Мочекаменная болезнь. Хроническая почечная недостаточность

Лекция №13.

Тема: Мочекаменная болезнь. Хроническая почечная недостаточность.

Мочекаменная болезнь.

Мочекаменная болезнь (МКБ) — хроническое заболевание, характеризующееся образованием в почках и мочевыводящих путях камней (конкрементов), формирующихся из составных частей мочи.

Локализуются камни чаще в правой почке, чем в левой. Двусторонние камни находят в 15-20% случаев. Среди всех хирургических заболеваний почек МКБ составляет 30-45%. Камни в почках были обнаружены даже при исследовании мумий (Древний Египет 3500-4000 гг. до н.э.)

Состав камней зависит от концентрации в моче солей и величины рН мочи.

По составу мочевые камни подразделяются на:

• ураты (кальциевые соли мочевой кислоты), гладкие, светло-жёлтого, желто-красного или тёмно-коричневого цвета, образуются в кислой среде;
• оксалаты (кальциевые соли щавелевой кислоты), коричневого или чёрного цвета, очень плотные, поверхность их шероховатая, покрыта шипами. Образуются как в кислой, так и в щелочной среде;
• фосфаты (кальциевые соли фосфорной кислоты), серовато-белого цвета. Образуются в щелочной и нейтральной среде.
• смешанные камни;
• прочие (редко встречающиеся): цистиновые, ксантиновые, холестериновые, белковые камни.

Камни могут быть единичными и множественными, различной величины (от 0,1 до 10-15 см и более) и формы, масса от от долей грамма до 2,5 кг и более; выделяют коралловидные камни – камни, выполняющие чашечно-лоханочную систему как слепок.

Причины мочекаменной болезни.

нарушенные обменные процессы в организме (солевой, минеральный);

авитаминоз А, Д;

повышенная функция паращитовидных желез (нарушение фосфорно-кальциевого обмена, повышение концентрации Са в крови и моче);

пороки развития и приобретенные заболевания мочевых путей, вызывающие нарушение оттока мочи (удвоение чашечно-лоханочной системы почки, стриктура мочеточника и др.), пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

инфекция мочевыводящих путей;

резкое изменение рН мочи (растительная и молочная пища способствуют ощелачиванию мочи, мясная пища – ее окислению);

повышение содержания Са в крови при переломах костей, остеопорозе, остеомиелите.

Способствующие факторы: беременность; ограничение приема жидкости (сухоядение); проживание в странах с жарким климатом в результате усиленного потоотделения и обезвоживания; употребление питьевой воды, богатой солями - «жесткой» воды; погрешности в питании (однообразная пища с недостаточным содержанием витаминов); прием лекарственных средств, повышающих концентрацию Са в моче – диуретики, препараты Са; хроническое воспаление в мочевыводящих путях; травмы почек; подагра с повышенным выделением с мочой мочевой кислоты.

При повышенной концентрации солей в моче или при уменьшении их растворимости вследствие изменения рН происходит их выпадение в осадок. Ядром для образования камня чаще всего служат скопления лейкоцитов, кровяной сгусток, отшелушившиеся клетки эпителия или погибшие микроорганизмы.

Клиническая картина.

МКБ может многие годы протекать бессимптомно. Камни в почках и мочевыводящих путях могут выявляться совершенно случайно при рентгенологическом и ультразвуковом обследовании органов брюшной полости.

В течении МКБ различают межприступный период и приступы почечной колики. В межприступный период у большинства больных жалоб нет. Лишь у некоторых бывают тупые боли в поясничной области, которые вызывают большие камни лоханки или коралловидные камни, так как они малоподвижны. В большинстве случаев первым проявлением болезни является приступ почечной колики, который возникает вследствие прохождения камня по мочеточнику. Также для МКБ характерны гематурия, дизурия и самостоятельное отхождение камней.

Почечная колика — приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости мочевых путей.

