Ошибка и опыт

Реферат

по дисциплине:

Психолого-педагогические основы безопасности труда

На тему

“Ошибка и опыт”

СОДЕРЖАНИЕ:

1.	Введение .......................................................................................................	3
2.	Концепция ошибки .......................................................................................	4
3.	Расследование происшествий ......................................................................	10
4.	Классификация ошибок ................................................................................	13
5.	Ошибка и опыт ..............................................................................................	14
6.	Человеческие ошибки ...................................................................................	19
7.	Проект устойчивости к ошибкам .................................................................	20
8.	Список использованной литературы ............................................................	24

Введение

Эргономика изучает проблемы оптимального распределения и согласования функций между человеком и машиной, проектирует процесс деятельности человека, обосновывает оптимальные требования к средствам и условиям деятельности и разрабатывает методы их учета при создании и эксплуатации техники, управляемой и обслуживаемой человеком.

Инженерная психология -- это область знания и сфера практики. В центре ее внимания находится человек, управляющий технологическим процессом на заводе, в энергетической системе, на транспорте. Вместе с другими науками инженерная психология призвана участвовать в изучении, усовершенствовании и проектировании человеческого труда. Быстрое развитие и усложнение техники, расширение условий эксплуатации ведут к возрастанию количества операторских ошибок и их цены. Крупные аварии и катастрофы последних лет связаны с деятельностью операторов, и в то же время идет свертывание фронта фундаментальных исследований операторского труда. Почти полное прекращение перспективных разработок, концентрация сил на небольшом участке практических тем (отбор, оценка), снижение количества внедрений грозит привести к новым человеческим жертвам и большим экономическим потерям.

Инженерная психология сосредоточена на проектировании, изучении и преобразовании сложных человеко-машинных систем. Профессиональная психология занимается изучением, проектированием и преобразованием труда и жизни профессионала. Психология труда является ближайшей дисциплиной. Все три лежат на пересечении общей, социальной, экспериментальной, возрастной "психологий" и предполагают владение соответствующими понятиями и методами.

Как уже говорилось, инженерная психология тесно связана с психологией труда. Возникнув в годы второй мировой войны, инженерная психология по-новому сформулировала целый ряд проблем человеческого труда, поставила вопросы, которые прежде в скрытой форме стояли перед психологией труда, когда она изучала труд железнодорожников, пилотов, вагоновожатых, морских штурманов. Эффект новизны, связанный с инженерно-психологическими разработками, объясняется тем, что в годы второй мировой войны резко обозначился новый этап в развитии техники, для которого было характерно:

широкое применение сложных электронных устройств и автоматов для управления движением различных объектов;

последующее распространение теории автоматического регулирования и стремление перенести ее на описание психических процессов и использовать для моделирования движений человека;

приток свежих сил к разработке теории и проектированию человеческого труда -- математиков, физиков, инженеров, кибернетиков, биологов и, конечно, психологов.

Определенную роль сыграл и двадцатилетний перерыв в отечественных исследованиях в области психологии труда и психотехники в период с 1935 по 1955 годы. Отставание в разработке теории и методов психологии сказалось и на отечественной инженерной психологии -- она возникла на 20 лет позже, чем в США.

Отечественная инженерная психология стремилась определить предмет и задачи, выделить специфические для нее методы исследования. На первых этапах своего развития, отделяясь от психологии труда, даже стараясь противопоставить себя ей, инженерная психология определялась как “технология коммуникаций” в системах человек и машина, вследствие чего область теоретических исследований и практических разработок сильно сужалась. Однако, утверждать, что инженерная психология является методологией системного инженерно-психологического проектирования также было неправомерно, потому что у инженерной психологии недостаточно средств для решения методологических задач. Ориентация на решение организационных проблем кажется более оправданной.

В настоящее время, когда уже более тридцати лет в отечественных университетах работают кафедры эргономики, инженерной психологии и психологии труда, когда подготовлены сотни специалистов, изданы отечественные и переведены зарубежные руководства, можно утверждать, что инженерная психология стала частью сложного узла, в который связаны психология труда, эргономика, гигиена труда и профзаболеваний, судебная экспертиза, трудовая и профессиональная экспертиза, физиология труда и антропометрия, профессиональная ориентация и трудовая реабилитация.

Инженерная психология изучает и преобразует труд оператора, выполняющего функции управления сложной системой. Поэтому она теснейшим образом связана с системотехникой, технологией процессов и правоведением. Стремясь полнее и конкретнее представить труд оператора, его профессию в целом, инженерная психология выходит на междисциплинарные границы, и именно там обретает свою предметную определенность.

Концепция ошибки

Ошибка -- это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану. Ошибка это отклонение от намеченной цели, несовпадение полученного с намеченным, несоответствие достигнутого результата намеченной цели, поставленной задаче.

Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение?

Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Если теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке.

В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия?

Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих.

Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При проектировании стараются оценить вероятность ошибочных действий персонала. Ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса, там, где велика нагрузка. Сложность известна заранее. При ее оценке исходят из возможностей человека воспринимать, помнить, мыслить, внимать и владеть собой, из коммуникативных возможностей. Все эти возможности определяются количеством обрабатываемых предметов, временными характеристиками обработки, состоянием человека.

Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту.

Здесь мы столкнулись с понятием “действие”. Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение почти невозможно. Но если точное действие в труде -- редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски -- пространственные и временные.

Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: “Ты совершаешь ошибку”. Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату.

При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы:

не отвечает ли за ошибку лидер с его стилем и методами руководства?

