Система финансирования здравоохранения и медицинское страхование
Система финансирования здравоохранения
и медицинское страхование
ЛЕКЦИЯ № 1 - (2 часа)
ОСНОВНЫЕ ИСТОЧНИКИ ФИНАНСИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ.
ДЕФЕЦИТ ФИНАНСОВЫХ СРЕДСТВ И ПРОГРАММА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАСЕЛЕНИЮ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
МЕТОД ФИНАНСИРОВАНИЯ ПО ГЛОБАЛЬНОМУ БЮДЖЕТУ
В период перехода к рыночной экономике поиск эффективных механизмов для улучшения деятельности службы охраны здоровья населения привел к замене централизованного сметно-затратного финансирования медицинских учреждений оплатой фактически произведенной по договору работы и формированию конкурентной среды.
Характеристика систем финансирования здравоохранения может быть дана с точки зрения источника формирования средств и с точки зрения взаимодействия медицинских организаций между собой.
По источнику финансирования можно выделить бюджетную, страховую и частную системы. Однако, никогда не существует в чистом виде страховой, бюджетной или частной системы финансирования. Можно говорить о преимущественном, доминирующем источнике финансирования. Если это система ОМС, то преобладают взносы работодателей, если бюджетная система - общие налоги (налог на прибыль, на добавленную стоимость и т.п.).
По характеру взаимодействия субъектов здравоохранения выделяют интеграционную, контрактную модель системы финансирования, а также модель возмещения и модель «управляемой медицинской помощи». Такая классификация использует опыт финансирования здравоохранения не только в России, но и в зарубежных странах (см. табл. 3).
Модели финансирования здравоохранения
|
По источнику финансирования
|
По характеру взаимодействия
|
|
Модель
финансирования
|
Основные черты
|
Модель
финансирования
|
Основные черты
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
|
Бюджетная
|
Основывается на сборе налогов, из которых формируется доходная часть бюджета, а затем определяется расход на здравоохранение
|
Интеграционная
|
1. Слияние функции финансирования, управления и организации медицинской помощи.
2. Управление здравоохранением - финансирую щая сторона.
3. Производитель и поставщик услуг - государст венное учреждение здравоохранения, имеющее районное прикрепление.
4. Возможности выбора врача у населения ограничены
5. Огосударствленная система управления.
|
|
Страховая
|
Основывается преимущественно на целевом взносе на медицинское страхование. Часто выступает в форме сочетания страхового и бюджетного финансирования
|
|
|
|
Частная
|
Основывается преимущественно на взносах из личных средств граждан, благотворительных фондов и т.п.
|
Контрактная
|
1. Договорные отношения.
2. Принцип "Деньги следуют за пациентом".
3. Экономические рычаги управления.
4. Большие расходы на договорные и административные взаимоотношения.
5. Хозяйственная самостоятельность производителей медицинских услуг (Германия, Франция). В России - относительная самостоятельность (как юридического лица).
|
|
|
|
Модель
возмещения
|
1 . Пациенты оплачивают услуги из своих средств, а затем возмещают основную часть потраченных сумм из фонда ОМС.
2. Цены свободные.
3. Количество ЛПУ не ограничено. Нет договоров. 4. Недостаток - порождение затратных тенденций в здравоохранении.
|
|
|
|
Модель "управляемой медицинской помощи"
|
1 . Финансируется по общему душевому нормативу.
2. Основана на особой форме договоров между финансирующей стороной и производителями (поставщиками) медицинских услуг; страховщик участвует в планировании медицинской помощи (США).
3. Это медико-страховое объединение с общими управленческими структурами и внутренним ком мерческим расчетом. Действует как корпорация. 4. Хозяйственная независимость ЛПУ.
5. Определены общие правила управления и адми нистрирования.
|
Источниками финансирования в системе здравоохранения являются:
- денежные средства бюджетов всех уровней;
- средства обязательного медицинского страхования;
- средства целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья населения;
- доходы от предпринимательской деятельности организаций здра воохранения, в частности от оказания платных медицинских услуг.
В целом, система финансирования здравоохранения России (по источ никам финансирования) характеризуется как бюджетно-страховая модель.
Более детально источники финансирования здравоохранения РФ показаны на схеме 2.
Как уже отмечалось, можно наблюдать несколько финансовых потоков, направляемых в сферу здравоохранения.
