Инфаркт миокарда

Лекция №26.

Тема: Инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда – это острая форма ишемической болезни сердца с развитием некроза в сердечной мышце вследствие нарушения коронарного кровообращения.

Встречается инфаркт миокарда чаще у мужчин в возрасте 40-60 лет и старше. В последние годы ИМ болеют даже 25- и 30-летние. После 60 лет отмечена одинаковая частота заболеваемости как среди мужчин, так и среди женщин. Заболеваемость наиболее высока среди городского населения. Летальность при ИМ высокая, особенно на догоспитальном этапе.

Причины инфаркта миокарда – это тромбоз коронарной артерии или ее стенозирование (сужение) атеросклеротической бляшкой, в редких случаях длительный спазм здоровой артерии.

Факторы риска:

1. Повышение уровня холестерина и липидов крови.

2. Артериальная гипертензия.

3. Курение.

4. Гиподинамия.

5. Ожирение.

6. Психо-эмоциональное перенапряжение (стрессовые ситуации).

Патоморфология.

Чаще при ИМ поражается левый желудочек (так как чаще развивается атеросклероз левой коронарной артерии).

В первые сутки очаг некроза практически не отличается от здоровой ткани. На вторые сутки некроз постепенно отграничивается от участка здоровой ткани и между ними формируется периинфарктная зона, в которой различают зону очаговой дистрофии (граничит с некротической зоной) и зону ишемии. Изменения в зоне очаговой дистрофии частично обратимы, в зоне ишемии – полностью обратимы. Развитие зоны некроза вызывает снижение сократительной функции миокарда. Установлено, что состояние пациента несовместимо с жизнью, если зона некроза составляет 50% и более массы миокарда левого желудочка, оставшаяся часть миокарда не может обеспечить полноценное кровоснабжение внутренних органов.

После отграничения зоны некроза начинается ее постепенное размягчение (миомаляция) и рассасывание погибших миокардиоцитов. На 10-ые сутки по периферии очага появляется молодая грануляционная ткань, богатая клеточными элементами и начинаются репаративные (восстановительные) процессы. С 3-ей недели зона некроза, начиная с периферии, постепенно замещается соединительной тканью, через 2-3-4 месяца на этом месте образуется фиброзный рубец. Исходом инфаркта миокарда является рубцевание очага некроза с образованием постинфарктного кардиосклероза.

Классификация инфаркта миокарда.

По площади поражения: крупноочаговые инфаркты, мелкоочаговые.

По локализации: передний, задний, боковой, верхушечный, перегородочный, передне-боковой и др.

По глубине поражения: субэпикардиальный, субэндокардиальный, интрамуральный, трансмуральный (захватывающий все слои сердечной мышцы).

Рецидив инфаркта миокарда - это инфаркт миокарда в зоне предшествующего инфаркта миокарда в течение ближайших 8 недель.

Повторный инфаркт миокарда - это инфаркт миокарда, который развивается в период более 8 недель.

Периоды инфаркта миокарда.

Медсестра должна знать периоды инфаркта миокарда, так как наблюдение за пациентом требует понимания возможных осложнений в разные периоды.

Выделяют 5 периодов:

1. Прединфарктное состояние – примерно у 50% больных развивается продромальное состояние (различные формы нестабильной стенокардии; внезапное появление аритмии или блокады сердца у больного с ИБС; «беспричинное» появление симптомов застойной сердечной недостаточности у больного ИБС. В остальных случаях инфаркт миокарда развивается внезапно.

2. Острейший период – от 30 мин. до 2-х часов. Это время от момента возникновения болевого синдрома до появления и регистрации признаков некроза на ЭКГ. В острейшем периоде ангинозный (болевой) вариант инфаркта миокарда протекает с интенсивной загрудинной болью.

3. Острый период – от 2 ч. до 14-ти дней – в этот период образуется участок некроза и его миомаляция. Боль на данной фазе постепенно прекращается, но зато может возникнуть разрыв сердечной мышцы при напряжении и, как результат, смерть.

