Артериальная гипертензия

Лекция №22.

Тема: Артериальная гипертензия.

Артериальная гипертензия (первичная АГ, эссенциальная) – хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов и работы сердца и не связанное с органическими заболеваниями каких-либо органов или систем организма.

АГ, при которой повышение АД обусловлено известными или устраняемыми причинами, рассматривается как вторичная или симптоматическая гипертензия. У 95% лиц с повышенным АД гипертензия является первичной, не связанной с каким-либо заболеванием. Вторичные гипертензии развиваются при поражении почек, эндокринных желез (щитовидная железа, надпочечники), магистральных сосудов (коарктация – сужение – аорты), нервной системы; могут быть обусловлены приемом лекарственных средств (гормональные противозачаточные средства; кортикостероиды; нестероидные противовоспалительные препараты и др.).

Эпидемиология. У 20 - 35% взрослого населения развитых стран отмечается повышение АД. На конец 2004 г. В РБ было выявлено 1 млн 154 тыс. лиц с АГ, 447 746 из них находятся на диспансерном наблюдении. В возрасте до 40 лет АГ чаще встречается у мужчин, старше 50 лет — у женщин. Однако только 37,1 % мужчин знает о наличии у них АГ, около 21,6 % из них лечатся и только 5,7 % лечатся эффективно. Среди женщин 58,9 % лиц знает о наличии у них АГ, из них 45,7 % лечатся и эффективно лечатся 17,5 % пациенток. АГ наносит огромный ущерб здоровью населения, являясь наиболее выраженным фактором риска заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Актуальность проблемы контроля АГ у населения определяется тем, что повышенное АД является одним из факторов риска возникновения инфаркта миокарда, инсульта, хронической почечной недостаточности.

Медицинский работник среднего звена должен знать клиническую картину данного заболевания, уметь оказать неотложную помощь во время кризов, иметь необходимые практические навыки по наблюдению и уходу за больными с АГ.

Работа по выявлению, динамическому наблюдению и лечению больных АГ в нашей стране ведется в рамках приказа Министерства здравоохранения РБ от 3 сентября 2001 г. № 225 «О совершенствовании организации выявления, динамического наблюдения и лечения больных с артериальной гипертензией».

В патогенезе АГ имеют значения следующие факторы:

А) Атеросклероз, когда в стенках артерий образуются атеросклеротические бляшки, которые суживают просвет сосудов. Преодолевая периферическое сопротивление, левый желудочек сердца усиленно сокращается и гипертрофируется, постоянно прогрессирует сердечная недостаточность.

Б) Нервный фактор: т.е. частые стрессы, переутомления, которые приводят к тахикардии и увеличению сердечного выброса и повышению систолического артериального давления и пульсового давления.

В) Нарушение эндокринной регуляции (усиленный выброс в кровь гормонов, повышающих АД).

Г) Активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы: в почках образуется ренин, который с помощью ангиотензинпревращающего фермента способствует превращению ангиотензина1 в ангиотензин 2, который суживает сосуды. С его помощью в корковом слое коры надпочечников вырабатывается гормон альдостерон, который действует на петлю Генле и способствует задержке натрия в организме, происходит отек сосудистой стенки и жидкость удерживается в артериях. Следовательно, повышается АД.

В 2000 г. на IV съезде кардиологов Республики Беларусь принята классификация АГ.

1. Определение степени повышения АД

Классификация уровней АД (мм рт.ст.)

Категории АД	САД	ДАД
Оптимальное АД	< 120	< 80
Нормальное АД	120 – 129	80 – 84
Высокое нормальное АД	130 – 139	85 – 89
АГ 1-й степени (мягкая)	140 – 159	90 – 99
АГ 2-ой степени (умеренная)	160 – 179	100 – 109
АГ 3-й степени (тяжелая)	180	110
Изолированная систолическая АГ (ИСАГ)	140	< 90

Если значения САД и ДАД попадают в различные категории, то выставляется более высокая степень АГ по более высоким значениям АД.