- Бюджетные источники: федеральный бюджет; бюджет субъекта РФ; местный бюджет; ресурсы небюджетного перераспределения. К последним относятся средства обязательного медицинского страхования.
Лечебно-профилактические учреждения любой формы собственности, получившие лицензию и аккредитованные в установленном порядке, финансируются на основе договоров со страховыми медицинскими организациями, с территориальным фондом ОМС, его филиалами, выполняющими функции страховщика.
Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступления от населения осуществляются путем уплаты подоходного налога, размещения внутреннего займа и доходов от денежно-вещевых лотерей.
Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров между Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряет Правительство РФ и утверждает высший орган власти - Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.
Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.
Учреждения здравоохранения финансируются из бюджетов соответственно их подчиненности: республиканского подчинения - за счет республиканского бюджета; областного подчинения - за счет областного бюджета; городского - за счет города; местные - из местных бюджетов. При этом возможно дополнительное финансирование учреждений здравоохранения "сверху-вниз", т. е. за счет бюджетов вышестоящих органов управления.
Основным источником финансирования здравоохранения в России является по-прежнему бюджет всех уровней (федеральный, региональный, местный). В 1996 г. на бюджет приходилось 62,4% всех финансовых ресурсов здравоохранения. На эти цели шло 8,4% всех расходов консолидированного бюджета страны. В федеральном бюджете доля расходов на здравоохранение составила всего 1,3%, а в консолидированных бюджетах субъектов РФ -15,3%. При этом отмечались существенные различия между субъектами РФ: если в Белгородской, Оренбургской и ряде других областей эта доля составляла свыше 21%, то в Воронежской, Курской Кемеровской областях - 13-14%. Доля федерального бюджета в общих расходах на здравоохранение со ставила всего 6,0% (в 2001 г. - 12%). В результате население регионов, кото рые по объективным причинам не могут обеспечить приемлемый уровень финансирования здравоохранения, находится в очень сложном положении и не может получить бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества.
Одним из источников финансирования здравоохранения служат личные средства потребителя медицинских услуг. Платный сектор существовал практически на протяжении всей истории России. Каждый гражданин имел право обратиться к частнопрактикующему врачу или в специальные, так называемые "хозрасчетные", поликлиники, где за плату он мог получить необходимую консультативную или лечебную амбулаторную помощь. Существующее мнение о том, что система платной медицинской помощи возникла лишь в ходе реформы, не соответствует действительности. В ходе реформы получили развитие новые формы оказания платной медицинской помощи:
кооперативы, договоры с предприятиями об оказании дополнительных услуг их работникам. Причем последние получили распространение практически во всей стране, а не только в Ленинграде, Кемерове и Самаре - первых экспериментальных территориях.
Канал финансирования здравоохранения через рынок частных медицинских услуг становится все более существенным. К сожалению, оценить его объем трудно. Данные об объемах платных услуг, оказанных населению учреждениями здравоохранения (табл. 46), свидетельствуют, что средства, затраченные населением на приобретение платных услуг, оцениваются на уровне 1,5% расходов на здравоохранение из всех источников.
Таблица 46
Динамика объема платных услуг,
оказанных учреждениями здравоохранения населению,
млрд руб. в фактически действовавших ценах
|
Платежи
|
1985г
|
1990г
|
1992г
|
1993г
|
1994г
|
1995г
|
1996г
|
1997г
|
1998г
|
|
Взносы на добровольное медицинское страхование
|
Н.д.
|
Н.д.
|
Н.д.
|
55
|
390
|
1182
|
2237
|
3386
|
3,80
|
|
Платные медицинские
услуги
|
0,13
|
0,41
|
5,41
|
105
|
648
|
2939
|
5601
|
9329
|
11,40
|
|
Всего
|
0,13
|
0,41
|
5,41
|
160
|
1038
|
4121
|
7838
|
12715
|
15,20
|
|
На одного жителя, руб.
|
1
|
3
|
36
|
488
|
2086
|
|
|
|
|
Однако эта оценка явно занижена. Косвенные оценки, проводимые путем расчетов доли "теневой экономики" через долю "теневых услуг", заставляет увеличить этот показатель на порядок. Таким образом, реальный объем рынка частных медицинских услуг оценивается экспертами в величину около 15-30% от общего объема расходов на здравоохранение (табл. 47).