4. Подострый период – до 8 недель. Происходит замещение некротической ткани грануляционной. Состояние больного начинает улучшаться, температура тела становится нормальной, уменьшаются или исчезают признаки недостаточности кровообращения.

5. Постинфарктный период (рубцевание) – от 2 до 6 месяцев. Происходит адаптация сердца к новым условиям работы.

Выделяют следующие формы инфаркта миокарда:

Типичная – болевая (ангинозная). Боль для инфаркта миокарда настолько типична, что все формы (варианты) болезни без боли считаются атипичными.

Атипичные формы:

- абдоминальная;

- астматическая;

- периферическая;

- церебральная;

- аритмическая;

- малосимптомная.

Ангинозная (болевая) форма. Ранний и ведущий симптом при типичном развитии инфаркта миокарда – интенсивная давящая, сжимающая, часто нестерпимая загрудинная боль с иррадиацией в спину, левую лопатку, в левую руку, реже в левую половину шеи, в нижнюю челюсть, могут распространяться на всю грудную клетку. Боли не купируются нитроглицерином, могут держаться от нескольких часов до 1-2 суток. В молодом возрасте боли выражены четче и интенсивнее, в пожилом и старческом – менее выражены. Боли сопровождаются резкой слабостью, возбуждением, чувством страха смерти, холодный липкий пот, холодные конечности, может быть тошнота, рвота, субфебрильная температура тела.

Лицо пациента становится землисто-серым, отмечается обильное потоотделение, конечности холодные и влажные. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижается сразу или спустя некоторое время. Однако ИМ может возникнуть на фоне гипертензии или гипертонического криза, при этом снижается систолическое артериальное давление, а дистолическое давление остается повышенным, что свидетельствует о существенном снижении сократительной функции пораженного миокарда. Аускультативно: тахикардия, реже брадикардия, ослабление I тона над верхушкой сердца, часто нарушения сердечного ритма.

К концу первых суток – началу вторых при ИМ начинает повышаться температура тела, это обусловлено всасыванием некротических масс миокарда. Обычно температура не превышает 38-39 С и держится в среднем от 3 до 5 дней.

Абдоминальная. Начинается с болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, метеоризма. При пальпации живота определяется болезненность в эпигастрии, иногда напряжение и болезненность мышц брюшной стенки. Может выглядеть как картина пищевого отравления, иногда как картина «острого живота». Диагностике помогает тщательно собранный анамнез и обследование с ЭКГ.

Астматическая.

Для этой формы характерна острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма вплоть до отека легких из-за остро наступившего омертвления участка сердечной мышцы). Эта форма характерна для повторных инфарктов и ИМ у пожилых пациентов.

Периферическая.

Боль локализуется в левом плечевом или локтевом суставе, левом плече, челюсти, в области шеи и т.д. В анамнезе таких пациентов имеются сведения о приступах стенокардии.

Церебральная.

Проявляется клиническими признаками динамического нарушения мозгового кровообращения — головная боль, головокружение, нарушения зрения, речи, чувствительные и двигательные расстройства (параличи, парезы). Потеря сознания также может быть первым проявлением инфаркта миокарда.

Аритмическая.

Ведущим симптомом является нарушение сердечного ритма или проводимости (приступ пароксизмальной мерцательной аритмии, тахикардии). Следует взять за правило — всех больных с впервые возникшей аритмией или нарушениями проводимости надо расценивать и наблюдать как больных с инфарктом миокарда.

Малосимптомная («немая», «бессимптомная»). Бывает до 10-15% всех инфарктов.

Осложнения инфаркта миокарда.

Ранние:

1) кардиогенный шок,

2) острая сердечная недостаточность,

3) нарушения ритма и проводимости,

4) тромбоэмболические осложнения,

5) перикардит,

6) острая аневризма сердца,

7) разрыв сердечной мышцы.

Поздние (в подострый и последующие периоды):

1) хроническая аневризма сердца,

2) постинфарктный синдром Дресслера,

3) хроническая сердечная недостаточность,

4) тромбоэмболии,

5) нарушение ритма и проводимости.