не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности?

из-за шумов в каналах коммуникаций?

из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия?

из-за чрезмерного давления группы на индивида? и т.п.

Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г. Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось , что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и наиболее характерные черты дублера: исполнительность и безынициативность. Н.Г. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть изменены инструкцией и психотренингом.

Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю, аккуратности. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и соответственно ведет к возрастанию тревожности.

Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия - одна из важных функций сознания. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда.

В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы выполняют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля.

В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия.

Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно.

Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит “действие, выполненное вопреки плану”? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом.

Согласно А. Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие "ошибка" здесь приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути.

Ошибка -- это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки. Тогда название ”ошибка” будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия “действие”?

В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом.

Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом -- ошибкой, мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании (в соответствии с нашими механистическими представлениями), ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве (корреляционные, информационно- процессуальные и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики.

Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. В экспериментальной психологии установлены различные типы ошибок:

ошибки восприятия -- не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал и пр.;

памяти -- забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить, восстановить, воспроизвести и пр.;

мышления -- не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался, не проанализировал, не объединил, не обобщил, не сопоставил, не выделил и пр.;

внимания -- не сумел сосредоточиться, собраться, переключиться, удержать, не успел охватить всего, быстро устал и пр.

Очевидны ошибки в речи и движениях. Временной характер ошибок может быть зафиксирован с помощью наречий: едва узнал, чуть не заметил, едва заполнил. Аналогичным образом можно выразить пространственные и энергетические ошибки.

Операции, культура, язык. Примем предположение о возможности выделения функций восприятия, памяти, мышления, внимания, эмоций, речи. Определим глаголом каждую из функций. В соответствии с положениями психологии будем связывать с каждой из функций группы операций. Обозначим глаголом каждую из операций. Тогда психический аппарат, управляющий действиями человека, выступит как система, в состав которой входит множество операций, разнообразных по качеству и по степени владения ими субъектом. Среди операций будут такие, о которых субъект едва слышал, которые пробовал исполнять, но не достиг успеха, и так далее. Возможно, что есть такие, которыми субъект владеет в совершенстве. Стихии психического противостоят операции контроля и языковая система, которая обозначает операции и дает доступ к ним. Примерами являются прежде всего операции сосредоточения, концентрации, сборки, либо переключения, расслабления. Особый тип составляют операции овладения телом в минуты страха, тревожности, гнева. В культуре известны правила выражения радости и удивления. Операции контроля за восприятием -- наблюдения, известны в соответствующей профессиональной общности - например у наблюдателей за воздушными объектами они одни, а у наблюдателей за водной средой (гидроакустиков) - другие. Операции контроля надежности запоминания и удержания в памяти известны каждому со школьной скамьи. Функция контроля входит в структуру самой операции и неотделима от нее. Но при освоении обучающий может обратить внимание именно на контроль за исполнением, и тогда станет ясно, насколько различны сама операция и контроль за ее исполнением. Для предупреждения ошибок субъект должен усилить контроль за исполнением действия. Операции мышления вырабатываются, осваиваются в ходе устных дискуссий в университетах и академиях. И обучающий, и сам субъект могут регулировать выполнение операции: запускать, останавливать, исправлять. Для характеристики функционирования психического аппарата будем использовать не только глаголы во всем богатстве их форм, прежде всего временных, но и наречия (почти, едва, чуть, уже и другие), которые позволяют фиксировать точность и полноту исполнения действия. “Я его едва заметил”, “Я чуть не пропустил”, ”Я их не могу различить”, "Я уже почти запомнил". Неудачные попытки исполнения операций будут обозначаться глаголами с частицей не: ”Я их не могу различить”.

По результату, которого удалось достичь, субъект определяет, хорошо или плохо он владеет операцией. Этот критерий - качество исполнения действия - является внешним. Он выражается в пространственной или временной точности, в самом качестве исполненного действия. Но есть и внутренний критерий - уверенность субъекта в себе. Уверенность субъекта в себе, знание субъектом своих возможностей определяется результатами, которых он добивался прежде, когда делал попытки выполнить операцию. Субъекту известны его пределы, известно, насколько хорошо он владеет операцией. В соответствии с этим субъект примет задачу к исполнению или откажется от нее. Иногда на качество исполнения может повлиять одно только знание своих возможностей. Например, страх высоты - на начинающего парашютиста, или страх глубины - на пловца, боязнь забыть слова роли - на актера.

В культуре созданы операции - способы владения отдельными функциями. В каждой культуре имеются свои операции. Например, цыгун, ушу или гимнастика йогов. Операции строятся из форм мышечной работы - напряжения, движения, дыхания, образной сферы, языковых форм. Поскольку операции определены и в языке, через языковую формулу субъект овладевает путем к исполнению операции. Говорят также о двигательных формулах, образных средствах. По видимому, они входят в состав единой формулы, содержащей языковые, двигательные и образные составляющие.

Если операции определяют контроль над действиями субъекта, то причиной ошибки может стать недостаток владения языком, образом или движением либо слабое владение самой операцией. Высказанные выше соображения близки к теории П.Я. Гальперина о действии вообще и о действии внутреннего контроля в частности.

Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому, значимому человеку. По- видимому, и сама значимость другого определяется его объективным влиянием на формирование субъекта. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. В бессознательном локализованы обстоятельства ошибки и воспоминания о ней самой. Еще Фрейд показал, что психоанализ может оказаться полезным и эффективным средством для изучения человеческих ошибок. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Поскольку ошибка относится к области морали, для построения теории необходимо использовать аппарат психоанализа.