2. Факторы, влияющие на прогноз;
оценка общего сердечного риска.

Уровень АД является важнейшим, но не единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее прогноз и тактику лечения. При оценке общего сердечно-сосудистого риска учитываются факторы риска, степень поражения органов-мишеней, а также сопутствующие заболевания.

Факторы риска	ПОМ	Сопутств. забол.
Основные: – мужчины > 55 лет, – женщины > 65 лет, – курение, – холестерин >6,5 мМоль/л , – семейный анамнез ранних ССЗ (у женщин < 65 лет, у мужчин < 55 лет), – абдоминальное ожирение (окружность талии 102 см для мужчин или 88 см для женщин), – СРБ в БАК Дополнительные факторы риска, негативно влияющие на прогноз больного с АГ: – нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), – низкая физическая активность (НФА), – повышение фибриногена.	Гипертрофия левого желудочка сердца; атеросклеротические бляшки в магистральных сосудах; признаки поражения почек.	Цереброваскулярные болезни: – ишемический мозговой инсульт (МИ), – геморрагический МИ, – транзиторные ишемические атаки (ТИА). Заболевание сердца: – стенокардия, – коронарная реваскуляризация, – ХСН. Поражение почек: – диабетическая нефропатия, – почечная недостаточность (креатинин > 133 мМоль/л для мужчин или > 124 мМоль/л для женщин, – протеинурия >300 мг/сут. Заболевание периферических артерий: – расслаивающая аневризма аорты. Гипертоническая ретинопатия: – кровоизлияния или экссудаты на сетчатке глаза. Сахарный диабет: глюкоза крови натощак > 7 мМоль/л .

В зависимости от степени повышения АД, наличия факторов риска, ПОМ и сопутствующих заболеваний все больные АГ могут быть отнесены к одной из четырех степеней риска: низкой, средней, высокой и очень высокой.

Категории сердечно-сосудистого риска

Факторы риска, ПОМ или сопутствующие заболевания	Степени АГ
	Степень I	Степень II	Степень III
Нет факторов риска, ПОМ, сопутствующих заболеваний	Риск 1 низкий	Риск 2 средний	Риск 3 высокий
1–2 фактора риска	Риск 2 средний	Риск 2 средний	Риск 4 очень высокий
> 3 факторов риска и/или ПОМ	Риск 3 высокий	Риск 3 высокий	Риск 4 очень высокий
Сопутствующие заболевания или СД	Риск 4 очень высокий	Риск 4 очень высокий	Риск 4 очень высокий

В группе низкого риска вероятность развития ССО в ближайшие
10 лет составляет менее 15%, в группе среднего – 15–20%, при АГ с высоким риском – 20–30%, а в группе с очень высоким риском превышает 30%.

Примеры формулировки диагноза

Артериальная гипертензия I ст. Риск 4. Сахарный диабет, тип 2.

Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. ИБС: стенокардия напряжения ФКII. Атеросклероз аорты, венечных артерий. H1.

Пациенту необходимо знать, что факторы риска артериальной гипертензии делятся на обратимые и необратимые.

Необратимые факторы риска: возраст (чем старше человек, тем больше риск), пол (мужской), наследственность.

Обратимые факторы риска: ожирение (увеличивается внутрисосудистый обмен), атеросклероз (в суженных сосудах увеличивается давление крови), курение (никотин суживает сосуды), склонность к употреблению продуктов, содержащих много соли (натрий задерживает воду и увеличивает объем циркулирующей крови), прием алкоголя (увеличивается количество катехоламинов в плазме), эмоциональные стрессы (стимулируют симпатическую нервную систему).

Клиника. Зависит от: течения болезни (доброкачественное, злокачественное, с кризами, без кризов). В большинстве случаев артериальная гипертензия может протекать бессимптомно в течение некоторого времени. Выявить АГ в этих случаях можно только посредством измерения АД, но только длительное наблюдение позволяет отличить устойчивую АГ от кратковременного повышения АД. Клинические симптомы болезни появляются только при поражении органов-мишеней.