Характерно внезапное начало болевого приступа после физического напряжения, тряской езды, после обильного питья, может быть без видимой причины или ночью во время сна. Боль начинается в поясничной области и иррадиирует вниз по ходу мочеточника в сторону мочевого пузыря, мошонки у мужчин, половых губ у женщин, на внутреннюю поверхность бедра на стороне поражения. Иррадиация болей зависит от локализации камня в мочеточнике: чем выше расположен камень, тем выше иррадиация в органы брюшной полости, при низком расположении камня отмечается иррадиация в промежность, внутреннюю поверхность бедра. Боль очень интенсивная, режущая с периодами затихания и усиления. Боль обычно сопровождается учащенными позывами к мочеиспусканию, появляется резь в уретре. Больные ведут себя беспокойно, мечутся в постели, жалуются на тошноту, рвоту, сухость во рту, слабость, озноб, может быть повышение температуры тела, что свидетельствует о присоединении воспалительного процесса в почке. При почечной колике может наблюдаться олигурия, вызванная снижением функции почки, закупоренной камнем. Резко положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения. Приступ прекращается при прохождении камня в мочевой пузырь. Камень может проходить по мочеиспускательному каналу и выделяться наружу. Самопроизвольное отхождение камня с мочой — наиболее достоверный признак заболевания (камни до 0,6 см в диаметре отходят самостоятельно в 95% случаев). По окончании приступа в моче может быть повышено содержание эритроцитов, что связано с растяжением (нередко с разрывом слизистой) мочой мочеточника выше места задержки камня.

Частота приступов может быть от нескольких за месяц до одного на протяжении многих лет.

Сестринский диагноз: боль в пояснице; боль в животе; тошнота, рвота; олигурия; слабость.

Осложнения почечной колики.

- Пиелонефрит острый или хронический.

- Гидронефроз – это заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки.

- Нефрогенная артериальная гипертензия.

- Острая (при закупорке мочеточников обеих или единственной почки) или хроническая (при постепенном нарушении оттока мочи) почечная недостаточность.

Диагностика. Прежде всего основывается на жалобах больного (типичные приступы почечной колики, отхождение камней). Объективное исследование выявляет положительный симптом поколачивания и болезненность при пальпации в области почки и мочеточника.

Лабораторные методы.

Общий анализ крови – во время почечной колики может быть лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускоренное СОЭ.

Общий анализ мочи – свежие эритроциты, небольшая протеинурия в период приступа, в межприступный период – непостоянная гематурия, соли.

Посев мочи с определением чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам проводится при подозрении на присоединившуюся инфекцию.

Инструментальные методы:

УЗИ почек – наличие камней.

Обзорная урография – дает изображение рентгенпозитивных камней - оксалатов и фосфатов. Экскреторная урография позволяет обнаружить рентгенонегативные камни.

Компьютерная томография.

Радиоизотопные методы исследования для определения функции почек.

Хромоцистоскопия.

Ретроградная уретеропиелография — определяют уровень препятствия.

Неотложная помощь при приступе почечной колики.

Вызвать врача или «скорую помощь»- для диагностики и оказания квалифицированной помощи.

Успокоить, придать удобное положение в постели, обеспечить доступ свежего воздуха.

Дать цистенал (внутрь 20 капель на сахар) или ависан (внутрь 1—2 табл.) для уменьшения боли в поясничной области.

Обеспечить полный физический и психический покой.

Положить тепло (грелку или компресс) на поясничную область или сделать по назначению врача горячую лечебную ванну на 30-60 минут - с целью снятия спазма гладкой мускулатуры мочеточника.

Запретить пить, принимать пищу - предупредить приток крови в органы брюшной полости.

Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД для контроля состояния.

Подготовить аппаратуру, инструментарий, медикаменты:
• систему для внутривенного вливания, шприцы для в/в, в/м и п/к введения препаратов, жгут,

• спазмолитики: 0,1 % раствор атропина, 2 % раствор папаверина, 2 % раствор но-шпы, раствор баралгина, 2,4 % раствор эуфиллина и анальгетики: омнопон, промедол, 50 % раствор анальгина 2 мл (амп.) для купирования боли; дезинтоксикационные растворы - раствор полиглюкина, реополиглюкина, физиологический раствор во флаконах по 500 мл; нейролептики - реланиум (амп.).

При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологический или хирургический стационар, где для купирования приступа могут быть выполнены: паранефральная новокаиновая блокада, катетеризация поражённого мочеточника. Восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия, разрешает приступ.

Лечение мочекаменной болезни в межприступный период.

Лечение может быть консервативным и хирургическим. Консервативное проводится в тех случаях, когда конкремент не вызывает нарушение оттока мочи или при наличии противопоказаний к оперативному лечению.