Надо иметь в виду, что различные этапы медицинской технологии требуют различных структур финансирования. Такие элементы обеспечения медицинской помощи, как приготовление пищи, стирка белья, уборка помещений, отдельные виды ухода, включая сестринский уход, могут быть приватизированы в высокой степени. В то же время существуют виды медицинских услуг, где долю частного сектора желательно свести к нулю.
Этот вопрос является остро дискуссионным. При подготовке пакета законов о частной медицинской практике высказывались две противоположные точки зрения. Согласно первой, частный сектор вообще не следует допускать в сферу оказания медицинской помощи при особо опасных инфекциях. Сторонники второй точки зрения считают, что частный сектор может действовать в любой сфере медицинской помощи, при этом его деятельность регулируется через разрешительную (лицензионную) систему.
К сожалению, вопрос о правовом регулировании частной медицинской деятельности должным образом на сегодня не решен, поэтому основная часть частного сектора медицинского рынка находится в сфере "теневой экономики".
Поиск решения проблемы финансового дефицита должен быть направлен на:
- сокращение финансирования секторов вторичной и третичной медицинской помощи и поддержание за счет программы государственных гарантий именно первичной медико-санитарной помощи;
- перевод дорогостоящих медицинских технологий на платную основу;
- четкое определение минимального объема оказываемых бесплатных
услуг, а за дополнительные медицинские услуги введение доплаты пациентов;
- возможность формирования системы обязательного медицинского страхования нескольких уровней: базовой системы ОМС и дополнительных программ с более высокой ставкой взноса на ОМС;
- узаконивание соплатежей населения.
Наряду с организацией ОМС законом о медицинском страховании предусмотрено внедрение системы добровольного медицинского страхования (ДМС). Главной отличительной чертой ДМС является то, что оплату расходов на медицинские услуги берет на себя преимущественно сам пациент. Кроме того, если ОМС осуществляется в рамках утвержденной Базовой программы ОМС, то при ДМС предоставляемые медицинские услуги выходят за рамки Базовой программы.
ДМС развивается как дополнение к программам ОМС, обеспечивая дополнительные услуги более высокого уровня, что в итоге расширяет финансовые возможности здравоохранения в целом.
Рост стоимости оказания медицинской помощи в условиях дефицит; ресурсов вынуждает принимать одновременно меры по двум разнонаправленным путям.
Во-первых, необходимо увеличение доли расходов на здравоохранении в структуре ВВП за счет увеличения доли расходов из бюджетов всех уровней (это может быть сделано либо за счет улучшения собираемости налогов либо за счет сокращения других видов бюджетных расходов, либо за счет то го и другого решения одновременно), а также за счет увеличения размер; страхового платежа на ОМС (проведенные ранее расчеты Минздрава в ФФОМС показывают необходимость удвоения современного тарифа).
Во-вторых необходимо развивать контроль за расходами в здравоохранении путем регулирования предложения и спроса на медуслуги.
Регулирование спроса может быть осуществлено путем;
- введения процедуры сооплаты гражданами медицинской помощи (или некоторых ее видов);
- установления приоритетов, нормирующих доступность некоторых видов медицинской помощи;
- использования возврата части страховых взносов на ОМС не болевшим в течение года гражданам в виде премий;
- уменьшения величины подоходного налога для граждан, использовавших личные средства для получения медицинской помощи.
Последние два предложения, видимо, малореальны для их применения в современном российском здравоохранении.
Введение сооплаты пациентами получаемой медицинской помощи направлено, прежде всего, на получение дополнительного Дохода для системы здравоохранения. Имеется достаточно много аргументов в пользу того, что использование механизмов сооплаты не снижает расходы на здравоохранение, а переносит их с обязательств общественных фондов на личные расходы заболевших граждан. В то же время их использование в некоторой степени уменьшает обращаемость населения к врачам за счет "отсечения" случаев, не имеющих под собой медицинской основы и являющихся в основном "социальными" обращениями.
В случае принятия решения о введении сооплаты путем внесения соответствующих поправок в законопроект "О здравоохранении Российской Федерации" необходимо будет предусмотреть:
1) условия сооплаты (например, каждый случай обращения в амбулаторно-поликлиническое учреждение, каждый койко-день в стационаре, за каждое выписанное лекарство на льготной основе для амбулаторного лечения);
2) величину сооплаты (за каждое посещение, за каждый день пребывания в стационаре, но не более определенной суммы за каждый случай лечения, за каждый рецепт или за каждое наименование "льготного" лекарства);
3) возможность исключения для некоторых групп больных (например, для больных диабетом или туберкулезом - исключение сооплаты при приобретении инсулиновых и противотуберкулезных препаратов соответственно);
4) жесткий контроль за медицинским персоналом для предотвращения случаев вымогательства средств у пациентов;
5) необходимость точных расчетов для каждого конкретного типа и мощности учреждения по величине административных расходов, связанных с введением процедуры сооплаты, с тем чтобы дополнительные административные расходы (приобретение кассового аппарата, оплата труда административного персонала, оплата необходимых бланков и форм учета и отчетности и т. п.) не превысили дополнительно полученные от сооплаты доходы.