«Органы-мишени»	Проблемы пациентов
1. Головной мозг	- головная боль в затылочной и вилочной областях, которая часто сопровождается тошнотой и рвотой и связана с переутомлением или стрессом; - сонливость днем; - головокружение; - снижение памяти, работоспособности; - раздражительность.
2. Сердце	- давящие или тупые боли в области сердца; - одышка при физической нагрузке; - аритмии.
3. Почки	- тупые боли в пояснице; - упорное повышение АД (особенно диастолического); - в анализе мочи белок (протеинурия); - в биохимическом анализе крови повышен уровень мочевины, небольшое повышение креатинина .
4. Сетчатка глаз	- снижение зрения; - мелькание «мушек» перед глазами

Доброкачественный вариант течения АГ характеризуется: медленным прогрессированием; волнообразным чередованием периодов ухудшения и улучшения; медленным поражением сердца, сосудов головного мозга, почек, сетчатки глаза; эффективностью лечения; поздним развитием осложнений.

Для злокачественного варианта течения АГ характерно: повышение АД > 220/130 мм рт. ст., резистентность к гипотензивной терапии, быстрое развитие тяжелых органических нарушений со стороны почек, головного мозга (тяжелая энцефалопатия, инсульт), тяжелое поражение глазного дна типа нейроретинопатии, кровоизлияний и экссудатов в сетчатке.

Осложнения артериальной гипертензии.

Гипертонический криз. Острая сердечная недостаточность, инсульт, инфаркт миокарда, хроническая почечная недостаточность.

Гипертонические кризы.

Под гипертоническим кризом понимают все случаи внезапного и значительного повышения АД, сопровождающиеся появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или общевегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушения функций жизненно важных органов.

Критерии гипертонического криза:

1) относительно внезапное начало;

2) индивидуально высокий подъем АД;

3) появление или усиление жалоб кардиального, церебрального или общевегетативного характера.

Причинами гипертонического криза являются физическая, психоэмоциональная перегрузка, метеорологические влияния, алкогольный эксцесс, избыточный прием жидкости после употребления соленой пищи, внезапная отмена клофелина или другого гипотензивного средства короткого действия.

Классификация гипертонических кризов.

Гипертонический криз I порядка

Для него характерно быстрое начало на фоне относительно удовлетворительного самочувствия, выраженный нейровегетативный синдром с возбуждением, ознобом, дрожью в конечностях, ощущением тревоги, выраженной потливостью. Отмечается пульсирующая головная боль, головокружение, тошнота, рвота, иногда ухудшение зрения. Лицо гиперемировано или покрыто бледными и красными пятнами. Характерна тахикардия, высокое САД и низкое ДАД. Отчетливо выражена боль в области сердца, сердцебиение, ощущение нехватки воздуха. Часто отмечается учащение мочеотделения, после купирования криза выделяется большое количество светлой мочи. Криз кратковременный, обычно не более 2–4 часов. Осложнений, как правило, нет.

Гипертонический криз II порядка

Развивается постепенно, протекает более длительно (от 6 часов до 10 суток). Выделяют ряд синдромов:

Водно-солевой или отечный синдром.

Отмечается вялость, сонливость, подавленность больных, иногда дезориентация во времени и пространстве. Характерен вид больных: бледное одутловатое лицо, набухшие веки, отечные пальцы рук. Общие симптомы: сильная и нарастающая головная боль, тошнота и рвота. Могут быть преходящие очаговые симптомы: нарушение речи, памяти, двоение в глахах, появление «мушек», «сетки» перед глазами, ухудшение зрения, слуха. Отмечается высокое ДАД (130–160 мм рт.ст.), малое пульсовое давление.

Эпилептиформный синдром.

