Основные симптомы и методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Хронические гепатиты

Лекция №4

Тема: Основные симптомы и методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Хронические гепатиты.

К основным симптомам заболеваний печени и желчных путей относятся боли, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, тошнота, рвота, поносы, запоры, кожный зуд.

К основным синдромам при заболеваниях печени и желчевыводящих путей относятся:

желтушный синдром
отёчно-асцитический
болевой синдром
диспептический синдром
геморрагический синдром
астенический синдром
синдром портальной гипертензии
синдром энцефалопатии
гепато-лиенальный синдром.

Желтушный синдром проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи, посветлением кала. Желтуха возникает вследствие ненормально высокого содержания в крови и тканях билирубина (желчного пигмента). Цвет кожи при желтухе может быть разнообразных оттенков: бледный с желтоватым оттенком, лимонно-желтый, золотистый, желто-зеленый и даже темно-бурый. Билирубин окрашивает не только кожу, но и почти все ткани организма.

Выделяют три основных типа желтухи: а) подпеченочную; б) печеночную; в) надпеченочную.

Подпеченочная желтуха возникает вследствие закрытия желчных путей или сдавления их извне. Чаще всего она возникает при желчнокаменной болезни и раке головки поджелудочной железы. Билирубин крови достигает максимальных цифр. Желчь не поступает в кишечник, кал обесцвечивается, в испражнениях отсутствует стеркобилин (пигмент, придающий характерную окраску калу). Вместе с тем производное билирубина — уробилин — выделяется с мочой, придавая ей темную окраску. Важным признаком является интенсивное окрашивание кожи. Для подпеченочной желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем, характерно быстрое развитие и в дальнейшем то усиление, то ослабление ее, в результате то усиливающегося, то ослабевающего спазма потока. Желтуха, вызываемая раковой опухолью головки поджелудочной железы, развивается медленнее и постепенно прогрессирует.

Печеночная желтуха наблюдается при гепатитах и циррозах печени. В таких случаях имеется функциональное нарушение тока желчи в результате того, что печеночные клетки частично утрачивают способность выделять желчь в желчные ходы, и билирубин накапливается в крови.

Надпеченочная желтуха (наследственная и приобретённая) возникает вследствие повышенного распада (гемолиза) эритроцитов с образованием билирубина. Такая форма желтухи обычно мало интенсивна.

Кожный зуд обычно наблюдается при желтухе, но может встречаться и без нее. Зуд возникает вследствие задержки в крови при заболеваниях печени желчных кислот, которые, откладываясь в коже, раздражают заключенные в ней чувствительные нервные окончания.

Болевой синдром: Боли при заболеваниях печени и желчных путей могут вызываться воспалением брюшины, быстрым и значительным увеличением печени (застойная печень), ведущим к растяжению капсулы печени, спастическим сокращением желчного пузыря и желчных ходов, растяжением желчного пузыря. Боли локализуются в правом подреберье и могут носить различный характер: от чувства тяжести и давления до тяжелых приступов желчной колики. Для заболеваний печени выраженные боли не характерны, за исключением некоторых ситуаций (алкогольный гепатит, острый токсический гепатит). Обычно больные либо не испытывают болевых ощущений, либо отмечают чувство тяжести в правом подреберье. Для заболеваний желчевыводящих путей боль является типичным признаком: обычно она зависит от приема пищи (провоцируется едой, особенно обильной, жаренной, жирной). При желчно-каменной болезни боли могут достигать очень большой силы и носить приступообразный характер (печеночная колика), при обтурации общего желчного протока завершаться развитием желтухи.

Диспептический синдром

При болезнях печени и желчных путей больные жалуются на понижение аппетита, горечь во рту, отрыжку, тошноту, рвоту, метеоризм, неустойчивый стул.

Механизм: нарушение моторики желчевыводящих путей с вовлечением желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушение пищеварения из-за недостаточного или неритмичного выделения желчи в двенадцатиперстную кишку. Наблюдается при любых заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Такие явления нередко связаны с сопутствующими гастритом или колитом.