Приступая к изучению ошибки важно ответить на принципиальный вопрос: явилась ли ошибка в сложной и ответственной деятельности случайностью или она есть закономерный результат всего предыдущего? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок.

Расследование происшествий: вина и ответственность

Установление причин ошибки проводится путем выдвижения гипотез и исключения версий. При этом предпринимается оценка точности результата и процедуры. Анализ процедуры проводится путем движения вспять по цепи выполненных операций до того пункта, в котором произошло отклонение. Затем пытаются ответить на вопрос: почему произошло отклонение? Когда удается установить причину, необходимо решить, следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? В ходе анализа ошибки необходимо учитывать исходные условия, материал и особенности постановки цели. Немаловажна оценка дальних последствий ошибочного действия.

Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое исследование требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества.

Н.А. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации -- полирефлексивное интервью. Его сочетание с экспериментальной моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика.

А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи.

Анализ критических инцидентов позволяет лучше понять, какие места в трудовом процессе наиболее трудны для специалиста. В них наиболее вероятны ошибки. Для выявления узких мест используют наблюдение, интервью и моделирование.

Последствия ошибки различны. В труде операторов велика вероятность морального и материального ущерба. Возможны аварии, травмы, несчастные случаи, катастрофы.

Ошибка, допущенная оператором в условиях производства, обязательно влечет за собой установление вины, определение степени ответственности и наложение наказания. Опытный специалист всегда это знает.

Субъект. Разбор совершенной ошибки

Понятие “субъект” встает перед нами сразу же, как только мы сталкиваемся с ошибкой на практике. Расследуя причины ошибки, мы имеем дело с человеком, совершившим действие. Реконструируя ситуацию исполнения действия, мы имеет дело уже не с действием, а с человеком. Он не совершает действия, а участвует вместе с нами в реконструкции совершенного в прошлом. Реконструкция идет через него. От него мы получаем сведения о действии, но он же и скрывает, вольно или невольно, то, что происходило тогда, когда он совершал действие. Здесь субъект отделен от действия. Прежде был слит с действием, во многом был заменен им, “заслонен” действием как объективным процессом. Теперь же есть только человек и прошлое, уже совершенное действие. Отделив таким образом действие от его исполнителя, мы начинаем лучше понимать, что такое субъект. Творя действие, субъект чувствует действие изнутри, чувствует движения, сопротивление предметов, напряжение мышц. Субъект запоминает эти чувствования, ощущения и сохраняет их в себе, в памяти, в структурах опыта, используя в дальнейших действиях. Субъекту даны различия между намеченными шагами действия и достигнутым. Он не успел никому об этом рассказать, но память о них осталась. Эти его чувствования, они неповторимы, не воспроизводимы, но они его. В момент разбора совершенного действия эти особенности субъекта выступают особенно ярко. Субъект прежде исполнял действие, а теперь его заставляют вспоминать действие, думать о совершенном действии, когда уже ничего не исправишь. Думать с сожалением, понимая, что нужно было сделать иначе. Субъект отделен от действия. Действие в прошлом. Сейчас идет разбор совершенного действия. Люди, в том числе и те, кто не присутствовал при исполнении самого действия, стараются пройти по цепи звеньев вспять и найти то звено, в котором произошел сбой. Они исходят из некого представления о действии как о конструкции, которую можно расчленять. Таково мышление людей, таков их язык. Они говорят о вещах как о конструкциях, которые можно расчленять на части. Люди верят в это, будто и в реальности можно расчленить действие на части, а потом из частей вновь построить целое. В прошлом, исполняя действие, субъект был устремлен на результат, чувствовал тонкие оттенки ощущений, которые плавно переливались одно в другое, были слиты с контекстом ситуации и смыслом действия. Действие было дано субъекту как непрерывный процесс, как целое. Теперь люди говорят об этом, членя на части то, что было прежде живым целым. Субъекта не устраивает то, как проходит расчленение, каким способом членят на части целое, где проходят границы между частями, не устраивают сами части, не устраивает сам принцип членения. Но его об этом не спрашивают. Люди, которые ведут расследование, пытаются построить собственную модель происходившего, дать свою версию. Субъект должен отвечать на вопросы. Никого не интересует, устраивает его или нет, та версия, которую выдвигает администрация и комиссия. Субъект под подозрением. Он уже ущемлен в правах или полностью их лишен. Субъект в смятении. Он стремился сделать все как надо, выйти из ситуации успешно, благополучно завершить ее, а его подозревают. Мысль не может двигаться, развертываться плавно и спокойно. Она то замирает, пропадает, то несется галопом. Подводит память. Оказывается, она слаба. Субъект обнаруживает, что невозможно вспомнить в деталях все, что происходило. Все очевидцы говорят разное. Версии, предлагаемые очевидцами, настолько различны, что можно было бы подумать, что они говорят о совершенно разных событиях. Субъект теряет уверенность в себе. Теперь он уже совсем не тот, что прежде, когда, уверенный и сильный, совершал действие.

Нельзя исключить влияние страха на память. Известно, что память работает хорошо, когда тело в свежем состоянии. Проблемы решены, удалось хорошо отдохнуть -- память без затруднений предоставляет имена, цифры, воспоминания текут сами собой. Под страхом наказания, когда точно неизвестны обстоятельства, субъекту трудно вспомнить ясно и отчетливо все, что он делал и что происходило вокруг. Влияние страха иррационально. Что-то помнится отчетливо и навязчиво, не уходит из памяти, не выходит из ума, а что-то совершенно не удается вспомнить.

