Ревматическая болезнь. Понятие об эндо-, мио-, перикардитах
Лекция № 19
Тема: Ревматическая болезнь. Понятие об эндо-, мио-, перикардитах.
Ревматическая болезнь — токсико-иммунологическое системное воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно сосудистой системе, развивающееся у предрасположенных к нему лиц в связи с острой инфекцией, вызванной В-гемолитическим стрептококком группы А.
Этиология. В организме пациента, имеющего хронический очаг стрептокок ковой инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит), происходит образование антител к В-гемолитическому стрептококку группы А.
Способствующими фактора ми являются переохлаждение, плохие материально-бы товые условия в семье, плохое питание, отягощенная наследственность (случаи ревма тизма у близких родственников); женский пол; возраст 7-15 лет; перенесенная острая стрептококковая инфекция и частые но соглоточные инфекции.
В экономически развитых странах мира заболеваемость ревматизмом составляет менее 5 человек на 100 000 населения. В Республике Беларусь – 15 человек на 100 000 населения (т.е. в 3 раза больше). Чаще развивается ревматизм у женщин (в 70%), как правило, в молодом возрасте (5-15 лет).
Патогенез. Стрептококк в условиях предрасположенности вызывает на себя выработку антител, которые перекрестно реагируют с соединительной тканью организма (в том числе миокарда), вызывая ее повреждение. Системность поражений обусловлена дли тельной циркуляцией формирующихся иммунных комп лексов и их фиксацией в органах и тканях. Иммунные комплексы вызывают воспаление с выраженной экссудативной реакцией.
Классификация.
Выделяют:
• Клинические варианты:
острая ревматическая лихорадка;
повторная острая ревматическая лихорадка.
• Клинические проявления
основные - кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки;
дополнительные - лихорадка, артралгии, серозиты, абдоминальный синдром.
• Степени активности:
минимальная
умеренная
высокая
• Исход:
выздоровление;
хроническая ревматическая болезнь сердца без порока сердца;
хроническая ревматическая болезнь сердца с пороком сердца.
Клиника.
В типичных случаях ОРЛ начинается в школьном и подростковом возрасте спустя 1-2 недели после перенесенной острой или обострения хрониче ской стрептококковой инфекции (ангины, фарингита). Вновь повышается температура тела до 38 С и более с сильным пото отделением, но без озноба. Появляются: слабость, чувство раз битости, головная боль, боли в сердце, сердцебиение, перебои в работе сердца, одышка, отеки, боли в суставах, усиливающиеся при физической нагрузке, плохой сон и аппетит.
Выделяют так называемые большие симптомы ревматизма:
- кардит (миокардит, эндокардит, перикардит);
- артрит;
- хорея;
- кольцевидная эритема;
- ревматические узелки.
Существуют также малые симптомы ревматизма:
лихорадка
повышение СОЭ
лейкоцитоз
появление С-реактивного белка (биохимический анализ крови)
на ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов и др.
Ревмокардит развивается у всех больных. Он проявля ется изолированным поражением миокарда, эндокарда, перикарда или сочетанным поражением в виде панкардита, является ведущим проявлением заболева ния, обусловливающим тяжесть его течения и прогноз. Исход ревмокардита определяется частотой формирования по роков сердца. Доказано, что частота формирования пороков сердца за висит от степени тяжести ревмокардита.
При миокардите отмечаются выраженная одышка, сердцебие ние, перебои в работе сердца, боли в сердце, кашель. Общее со стояние тяжелое, характерны акроцианоз, отеки, асцит. Пациент занимает положение ортопноэ (полусидя на кровати с опущенны ми ногами). Пульс частый, порой аритмичный, выраженная тахи кардия, не соответствующая степени повышения температуры тела. Тоны сердца приглушены или глухие, систолический шум на верхушке, размеры сердца увеличены. АД снижено или в нор ме. Отмечаются изменения ЭКГ, признаки нару шения проводимости. В легких выявляются влажные хрипы, жи вот увеличен в объеме, печень увеличена.