Геморрагический синдром: носовые кровотечения, кровоточивость десен, подкожные кровоизлияния, меноррагии, кровавая рвота, дегтеобразный стул или кровь в кале.

Механизм: нарушение функции печени (уменьшение синтеза фибриногена и протромбина) и понижение в связи с этим свертываемости крови, повышение проницаемости капилляров; нарушение функции увеличенной селезенки в регуляции кроветворения и разрушении форменных элементов крови (тромбоцитопения); нарушение всасывания витамина К, авитаминоз. Наблюдается при циррозе, тяжелом гепатите, длительном холестазе.

Астенический синдром: общая слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, головные боли, снижение трудоспособности. Является частым проявлением болезней печени (гепатит, цирроз), причем при гепатите часто единственным.

Синдром портальной гипертензии развивается при затруднении кровотока в системе воротной вены. Наблюдается при циррозе печени. Основные проявления портальной гипертензии: асцит; варикозное расширение вен пищевода, желудка, передней брюшной стенки, геморроидальных вен; спленомегалия.

Механизм: повышение давления в системе портальной вены. При этом часть жидкости из крови через тонкие стенки мелких сосудов брыжейки и кишечника попадает в брюшную полость и развивается асцит. Портальная гипертензия приводит к развитию анастомозов между воротной и полыми венами. Расширение вен вокруг пупка и под кожей живота хорошо заметны, носят название «голова медузы». Застой крови в системе воротной вены сопровождается кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода, желудка, прямой кишки.

Отечно-асцитический синдром: отёки стоп, голеней, поясницы, крестца, передней брюшной стенки, увеличение живота, уменьшение диуреза.

Механизм: нарушение функции печени с развитием печеночно-клеточной недостаточности (уменьшение синтеза белка, нарушение инактивации альдостерона), повышение давления в системе воротной вены. Наблюдается при циррозе печени, патологии сосудов (печеночных вен, портальной вены) – тромбоз, воспаление, сдавление.

Гепато-лиенальный синдром — увеличение печени и селезенки, является частым и наиболее характерным симптомом циррозов печени, может наблюдаться при гемолитической желтухе и других болезнях крови.

Диагностический поиск

Жалобы.
Анамнез:
- контакты с больными вирусным гепатитом или желтухой (в том числе половой контакт),
- переливание крови и ее компонентов, контакты с кровью (медицинские работники, особенно процедурные медицинские сестры, хирурги, акушеры, гинекологи, работники станций и отделений заготовки крови),
- операции, стоматологические манипуляции, частые курсы инъекционной или инфузионной терапии, обширные татуировки,
- длительное пребывание в замкнутых коллективах, беспорядочная половая жизнь, наркомания (пользование общими шприцами), низкий гигиенический уровень.
- диагностическую ценность представляют сведения о злоупотреблении алкоголем, длительных контактах с промышленными ядами и инсектицидами, о заболеваниях печени и желчевыводящих путей у близких родственников.

3. Объективные клинические данные:

желтуха, которая заметна на слизистой мягкого неба, склерах, коже (не окрашиваются ладони и подошвы).
следы расчесов на коже, ксантомы (указывают на наличие холестаза).
телеангиэктазии, сосудистые звездочки (их излюбленная локализация — лицо, грудь, спина, плечи), эритема ладоней, а также гинекомастия, облысение на груди, в подмышечных впадинах, на лобке, атрофия яичек (эти симптомы объясняются нарушением инактивации эстрогенов печенью).
геморрагические проявления: петехии, иногда сливные, небольшие синячки, обширные подкожные кровоизлияния на месте ушибов, инъекций являются следствием недостаточного синтеза факторов свертывания крови печенью или тромбоцитопении.
расширение подкожных вен передней стенки живота служит признаком портальной гипертензии. Увеличение размеров живота обычно указывает на асцит, наличие которого определяют специальными приемами пальпации и перкуссии. Косвенными признаками асцита являются появление пупочной грыжи или выпячивание пупка.
атрофия мускулатуры, особенно плечевого пояса, потеря массы тела, отеки ног, асцит свидетельствуют о нарушении белково-синтетической функции печени. Лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов) отмечается при отдельных заболеваниях печени (аутоиммунный гепатит, вирусный гепатит), но чаще при наличии гепатомегалии указывает на метастазы опухоли.
болезненность в области правого подреберья отмечается при увеличении печени (обычно при острых процессах) и заболеваниях желчевыводящих путей (воспаление желчного пузыря и протоков, растяжение желчного пузыря). Воспаление желчного пузыря характеризуется рядом болевых симптомов, называемых пузырными.
гепатомегалия наряду с желтухой является важнейшим симптомом. Уплотненная консистенция пальпируемой печени всегда свидетельствует о ее поражении. Печень может пальпироваться ниже реберной дуги по правой средне-ключичной линии вследствие ее опущения, поэтому следует перкуторно определять размер печени по названной линии. Важно помнить, что на поздних стадиях цирроза печени, особенно витусной этиологии, размеры печени могут быть не только не увеличенными, но даже уменьшенными.
спленомегалия всегда служит ценным патологическим симптомом.