Субъект сопротивляется подозрению, не принимает вины. Чувства вины у него нет. Но он уже наказан, отстранен от дел, его не допускают. Предстоит суд. Наказание может быть строгим. Вина не доказана. Но пока не удается доказать невиновность. Состояние напряженное. Вина навязывается общественным мнением. Иногда и сам субъект не может полностью доказать себе свою невиновность. Для описания его состояния пригодны термины, которыми обозначают типы защит: вытеснение, проекция, рационализация. Кажется уместным сочетание “комплекс вины”. Иногда субъекту кажется, что он виноват во всем.

Конечные мероприятия будут зависеть от того, каким будет результат: если ошибка - случайность, то в ней никто не виноват, и из нее ничего не следует, никаких мер, ни в какой области. Если ошибка - результат чьей-то оплошности, следует наказать виновного и принять меры, которые предупредят появление таких ошибок в будущем.

В зависимости от того, что привело к ошибке - нечаянная оплошность или намеренное нарушение - наказание будет более или менее суровым. Хотя и сама нечаянная оплошность должна получить определение. Можно ли считать ее явлением того же порядка, что и случайность и тогда она не наказуема, либо нечаянная оплошность все-таки предполагает какие-то знания субъекта и соответственно его вменяемость.

Теоретические разработки Расмуссена формируют новый подход к расследованию происшествий, анализу ошибок операторов. Если оператор выполнял трудовые операции подобно автомату, его нельзя обвинять в ошибке. Здесь виноваты прежде всего те методисты, которые довели его исполнение до автоматизма. В сложной и ответственной деятельности оператору следует остановиться, подумать, а потом выполнить заученные операции или отказаться от них. Оператора нельзя винить за ошибку также в тех случаях, когда он сам, впервые, накопив знания и опыт, создал методы управления системой в определенной ситуации.

За ошибки можно наказывать только в тех случаях, если выполнение задач не требует выхода за естественные пределы восприятия, памяти, мышления, внимания. Наказуемость, вменяемость зависит от того, насколько человек владеет этими функциями и соответствующими операциями. Ясно, что степень владения зависит от сознания, когда субъекту известны диапазон и границы, и выражается в тех сдвигах, которые ему подвластны. Напротив, психические процессы и функции психологи часто определяют помимо субъекта и его сознания. Наказуемы ли такие ошибки? Ответ на этот вопрос требует особого исследования.

Классификация ошибок

Классификации ошибок человека известны. Они имеются в каждой профессиональной отрасли. Особенно интенсивные исследования проводились в лаборатории инженерной психологии под руководством П. Фиттса, которая начала интенсивные исследования летных происшествий. С тех пор известны принципы деления ошибок на пространственные, временные, перцептивные, двигательные.

Таблицы данных об ошибках приводят многие авторы. Изучение таблиц показывает, что большинство ошибок сводится к пространственным или временным нарушениям. Например, ошибки водителей: не рассчитал время, не оценил скорость, заблудился и др., ошибки диспетчера: допустил опасное сближение, опоздал, пропустил момент, не заметил. За ошибкой оператора часто стоят конструкторские, юридические, административные, организационные ошибки. Есть случаи, когда в ошибке оператора виноват психолог... Ошибки психолога и педагога обнаруживаются при неправильном обучении и прогнозе.

За последние 25 лет получила распространение практика оценивания специалистов в специальных организациях, известных под названием “центры ассесмента”. Центры проводят оценивание по специализированным профессиональным задачам и по психологическим (личностным свойствам и характеристикам психических процессов) показателям. После проведения всех процедур и подведения итогов по всем заданиям специалиста аттестуют и направляют на службу. Через год Центр ассесмента делает запрос о том, насколько точен был прогноз успешности специалиста. Статистика показала, что точность прогноза успешности профессиональной деятельности составляет 0,65.

Ошибки в работе менеджера. "Семь грехов шефа": не доводит дело до конца; откладывает на завтра и делает наполовину; стремится сделать все сразу, сам, не умеет распределить задания между сотрудниками, проконтролировать исполнение, не умеет учить сотрудников, не умеет принимать решения, не умеет творчески мыслить, убежден, что знает все лучше других, стремится свалить вину на другого. 

Ошибка и опыт

Известно, сколь велико влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия. Путь к профессиональному мастерству лежит через преодоление ошибок. Опыт не может возникнуть из одних только знаний правил. Попытки исполнения действия в соответствии с правилами обязательно влекут за собой ошибки. Ошибка здесь - результат активности по освоению границ, пределов, внутри которых результат может считаться нормальным. В ошибках проявляется разница между вербальными формулировками и двигательным исполнением. Такого рода ошибки обязательны - они источник опыта любого человека.

Но после достижения определенного профессионального уровня профессиональное развитие прекращается. Специалист достиг своего потолка. Если сложность задач выше этого потолка -- специалист не может действовать так же успешно, как при решении простых задач. Но это начало деградации. Субъект больше не в состоянии работать на достигнутом уровне сложности. Это именно та ситуация, когда можно сказать, что на ошибках учатся не все, на ошибках учатся не всегда. Новичок может оставаться на месте, не развиваясь, не двигаясь вперед из-за того, что группа не доверяет ему. Изо дня в день выполняя простые задачи, новичок не имеет возможности накапливать опыт. Крайние, экстремальные ситуации чрезвычайно редки, поэтому не может быть речи о накоплении опыта действий в экстремальных ситуациях. По отношению к ним всякий выступает как новичок. Но это в смысле опыта действий, знаний результата. Профессионал отличается уверенностью и силой, умением держать ситуацию под контролем.