Рекомендуется увеличение двигательной активности, увеличение объёма принимаемой жидкости (не менее 2—2,5 л/сут), преимущественно за счет минеральной воды без газа, брусничного, клюквенного морса или компота.

Диета. Диета зависит от типа камней: при уратных камнях ограничивают мясо, рыбу, щавель, фасоль, мясные бульоны, кофе, шоколад, алкоголь, увеличивают молочные, крупяные продукты, овощи (морковь, огурцы, тыква). При фосфатных камнях ограничиваются молочные продукты, рекомендуются мясные, мучные и крупяные. При кальциевых (оксалатных) камнях: ограничение употребления молока, сыра, шоколада, щавеля, салата, черной смородины, клубники, крепкого чая, какао.

Медикаментозная терапия. Направлена на активизацию уродинамики при небольших камнях лоханки или мочеточника, чтобы добиться их самостоятельного отхождения, на борьбу с инфекцией и растворение камней.

В межприступном периоде рекомендуется прием внутрь ависана, уролесана, олиметина, цистенала (в обычных дозах). Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим действием, способствуют отхождению камней.

При оксалатных камнях применяется: К-цитрат, Витамин В6; окись магния, соли магния, панантин, гипотиазид.

При уратных камнях для растворения применяются: блемарен, солуран. Применяется аллопуринол 300 мг/сут. для выведения мочевой кислоты из организма. Противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек, беременности, лактации.

При растворении камней рекомендуется поддерживать соответствуюшее рН мочи с помощью раствора соляной кислоты, питьевой соды, пищевых продуктов.

Хирургическое лечение: ДЛТ – дистанционная литотрипсия - дробление камней с помощью ультразвука, а также удаление камней путем непосредственного иссечения. Чрескожное и трансуретральное эндоскопическое удаление камней из почек и мочеточников могут рассматриваться как методы «средней травматичности». Внедрение в урологическую практику дистанционной литотрипсии позволило существенно повысить эффективность удаления камней при мочекаменной болезнью и свести к минимуму количество осложнений.

Санаторно -курортное лечение. Для больных с уратными и оксалатными камнями при кислой реакции мочи показано лечение минеральными водами на курортах: Железноводск (Славяновская, Смирновская), Ессентуки (№ 4, 17), Пятигорск и др. со слабоминерализованными щелочными минеральными водами. При оксалатных камнях также показано лечение на курорте Трускавец (Нафтуся). При фосфатных камнях показаны курорты: Пятигорск, Кисловодск, Трускавец. При цистиновых камнях показаны курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск. Лечение на вышеперечисленных курортах возможно в любое время года. Прием аналогичных бутылированных минеральных вод не заменяет пребывания на курорте. С лечебно-профилактической целью эти воды можно пить не более 0,5 л в сутки, под строгим лабораторным контролем показателей обмена камнеобразующих веществ. Противопоказаниями к санаторно-курортному лечению являются: острые воспалительные заболевания мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, эпидидимит и т. д.); хронические заболевания почек с выраженной почечной недостаточностью; мочекаменная болезнь при наличии камней, требующих их удаления оперативным путем; гидронефроз; пионефроз; туберкулез мочеполовой системы и любых систем и органов; макрогематурия любого происхождения; заболевания, проявляющиеся затруднением мочеиспускания (доброкачественная гиперплазия простаты, стриктура уретры).

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: четкое и своевременное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДД, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным исследованиям почек (рентгенологическое, УЗИ и др.). Также она проводит: беседы о значении соблюдения двигательного режима, диеты и питьевого режима, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю ЧДД, пульса, измерению АД, методике сбора мочи по Зимницкому, Нечипоренко.

Профилактика. Первичная: своевременное и правильное лечение воспалительных заболеваний мочевыделительной системы, здоровый образ жизни, рациональное питание, двигательная активность, устранение вредных привычек. Вторичная: два раза в год (весной и осенью) проводятся курсы восстановительного лечения средствами, тормозящими образование мочевых конкрементов, санаторно-курортное лечение.

Прогноз при мочекаменной болезни .