Обусловлен отеком головного мозга. Обычно возникает при кризе у больных со стойким повышением АД. Резкая головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения. САД – более 200–250 мм рт.ст., ДАД – более 120–150 мм рт.ст. При осмотре глазного дна обнаруживают отек сетчатки, кровоизлияния. Быстро возникает расстройство сознания, могут возникать ТИА, инсульты, судороги. Часто выявляются кровоизлияния в мозг. Прогноз неблагоприятный.

Кардиальный синдром.

Чаще развивается у больных при сопутствующей ИБС. Его основой является острая коронарная и левожелудочковая недостаточность. Проявляется стенокардией, ИМ, сердечной астмой, отеком легких или нарушениями ритма сердца.

Существует и вторая, клиническая классификация, в которой кризы делят на осложненные и неосложненные.

Осложненные гипертонические кризы характеризуются острым или прогрессирующим ПОМ, представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД.

Неосложненные гипертонические кризы - нет признаков острого или прогрессирующего ПОМ, представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД.

Осложнения гипертонического криза

Острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, ИМ).

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких).

Нарушения ритма и проводимости сердца.

Нарушения церебрального кровообращения, ишемические инсульты, геморрагические инсульты, отек головного мозга.

Расслаивающая аневризма аорты, разрыв аневризмы.

Тяжелая ретинопатия, отслойка сетчатки глаза, кровоизлияния в сетчатку.

Острая почечная недостаточность.

Кровотечения носовые, легочные, желудочно-кишечные, гематурия.

Доврачебная помощь при гипертоническом кризе.

Действия	Обоснование
Вызвать врача	Для оказания квалифицированной помощи
Успокоить больного, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина.	Для уменьшения нейровегетативной симптоматики
Уложить с высоко поднятым изголовьем. Положить холод на голову.	Уменьшить внутричерепное давление.
При рвоте повернуть голову набок, подложить лоток	Предупредить аспирацию рвотных масс
Дать 1 табл. клофелина 0,15 мг или нифедипина 10 мг, или каптоприла 12,5-25 мг под язык с учетом полученной от пациента информации об эффективности перечисленных препаратов при предыдущих гипертонических кризах	Для снижения АД
Поставить горчичники на воротниковую зону, икроножные мышцы, пиявки на сосцевидные отростки или сделать горячую ножную ванну	Расширить периферические сосуды, уменьшить АГ
Зарегистрировать ЭКГ. Контроль АД каждые 30 минут; контроль пульса; ЧД; контроль цвета кожных покровов; контроль суточного диуреза и водного баланса	Контроль состояния
Дать увлажненный кислород	Уменьшить гипоксию

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:

систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут, аппарат ЭКГ;

клофелин 0,15 мг и 0,01% р-р, каптоприл (капотен) 12,5 - 25 мг; лазикс 40 – 80 мг в таб. и р-р 2-4 мл, нифедипин (коринфар) 10 мг, эуфиллин 2,4% - 10 мл, дибазол 1% - 1,0, магния сульфат 25% - 10,0, реланиум в амп. по 2 мл, дроперидол (амп.); пенталгин (амп.).

После купирования неосложненного гипертонического криза пациент должен находиться под наблюдением медицинской сестры до прихода врача. Обязательным при ГК является съемка ЭКГ, что позволяет не только диагностировать поражение сердца при гипертонической болезни, но и выявить возможные кардиальные осложнения.

Целью лечения гипертонического криза является снижение АД в течение от нескольких минут до 2 ч не более чем на 25 % от исходного уровня. В последующие 2—6 ч необходимо снизить АД до 160/100 мм рт. ст. Прежде всего пациента необходимо уложить, уверенными действиями и мягким тоном успокоить, обеспечить доступ свежего воздуха, положить холод на голову, поставить горчичники на шейные, икроножные мышцы. При болях в сердце дать 25—30 капель валокордина. Обычно парентерально назначаются короткодействующие гипотензивные средства (петлевые диуретики, бета-адреноблокаторы, ИАПФ, клонидин, антагонисты кальция, празозин и др.) в адекватной дозе. Препараты могут вводиться перорально под язык. Для ускорения всасывания таблетку клофелина (нифедипина, каптоприла) следует разжевать или измельчить другим путем. При отсутствии эффекта от приема орально первоначальной дозы клонидина (клофелина) препарат принимается повторно через каждый час по 0,15 мг (не более 0,6—0,8 мг/сут,).