Соучастие пациентов в расходах на медицинские услуги связано с конкретными механизмами политики, которые действуют в области спроса на рынке медицинских услуг. Эти механизмы обычно функционируют в рамках системы страхования и определяют следующие основные формы участия пациентов в покрытии расходов.
• Соучастие в оплате услуг: единовременные взносы, которые потребитель должен уплатить за каждую предоставленную услугу, за каждое выписанное лекарство.
• Совместное страхование: доля в процентах от общей суммы за услуги, которая должна быть оплачена потребителем (например, пациент оплачивает 20% общей стоимости стационарного лечения).
Необходимость участия населения в оплате медицинской помощи обусловлена следующими глубинными причинами. Объем ресурсов, которые государство может выделить для развития социального сектора, в том числе здравоохранения, прямо связан с бюджетными ограничениями, особенно в условиях переходной экономики. С одной стороны, незрелость рыночных структур не дает возможности запустить рыночные механизмы. Наше население привыкло к системе всеобщих гарантий. В то же время, само здравоохранение объективно не может развиваться исключительно на рыночной основе. С другой стороны, переходная экономика требует уменьшения затрат государства и повышения ответственности граждан за самообеспечение, за социальное развитие (в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий). Все это приводит к широкому вовлечению внебюджетных средств в процесс развития отрасли. Стратегическими направлениями современной программы государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью являются:
- сокращение объема стационарной помощи (примерно на 20%);
- развитие стационарозамещающих видов помощи;
- увеличение расходов на амбулаторно-поликлиническую помощь, усиление ее лечебной функции.
Проблема доступности медицинской помощи и одновременно сокращение объемов стационарной помощи может быть решена преимущественно за счет крупных городов, где существует развитая сеть медицинских учреждений и корректировки их мощности. Однако нельзя идти путем закрытия небольших участковых больниц, поскольку это сразу снизит уровень доступности медицинской помощи для удаленных районов, что было бы неправильным.
Процесс реформирования в финансировании здравоохранения продолжается, на ближайшее десятилетие в нем планируются следующие изменения.
Государство должно обеспечить конституционные права граждан на получение бесплатной медицинской помощи путем выделения на здравоохранение средств из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, необходимых для финансирования программы государственных гарантий. Также государство берет на себя обязательства обеспечить приоритетность развития здравоохранения посредством выделения финансовых средств в размере не менее 6% валового внутреннего продукта.
В федеральном бюджете на здравоохранение должны выделяться денежные средства в размере не менее 5% его расходной части. В бюджетах субъектов Российской Федерации на здравоохранение планируется выделять денежные средства в размере не менее 20% их расходной части. При поступлении средств из внебюджетных источников запрещается уменьшение размера бюджетных средств, выделяемых на здравоохранение.
Нормативы финансовых средств для компенсации затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на одного человека в год (подушевые нормативы) применяют для:
- планирования объемов оказания медицинской помощи гражданам;
расчетов платежей по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан;
распределения финансовых ресурсов при выравнивании условий оказания медицинской помощи на территории Российской Федерации;
- расчетов с производителями медицинских услуг за оказание медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования
Порядок определения подушевых нормативов для обязательного медицинского страхования неработающих граждан утверждается Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с другими федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения.
В бюджетах всех уровней, выделяемых на здравоохранение, должна быть предусмотрена доля средств, направляемых на цели санитарного просвещения населения и профилактику заболеваний
Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, то такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и внебюджетных средств.
Крайне недостаточное бюджетное финансирование лечебных учреждений, невозможность территориальных фондов ОМС компенсировать дефицит бюджетных средств требует коммерциализации сферы здравоохранения, а следовательно и создания медицинских организаций на основе различных форм собственности, в том числе акционерной, кооперативной и др. Это приводит к тому, что сегодня здравоохранение представлено не только бюджетными учреждениями федерального и местного подчинения, но и коммерческими структурами. Пациент выступает заказчиком на рынке медицинских услуг и получает возможность выбирать более привлекательное для себя лечебное учреждение. Это стимулирует устремление к повышению качества медицинского обслуживания.