Удаление камня или его самостоятельное отхождение из мочевыводящих путей не исключает возможности возникновения рецидива этой болезни, так как основные процессы, приводящие к образованию камней, при этом, как правило, не устраняются. После удаления камня пациенты в течение 5 лет нуждаются в диспансерном наблюдении и консультациях уролога.

Хроническая почечная недостаточность.

Хроническая почечная недостаточность - это патологический симптомокомплекс, обусловленный резким снижением числа и функции нефронов, нарушением экскреторной и инкреторной функций почек.

Причины. Причинами хронической почечной недостаточности могут быть все болезни почек и патологические состояния, вызывающие нарушения функции почек.

1. Первичные поражения клубочкового аппарата почек (хронический гломерулонефрит). 2. Первичные поражения канальцев почек (хронические отравления тяжелыми металлами — кадмий, свинец, ртуть и др.), вторичные поражения канальцев — хронический пиелонефрит. 3. Аномалии развития почек и мочеточников (гипоплазия почек, поликистоз почек, дисплазия мочеточников). 4. Обструктивные заболевания верхних (камни, опухоли) и нижних (аномалии шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, стриктура уретры, аденома и рак предстательной железы, рак мочевого пузыря) мочевых путей. 5. Системные заболевания соединительной ткани (склеродермия, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системные васкулиты). 6. Заболевания почек обменного генеза (сахарный диабет, подагра, амилоидоз почек). 7. Поражения сосудов (артериальная гипертензия, атеросклероз почечных артерий).

Патогенез. Механизм развития ХПН носит многосторонний характер и может включать в себя поражение разных систем и внутренних органов больного. ХПН прогрессирует постепенно до терминальной стадии и приводит к декомпенсации функциональных возможностей почек. Нарастает задержка в крови азотистых шлаков (мочевина, мочевая кислота, креатинин), электролитов (калия), нарушается эндокринная функция органа. Четко очерченная картина почечной недостаточности отмечается только после гибели 75 % нефронов. Основным показателем количества действующих нефронов является клубочковая фильтрация. Задержка в крови некоторых пигментов, например урохрома, является причиной специфической землисто-желтой окраски кожи. Наиболее стойко нарушается секреция ионов водорода и органических кислот, что приводит к стойкому метаболическому ацидозу. Из-за нарушения продукции эритропоэтина развивается обычная для ХПН анемия.

Классификация. ХПН разделена на четыре стадии:

1. Латентная - характеризуется скудностью объективных и субъективных симптомов, ее выявляют лишь в ходе всестороннего и углубленного клинического обследования. Клубочковая фильтрация обычно снижена до 50—60 мл/мин, отмечается периодическая протеинурия, диурез составляет 1,5— 1,8 л/сут. при относительной плотности мочи до 1,024.
2. Компенсированная – наступает при более значительном снижении функции почек. Однако повышения содержания мочевины и креатинина в крови не определяется. Определяется диастолическая артериальная гипертензия, анемия со снижением гемоглобина до 80—100 г/л. Суточный диурез, как правило, увеличен до 2—2,5 л, изостенурия, клубочковая фильтрация снижена до 30 мл/мин. Отмечается незначительная диспепсия, сухость во рту, утомляемость, жажда, снижение аппетита, головные боли, отеки лица.
3. Интермиттирующая стадия характеризуется дальнейшим снижением клубочковой фильтрации. Периодически проявляется повышение мочевины в пределах 13—16 ммоль/л. Клубочковая фильтрация снижена до 25 мл/мин и ниже. Развивается ацидоз. Диурез — 1,0— 1,5 л/сут. при относительной плотности мочи ниже 1,012. Пациент приобретает характерный «уремический» вид: кожа бледно-желтушно-серая, сниженная масса тела, стабильная диастолическая гипертензия, анемия; тошнота, рвота по утрам и натощак. Для этой стадии ХПН характерна смена улучшения и ухудшения состояния больного. При отсутствии адекватного лечения болезнь переходит в следуюшую стадию.
4. Терминальная характеризуется прогрессивным развитием проявлений уремии. Клубочковая фильтрация уменьшается до 15 мл/мин и ниже, концентрация мочевины плазмы крови возрастает до 25 ммоль/л и выше, увеличивается ацидоз, нарастает нарушение всех видов обмена; улучшение без диализа исключено. В терминальной стадии симптомы болезни нарастают, появляются признаки сердечно-сосудистой недостаточности и уремии.