Методы обследования

1. Сбор анамнеза

Тщательно собранный анамнез позволяет не только уточнить наличие факторов риска, но и выявить клинические особенности течения АГ у конкретного больного. При сборе анамнеза следует пользоваться следующими рекомендациями:

1. Определить длительность повышения АД, его уровни, наличие гипертонических кризов; факторы, провоцирующие подъемы АД.

2. Уточнить наличие признаков, позволяющих заподозрить вторичный характер гипертензии:

семейный анамнез почечных заболеваний (поликистоз почек);

наличие в анамнезе почечных заболеваний, инфекций мочевого пузыря, гематурии, злоупотребление анальгетиками;

употребление различных лекарств или веществ: оральные противозачаточные средства, капли в нос, стероидные и нестероидные противовоспалительные средства.

3. Выявить факторы риска, отягощающие течение АГ:

отягощенный анамнез по АГ, сахарному диабету, другим сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) у близких родственников;

наличие дислипидемии, сахарного диабета (СД), других заболеваний сердца и сосудов;

курение;

особенности питания;

физическая активность;

личностные особенности пациента.

4. Важно тщательно выявить жалобы больного, свидетельствующие о поражении органов-мишеней:

головной мозг, глаза – наличие и характер головной боли, головокружение, нарушение зрения, сенсорные и двигательные расстройства;

сердце – боли в грудной клетке, их связь с подъемами АД, эмоциональными и физическими нагрузками, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка;

почки – полиурия, гематурия, никтурия, жажда;

периферические артерии – похолодание конечностей, перемежающаяся хромота.

5. Необходимо выяснить, принимал ли пациент ранее антигипертензивные препараты; их эффективность и переносимость.

6. Оценить возможное влияние на АГ факторов окружающей среды, семейного положения, характера труда.

7. Уточнить медико-социальный и трудовой анамнез.

2. Объективное обследование

Обязательно следует отметить вес, рост и объем талии пациента, а также вычислить индекс массы тела (ИМТ), кг/м2.

Осмотр: цвет кожных покровов, периферические отеки, осмотр области верхушечного толчка.

Пальпация - пальпация верхушечного толчка, периферические артерии: отсутствие, ослабление или асимметрия пульса, похолодание конечностей, пальпация печени.

Перкуссия – границы сердца, размеры печени.

Аускультация - хрипы в легких, аускультация тонов и шумов сердца.

Оценка состояния органов-мишеней.

Для оценки состояния сердца используют метод электрокардиографии (ЭКГ) и эхокардиографии (ЭхоКГ) с определением массы миокарда (ММ). По показаниям больным проводят нагрузочные тесты и холтеровское мониторирование ЭКГ.

Наиболее информативным методом для обнаружения патологии сосудов является ангиография. Однако она обычно проводится при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) или в группах высокого риска.

Допплеровское исследование сосудов является неинвазивным и объективным методом оценки состояния брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, крупных артерий, отходящих от аорты.

Использование метода реоэнцефалографии позволяет оценить тонус мелких и крупных артерий головного мозга, венозный отток из полости черепа, а также косвенно судить о кровенаполнении сосудов головного мозга.

Для уточнения функционального состояния почек определяют уровень креатинина в сыворотке крови, экскрецию альбумина с мочой. Повышение креатинина в сыворотке крови, а также снижение скорости клубочковой фильтрации свидетельствуют о начальных признаках почечной недостаточности.