В условиях рыночной экономики можно выделить бюджетную, страховую и частную (по источнику) системы финансирования здравоохранения.
Объем бюджетного финансирования в области здравоохранения устанавливается в зависимости от задач, выполняемых в рамках государственных программ. Если организации здравоохранения, источником финансирования которых является федеральный бюджет, принимают непосредственное участие в реализации региональных целевых программ в области здравоохранения, такая деятельность обеспечивается за счет средств бюджетов субъектов РФ и внебюджетных средств (табл. 4).
Централизованный бюджет здравоохранения значительно сужает возможности оперативного управления, минимизируя влияние факторов текущей ситуации на управление ресурсами, что неизбежно снижает общую экономическую эффективность бюджетного здравоохранения. При постоянном уменьшении бюджета централизованное финансирование становится инструментом самоуничтожения системы здравоохранения.
Таблица 3. Типы систем финансирования здравоохранения
По общей рекомендации ВОЗ, на здравоохранение как отрасль, обеспечивающую национальную безопасность страны, государство должно выделять не менее 6-7% от валового внутреннего продукта (ВВП). К сожалению, Россия отстает от этого показателя (табл. 5), при этом размер расходов населения на лекарственное обеспечение и медицинскую помощь (4,5% ВВП в 1998 г.) превышает объем государственного финансирования здравоохранения (3,1%). Совокупный объем расходов государства и населения на здравоохранение в нашей стране составляет 7,6% ВВП. Это существенно выше, чем в 1990-е годы (от 3,3 до 4,5% ВВП).
Таблица 5. Общие расходы на здравоохранение в странах Западной Европы, % от ВВП
|
Страна
|
1995 г.
|
1996 г.
|
1997 г.
|
1998 г.
|
1999 г.
|
2000г.
|
|
Австрия
|
8,6
|
8,7
|
8,0
|
8,0
|
8,1
|
8,0
|
|
Бельгия
|
8,7
|
8,8
|
8,5
|
8,5
|
8,7
|
8,7
|
|
Дания
|
8,2
|
8,3
|
8,2
|
8,4
|
8,5
|
8,3
|
|
Финляндия
|
7,5
|
7,7
|
7,3
|
6,9
|
6,9
|
6,6
|
|
Франция
|
9,6
|
9,6
|
9,4
|
9,3
|
9,4
|
9,5
|
|
ФРГ
|
10,6
|
10,9
|
10,7
|
10,6
|
10,7
|
10,6
|
|
Греция
|
8,9
|
8,9
|
8,7
|
8,7
|
8,7
|
8,3
|
|
Исландия
|
8,2
|
8,2
|
8,0
|
8,3
|
8,7
|
8,9
|
|
Ирландия
|
7,3
|
7,0
|
6,9
|
6,8
|
6,8
|
6,7
|
|
Италия
|
7,4
|
7,5
|
7,7
|
7,7
|
7,8
|
8,1
|
|
Канада
|
9,1
|
8,9
|
8,9
|
9Д
|
9,2
|
9,1
|
|
Люксембург
|
6,4
|
6,4
|
5,9
|
5,8
|
6,0
|
5,8
|
|
Нидерланды
|
8,4
|
8,3
|
8,2
|
8Д
|
8,2
|
8,1
|
|
Норвегия
|
8,0
|
8,0
|
7,9
|
8,6
|
8,8
|
7,8
|
|
Португалия
|
8,3
|
8,5
|
8,6
|
8,3
|
8,4
|
8,2
|
|
Испания
|
7,7
|
7,7
|
7,6
|
7,6
|
7,7
|
7,7
|
|
Швеция
|
8,1
|
8,4
|
8,1
|
7,9
|
8,6
|
8,4
|
|
Швейцария
|
10,0
|
10,4
|
10,4
|
10,6
|
10,7
|
10,7
|
|
Великобритания
|
7,0
|
7,0
|
6,8
|
6,8
|
7,1
|
7,3
|
|
США
|
13,3
|
13,2
|
13,0
|
12,9
|
13,0
|
13,0
|
Система ОМС, являясь составной частью здравоохранения, коренным образом изменила ситуацию, так как позволила перевести здравоохранение на многоканальное финансирование.