Эндокардит (воспалительный процесс локализуется во внут ренней оболочке сердца — эндокарде) почти всегда сочетается с миокардитом, проявления которого доминируют. Распознать вначале эндокардит довольно трудно. Аускультативные симптомы эндокардита: систолический шум на верхушке сердца и в зоне Боткина, вна чале нежный, изменчивый, затем этот шум становится более постоянным. На ЭхоКГ обнаруживают утолщение и «лохматость» эхо-сигналов от створок клапанов, уменьшение подвижности задней митральной створки. Выраженные изменения в работе сердца появляются в процессе формирования порока сердца (че рез 3—6 мес. и более).
Перикардит встречается редко и сопровождается шумом трения перикарда, выпотом в его полость, определяемым рентгенологически и при ЭхоКГ.
Ревматический полиартрит развивается у 80% пациентов. При поражении суставов отмечается их при пухлость, гиперемия, повышение температуры, резкое ограниче ние подвижности из-за болей. Характерна «летучесть» клиниче ских проявлений ревматического полиартрита крупных суставов (локтевые, лучезапястные, голеностопные, коленные), смена ло кализации поражения, отсутствие поражения мелких суставов, деформации и анкилозов. Характерна симметричность поражения.
Малая хорея. Ее развитие связано с поражением подкорковых ганглиев и заключается в подергивании мимической и скелетной мускулатуры. Ревматическая хорея развивается у 10-12% больных с ОРЛ (чаще у детей и беременных женщин). Сопровождается гиперкинезами (бесцельными непроизвольными дви жениями), нарушениями координации, изменениями психики. Может быть мышечная слабость. Ха рактерно полное исчезновение симптоматики во сне. Ма лая (ревматическая) хорея может рецидивировать, но к периоду полового созревания проходит бесследно.
Кольцевидная эритема (сыпь розового цвета округлой формы, бледная в центре) наблюдается приблизительно у 6% больных. Это воспаление подкожной клетчатки. Расположена на конечностях, грудной клетке. При надавливании на пораженную кожу пятна исчезают, затем вновь появляются. Пятна не зудят, не бо лят.
Ревматические узелки - безболезненные, мягкие диаметром 1,5-2 см, располагаются в области суставов. Ревматические узелки выявляют у 10% больных детей - это плотные, малоподвижные, безболезненные образова ния размером от просяного зерна до фасоли, располагаю щиеся под кожей на разгибательных поверхностях локте вых, коленных, пястно-фаланговых суставов, области лодыжек, остистых отростков позвонков, затылочной кости.
Важным проявлением ревматизма являются серозиты. Ревматический полисерозит (поражение серозных оболочек) отмечается при тяжелом течении ОРЛ и прояв ляется перикардитом, плевритом и перитонитом.
Повторные эпизоды ОРЛ наблюдаются на фоне миокардитического кардиосклероза и протекают с большей выра женностью и упорством сердечных жалоб.
Латентное течение характеризуется отсутствием клинико-лабораторных признаков и выявляется случайно при обнару жении приобретенного порока сердца во время профосмотра.
Прогноз при ревматической болезни определяется в основном состоянием сердца (наличие и тяжесть порока сердца, степень миокардиосклероза и расстройства кровообращения).
Лабораторные данные.
1. ОАК: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
2. БАК: повышение уровня альфа-глобулинов, гамма-глобулинов, СРБ, фибриногена.
3. Иммунологическое исследование крови: повышен уровень ти тров антистрептококковых антител.
3. ОА мочи: нормальный или небольшая протеинурия, микрогематурия.
Инструментальные исследования:
- ЭКГ
- Эхокардиография
- Рентгенологическое исследование сердца: увеличение размеров сердца, снижение сократительной способности.
Лечение.
Все лечебные мероприятия проводятся в три этапа: стационар, амбулаторное лечение после выписки из стационара, диспансерное наблюдение и предупредительное лечение весной и осенью пожизненно.