4. Лабораторные методы.

Общий анализ крови не выявляет специфических для заболеваний печени и желчевыводящих путей изменений. Возможные отклонения:

анемия (при тяжелых гепатитах, циррозах вследствие смешанных причин, при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка);

лейкоцитоз (при остром алкогольном гепатите, при выраженном воспалительном процессе в желчном пузыре или протоках);

лейкопения (при остром вирусном гепатите, при циррозе печени со спленомегалией);

тромбоцитопения (при циррозе);

ускорение СОЭ (отмечается при большинстве активных процессов в печени и выраженном воспалении желчевыводящих путей).

Общий анализ мочи.

появление желчных пигментов, уробилина: при нарушении функции печени (гепатит, цирроз), при повышении образования билирубина (гемолиз).

Биохимическое исследование играет очень важную роль в диагностике заболеваний печени. Биохимические тесты являются индикаторами определенных процессов в печени и объединяются в синдромы.

Синдром цитолиза свидетельствует о цитолитическом и некротическом процессе в гепатоцитах. Индикаторы цитолиза — трансаминазы (АЛАТ, АСАТ) – повышены, повышен несвязанный (свободный) билирубин. Наличие синдрома цитолиза обычно указывает на гепатит, активную фазу цирроза печени.

Мезенхимально-воспалительный синдром свидетельствует о воспалительном процессе в печени и вместе с цитолизом указывает на гепатит, активную фазу цирроза печени. Индикаторы мезенхимально-воспалительного синдрома:

повышенный уровень гамма-глобулинов крови; тимоловой пробы.

Синдром холестаза свидетельствует о нарушении экскреции желчи. Индикаторы холестаза: щелочная фосфатаза; гамма-ГТП; связанный билирубин – все показатели повышены.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности свидетельствует об уменьшении количества функционирующих гепатоцитов и наблюдается при остром гепатите (редко при хроническом), циррозе печени. Индикаторы: альбумины сыворотки крови, общий белок - понижены; протромбиновый индекс, фибриноген - понижены; нарастание несвязанного (свободного) билирубина.

Кроме того, исследуются: маркеры вирусного гепатита.

Дуоденальное зондирование:

классический метод (получение трех порций: А, В, С) дает возможность получить желчь для исследования, в некоторой мере судить о функции желчного пузыря — определение порции В говорит о функционировании пузыря.

Инструментальные методы

Ультразвуковое исследование обеспечивает возможность неинвазивным безопасным способом оценить состояние паренхимы печени, желчевыводящих путей и желчного пузыря, в том числе и при необходимости срочных исследований у тяжелых больных. Ультразвуковое исследование особенно информативно для визуализации желчных протоков и желчного пузыря: позволяет видеть их размеры, форму, толщину стенок, наличие конкрементов (чувствительность и специфичность метода при холелитиазе — более 95 %). При обструкции желчных протоков с его помощью можно определить локализацию препятствия. Метод результативен при наличии объемных образований в печени (опухоли, абсцессы, кисты). С помощью УЗИ можно получить ценную информацию о других структурных образованиях брюшной полости и забрюшинного пространства, в том числе об изменениях поджелудочной железы (опухоли, кисты, кальцинаты). УЗИ позволяет определить размеры селезенки, выявить асцит.