Кардиогенный шок.

Кардиогенный шок представляет собой синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся как осложнение ИМ.

Факторами, вызывающими кардиогенный шок, являются уменьшение минутного объема крови как следствие резкого снижения сократительной способности миокарда и болевой синдром.

Клинически кардиогенный шок проявляется внезапной резкой слабостью, побледнением кожных покровов с цианотическим оттенком, холодным липким потом, падением АД, малым частым пульсом, заторможенностью пациента, а также олигурией или анурией.

Только после выведения пациента из кардиогенного шока возможна его госпитализация в лежачем положении на носилках.

Диагностика инфаркта миокарда.

- ЭКГ в динамике;

- ЭХО сердца;

- острофазовые ферменты АСТ, АЛТ, КФК, КФК-МБ, ЛДГ, тропониновый тест.

ЭКГ – диагностика:

В острейшей стадии ЭКГ характеризуется появлением приподнятого дугообразного сегмента SТ, сливающегося с одной стороны с зубцом R, а с другой — с зубцом Т.

Острая стадия характеризуется появлением патологического зубца Q. Главными его признаками является увеличение его продолжительности более 0,03 с и глубины более '/4 зубца R. Одновременно с появлением зубца Q или спустя часы после его возникновения приподнятый сегмент SТ начинает снижаться. В этой стадии начинает формироваться отрицательный зубец Т. Изменения, характерные для острой стадии ИМ, могут сохраняться около недели, иногда дольше.

Подострая стадия. Основными ЭКГ-признаками подострой стадии, продолжающейся обычно от 1—2 до нескольких недель, является глубокий Q, малый R, начинает дифференцироваться отрицательный Т. Отмечается дальнейшее приближение сегмента SТ к изолинии и формирование глубокого, симметричного, заостренного зубца Т. Зубец Q достигает своей максимальной (для данного ИМ) глубины, которая сохраняется затем на протяжении многих лет.

Стадия рубцевания. На ЭКГ глубокий и уширенный Q, Т — отрицательный, которые могут оставаться постоянно. Характерный признак этой стадии — сегмент SТ находится на изолинии. Уменьшается также амплитуда, симметричность, продолжительность и заостренность зубца Т. В дальнейшем возможно появление положительного зубца Т. Зубец Q с годами может уменьшиться в размерах.

ЭКГ-признаки крупноочагового инфаркта миокарда:

отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта;

отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Отсутствие характерных показателей на ЭКГ во время или сразу после болевого приступа не исключает острого инфаркта миокарда. Изменения ЭКГ могут развиваться через часы и даже дни после болевого приступа.

Важнейшими ЭКГ критериями трансмурального инфаркта миокарда является появление патологического зубца Q . При нетрансмуральном инфаркте миокарда такого зубца на ЭКГ не отмечается. Дело в том что патологический зубец Q именно в отведении, регистрирующем инфаркт миокарда, обусловлен тем, что инфаркт - это мертвая нейтральная зона и вследствие этого при ЭКГ снимается потенциал внутренней поверхности миокарда, которая заряжена противоположно наружной поверхности и поэтому в отведениях начинает регистрироваться не положительный зубец R, а отрицательный зубец Q.

Лабораторная диагностика.

1) Умеренный лейкоцитоз появляется уже через 6—8 ч от начала, сохраняется в течение 2—5 дней в зависимости от массивности некроза и темпов его формирования. Лейкоциты приходят к норме через 1-2 недели.

2) Увеличение СОЭ начинается через 2—3 дня после появления первых симптомов инфаркта миокарда, достигает максимума на 5—7-й день, затем цифры СОЭ постепенно медленно снижаются. Нормализация СОЭ обычно свидетельствует об окончании неспецифического воспалительного процесса в зоне некроза.

3) При биохимическом исследовании крови отмечается появление С-реактивного белка, увеличение сиаловых кислот уже в первые дни заболевания, увеличивается фибриноген.