Лечение в стационаре. Режим: строгий постельный режим соблюдается больными в активной фазе не менее 2 недель. Назначается основной вариант стандартной диеты №10 с ограничением жидкости до 1 л и поваренной соли — до 5—6 г в сутки, богатой витаминами, калием (фрукты, свежие овощи).
Медикаментозная терапия
Лечение включает в себя 2 компонента:
Подавление инфекции (антибактериальная, этиотропная терапия.). Желательно проводить контроль за эффективностью - посев из зева.
Собственно терапия воспаления. Применяются препараты 2-х групп: нестероидные противовоспалительные препараты и стероидные гормоны (глюкокортикостероиды)
1. Для санации очага стрептококковой инфекции в носо глотке используются антибиотики пенициллиновой груп пы, к которым стрептококк остается высоко чувствитель ным. Назначают 10-дневный курс лечения бензилпенициллином в суточной дозе 2—4 млн ЕД или его полусинтетическими аналогами. Возможно применение 10-дневного курса оральных препаратов пенициллиновой группы: амоксициллин или ампициллин по 0,25 г по 2 табл. 4 раза в день с последующим переходом на бициллин-5. При непереносимости препаратов пенициллинового ряда назначаются макролиды: азитромицин 0,5 г в 1-й день, или рокситромицин по 0,15 г 2 раза в день 5 дней. Могут быть назначены цефалоспорины: цефаклор внутрь по 0,25 г 3 раза в день или цефалексин по 0,5 г 4 раза в день.
2.Для противовоспалительного лечения используют индометацин или диклофенак в дозе 50 мг (2 табл.) 3 раза в день после еды в течение 1,5—2 мес.
При тяжелых кардитах, полисерозите назначается преднизолон в средних дозах (25—30 мг в сутки) до достижения положительного эффекта с последующим медленным снижением дозы.
При приеме индометацина (неселективные НПВС) возможны осложнения: головокружение головная боль, нарушения желудочного пищеварения (изжога, боль в желудке). О появлении указанных осложнений необходимо сообщить лечащему врачу.
При сердечной недостаточности дополнительно назначаются ИАПФ, бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, сердечные гликозиды, диуретики, препараты калия и магния.
Лечение ОРЛ продолжается около 3 месяцев.
При неэффективности указанного лечения, затяжном течении процесса в комплексную те рапию добавляются хинолоновые производные (делагил, плаквинил) и иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, азатиаприн).
Сестринский процесс при ревматизме.
1 этап.
Перед обследованием медицинская сестра беседует с пациентом и старается установить с ним доверительные отношения.
Выясняется: паспортная часть, жалобы пациента, данные анамнеза заболевания, данные анамнеза жизни (условия жизни, работы, перенесенные заболевания и т.д.);
Объективное обследование:
Осмотр:
- одышка, цианоз, бледность кожных покровов, сыпи на коже, деформация суставов, отеки.
Пальпация: тахикардия, аритмия пульса, верхушечный и сердечный толчок, отеки.
Перкуссия и аускультация сердца.
2 этап.
Сестринский диагноз: сердцебиение; одышка; слабость; боли в сердце, в суставах; перебои в работе сердца; повышенная пот ливость; головная боль; плохой сон и аппетит.
Потенциальные проблемы: острая сердечная и сосудистая недостаточность, хроническая сердечная недостаточность.
3 этап. Постановка целей и планирование сестринских вмешательств.
Сестринские вмешательства. Четкое выполнение назначений врача; кон троль АД, ЧДД, пульса, температуры тела, массы тела и суточного диуреза; оказание доврачебной помощи при острой сосудистой и сердечной недостаточности; контроль переносимости противоревматической терапии; проведение ЛФК.
Проводится проветривание, кварцевание и влажная уборка палат, уход за полостью рта кожей, слизистыми, половыми органами при физиологических отправлениях, своевременная смена нательного и постельного белья.
Также медицинская сестра проводит: беседы о двигательном режиме в активную фазу ревматизма; о правилах приема лекарственных препаратов; о значении систематической бициллино-медикаментозной профилактики.