Рентгеновские методы исследования:

оральная холецистография (выполняется после приема контрастного вещества внутрь, позволяет видеть тень желчного пузыря, оценить ее интенсивность, обнаружить камни, в некоторой степени судить о сократимости пузыря);

внутривенная холангиография (холеграфия) - выполняется после внутривенного введения контрастного вещества, дает возможность визуализировать желчные протоки и желчный пузырь.

Радиоизотопные методы:

— сканирование печени (производится после внутривенного введения изотопа, избирательно накапливающегося в печени, и позволяет оценить состояние печеночной паренхимы, выявить очаговые изменения (опухоли, метастазы, абсцессы).

Пункционная биопсия печени и лапароскопия применяются в случае подозрения на рак печени и желчного пузыря при прогрессирующей желтухе, длящейся более 4 недель, а также неясного происхождения. Пункционную биопсию делают специальной иглой, с помощью которой получают небольшое количество ткани печени для гистологического исследования. С помощью лапароскопа осматривают нижнюю поверхность печени и желчный пузырь.

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ

Хронический гепатит — полиэтиологическое диффузное воспалительно-дистрофическое заболевание печени, не сопровождающееся нарушением дольковой структуры печени и продолжающееся не менее 6 месяцев.

Причины

Самой частой причиной хронического гепатита является перенесенный острый вирусный гепатит. Доказанным является переход в хроническую форму острого гепатита, вызванного вирусами В, С, Д, G, а также простого герпеса, цитомегаловируса. Вирусы гепатитов передаются парентеральным путем — через кровь (при медицинских манипуляциях, гемотрансфузиях, татуировках и др.), половым путем (преимущественно вирус В, С) и от матери к плоду. Хронический вирусный гепатит (особенно вызванный вирусом С) может трансформироваться в цирроз печени, на фоне которого может развиться рак печени. Отличительной особенностью гепатита С является латентное и малосимптомное течение, диагноз длительно не распознается и быстро приводит к циррозу и раку печени, этот гепатит называют ласковым убийцей.
алкоголь — доказано, что этанол является гепатотропным ядом. Алкоголь повреждает гепатоциты и вызывает аутоиммунные реакции. Доза и продолжительность употребления, необходимые для развития поражения печени, не установлены. Гепатит является одним из вариантов (или стадий) алкогольной болезни печени, которая включает, кроме хронического гепатита, стеатоз (жировое перерождение печени), фиброз, цирроз.
токсическое действие лекарственных средств на печень (салицилаты, цитостатики, анаболические стероиды, антибиотики, транквилизаторы и др.).
неполноценное питание (недостаток белков и витаминов в пище).
отягощенная наследственность.
действие токсических веществ на организм (соли тяжелых металлов и др.).

Под влиянием этиологических факторов формируется диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени: дистрофия и некроз гепатоцитов, воспалительная инфильтрация, развитие соединительной ткани (фиброз). Таким образом развивается в большей или меньшей степени выраженное повреждение паренхимы и стромы печени.

Классификация хронических гепатитов.

По этиологии:

аутоиммунный — характеризуется наличием аутоантител против компонентов гепатоцита.
токсический;
лекарственный;
вирусный;
алкогольный;
метаболический;
билиарный;
криптогенный – когда этиологию установить не удается и др.

По активности - по степени выраженности повреждений гепатоцитов (цитолиз, некроз), выраженности и локализации клеточной инфильтрации различают:

- активный – протекает агрессивно, с элементами некроза участков печени;

- персистирующий - протекает малосимптомно, доброкачественно.

Клиническая картина.