При объективном исследовании больного с ХПН выявляется: кожные покровы бледно-желтого цвета, отличаются сухостью и снижением эластичности. Вследствие атрофии потовых желез понижается потоотделение. Обычным для больных с хронической уремией является сильный зуд, особенно в ночные часы. При выраженной ХПН выражен геморрагический синдром с кровоизлияниями самой различной локализации, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. В далеко зашедших стадиях болезни происходит накопление жидкости в плевральных полостях, что определяют методами перкуссии и аускультации.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия является одним из характерных признаков ХПН. При тяжелой длительной артериальной гипертензии развиваются гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы. Нарастающая сердечная недостаточность может проявляться застоем крови в малом круге кровообращения, сердечной астмой. В дальнейшем присоединяются признаки недостаточности кровообращения в большом круге. Особенно неблагоприятны клиническая картина болезни и ее прогноз при развитии сухого, а затем и экссудативного перикардита. Желудочно-кишечный тракт в качестве компенсаторного механизма при ХПН включается рано. В просвет желудка и кишечника выделяются продукты азотистого метаболизма. Постоянное выделение мочевины, аммиака, креатинина и т. д. приводит к тошноте и рвоте, потере аппетита. Больные ощущают дурной привкус во рту. Частым осложнением хронической уремии является язвенный стоматит. Сосочки языка гипертрофированы, желто-коричневого цвета. Сухость во рту может привести к паротиту. Уремический гастроэнтероколит проявляется дискомфортом, снижением аппетита, затем возникают вздутие кишечника и боли. В случае язвенных изменений в желудке, двенадцатиперстной кишке, тощей и слепой кишке могут возникать тяжелые желудочно-кишечные кровотечения.
Изменения костно-суставного аппарата при ХПН обусловлены нарушением обмена кальция, фосфора, мочевой кислоты. Развивается суставной синдром, обусловленный отложением в суставах мочевой кислоты (вторичная подагра). Резко изменяется нервно-психическая сфера (уремическая энцефалопатия), и многие клинические проявления ее при хронической уремии, такие как ухудшение памяти, сонливость, мышечная слабость, гипотермия, мышечные подергивания, судороги, психические нарушения, являются следствием накопления в плазме крови токсинов. Психические нарушения наблюдаются в поздних стадиях ХПН.
Больные с ХПН, как правило, страдают резкой анемией вследствие снижения эритропоэтина.

Сестринскяй диагноз: головная боль; боль в животе; артериальная гипертензия; тошнота; рвота: кожный зуд; слабость, похудание.

Диагностика.

Анализ крови общий – признаки анемии.

Биохимическое исследование крови: позволяет выявить степень нарушения азотовыделительной функции почек (мочевина, креатинин) и электролитных нарушений (К, Са), определить кислотно-основное состояние.

Анализ мочи общий – признаки основного заболевания, протеинурия, низкий удельный вес мочи.

Анализ мочи по Зимницкому – изогипостенурия, никтурия.

Инструментальные методы. Обзорная рентгенография может выявить уменьшенные размеры почек. Размеры и положение почек, толщина паренхимы почки могут быть определены компьютерной томографией и ультразвуковым сканированием почек. У больных с ХПН неясного генеза эти исследования могут дать ценную информацию, поскольку позволяют выявить очаговый патологический процесс в почке (опухоль, кисту, абсцесс, туберкулезную каверну, нефролитиаз). Экскреторная урография показана лишь в первых трех стадиях ХПН; в терминальной стадии ее производить нецелесообразно ввиду резкого нарушения выделения контрастного вещества пораженными почками.
Радиоизотопные методы исследования заняли важное место,
особенно в раннем распознавании ХПН. При ХПН кривые позволяют не только оценить функциональное состояние органа, но и выявить начальные нарушения функции контралатеральной, клинически здоровой почки, что имеет чрезвычайно важное значение для раннего распознавания ХПН.

Лечение хронической почечной недостаточности.

Прежде всего необходимо лечение основного заболевания. При ХПН лечение больных охватывает мероприятия, направленные на нормализацию артериального давления, коррекцию анемии, водно-электролитных расстройств, предупреждение накопления токсических продуктов обмена.