Здесь можно поставить вопрос о другой составляющей исполнения: переживании вины за совершенную ошибку. Оно становится базой для накопления опыта в течение длительного периода времени, а не просто после однократного исполнения. Здесь необходимо вспомнить о роли бессознательного, об отношениях между сознанием и бессознательным, о роли “сверх-Я” в контроле за исполнением, в осознании результатов, в сопоставлении результатов, полученных в разных случаях. Чувство вины присуще не всем. По крайней мере, чувство вины возникает не по всякому поводу. Деятельность, профессия должны представлять ценность для индивида. Окружающие люди должны представлять ценность для человека, тогда он прислушается к их мнению по поводу полученного результата. В противном случае индивид будет продолжать делать ошибки несмотря на замечания и критику значимых окружающих людей. В нормальных условиях в позитивном случае именно социальный контроль является основой формирования профессионального опыта.

Ошибка -- социальная оценка, критика -- осознание способа выполнения -- поиск нового -- обучение -- изучение пределов своих возможностей -- совершенствование. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. Группа наказывает индивида за совершенную ошибку. Индивид стремится к вершинам профессионального мастерства.

Влияние ошибки на формирование профессионального опыта и совершенствование действия: через преодоление ошибок к мастерству. Высший профессионализм предполагает высокую требовательность специалиста к себе, критическое отношение к совершенным ошибкам, усиление контроля за действием после допущенной ошибки. Опыт -- это не только высокое качество исполнительных действий, но и пристальный контроль за исполнением. Присутствие членов команды делает контроль еще более пристальным, поскольку любая ошибка влечет за собой упреки, насмешки, издевательства. Роль ближайшей трудовой группы: контроль за исполнением, коррекция и реакция, разбор ошибок. От группы исходит наказание за совершенную ошибку. Другие социально-психологические аспекты: оценки и мнения окружающих имеют важнейшее значение для профессионального становления специалиста. Стремление сохранить авторитет в группе и качество выполнения задачи. Формирование профессионала в группе: навыки выполнения профессиональной деятельности формируются под действием групповых норм. Большое влияние может оказывать только один человек -- значимый другой. Особенно важно присутствие значимого другого для новичка. Однако остаются случаи, когда ошибки ничему не учат.

Почему люди не учатся на ошибках?

Ошибка совершенная должна быть принята человеком. Он должен признать ошибку и принять вину на себя. Людям свойственно не признаваться в ошибках, либо эти признания бывают ситуативными, поверхностными, мимолетными. Почему человек, совершив ошибку, не согласен признаться в ней? По-видимому, дело в том, что понятие "ошибка" имеет особый характер. Само по себе оно чуждо субъекту. Оно навязано органами наказания. За ним лежит признание вины и согласие на наказание. Но поскольку само понятие ошибки является неоднозначным; поскольку велика роль случайности, стихии; поскольку ошибка предполагает сопоставление результата и процесса, который привел к ошибочному результату; поскольку ошибочный результат был достигнут вопреки стремлениям субъекта, вопреки его общим усилиям, которые были направлены на положительный результат - субъект сопротивляется. В понятии ошибки собрана, сфокусирована вся психология. Ошибка предполагает ретроспективное исполнение в плане понимания, мысли, того, что было выполнено ранее практически. Она требует владения приемами деления на отдельные шаги воспоминания о процессе, который шел непрерывным образом. При полном, подробном обдумывании процесса можно говорить о представлении процесса субъектом. Процесс -- нечто целое, и дробление его на шаги -- искусственная операция. Как может субъект признать соответствие представления процесса, воспоминания о нем тому, прежнему, непрерывному процессу? Итак, фиксируем первое расхождение: пошаговый ретроспективный анализ исполненного и актуальное непрерывное исполнение. Второе существенное отличие связано с разницей двух позиций: субъекта -- изнутри и инструктора, судьи -- со стороны. Всмотримся в позицию субъекта. Исполнявший субъект был включен в процесс, сам являлся его неотделимой частью. Все, что есть в нем, -- сознание и бессознательное, особенно бессознательное, определяло ход процесса, по крайней мере бессознательное входило в процесс. Усилия субъекта были направлены на достижение цели, выполнение задачи, на положительное завершение намеченного. В ходе исполнения действие протекает в двух планах. Первый -- план смысла, который един, целостен и непрерывен. Ему соответствует понятие контекста. Второй - отдельных операций (внешних, технологических, освоенных, заученных) - допускает деление на дискретные части.

Можно ли искать ошибку в плане смысла? На первый взгляд, да, поскольку и в смысловом процессе возможны отклонения. Понимаемое может не соответствовать тому, что происходит. Прежде чем ответить на этот вопрос окончательно, попытаемся вглядеться в то, что во втором слое.