4) Большое значение имеет ферментная диагностика. Оцениваются ферменты, которые находятся в миокардиоците, и при разрушении, которого они оказываются в кровяном русле. Это КФК (креатинфосфокиназа), которая увеличивается уже со 2-го - 4-го часа от начала заболевания, что является ранним диагностическим тестом, а также ЛДГ (лактатдегидроганаза), (увеличивается через 12-24 часа), а также увеличение АСТ (аспартат-аминотрансферазы) на 2-4 сутки.

Радионуклидные методы исследования.

Используют метод, основанный на сцинтиграфии с талием. Талий тропен к функционирующему миокардиоциту и поэтому после его введения он фиксируется в функционирующих миокардиоцитах. При сканировании сердца выявляются немые зоны (зоны в которых талий не фиксируется). По этим зонам можно определить размер некроза или рубца.

Доврачебная помощь при инфаркте миокарда (болевая форма).

Информация:

Приступ чрезвычайно интенсивных болей за грудиной, давящего характера, иррадиирующих в левую руку, левую половину шеи, спину, под левую лопатку. Боль носит волнообразный характер (усиливается, ослабевает), не снимается нитроглицерином; одышка, резкая слабость, сердцебиение, перебои в работе сердца, тошнота, страх смерти. Бледность, цианоз кожи, холодный пот, снижение АД. Пульс частый, малый.

Тактика медицинской сестры

Действия	Обоснование
Вызвать врача («скорую помощь») через посыльного	Для оказания квалифицированной помощи
Обеспечить абсолютный физический и психический покой	Психоэмоциональная разгрузка
Уложить на спину с высоким изголовьем	Обеспечение комфортного состояния
Поставить горчичники на область грудины или втереть нитромазь в кожу в области сердца	Уменьшение гипоксии миокарда, коронароспазма, отвлекающая процедура
Повторить прием 1 табл. нитроглицерина (до 3 табл.) под язык (0,0005) с интервалом 5 мин	Уменьшение коронароспазма и гипоксии миокарда
Дать разжевать таб. Ацетилсалициловой кислоты	Для профилактики тромбозов
Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию сердечной мышцы и мозга
При сверхчастых сокращениях сердца (пульс 150 и более) сделать: имитацию вдоха и выдоха с замкнутой голосовой щелью; провокацию рвотного рефлекса (надавить пальцем на корень языка); обеспечить прием 40—60 кап. корвалола или валокардина	Для снятия приступа сердцебиения (меры физического воздействия на парасимпатическую иннервацию)
Снять ЭКГ, подключить к кардиомонитору	Контроль состояния

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ, кардиомонитор, дефибриллятор, мешок Амбу, наркозный аппарат для проведения закисно-кислородной анальгезии;

приготовить и ввести по назначению врача наркотические анальгетики: фентанил, дроперидол, морфин, омнопон, промедол, димедрол, реланиум (амп.), 50 % раствор анальгина 2 мл (амп.), 40 % раствор глюкозы 20 мл (амп.), преднизолон, адреналин, мезатон, допамин, лидокаин, гепарин, бетаадреноблокаторы, ингибиторы АПФ, нитраты в ампулах. Препараты для тромболизиса.

Медицинская сестра должна знать, что ее задачей является купирование болевого синдрома всеми доступными для медсестры способами. При выраженных болях особенно эффективна нейлептоаналгезия (смесь фентанила 0,1% и дроперидола 2,5%), которая быстро купирует боль и оказывает седативное действие. Для снятия боли можно применить потенцированный наркоз (смесь закиси азота с кислородом). Боль часто купируется наркотическими анальгетиками. (Медсестра должна знать приказ № 175 по учету, использованию и отчетности за использованные наркотики). Самым сильным наркотическим анальгетиком является морфин, но он обладает неблагоприятными эффектами: часто вызывает тошноту, рвоту, в последующем часто вызывает парез кишечника. Поэтому анальгезию начинают с комбинации промедола с седативными препаратами, или применяют нейролептанальгезию.