При наличии болей в суставах: обеспечить покой и тепло конечностям, приподнять их на 20-30 градусов, использовать согревающие компрессы на конечности, выполнять назначенные физиотерапевтические процедуры.
4 этап. Реализация спланированных вмешательств.
5 этап. Итоговая оценка эффективности.
Варианты:
Поставленные цели достигнуты частично выполнением запланированных вмешательств.
Цель достигнута полностью – медсестра под руководством врача корректирует вопросы ухода.
Возникли новые вопросы, осложнения:
Появившиеся проблемы свидетельствуют об осложнениях при заболеваниях сердца и требуют планирования и реализации новых сестринских вмешательств.
Профилактика.
Первичная профилактика направле на на устраненение факторов риска ревматизма, имеющихся у здоровых людей. Она включает: 1) здоровый образ жизни - правильное питание, закаливание, отказ от вредных при вычек, соблюдение правил личной гигиены, занятия физ культурой и спортом, улучшение жилищных условий; 2) санацию очагов носоглоточной инфекции и полости рта; 3) диспансеризацию больных, перенесших ангину, фарингит и другие стрептококковые заболевания. Через 1 месяц ОАК, ОАМ.
Больные хроническим тонзиллитом («угрожаемые» по ревматизму) 2 раза в год в течение 3 лет весной и осенью (октябрь, март) в поликлинике проходят обследование: осмотр терапевта, анализы крови клинический, биохимический, консультации ревматолога, ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ. Применение Бициллина-5.
Вторичная профилактика направлена на раннее выяв ление изменений состояния здоровья, способствующих развитию ревматизма, или самого заболевания, с целью своевре менного оздоровления пациентов или предупреждения повторения уже имевшейся ОРЛ.
Она включает: 1) дис пансеризацию больных ОРЛ: с целью санации очагов ин фекции полости рта и носоглотки пациенты ревматизмом два раза в год (в течение 3 лет без порока сердца и 5 лет при наличии порока сердца) в весенние и осенние месяцы проходят обследование и получают аспирин (по 0,5 г 4 раза в день после еды), больной осматривается стоматологом и лор-врачом 2 раза в год.
Больные должны соблюдать постельный режим и проводить антибиотикотерапию (амоксициллин, амоксиклав) по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней при остром стрептококковом фарингите и ангине;
2) круглогодичную бициллинопрофилактику - регу лярное введение бициллина-5 по 1,5 млн ЕД каждые 3 недели на протяжении 5 лет после перенесенной ОРЛ или препарата ретарпен (пролонгированного пенициллина 1-2 инъекции по1,2 млн МЕ каждые 4 недели). При непереносимости пенициллина показан эритромицин по 0,5 г 2 раза в сутки. Всем больным, перенесшим ОРЛ, при интеркуррентных инфекциях и малых операциях фракция зуба, аборт и др.) показано парентеральное введение бензилпенициллина в течение 5 дней с последую щим введением бициллина-5.
Молодым женщинам, перенесшим ОРЛ, беременность рекомендуется через два года, но не ранее 6 мес. после ОРЛ.
Третичная профилактика направлена на поддержание жизнедеятельности больного ОРЛ, предупреждение таких осложнений заболевания, как острая и хроническая сердечная недостаточность, инфекционный эндокардит (см. лечение ОРЛ, сердечной недостаточности, профилактику инфекционного эндокардита). Ревматический эндокардит зачастую дает толчок к развитию другого заболевания - бактериального эндокардита, который дает без операции сегодня 70% летальность. Вот почему профилактика ревматизма так важна.
Миокардиты.
Миокардит – диффузное воспаление миокарда, развивающееся в результате инфекционных, аллергических или токсических воздействий.
Первичные миокардиты чаще вызывают различные возбудители (бактерии, вирусы, грибки, простейшие, гельминты). Реже наблюдается поражение мышцы сердца вследствие воздействия радиации, токсических веществ, травмы.