Если удается отделить одну операцию от другой, если операция всегда связана с неким орудием, то неточность найти проще. Однако и здесь возникают трудности при расследовании, разборе. У опытного специалиста всегда есть возможность исправить неточно выполненную операцию. По-видимому, за крупной ошибкой в трудовом действии должен стоять целый ряд ошибочно выполненных операций Но у опытного специалиста всегда несколько способов исполнения одной и той же операции (несколько способов выполнения двигательного оформления технологической операции с орудием). Операции настолько слиты, сокращены, переходы между ними совершаются настолько разнообразно, что редко удается разделить их для того, чтобы приписать причину ошибки только одной операции. Здесь уместно вспомнить схему Расмуссена, который сопоставляет ошибки с тремя категориями: моторными навыками, знаниями и творческой активностью. Моторные навыки, отработанные во время учебных тренировок и повседневной профессиональной деятельности, совершаются автоматически и неточности в их исполнении не могут быть вменены, поставлены в вину субъекту, который контролировал лишь результаты движений. Невозможно строить программы движений при исполнении профессиональных ответственных задач. Это дело инструкторов -- выявлять такие ситуации и строить методики отработки их двигательного исполнения. Знания -- категория иного рода. Они устроены иначе, чем двигательные операции. Движение по цепи знаний редко будет соответствовать движению по цепи операций. Кроме того, знания -- категория субъективная, особенно когда речь идет о знаниях высококлассных специалистов.

Такие люди имеют собственный взгляд даже на те вещи, которые считаются стандартизованными. Пробел в знаниях новичка лежит на совести инструкторов и администрации -- тех, кто допустил новичка к самостоятельной работе на ответственном посту.

Между позициями субъекта действия и судьи огромная разница. Если установление виновности должно привести к наказанию субъекта, беде, ущербу, то возникают непреодолимые препятствия для признания ошибки самим субъектом. Здесь фундаментальное противоречие, которое никогда не будет устранено. Оно всегда будет препятствием на пути определения причин ошибки, совершенной субъектом.

Чтобы ошибка стала достоянием опыта, признание должно быть глубоким. Ошибка должна быть тщательно и всесторонне обдумана. Поиск выхода должен быть доведен до конкретных, тщательных и систематических мероприятий, основанных на тех, что уже существуют в человеческом обществе. Постепенное систематическое выполнение предупредительных приемов, поможет воспрепятствовать повторному возникновению ошибки.

Не следует забывать об импульсивности человека: продумав все и хорошо подготовившись, он может совершить неожиданное действие. Известны и такие свойства, как бесшабашность, отчаянная храбрость, безразличие к чужим советам, непокорность и самоуверенность. Ошибки в навигационном труде часто объясняются именно этими свойствами.

Ошибки оператора составляют один из важнейших разделов инженерной психологии, их изучению посвящено множество отечественных и зарубежных работ. Однако психологи и исследователи-прикладники более внимательны к размышлениям о механизмах, чем о самих ошибках. Так, почти не публикуется исследований о навигационных ошибках, хотя именно они часто являются причинами летных происшествий. Изредка публикуются работы в популярных изданиях.

Материалы для изучения. Что можно уяснить из сообщений о человеческих ошибках? Й. Раcмуссен

Цель настоящей работы: положить начало обсуждению вопроса о роли и ответственности конструкторов и операторов больших сложных промышленных установок. Некоторые направления развития технологии ставят меня в затруднительное положение, поскольку уже сейчас имеется достаточно доказательств все большего обострения проблемы, возникающей из-за того, что конструкторы рассчитывают на те инструкции, которые они составляют для опе-раторов, и на тренировки и потому склонны отвергать другие возможности приспособить машину к естественным возможностям человека.

Направления развития технологии, о которых я говорю, хорошо известны и часто обсуждаются в литературе. Мы все-таки коротко рассмотрим их здесь, чтобы расчистить площадку для последующе-го обсуждения.

Общая тенденция развития индустрии заключается, прежде всего, в быстрой и непрерывной централизации, что означает рост раз-меров и сложности систем. Нарушения правил эксплуатации или ошибки, допускаемые при использовании больших установок, при-водят к серьезным последствиям. Более того, при высоком уровне оптимизации процесса управления персоналу приходится маневри-ровать по узким протокам, выбирая между большими потеря-ми продукции и серьезным ущербом для оборудования и персонала. Большие установки должны быть сконструированы и построены та-ким образом, чтобы вероятность угрозы обоев и потерь была ми-нимальной, а свобода действий операторов -- как можно больше ограничена и предоставлена возможность строгого контроля. В то же время в системе по-прежнему остается оператор, который отли-чается гибкостью, обучаем, может приспособиться к тонким осо-бенностям работы установки. Благодаря этому оператору и удает-ся выполнить свою важную функцию: послужить затычкой и устранить течи, которые оставили конструкторы. Эти условия мо-гут быть приняты только в том случае, если проект построен на основе системы критериев, учитывающих риск и некоторые базовые свойства человека. Меня беспокоит то, что объяснения самых крупных происшествий в промышленности по причине человеческих ошибок, часто строились на основе поверхностного анализа. В результате выдвигались требования перестроить систему и реко-мендации администрации: "Лучше тренируйте операторов и строже контролируйте точность выполнения инструкций". Нечего и го-ворить, что эти меры не решат проблемы, тем более что допусти-мая вероятность происшествий становится все ниже.

Другая сторона технологического прогресса -- быстрое воз-растание уровня автоматизации при использовании компьютеров для управления технологическим процессом. В результате -- ги-гантский скачок в автоматизации функций управления промышлен-ными пусками, а также функций оптимизации и защиты. Часто утверждают, что по мере автоматизации операторы теряют чувство процесса, что осо-бенно четко видно, когда из-за отказов в работе оборудования вмешательство оператора становится необходимым. Я не убежден, что совершенствование навыков, необходимых для управления про-цессом в нормальных условиях, будет способствовать успешным действиям оператора в тех редких случаях, когда ситуация тре-бует импровизации. Чтобы убедиться, что у него достаточно зна-ний для понимания того, как функционирует система в ситуации, которая отличается от нормы, нужно изменить структуру задачи оператора и условия его труда.