При хроническом гепатите выявляются следующие синдромы;

астено-вегетативный: слабость, утомляемость, снижение трудоспособности (у части больных бывает длительное время единственным проявлением гепатита);
болевой - боли или чувство тяжести и переполнения в правом подреберье или эпигастрии, не зависящие или несколько усиливающиеся после приема пищи;
диспептический - тошнота, снижение аппетита, вздутие живота, горечь во рту, отрыжка, неустойчивый стул;
желтуха (желтушное окрашивание слизистых, склер, кожи);
синдром холестаза (зуд кожи, желтуха, темная моча, светлый кал, ксантомы, признаки мальабсорбции жирорастворимых витаминов A, D, Е, К, проявляющиеся кровоточивостью, болями в костях);
синдром малых печеночных признаков (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, малиновый язык);
геморрагический (носовые кровотечения, кровоизлияния в местах инъекций, при небольших травмах).

При объективном исследовании можно обнаружить желтуху разной степени выраженности, ксантомы (внутрикожные бляшки), увеличенную и иногда болезненную при пальпации печень.

При хроническом персистирующем гепатите боли в животе умеренного характера, общее состояние удовлетворительное. Печень умеренно увеличена, небольшая желтушность склер.

При хроническом активном гепатите пациенты жалуются на боли и чувство распирания в животе, тошноту, рвоту, горечь и сухость во рту, почти полное отсутствие аппетита, повышение температуры тела, слабость. Печень значительно увеличена, наблюдается желтуха, похудание, увеличение лимфатических узлов, геморрагии на коже.

Лабораторные данные.

В общем анализе крови выявляется анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ.

Выделяют лабораторные биохимические синдромы хронического гепатита:

цитолитический: повышение уровня АЛАТ и АСАТ в сыворотке крови: при легкой степени активности в 3—3,5 раза; при средней степени активности в 3—10 раз; при высокой степени активности более 10 раз;

мезенхимально-воспалительный: повышенный уровень гамма-глобулинов; повышенная тимоловая проба.

Наличие у больного цитолитического и мезенхимально-воспалительного синдромов определенно и однозначно указывают на наличие гепатита, а степень их выраженности — на степень его активности;

— печеночно-клеточная недостаточность: увеличение несвязанного билирубина; снижение содержания альбуминов; снижение протромбинового индекса, фибриногена.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности присутствует не у всех больных хроническим гепатитом и свидетельствует в пользу тяжелого поражения печени.

—холестаз: повышенный уровень щелочной фосфатазы; повышенный уровень связанного билирубина.

Для уточнения этиологии гепатита и исключения прежде всего вирусной этиологии производится исследование маркеров вирусов гепатита.

При скрининговых (ориентировочных) исследованиях вируса В определяют HBsAg, вируса С — анти-НСv, далее при необходимости выполняют весь набор маркеров.

При гепатите проводят исследование мочи на:

желчные пигменты, появляются в моче при холестазе;

желчные пигменты в сочетании с уробилином, появляются в моче при выраженном поражении паренхимы печени.

Инструментальные методы.

Ультразвуковое исследование печени визуализирует изменение контуров и размеров печени, ее структуры, состояние желчных ходов, желчного пузыря, сосудов печени, в частности воротной вены. Сканирование печени выявляет наличие и характер ее структурных изменений. Морфологическое исследование биоптата печени является наиболее достоверным диагностическим критерием хронического гепатита и основным дифференциально-диагностическим тестом.

Осложнения:

- печеночная энцефалопатия (нарушение сознания, изменение личности, расстройство интеллекта и речи, могут быть эпилептические припадки, состояние делирия);

- цирроз печени;

- кровотечения различной локализации.

Лечение.

Двигательный режим зависит от степени активности воспалительного процесса в печени. При малоактивной форме – общий режим, при высокоактивной – постельный.

Рекомендуется диета № 5: питание дробное 4-6 раз в сутки, ограничение соли, жиров, из рациона исключаются жирные сорта мяса, жареные блюда, острые, соленые и копченые, крепкий кофе. Рекомендуется употребление молока и молочных продуктов, нежирных сортов мяса и рыбы, блюда из круп, сладкие сорта фруктов и ягод, пюре из овощей. Категорически запрещается употребление алкоголя.

Медикаментозная терапия.

В качестве этиотропной терапии при вирусных гепатитах применяются противовирусные препараты: интерфероны - реаферон, инферон, виферон и др, которые назначаются в дозе 3-5 млн МЕ ежедневно или 3 раза в неделю на протяжении 6-12 месяцев в зависимости от формы вирусного гепатита, а также противовирусные ацикловир, рибавирин и др. Разработаны схемы лечения, согласно которым терапия проводится в специализированных лечебных учреждениях после тщательной диагностики (вирусные маркеры, биопсия печени).