В условиях рыночной экономики внебюджетными источниками финансирования системы здравоохранения РФ могут быть средства:
1) ОМС и ДМС;
2) организаций, заключивших договоры с организациями здравоохранения на предоставление медицинских услуг;
3) инвесторов, финансирующих инновационные проекты, осуществляемые по инициативе и (или) на базе организаций здравоохранения, гранты и изобретения в области новых медицинских технологий;
4) образовательных медицинских и фармацевтических учреждений, использующих организации здравоохранения в качестве клинической базы;
5) от арендной платы за пользование имуществом, закрепленным за организациями здравоохранения на праве оперативного управления;
6) от деятельности, связанной с обучением медицинским технологиям медицинских работников, а также деятельности по санитарному просвещению населения на основании договоров с заказчиками;
7) предприятий и иных организаций по предъявленным им искам о возмещении расходов на лечение граждан в связи с профессиональными заболеваниями и несчастными случаями на производстве, дорожно-транспортными происшествиями, отравлениями и инфекционными заболеваниями, связанными с нарушением санитарно-эпидемического режима;
8) гуманитарной деятельности — в виде грантов (безвозмездных субсидий) или иной помощи (поддержки);
9) от иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации;
10) от пациентов за предоставление им платных медицинских услуг.
Переходная экономика в условиях бюджетного дефицита и других неблагоприятных экономических реалий требует уменьшения затрат государства и широкого вовлечения внебюджетных средств в процесс развития отрасли, в том числе соучастия пациентов в расходах на медицинские услуги.
Многообразие форм собственности, предпринимательства и конкуренции является условием формирования рыночной системы, которая создает новый потенциал для удовлетворения социальных потребностей. Этот потенциал включает:
- увеличение возможностей получения доходов гражданами и обеспечения себя и членов семьи социальными услугами;
- появление новых источников удовлетворения потребностей через развитие частного предпринимательства.
За несколько лет в российском здравоохранении произошел крутой поворот от чрезмерно централизованной к фрагментарной системе.
Система здравоохранения оказалась разобщенной. С одной стороны, наметилась тенденция к разделению единой системы общественного здравоохранения по принципу основных источников финансирования — через систему ОМС, государственный и муниципальный бюджеты. Единая система общественного здравоохранения распределилась на 2 сектора — бюджетный и страховой. Одно и то же учреждение здравоохранения действует на основе абсолютно разных схем финансирования и управления в рамках бюджетной и страховой систем. Каждая из них строится на основе собственных правил, что оказывает крайне негативное влияние на экономику здравоохранения и препятствует реализа ции единого подхода к управлению и планированию.
Действующее законодательство об основах местного самоуправления закрепляет автономию местных органов власти в решении вопросов охраны здоровья. В результате каждое муниципальное образование строит свою собствен ную замкнутую систему.
В какой-то мере фрагментация системы компенсируется усилиями территориальных фондов ОМС, которые пытаются выстроить единую для субъекта Федерации систему финансирования. Действующее законодательство о медицинском страховании обеспечивает возможность централизации финансовых ресурсов для выравнивания условий финансирования здравоохранения. Тем не менее возможности системы ОМС весьма ограничены. Сегодня через ее структуры проходит только 30-35% всех ресурсов здравоохранения. Этого недостаточно, чтобы обеспечить разумную централизацию и единую управленческую стратегию.
Наблюдается тенденция к ослаблению взаимодействия между отдельными уровнями оказания медицинской помощи и службами здравоохранения. Из-за низкого уровня планирования один район вынужден содержать ненужные мощности, в то время как на соседней территории ощущается их острая нехватка. Можно привести много примеров простаивания дорогостоящей аппаратуры, приобретаемой небольшими районными больницами (обычно из-за отсутствия квалифицированных кадров). В результате действующая сеть медицинских учреждений все в меньшей степени соответствует реальным потребностям населения и требованиям рационального использования ресурсов.
Кроме того, под угрозой оказался важнейший принцип организации системы — этапность оказания медицинской помощи. Система здравоохранения не может строиться в одном отдельно взятом районе, для повышения эффективности использования ресурсов требуется разумная регионализация сети медицинских учреждений, основанная на разделении их функций с учетом уровня и типа каждого учреждения.
Это предполагает более высокий уровень централизации управления и финансирования, чем сложившийся сегодня. В этом состоит принципиальное отличие здравоохранения от других систем социальной сферы, доставшихся в управление муниципальным властям.