Другая проблема состоит в том, что при высоких уровнях автоматизации возникает ситуация, когда конструктор вынужден участвовать уже в ходе регулярной эксплуатации системы управления. принимая решение по поводу того или иного конкретного случая. Это приводит по крайней мере к двум важным последствиям. Во-первых, оператору трудно понять все детали функционирова-ния системы, поскольку об особенностях работы системы нельзя судить только на основе знаний о физическом устройстве. Необ-ходимо знать и помнить те решения, которые были приняты в ходе разработки системы. Во-вторых, операторы и конструкторы часто оказываются в ситуации, когда они должны определить, кто виноват в происшедшем, а потом распределить ответственность, что часто становится причиной конфликта. Поэтому в тех случаях, когда интерес общественности к безопасности промышленной уста-новки велик, а требования к персоналу резко возрастают, но при этом не поддаются точному определению, важно вновь обратиться к понятию "ошибка человека" и вспомнить о его значении для оп-ределения стратегии проектирования и разработки систем.

Человеческие ошибки

По сравнению с техническими компонентами системы человек- оператор отличается определенными особенностями, которые необ-ходимо очень тщательно проанализировать, чтобы убедиться в том, что наша направленность на человеческие ошибки разумна и обоснована. Как определяются ошибка человека и его вина? По сути, они рассматриваются как причины невыполнения задач. Если система функционирует ниже допустимого стандарта, необходимо пройти по причинно-следственной цепи в обратном направлении, чтобы все-таки установить подлинную причину происшествия. Как далеко следует вернуться назад, если причину все-таки не уда-ется установить? Обычно поиск прекращается тогда, когда удает-ся найти одно или несколько изменений, которые известны и поэ-тому могут служить объяснениями происшествия. Затем принимаются за коррекцию найденных изменений.

В случае технического сбоя, нарушение определяется на уровне того элемента, который может быть заменен. Однако, на-рушение функционирования компонента не всегда считается прием-лемой причиной; например, если оно происходит слишком часто, или носит несистематический характер. Тогда поиск продолжают обычно до тех пор, пока не будет определена внешняя причина нарушения функционирования системы. Коротко говоря, можно дать следующую характеристику нарушений системы: это причина откло-нения от стандарта; в этом случае движение по цепи причинных связей в обратном направлении от происшествия допустимо; она приемлема как знакомое и потому разумное объяснение; пути исп-равления положения известны. По каждому из этих пунктов положение человека-оператора нельзя считать удачным При выясне-нии причин события обычно не удается исключить из рассмотрения человека, прежде всего из-за его сложности. Как минимум, необхо-дим тщательный анализ условий его труда в каждом отдельном случае. Он должен проводиться компетентным специалистом по психологии труда -- однако они редко привлекаются к проведению таких расследований. Кроме того, принято считать, что человеку свойственно ошибаться. Наконец, человеку всегда можно приказать повысить качество исполнения. Однако, подчеркнем еще раз ана-логию между ошибками человека и нерегулярными сбоями в работе электронной системы. Для объяснения их часто придерживаются детерминистского принципа и стараются отыскать внешние причи-ны, например, шумовые помехи. От шума необходимо избавиться или защитить оборудование от его влияния. Если речь идет о че-ловеке, необходимо изменить трудовые условия, чтобы они лучше соответствовали человеческим ресурсам и механизмам. Эту пози-цию защищает Свейн (1972), который критикует традицион-ные программы повышения мотивации, но мы и сейчас еще можем убедиться в том, что административные органы, ответственные за безопасность, по-прежнему требуют от операторов строго выпол-нения заученных процедур.

Если не рассматривать эмоциональных или юридических ас-пектов вины человека, то нам ничего не остается, кроме как ус-покоиться на двоякой постановке вопроса: нарушение в работе системы вызвано либо ошибкой человека, либо несоответствием между человеком и машиной вследствие неправильного проектирования. Однако вместо этого мы можем рассмотреть возможность уменьшения числа несоответствий путем адекватного проектирова-ния условий труда и эффективного использования новой техноло-гии проектирования сопряжений между человеком и машиной. С этой точки зрения интересно посмотреть, были ли отмечавшиеся ранее случаи такого несоответствия между человеком и машиной просто случайными наборами отдельных событий, или могут быть установлены некоторые общие тенденции, связанные с нормальным действием психологических механизмов.

Проект устойчивости к ошибкам

Выделяя основные положения нашего обсуждения и опреде-ляя их значение для разработки критериев проектирования, со-отнесем различные категории человеческих ошибок с простой моделью деятельности. На рисунке представлены три разные кате-гории управления человеческим поведением и показано, как они связаны с теми категориями человеческих ошибок, которые бы-ли названы в предыдущих разделах. Способы управления пове-дением человека постольку важны, поскольку их необходимо знать для выявления человеческих ошибок. Ошибка в человечес-ком действии может быть прямо установлена только в том слу-чае, если имеется четкое предварительное описание той пос-ледовательности операций, которую должен выполнить человек. Однако чаще задаются только нормативные цели или результат действия, в то время как неудачное действия, исправленное на промежуточных этапах самим оператором не считается оши-бочным. Следовательно, ситуация может привести к ошибке, когда норма, по которой можно сделать вывод о правильности поведения в ситуации, не управляет поведением, например, когда об управляемом целью поведении судят на основании нормативной процедуры, которая фактически отсутс-твует. Поэтому различные способы управления поведением че-ловека очень важны для рассмотрения критериев разработки проекта устойчивости к ошибкам. Для нас-тоящего контекста уместно рассмотреть три уровня управления поведением человека: 1) управляемые сенсо-моторные паттерны, поведение на основе навыков, 2) целенаправленное поведение, подчиненное выполнению определенных правил, 3) целенаправлен-ное поведение, основанное на знаниях.