По показаниям проводят УЗИ почечных артерий и почек, делают радиоизотопную ренограмму.

Оценка состояния органов-мишеней проводится при первичном обследовании для уточнения риска развития осложнений заболевания и ежегодно для контроля эффективности лечения.

Лечение артериальной гипертензии.

Цель лечения АГ – максимальное снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений и продление жизни пациентов.

Для достижения этой цели необходимо снижать АД до целевых уровней и проводить коррекцию образа жизни и всех факторов риска.

Целевые уровни АД:

у всех больных < 140/90 мм рт.ст.,

при сочетании АГ с СД < 130/80 мм рт.ст.

при сочетании с почечной недостаточностью не выше 125/75 мм рт.ст.

Принципы лечения артериальной гипертензии.

Психологический настрой пациента на пожизненное лечение заболевания под медицинским контролем;

Объяснить пациентам, что полное излечение артериальной гипертензии невозможно, но при соблюдении здорового образа жизни, постоянном контроле АД, приеме лекарств под контролем врача можно избежать развития осложнений заболевания;

Стремиться к целевому уровню АД;

Коррекция факторов риска артериальной гипертензии;

Пациент должен знать об осложнениях артериальной гипертензии.

Задача медицинской сестры – психологически настроить пациента на длительное лечение артериального давления под контролем врача, объяснить, что при изменении образа жизни и правильном подборе лекарственной терапии можно избежать осложнений заболевания и поддержать качество жизни пациентов.

Медицинская сестра должна принимать участие в пропаганде здорового образа жизни, в оказании плановой медицинской помощи больным с артериальной гипертензией, а также в купировании гипертонических кризов.

Мероприятия по изменению образа жизни

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем больным АГ. Данные мероприятия позволяют:

снизить АД;

уменьшить потребность в антигипертензивных препаратах и повысить их эффективность;

благоприятно повлиять на имеющиеся факторы риска.

Согласно последним международным рекомендациям, немедикаментозные методы включают в себя:

снижение избыточной массы тела, ИМТ < 25 кг/м2 ;

уменьшение потребления поваренной соли до 5 г/сутки ;

увеличение физической активности. Регулярные динамические нагрузки по 30–40 мин. не менее 4 раз в неделю;

ограничение употребления алкоголя: < 30 г алкоголя в сутки у мужчин (примерно соответствуют 500 мл пива, 200 мл вина и 50 мл крепких напитков), < 20 г/сутки у женщин;

прекращение курения;

диета с высоким содержанием пищевых волокон, низким содержанием жиров;

увеличение в рационе калия, кальция и магния, которые содержатся в овощах, фруктах, зерновых и молочных продуктах;

использование приемов релаксации.

Положительные последствия намеренного снижения

избыточной массы тела на 5–10 кг

Уровень АД и показатели липидного спектра	При наличии заболеваний, связанных с ожирением	При отсутствии заболеваний, связанных с ожирением
АД – на 5–10% Общий холестерин – на 5% ЛПНП – на 5% Триглицериды – на 20–40% ­ ЛПВП – на 10–15%	Общая смертность – на 20% Смертность от ИБС – на 9% Риск развития СД типа 2 > 50% Смертность от СД – на 44% Смертность от рака – на 37% Риск развития рака, связанного с ожирением	Общая смертность – на 25% Риск СД 2 типа – на 50% Риск развития ИБС и рака – на 25% Риск развития ИБС – на 3%/кг

Кроме того, улучшается переносимость физических нагрузок, уменьшаются одышка, боли в спине, суставах, повышается сексуальная активность.

Повышенная физическая активность в сочетании со снижением калорийности пищи является ключевым аспектом в лечении ожирения при АГ. Физическая активность важна и для снижения общего сердечно-сосудистого риска. Доказано, что 90 минут ходьбы в неделю могут снизить смертность от ИБС примерно на 50%.