Вторичные миокардиты развиваются при коллагенозах (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, дерматомиозит), ревматизме, острых пневмониях.
Этиологическая классификация миокардитов.
Вирусные миокардиты.
Этиофакторы: вирусы Коксаки А и Б, полиомиелита, эпидемического паротита, кори, краснухи, гриппа (А и Б), ветряной оспы, опоясывающего лишая, простого герпеса, ВИЧ.
Бактериальные миокардиты.
Этиофакторы: специфические и неспецифические возбудители заболеваний - ревматизма, скарлатины, сыпного и брюшного тифа, сальмонеллеза, менингококковой инфекции, туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.
Грибковые миокардиты (частый возбудитель Cryptococcus neoformans).
Миокардиты, вызванные простейшими при заболеваниях: Лаймской болезни, токсоплазмозе, хламидиазе.
Миокардиты при гельминтозах (трихинеллез, эхинококкоз).
Лучевой миокардит.
Токсический миокардит.
Посттравматический миокардит.
Аллергический миокардит (лекарственного и паразитарного генеза).
Миокардит при коллагенозах.
Выделяют особую форму тяжелого миокардита - идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера .
Диагностика миокардитов.
Симптомы: бледность, цианоз губ, повышение температуры; симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: болевой синдром (продолжительные тупые, колющие боли в сердце с отсутствием эффекта от нитратов); объективные признаки поражения сердца: ослабление верхушечного толчка, расширение границ сердца, ритм галопа или (и) систолический шум, глухость сердечных тонов, снижение артериального давления, нарушение частоты и ритма сердечной деятельности; признаки сердечно-сосудистой недостаточности по левожелудочковому типу или (и) по правожелудочковому типу (одышка, набухание шейных вен, влажные хрипы над легкими, увеличение печени, отеки на ногах); связь заболевания с этиофактором.
Данные дополнительных методов исследований, подтверждающих поражение сердца:
ЭКГ: преходящие изменения сегмента ST и зубца T;
ЭхоКГ и рентгенография сердца - увеличение размеров сердца;
острофазовые показатели: ускорение СОЭ, эозинофилия, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение уровня сиаловых кислот, фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия с увеличением глобулиновой фракции, повышение уровня сердечных изоферментов.
Клинические формы течения миокардитов:
Острое, подострое, хроническое течение.
Осложнения миокардитов:
острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких);
пароксизмальные нарушения ритма с сердечной недостаточностью;
атриовентрикулярная блокада с остановкой сердца;
перикардит.
Наиболее часто осложнения развиваются при идиопатическом миокардите Абрамова-Фидлера (мерцательная аритмия, тромбоэмболический синдром, прогрессирующая сердечная недостаточность).
Лечение миокардитов.
Диета стол №10, постельный режим до исчезновения болевого синдрома и признаков сердечной недостаточности. Применяется этиотропное лечение при известной этиологии. Симптоматическая терапия включает коррекцию сердечно-сосудистой недостаточности, профилактику и лечение аритмий, метаболическую терапию (панангин, предуктал и др.), санацию очагов инфекции.
Исходы: выздоровление; развитие миокардитического кардиосклероза с нарушением ритма или (и) сердечной недостаточностью.
Диспансеризация. Больные, перенесшие миокардит, наблюдаются у кардиолога или терапевта. Обследование включает: общий анализ крови, ЭхоКГ и ЭКГ, остальные исследования и консультации по показаниям. Проводится первичная и вторичная профилактика миокардитов.
Эндокардиты.
Инфекционный эндокардит - воспалительное заболевание, вызываемое различными патогенными микробными агентами, характеризующееся поражением пристеночного эндокарда и клапанного аппарата сердца, а также сосудов и внутренних органов.
Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита.
Первичные формы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров).
Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов.
Этиологические факторы инфекционного эндокардита:
Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).
Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).
Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).
Патогенез.
Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру.
Фазы течения инфекционного эндокардита:
инфекционно-токсическая,
инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии),
дистрофическая.
На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).
Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2) подострая, 3) затяжная.
Симптомы инфекционного эндокардита:
гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;
“землистый” цвет кожи;
петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);
лимфоаденопатия.
Висцеральные поражения. Сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;
почки: диффузный гломерулонефрит;
гепато- и спленомегалия;
синовиты суставов: артралгии, артриты.
Осложнения:
геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения;
тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;
ДВС - синдром;
диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит;
острая почечная недостаточность;
острая сердечно-сосудистая недостаточность;
острая печеночная недостаточность.
Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:
ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки гипертрофии левого или (и) правого отделов сердца;
ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца .
Лабораторные методы исследования:
периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;
биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;
характерна бактериемия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;
анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия.
Лечение инфекционного эндокардита.
Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния, диета в зависимости от поражения висцеральных органов.
Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия:
применяются ванкомицин+ гентамицин; тобрамицин;
применяется амфотерицин В при выявлении грибковой этиологии.
Симптоматическое лечение:
коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;
лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма, эмболий (инфарктов);
применение иммунопротекторов (противостафилококковый гамма-глобулин и др.);
санация очагов инфекции;
оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита.
Профилактика инфекционного эндокардита
Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска:
протезированные клапаны;
инфекционный эндокардит в анамнезе;
врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты;
аортальные или митральные пороки.
Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологического и урологического инструментального обследования, до и после опративных вмешательств.
Перикардиты.
Перикардит – воспалительное заболевание околосердечной сумки (эпикарда и перикарда), являющееся чаще всего осложнением различных заболеваний.
Бывают первичные и вторичные перикардиты.
Вторичные перикардиты осложняют различные заболевания (пневмонии, онкозаболевания, ревматизм, коллагенозы).
Причины
1. Воспалительные перикардиты - инфекционные: вирусные (Коксаки А и Б, гриппа А и Б), бактериальные (специфические – туберкулезный - и неспецифические - стафилококковые, стрептококковые, менингококковые, пневмококковые, энтерококковые, вызванный кишечной палочкой и др.);
иммунные (при коллагенозах: системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия; после инфаркта миокарда - синдром Дресслера, при трансмуральном инфаркте миокарда);
аллергические (при сывороточной болезни, лекарственной болезни);
грибковые и паразитарные.
2. Метаболические (при терминальной почечной недостаточности, подагре, микседеме).
3. Опухолевые (опухоли перикарда, метастазы карциномы легких или молочной желез, в перикард, рак средостения, мезотелиома с прорастанием в перикард).
4. Посттравматические (после операций на сердце и травмы сердца).
5. Лучевые (ионизирующая радиация, рентгено- и радиотерапия).
По характеру экссудата различают перикардиты фибринозные, серозные, серозно-фибринозные, серозно-геморрагические, геморрагические, гнойные и гнилостные.
Геморрагический экссудат встречается при специфическом туберкулезном перикардите, опухолях перикарда, геморрагическом диатезе. При анаэробной инфекции развивается гнилостный перикардит.
Клинические формы перикардитов:
При сухом перикардите происходит отложение фибрина на пораженном перикарде и отсутствует плевральный выпот.
При экссудативном перикардите воспаление сопровождается пропотеванием жидкости в полость перикарда. Жидкость накапливается либо медленно и растягивает перикард, либо быстро, что приводит к тампонаде сердца.
При констриктивном перикардите диффузное утолщение стенок перикарда приводит к сдавлению сердца, уменьшению растяжимости полостей и ограничению сердечного выброса. При отложении солей кальция в оболочке развивается панцирное сердце.
В процессе разрешения перикардита рубцовая фиброзная ткань, приводящая к спайкам листков перикарда. Спайки образуются между плеврой и перикардом (плевро-перикардиальные спайки), возможно развитие спаек со средостением и диафрагмой.
По клиническому течению перикардиты подразделяются на:
острые, подострые и хронические.