Важнейшими компонентами комплексного лечения больных с ХПН являются диета, дезинтоксикационная терапия, диализ, трансплантация почки.

Диета и дезинтоксикационная терапия - это базисные методы лечения ХПН и профилактики терминальной ХПН. Щадящий режим с ограничением физической нагрузки благоприятно влияет на результаты лечения.

Диета. 1) малобелковая пища (60—40—20 г белка в сутки); 2) обеспечение энергетической емкости пищи за счет жиров и углеводов, обеспечение витаминами и микроэлементами; 3) контроль за адекватным поступлением натрия: значительное ограничение соли при АГ и нормальное потребление для обеспечения наилучших условий фильтрации при отсутствии АГ; 4) потребление достаточного количества жидкости (1500—2000 мл) при контроле за суточным диурезом. При сохраненной водовыделительной функции почек целесообразен обильный прием жидкости. При переводе пациента на программный гемодиализ ограничивается потребление жидкости (при олигурии до 700—800 мл/сут., при анурии до 350—400 мл/сут.). 5) Ограничение продуктов, содержащих соли калия (курага, чернослив, изюм, картофель). Снижение потребления фосфора и магния (зерновые и бобовые продукты, отруби, рыба, творог).

Медикаментозная терапия.

Для коррекции ацидоза следует вводить 4 % раствор натрия гидрокарбоната (до 300-500 мл), с дезинтоксикационной целью - 5—20 % раствор глюкозы (300— 500 мл). Для выведения токсических веществ из кишечника назначаются сорбенты: активированный уголь, карболен, энтеродез, энтеросгель.

При высокой гиперазотемии полезно промывание желудка и кишечника 2 % раствором натрия гидрокарбоната, которое способствует удалению азотистых шлаков, смягчению явлений гастрита, прекращению тошноты и рвоты.

Из новых средств борьбы с гиперазотемией в последние годы широкое распространение получил препарат из стеблей и листьев бобового растения леспенефрил (Франция), который применяется по 10 мл 2 раза в день внутривенно или по 1 столовой ложке 3 раза в день и хофитол.

Для улучшения почечной микроциркуляции необходимо длительное время применять трентал, курантил.

Лечение анемии: препарат рекомбинантного человеческого эритропоэтина «Рекормон» вводится подкожно в дозе 20 Ед/кг массы трижды в неделю длительно, эпоэтин бета, препараты железа, переливания эритроцитарной массы.

При гипокальциемии применяют кальция глюконат.

С целью снижения катаболических процессов, характерных для ХПН, назначают анаболические гормоны: метандростенолон (неробол) по 0,005 г 3 раза в день. Лечение проводят в течение 20 дней, затем после 10-дневного перерыва — повторный 20-дневный курс. Снижение катаболизма проявляется уменьшением гиперазотемии.

Коррекция артериальной гипертензии и стимуляция днуреза проводится диуретиками (фуросемид до 300 мг/сут., этакриновая кислота до 150 мг/сут.). Не назначаются тиазидовые диуретики (гипотиазид и др.), поскольку они усугубляют электролитные нарушения при ХПН. При умеренной артериальной гипертензии показаны антагонисты кальция в чистом виде либо в сочетании с бета-блокаторами. При синдроме злокачественной артериальной гипертензии могут назначаться три гипотензивных препарата одновременно: ингибитор АПФ, петлевой диуретик, бета-блокатор.

Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях - аминогликозиды противопоказаны, назначаются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, макролиды в
обычных дозах.

Хирургическое лечение. Операции, направленные на устранение причин хронической почечной недостаточности. При закупорке почечных артерий — баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование. Трансплантация почки.

Почечная заместительная терапия - гемодиализ, перитонеальный диализ.

Гемодиализ - в настоящее время с большим успехом применяют гемодиализ с помощью аппарата «искусственная почка», который периодически подключают к больному. Принцип работы аппарата основан на эффекте проницаемости кристаллоидов через полупроницаемые пленки (диализ). Впервые в 1943 г. Колф сконструировал аппарат (диализатор) из целлофановой трубки и провел у нескольких больных гемодиализ, пропуская кровь по внутреннему просвету целлофановой трубки, омываемой снаружи жидкостью, которая по своему электролитному составу соответствовала составу нормальной крови. Был получен хороший клинический эффект у больных с уремией. В современных диализаторах применяют мембраны, полученные из целлюлозы или на ее основе. Эти мембраны обладают рядом свойств, необходимых для гемодиализа: оптимальная величина пор, пропускающих молекулы и препятствующих проникновению белков и форменных элементов крови, хорошо сбалансированной диффузной и конвекционной проницаемостью, достаточной прочностью и высокой тромборезистентностью.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 5-6 часов, его повторяют 2-3 раза в неделю.

