 мл ежедневно, 20-25 инъекций на курс лечения; настойку женьшеня или раствор пантокрина из расчета 1 капля на год жизни больного на прием 2-3 раза в день в течение 3-4 недель.

Из желчегонных препаратов рекомендуют холекинетики в сочетании с холеретиками. Холекинетики ликвидируют застой желчи в желчном пузыре и усиливают процесс его опорожнения. Раздражая слизистую оболочку двенадцатиперстной и верхнего отдела тонкой кишок, холекинетики способствуют выделению холецистокинина, который, поступая в кровь, вызывает сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктера Одди, в результате чего происходит выбрасывание желчи в двенадцатиперстную кишку.

К веществам холекинетического действия относятся магния сульфат, сорбит, ксилит, маннит, сырой яичный желток, свекольный сок, растительные масла. Одновременно обязательно проводят слепые зондирования (тюбажи), не реже двух раз в неделю. После окончания основного курса холекинетической терапии назначают лекарственные растения, обладающие холекинетическим эффектом (рябину обыкновенную, цветки ромашки, траву золототысячника) и сборы из них.

Из минеральных вод при гипокинетической дискинезии рекомендуют воды высокой минерализации, газированные, в холодном виде, 2-3 раза в день.

Показаны также фарадизация правого диафрагмального нерва, гальванизация желчного пузыря, диадинамотерапия, широко используется лечебная физкультура.

Диспансерное наблюдение за больными с билиарными дисфункциями осуществляется на протяжении трех лет с момента последнего обострения. Детский гастроэнтеролог осматривает больных 2 раза в год, педиатр – 1 раз в 3 месяца. Клинические анализы крови и мочи, копрограмма, анализы кала на яйца глистов и простейшие, биохимическое исследование желчи, ультразвуковое исследование проводят 1 раз в год; противорецидивное лечение (желчегонная терапия, витамины, физиотерапевтические процедуры) – 2 раза в год (в первый год диспансерного наблюдения), в дальнейшем – 1 раз в год.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