К препаратам базисной патогенетической терапии относят гепатопротекторы: эссенциале в ампулах для внутривенного введения и в таблетках, липоевая кислота, легалон, силибор, ЛИВ-52, гептрал, орнитин. Тепатопротекторы принимаются в течение длительного времени, курсами по 1-3 месяца. Они повышают устойчивость клеток печени к вредным воздействиям, стимулируют клеточную регенерацию.

Витаминные препараты улучшают регенерацию клеток печени: витамины группы В, витамин Е, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота и др.

При выраженной активности заболевания используются глюкокортикостероиды (преднизолон, дексаметазон и др.) Цитостатики назначаются в специализированных лечебных учреждениях обычно при аутоиммунном гепатите.

При наличии синдрома холестаза применяют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк, урсосан).

При лечении тяжелых форм ХГ с признаками печеночной недостаточности используется гемосорбция, плазмаферез. Проводится дезинтоксикационная терапия гемодезом, 5% глюкозой — внутривенно капельно. При развитии печеночной энцефалопатии с целью уменьшения всасывания аммиака в кишечнике применяют лактулозу (дюфалак). При выраженном кожном зуде назначаются: холестирамин, антигистаминные препараты.

Желчегонные препараты и препараты, содержащие желчь, при хроническом гепатите противлпоказаны!

Санаторно-курортное лечение показано больным с хроническим персистирующим гепатитом в неактивной стадии.

Профилактика.

Первичная профилактика ХГ заключается в профилактике и эффективном лечении острого вирусного гепатита, в рациональном питании, борьбе с алкоголизмом, наркоманией и в использовании лекарственных средств строго по назначению врача. Основное внимание уделяется тщательной обработке инструментов в медицинских учреждениях, использованию разовых инструментов и материалов. Медицинский персонал (особенно процедурные и операционные медицинские сестры, хирурги, акушеры) должен использовать перчатки, при повреждении кожи и контакте с кровью больного вирусным гепатитом показана экстренная профилактика гамма-глобулином. В медицинских учреждениях имеются инструкции, регламентирующие все правила работы и защиты медицинского персонала. Необходима широкая разъяснительная работа среди населения в отношений путей распространения вирусных гепатитов: полового — использование презервативов, при нанесении татуировок общими инструментами, в среде наркоманов при использовании общих шприцев.

Профилактика алкогольных поражений состоит в разъяснении вреда алкоголя как гепатотропного яда.

Вторичная профилактика заключается в диспансеризации пациентов, больных хроническим гепатитом. Больные находятся на диспансерном наблюдении с контролем два и более раз в год (в зависимости от активности процесса и необходимости контроля при длительном применении интерферона или других активных методов лечения). Примерная схема диспансерного наблюдения: кратность посещения — 2 раза в год; обследования: анализ крови общий — 2 раза в год; анализ крови биохимический — 2 раза в год; УЗИ печени — 1 раз в год.

Уход.

Медицинская сестра обеспечивает: своевременное и правильное выполнение назначений врача; своевременный и правильный прием больными лекарственных препаратов; контроль передачи больному продуктов питания от родственников; контроль АД, частоты дыхания, пульса, массы тела; выполнение программы ЛФК; подготовку больного к дополнительным исследованиям (лабораторные, инструментальные). Также она проводит: беседы с больными и их родственниками о необходимости соблюдения диеты и режима питания, о значении систематического приема лекарственных средств; обучение больных правилам приема лекарственных препаратов.

Особенностью ухода за больными хроническими вирусными гепатитами является соблюдение правил, препятствующих контакту крови больного с другими больными и медицинским персоналом. Для этого используют разовые инструменты, тщательную обработку многоразовых инструментов, работу в перчатках, забор крови только шприцем и т. д.

PAGE 5

Основные симптомы и методы диагностики заболеваний печени и желчевыводящих путей. Хронические гепатиты