Немедикаментозные методы лечения (до уровня АД = 160/90 мм.рт.ст.);

иглорефлексотерапия;

лазеролечение;

ФТЛ (электрофорез сернокислой магнезии по Щербаку, хвойные, родоновые ванны);

психотерапия.

Фитотерапия. Рекомендуются: сушеница болотная, боярышник, пустырник, черноплодная рябина, листья смородины. Лицам с АГ полезно принимать лечебные ванны с настойками пустырника и валерианы, которые улучшают сон, снимают головокружение, уменьшают сердцебиение.

Лечебная физическая культура. Пациент должен вести дневник самоконтроля, фиксируя в нем интенсивность нагрузки, самочувствие, АД и частоту сердечных сокращений в 1 мин. Предельно допустимым считается частота пульса 140—160 в 1 мин. При плохой переносимости нагрузок необходим врачебный контроль.

Массаж. Особенно благоприятное воздействие оказывает щадящий массаж головы, шеи и воротниковой зоны.

Медикаментозная терапия

Для начальной и поддерживающей терапии АГ используются препараты из пяти основных классов антигипертензивных средств:

диуретики (фуросемид, гипотиазид, верошпирон, индапамид);

бета-адреноблокаторы (БАБ) (анаприлин, атенолол, метопролол);

антагонисты кальция (АК) (верапамил, нифедипин, дилтиазем);

ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) (капотен, эналаприл, лизиноприл);

блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) (теветен).

Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты пролонгированного действия (ретардные формы препаратов), обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме и не нарушающие естественный суточный профиль АД.

Б-адреноблокаторы абсолютно противопоказан при обструктивных заболеваниях легких (бронхиальная астма, ХОБЛ), нарушениях сердечной проводимости.

Антагонисты кальция. Побочные явления: головная боль, отеки голеней, покраснение кожных покровов, задержка стула.

Ингибиторы АПФ. Безопасные и эффективные антигипертензивные средства. Побочные эффекты: непродуктивный мучительный кашель; ангио-невротический отек; гиперкалиемия. Противопоказания: хроническая почечная недостаточность, гиперкалиемия.

Применяются также

- средства центрального действия клонидин (клофелин). При приеме внутрь действие начинается через 30-60 минут, сублингвальном и внутривенном – через 10-15 минут и продолжается 2-4, реже 6 часов. Значимые побочные эффекты клонидина при ГК включают гипотензию, иногда выраженную, брадикардию, сухость во рту, сонливость. Резкое снижение АД у пациентов с коронарным и мозговым атеросклерозом при использовании клонидина может усугубить имеющиеся ишемические изменения, поэтому препарат у таких лиц необходимо применять очень осторожно, учитывая все «за и против».

- ганглиоблокаторы (бензогексоний, пенталгин), экстренно снижающие АД.

- альфа- 1-адреноблокаторы (празозин, доксазозин). В настоящее время применяют при истинной рефрактерной АГ (отсутствие эффекта от приема не менее трех гипотензивных препаратов разного механизма действия).

Комбинированная терапия предусматривает выбор эффективной комбинации двух препаратов с различными механизмами действия.

Синдром отмены гипотензивных препаратов. Развивается обычно в течение 24 ч после внезапной отмены. Клиника гипертонического криза, энцефалопатии, транзиторной ишемической атаки. Часто синдром отмены развивается после отмены клофелина, реже бета-адре-ноблокаторов. Тактика. Возобновить прием препарата.

Сестринские вмешательства при артериальной гипертензии.

Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный прием больными лекарственных препаратов; контроль АД, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку больных к обследованию (анализы мочи, крови, ЭКГ, ЭхоКГ, ФКГ, УЗИ); проведение ЛФК; в необходимых случаях кислородотерапию. Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о влиянии курения и приема алкоголя на повышение АД, о значении систематического приема лекарственных средств, об ограничении жидкости и соли; обучение больных и их родственников определению АД, ЧДД, пульса, распознаванию первых признаков гипертонического криза, оказанию доврачебной помощи при гипертоническом кризе, методам релаксации (расслабления) для снятия чувства тревоги, напряженности.