Также необходимо улучшить коронарный кровоток, так как объем некроза будет увеличиваться, если не улучшить венечное кровообращение, а чем больше некроз, тем труднее протекает инфаркт, и тем раньше наступит нарушение сердечной деятельности.

При оказании неотложной помощи пациентам с инфарктом миокарда наряду с обезболиванием рекомендуется внутривенное или подкожное введение 5-10 тыс.ед. гепарина с целью замедления процесса тромбообразования. В последующем переходят на антиаггрегантную терапию ацетилсалициловой кислотой в суточной дозе от 100 до 350 мг, или используют курантил по 25 мг 3 раза в сутки. Для контроля состояния свертываемости крови и фибринолиза необходимо исследование крови для определения активного частичного тромбопластинового времени, свертываемости крови, протромбинового времени и протромбинового индекса. Обязательным является ежедневный контроль цвета мочи больного. Если медицинская сестра видит, что моча больного стала красноватой, она должна немедленно сообщить врачу. По назначение врача пациенту вводится внутримышечно 400-600 мг лидокаина для предотвращения возможных опасностей – аритмий.

При инфарктах используется тромболизис в первые 6 часов инфаркта, что позволяет спасти миокард, уменьшить некроз или вовсе его избежать. С этой целью используют фибринолитики: стрептокиназу; урокиназу. Эти препараты восстанавливают просвет венозной артерии. Любой инфаркт миокарда обусловлен развитием тромбоза либо ведет к развитию тромбоза, так как при некрозе имеется большой выход факторов, вызывающих начало свертывания.

Транспортировка пациентов ИМ осуществляется лежа, на носилках, минуя санобработку. Пациентов госпитализируют в блок интенсивной терапии кардиологического отделения или в отделение реанимации.

Лечение.

Сначала пациент находится в реанимационном отделении, а при улучшении состояния с 3 – 7 дня переводится в кардиологическое отделение.

Назначается строгий постельный режим (его длительность зависит от общего состояния пациента, обширности поражения сердечной мышцы, наличия осложнений).

Диета — специальная, направлена на ограничение жирных сортов мяса, рафинированных углеводов с преобладанием овощей, фруктов, нежирных сортов рыбы (лучше морской). Питание дробное, до 4—5 раз в день. Необходимо следить за стулом, избегать запоров. Диета – назначается стол № 10 «А», а в дальнейшем № 10.

Если болевой синдром сохраняется, то обезболивание в стационаре продолжается, а также продолжается введение прямых антикоагулянтов, которые в дальнейшем заменяются на непрямые (фенилин, синкумар и др).

Внутривенно капельно назначают К-поляризующую смесь (5% глюкоза с инсулином, хлористый калий), при низком АД - вазопрессоры или стероидные гормоны в/в капельно.

По назначению врача пациенту также вводятся:

- нитраты внутривенно (раствор нитроглицерина внутривенно капельно, медленно под контролем АД). В последующем назначаются в адекватной дозе нитраты пролонгированного действия - нитросорбид (90-80-100 мг в сутки в 4 приема), пролонгированные формы нитроглицерина (сустак-форте, тринитролонг, нитронг, нитромазь и др.).

- бетаадреноблокаторы под контролем пульса;

- ингибиторы АПФ.

Уход.

В течение 1-ых дней больной острым ИМ должен находиться под постоянным контролем мед. персонала палаты интенсивной терапии. Кардиомониторы этих палат дают возможность следить за частотой и ритмом пульса.

Медсестра должна постоянно следить за гемодинамическими показателями пациента. Медсестра должна помнить, что у больных могут внезапно развиться тяжёлые осложнения (острая сосудистая и острая сердечная, различные нарушения ритма), она должна быть готова к оказанию неотложной помощи. Данные пульса, частота дыхания, АД заносятся через каждые 3 часа в реанимационную карту. Медицинскому персоналу принадлежит важная роль в обеспечении психического и физического покоя пациенту. Медсестра должна объяснить пациенту, что в первые дни не следует делать резких движений в кровати, по указанию врача она может повернуть пациента на бок. Мочеиспускание и акт дефекации производится в постели. Надо разъяснить пациенту опасность активного изменения положения, не допустить до определенного времени пользование туалетом.