Общественный характер финансирования здравоохранения
Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденция 70-х гг. XX в. к "социализации" здравоохранения привели к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на 3/4 финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышает 50%.
Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т. д.), общественных организаций (профсоюзов, Церкви, партий и т. п.).
В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран (см. табл. 36). Причем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии - на 10 пунктов в 1990 г. по сравнению с 1980 г. Лишь в Австралии, Финляндии, Японии и Турции доля общественных затрат несколько повысилась.
Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и других частных источников. Эта идея поддерживается в т. ч. Всемирным банком.
В то же время введение оплаты визитов врачей даже на уровне 1,5-2 канад. долл. привело к снижению объема помощи в Канаде в 70-е гг. на 7%, причем для бедных это снижение составило даже 12%, что означало относительное увеличение доступа медицинской помощи для богатых. Аналогичная картина наблюдалась во Франции в начале 80-х гг. Введение доплаты за амбулаторное лечение в США в 70-е гг. в рамках программы "Medicaid" привело к сокращению амбулаторной помощи на 8% при одновременном увеличении на 17% больничной помощи.
Доступные данные свидетельствуют, что во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.
В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов.
Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени - с действительным ростом объемов оказываемой помощи.
СИСТЕМА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ГРАЖДАН РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ БЕСПЛАТНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩЬЮ
Переход к системе обязательного медицинского страхования ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате этого отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.
Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие обставляющих в системе «деньги – товар» не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.
Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, а всей системы здравоохранения.
Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.
С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации начиная с 1998г. ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа).
Целями разработки Программы являются:
- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;
- создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;
- обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;
- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Основные принципы построения Программы включают следующие положения:
- определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;
- подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и (или) обращения за медицинской помощью);
- определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;
- соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;
- установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;
- введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.
Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.
Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.
В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, в разделе указывается, что она разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательною медицинского страхования.
В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:
- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;
- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;
- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинскою наблюдения.
При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.
1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
- возможность выбора пациентом врача и медицинскою учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинскою страхования;
- объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;
- возможность наличия очередности пациентов на прием к врачу и проведение диагностических исследований, лечебных процедур. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами;
- по экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;
- направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранения в соответствии с клиническими показаниями.
2. В стационарных учреждениях:
- госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;
- при неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;
- возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами.
- больные размещаются в палаты на 4 и более мест;
- обследование и лечение пациенту предоставляется согласно назначению врача;
- во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;
- предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком до 1 года.
В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.
В базовую программу входит лечение инфекционных и паразитарных заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовой период, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.
Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования — гражданин Российской Федерации, медицинская страховая организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация.
Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного меди цинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюд жетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.
За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.
За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказыва емая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.
За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.
В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.
Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.
Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.
Например, рассмотрим нормативы объемов медицинской помощи, утверж денные на 2002 г.
Норматив посещений — 9198, в том числе по базовой программе — 8458 по сещений.
Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 749 дней, в том числе по базо вой программе — 619 дней.
Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек.
Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.
В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколько раз превышает зарубежные показатели (1000-800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практически все обследования проводятся в условиях стационара.
После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.
Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.
Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койко-дня.
Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов — 318 вызовов.
В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» при ведены понятия и принципы определения этих нормативов.
Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.
Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет территориальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.
Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.
Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.
Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.
Кроме того, существует такой метод финансирования, как разработка глобального бюджета. Экономический смысл метода глобального бюджета - согласование экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской услуги - состоит в том, что оплачивающая сторона меняет приоритеты финансирования. Этот метод стимулирует:
1) обоснованность направления больного из поликлиники в стационар;
2) создание стационарозамещающих форм предоставления медицинских услуг;
3) поиск форм кооперации с врачами поликлиник или создание собственных отделений амбулаторного приема, если их нет;
4) экономию средств для сложных случаев.
Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирование ими. Результатами перехода на метод глобального бюджета должны быть:
- уменьшение числа случаев госпитализации;
- увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;
- более эффективное использование амбулаторного звена;
- установление вместо твердых тарифов договорных ставок оплаты оказанных услуг.
Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохранении - это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС) должно сохранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможности государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно быть осуществлено усиление практики установления приоритетов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полезных мероприятий и по усилению контроля за эффективностью использования имеющихся ограниченных ресурсов.
PAGE 1
Система финансирования здравоохранения и медицинское страхование