Обучение.

Успешное лечение пациентов с АГ невозможно без их активного участия. Необходимо обучить пациентов ранней диагностике осложнений заболевания, тактике поведения при их возникновении. В домашней аптечке у больного должны быть все необходимые препараты для постоянного контроля АД и при возникновении неотложных ситуаций.

Масса тела должна приближаться к оптимальной. Для этого суточная калорийность пищи должна, в зависимости от массы тела и характера работы, колебаться от 1500 до 3000 ккал. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам и хлебу грубого помола.

Потребление соли надо ограничить до 5—6 г/сут. Нельзя подсаливать пищу. Следует заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшое количество перца, уксуса и др.).

Увеличить потребление калия. Его много в свежих фруктах, овощах, изюме, кураге, печеном картофеле).

Прекратить или ограничить курение.

При гиподинамии (сидячая работа более 5 ч/сут.) проводить регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю по 30—45 мин. Предпочтительны пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду.

Овладеть методикой измерения АД, вести дневник АД с фиксацией данных в ранние утренние часы, днем, вечером.

В ходе лекарственной терапии пациент должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Несколько советов, которые следует давать пациентам:

- Признавайте свою болезнь.

- Понятие «рабочее давление» – неверно, давление должно быть не выше 140/90 мм рт. ст.

- Любое значение АД выше 140/90 мм рт. ст. опасно и «сегодня», и особенно «завтра».

- Приобретите аппарат для измерения АД.

- Научитесь правильно измерять АД, проверьте это умение.

Профилактика. Первичная: устранение психоэмоциональных перегрузок, рациональное питание, уменьшение потребления соли, здоровый образ жизни, двигательная активность. Вторичная: диспансерное наблюдение, нелекарственные методы коррекции факторов риска, отдых в горизонтальном положении днем в течение не менее 30 мин, систематическая антигипертензивная терапия.

Школы пациентов с АГ.

Информационное воздействие на пациента, становление мотиваций и обучение практическим навыкам контроля АД и факторов риска являются комплексом важнейших задач ведения пациентов с АГ, который может быть реализован в рамках «школ пациентов с АГ».

Участие больных в образовательной программе формирует правильное представление о заболевании, факторах риска его возникновения и прогрессирования, способствует наиболее четкому выполнению комплекса врачебных рекомендаций, формирует активную жизненную позицию пациента в лечебно-диагностическом процессе. Обучение правилам здорового образа жизни, навыкам самостоятельного контроля АД и основных физиологических параметров организма уменьшает риск развития осложнений АГ, приводит к стабилизации состояния пациента и снижению показателей госпитализации.

Обучение пациентов самостоятельному измерению АД в домашних условиях

Обучение пациентов методике самостоятельного измерения АД является обязательной темой на занятиях в «школе больного АГ». Можно использовать мембранные манометры или электронные автоматические тонометры. Однако не следует использовать автоматические и полуавтоматические приборы, которые измеряют АД на пальцах и на предплечье в связи с неточностью получаемых при этом значений АД.

Результаты измерения утром и вечером, а также отметки о приеме лекарств, выполнении немедикаментозных рекомендаций (ограничение соли, отказ от курения и употребления алкоголя, разгрузочные дни), реакции на резкую перемену погоды и т.д. записываются в дневник самоконтроля АД.

Дневник самоконтроля АД

АД утром	АД вечером	Частота сердечных сокращений	Прием препаратов	Самочувствие	Кол-во выкуриваемых сигарет	Прием алкоголя	Физические или психические перегрузки	Прочие факторы

Заполнение дневника (карты самоконтроля) рассчитано на дисциплинирующее воздействие и на повышение мотивации пациентов в отношении регулярного медикаментозного лечения, выполнения общих рекомендаций.

Артериальная гипертензия