При сухом перикардите основные жалобы больных:
1) боль в области сердца острого, режущего или тупого
характера, различной интенсивности, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, движениях туловища, облегчается в положении сидя и при наклоне вперед, часто иррадиирует в левую надключичную область, шею, плечи. Боль не связана с физической нагрузкой и не купируется приемом нитроглицерина;
повышение температуры тела;
общая слабость, утомляемость;
боли в мышцах;
одышка.
При объективном обследовании выявляется главный диагностический признак — шум трения перикарда.
При экссудативном перикардите больные отмечают:
уменьшение болей, наблюдавшихся при предшествующем сухом перикардите. Может сохраняться тяжесть в области сердца;
возникновение одышки при физической нагрузке, ослабевающей в положении сидя с наклоном туловища вперед;
появление сухого кашля;
иногда отмечаются повышение температуры, потливость;
возможны временные нарушения сознания.
Объективные симптомы:
цианоз губ; цианоз лица, шеи и груди, набухание шейных вен (в горизонтальном положении за счет сдавления верхней полой вены); вынужденное положение сидя с наклоном вперед;
при перкуссии отмечается увеличение относительной сердечной тупости;
при аускультации тоны становятся более глухими, шум трения перикарда исчезает.
Дополнительные исследования:
ЭКГ- снижение вольтажа зубцов, подъем сегмента ST в различных отведениях.
Эхокардиография - свободное от эхо-сигнала пространство между двумя листками перикарда;
рентген грудной клетки - сердце округлой формы с преобладанием поперечника над длинником;
лабораторные данные: лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловой кислоты, диспротеинемия.
Осложнения острого экссудативного перикардита:
Тампонада сердца (распознается по признакам значительного снижения сердечного выброса: цианозу, потливости, значительному набуханию шейных вен, падению систолического АД, тахикардии, парадоксальному пульсу).
Сердечно-сосудистая недостаточность. Нарушение ритма.
Лечение острого сухого и экссудативного перикардита.
Лечение проводится в стационаре, постельный режим до уменьшения экссудата в перикарде, диетический стол №10. Проводится этиотропное лечение. Применяются нестероидные противовоспалительные препараты, при иммунных и аллергических формах назначается преднизолон (иногда цитостатики), проводится коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия и электролитных нарушений, назначается метаболическая терапия. Неотложные мероприятия - перикардиоцентез при тампонаде сердца.
При адгезивном (констриктивном) перикардите на начальных стадиях больные предъявляют жалобы на слабость, повышенную утомляемость, иногда — тяжесть в правом подреберье за счет застоя в печени, одышку; периферические отеки. Общие симптомы: повышение температуры, бледность, цианоз губ.
В более выраженных случаях наблюдаются увеличение размеров живота (за счет асцита), одутловатость лица, умень шение выделения мочи, резкое расширение шейных вен.
При осмотре выявляются увеличение печени с асцитом, набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении, желтушность кожных покровов за счет выраженных застойных явлений в печени. Размеры сердца не увеличены.
При аускультации тоны сердца глухие. Шумы в сердце не выслушиваются. Характерна тахикардия, усиливающаяся при минимальной физической нагрузке.
Констриктивный перикардит протекает хронически с постепенным развитием и прогрессированием хронической сердечной недостаточности.
Дополнительные исследования:
ЭКГ: снижение амплитуды зубцов в отведениях от конечностей, предсердные аритмии;
ЭхоКГ: утолщение перикарда;
Рентген сердца: кальцификация перикарда в виде рентгенологического кольца вокруг сердца (в боковых проекциях).
Лабораторные изменения неспецифичны (возможно наличие острофазовых показателей: лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, повышение уровня фибриногена и сиаловых кислот, диспротеинемия);
Осложнения острого констриктивного перикардита:
гепатомегалия, асцит, отеки, экссудативный плеврит. Сердечно-сосудистая недостаточность преимущественно по правожелудочковому типу.
Лечение острого констриктивного перикардита:
Этиотропное; хирургическое (перикардэктомия).
Ревматическая болезнь. Понятие об эндо-, мио-, перикардитах