Не следует пациенту давать сладостей и блюд, вызывающих вздутие живота. Весьма важно следить за функцией кишечника, т.к. запоры, метеоризм ухудшают течение болезни.

Клизмы пациентам в этот период не рекомендуются, основной упор следует делать на прием слабительных растительного происхождения, послабляющее действие оказывает прием слив. Адекватный прием жидкости также способствует регулярному опорожнению кишечника.

Кроме того, в обязанности медсестры входит осуществление ухода за кожей, полостью рта, глазами, ушами, носом.

Медсестра должна следить за чистотой воздуха в палате, влажной уборке палаты, обо всех отклонениях, ухудшения состояния пациента немедленно докладывать лечащему врачу или дежурному врачу. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль массы тела, величины суточного диуреза и цвета мочи; подготовку к дополнительным исследованиям. Также она проводит: беседы о значении строгого соблюдения двигательного режима в острый период болезни для профилактики осложнений, о значении систематического приема антиангинальных препаратов, о значении диеты с ограничением жидкости и поваренной соли для профилактики осложнений инфаркта миокарда; обучение больных контролю (самоконтролю) ЧДД и пульса.

Раннее применение ЛФК, легкого массажа груди, живота, конечностей является важным моментом в лечении пациентов, а также в профилактике осложнений.

Реабилитация пациентов осуществляется с первых дней пребывания в стационаре. Врач вместе с пациентом и его семьей вырабатывают индивидуальную программу реабилитации, программу профилактики реинфаркта, программу воспитания в семье потребности в здоровом образе жизни. Медицинская сестра обеспечивает ее реализацию.

При неосложненном инфаркте миокарда реабилитация начинается с первых дней стационарного лечения. На 2-й день — пассивное присаживание в постели 2—3 раза по 2—3 мин (под контролем АД, ЧДД, пульса). Для этого к спинке кровати привязывается полотенце, за конец которого пациент держится, когда садится. Медицинская сестра помогает пациенту выполнять эту процедуру. 3—4-й дни — это же упражнение плюс присаживание на постели, свесив ноги 2—3 раза по 10 мин, прием пищи сидя. К концу 1-й недели разрешается сидеть. 10—11-е дни — пользование туалетом, 14-й день — прогулки по коридору, 21-й день — подъем на 1 этаж.

При осложненном инфаркте миокарда двигательная активность и физические упражнения назначаются врачом индивидуально в той же последовательности, но в более поздние сроки. После выписки реабилитация проводится в санатории кардиологического профиля и в поликлинике.

Родственники пациента должны быть проинструктированы о рациональном режиме пациента, питании, медикаментозном лечении, в частности при появлении болей в области сердца, одышки и т.д.

В целях уменьшения прогрессирования атеросклероза и обострения ИБС проводятся меры вторичной профилактики – это курсовые приемы антисклеротических средств, коронарорасширяющих, улучшающих обменно-трофические процессы в сердечной мышце, непрямые антикоагулянты. Пациентам рекомендуется придерживаться в питании диеты № 10, избегать чрезмерных физических нагрузок, чаще бывать на свежем воздухе, избегать нервно-психических стрессов.

Прогноз. Играет роль возраст, чем старше больной, тем хуже прогноз. Кроме того, прогноз зависит от локализации и распространенности процесса, наличии осложнений.

Профилактика. Первичная: формирование навыков здорового образа жизни, исключение вредных привычек, рациональное питание, двигательная активность, коррекция факторов риска. Вторичная: диспансерное наблюдение у кардиолога, коррекция факторов риска.

Диспансеризация. Больные, перенесшие ИМ, наблюдаются врачом не реже 4 раз в году. Они должны подвергаться углубленному обследованию с обязательным применением электрокардиографии. Из результатов обследования вытекают и профилактические мероприятия.

Инфаркт миокарда