В настоящее время для лечения больных с терминальной стадией ХПН все чаще используют постоянный перитонеальный диализ. Механизм его действия основан на том, что брюшина играет роль диализной мембраны. Эффективность перитонеального диализа не ниже гемодиализа, а по некоторым параметрам даже выше. Больные легко переносят эту процедуру, быстро наступает улучшение самочувствия, исчезают головные боли и дискомфорт, имевший место при проведении гемодиализа. Лечение можно полностью проводить в домашних условиях.

Уход. Медицинская сестра обеспечивает: выполнение назначенных врачом двигательного режима (обычно постельный) и режима питания (низкобелковая диета); проведение проветривания и кварцевания палат, влажной уборки; мероприятий по личной гигиене (уход за полостью рта, кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях); своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов и контроль побочных эффектов лекарственной терапии; контроль Ад, ЧДд, пульса, массы тела и величины суточного диуреза; подготовку пациентов к лабораторным и инструментальным методам исследования, к гемодиализу. Также она проводит: беседы о положительной роли назначенного двигательного режима и диеты, о пользе правильного приема лекарственных средств; обучение больных контролю Чдд, пульса, измерению Ад, методике сбора мочи по Зимницкому. Медицинская сестра следит за кожей, отправлениями кишечника, предупреждает инфицирование и пролежни. Специальный уход проводит при рвоте, кожном зуде, головной боли.

Обучение.

1. Пациент должен знать, что его образ жизни — щадящий. Исключаются физические и психоэмоциональные перегрузки, переохлаждение, перегревание.

2. Исключается контакт с инфекционными больными (ОРВИ, ангины и др.).

3. Категорически запрещается прием медикаментов, кроме рекомендованных врачом. При возникновении интеркуррентных болезней исключается самолечение, обязательна консультация врача.

4. Не рекомендуется лечение основного заболевания у знахарей, «травников», экстрасенсов и т. д. При лечении сопутствующих заболеваний врачи-специалисты должны знать о наличии у пациента ХПН.

5. Диета - один из основных методов лечения ХПН. Питание дробное, до 5—б раз в сутки. Рекомендуются салаты, вегетарианские супы, запеканки, пудинги, нежирные сорта мяса, рыбы, чай, отвары шиповника, соки, кисели, компоты.

6. Прием жидкости не ограничивается, за исключением случаев сердечной недостаточности и у больных, находящихся на программном гемодиализе.

Профилактика.

Первичная: меры по предупреждению, своевременному и адекватному лечению острых и хронических заболеваний почек. Вторичная: санация очагов хронической инфекции, рациональное питание, лечение основного заболевания.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА: осложнение ХПН, но может развиться и при ОПН.

КЛИНИКА: вначале появляется слабость, вялость, головная боль, тошнота, кожный зуд, беспокойство, бессонница или сонливость, безразличие, которые переходят в сопор и кому.

При осмотре: бледность и сухость кожи, отеки лица, век, конечностей. Рот сухой, слизистые с кровоизлияниями, сухожильные рефлексы повышены, иногда судороги, изо рта запах аммиака. Дыхание глубокое, шумное, затем поверхностное, неправильное. Тоны сердца громкие, может быть шум трения перикарда. Олигурия или анурия. В крови мочевина больше 30 ммоль/л, повышены креатинин и натрий.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ: Обильное промывание желудка и кишечника содовыми растворами (сифонные клизмы). В/в 200 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната, 40 мл 40% глюкозы или 200-500 мл 5% глюкозы. При упорной рвоте – 0,1% атропин, при гиперкалиемии препараты кальция до 50 мл/сут. При возбуждении – клизмы с хлоралгидратом 50 мл 3% раствора . Наиболее эффективное средство – экстракорпоральный гемодиализ, перитонеальный диализ.

Мочекаменная болезнь. Хроническая почечная недостаточность