1) Управляемый сенсо-моторный паттерн и автоматизмы по-ведения.

Поведение управляется структурой адаптивных паттернов, сохраняемых в нервной системе. Это означает, что поведение подчиняется физиологическим законам, которые управляют структурой информационного процесса -- в результате чего по-нятие ошибки теряет смысл. Неадекватное поведение можно объяснить только такими изменениями во внешнем мире, которые приводят к несоответствию со структурой, хранящейся в памяти человека. Требование работать усерднее, в строгом соответс-твии с инструкцией, не может привести к снижению числа оши-бок. Если необходимо получить ровное, заученное поведение о низкой вероятностью ошибок, следует так спроектировать рабо-чую ситуацию, чтобы оператор мог легко различать паттерны: например, паттерны должны определять ситуацию целиком и не-посредственно, а не через ключи и условные знаки. Это отно-сится и к различению ситуаций, для выполнения которых тре-буется активность умственных процессов высокого уровня. И тогда неадекватность поведения в аномальной ситуации, опре-деленная на основе понятия эффективной адаптации к нор-мальным условиям, не может считаться ошибкой оператора.

2. Определяемое правилами целенаправленное поведение.

Это поведение типично для относительно редких задач, возникающих в знакомой трудовой обстановке. Заученная пос-ледовательность действий или стандартных операций управля-ется правилами, сохраняемыми в памяти человека: они связы-вают состояние окружения со знакомыми действиями. В этом случае нельзя утверждать, что поведение прямо управляется целью, хотя при несоответствии конечных состояний заданной цели следует коррекция ошибок на основе обратных связей, управляемых целью, при условии, что эффекты ошибок доступны наблюдению и обратимы. Поведение, основанное на правилах, можно вывести путем проб и ошибок; оператор может сам сфор-мулировать правила на основе причинных рассуждений, либо они могут быть предписаны нам заранее в форме рабочих инс-трукций. Тогда ошибки определяются как расхождения между целью и конечным состоянием, но, возможно, что о них будут судить вопреки нормативным правилам и процедурам.

Разработчик сталкивается с двумя проблемами. Первая заключается в том, чтобы создать такие рабочие условия, ко-торые позволяли бы обслуживающему персоналу четко различать случаи, когда а) цели строго определены нормативами, а опе-ратору не только позволено, но и рекомендуется оптимизиро-вать рабочие процедуры, и б) нормативные правила определены только для тех условий, которые содержат в себе скрытую опасность. В таких ситуациях разработчик несет ответствен-ность за правильность последовательности действий оператора и должен снабдить оператора соответствующими ключами для контроля последовательности действий. Когда разработчик оп-ределяет последовательность действий, задавая инструкции или автоматизируя процесс управления последовательностью, он сталкивается с другой проблемой: необходимо так постро-ить рабочие условия, чтобы оператор мог а) понять причины и условия именно такого построения инструкций и автоматизиро-ванных функций и б)принимать решение о релевантности не только для того, чтобы найти выход из некоторой необычной ситуации, но -- и что тоже важно -- не создавать помех из-за неправильной интерпретации ответа, выданного автоматикой. Можно сослаться на несколько случаев, когда последствия и без того серьезных ситуаций были еще более отягощены из-за борьбы, которую вел оператор о системой управления.

3. Поведение, управляемое целью и основанное на знаниях.

Это уровень "умного" решения задачи, который и объяс-няет присутствие оператора на автоматизированном производс-тве. Поведение оператора запускается незнакомыми событиями в системе: требуется участие оператора. Структура его дея-тельности состоит в том, чтобы оценить ситуацию и спланиро-вать подходящую последовательность целенаправленных дейс-твий, и зависит от знаний о процессах, функциях и анатомической структуре системы. Кроме упомянутых выше проблем -- например, как поддержать размышления оператора о цепи причинных связей и ответственнос-ти ( когда операторы обязаны думать, и это им позволено, и когда -- нет), вое яснее возникает другая проблема: каким образом можно обновить знания оператора большой сложной системы и как поддерживать из в состоянии готовности. Реше-ние, которое предлагают обычно -- удерживать автоматизацию на разумно низком уровне -- по всей очевидности не может считаться эффективным, так как оно предполагает, что актив-ность оператора не поднимается выше второго уровня; решение должно состоять в том, чтобы повышать квалификацию операто-ров, используя для подготовки те периоды, когда операторы не заняты срочной работой, например, в периоды ожидания да-вать им такие задачи, которые позволили бы операторам под-готовиться к ответам в необычных, экстремальных ситуациях. Во многих случаях это потребовало бы изменений в структуре обучения да во всей организации деятельности опе-раторов.

Таким образом, анализируя причины человеческих ошибок, необходимо учитывать возможность формирования оператором двигательных стандартных подпрограмм для управления системой. Когда оператор сам задает себе инструкции, контроль его дея-тельности опускается с уровня 3 на уровень 2, а затем на уровень 1, и с уровня 2 - на уровень 1, когда он действует под руководством инструктора или имеется заранее определенная и письменно заданная процедура. Это приводит к тому, что собы-тие, которое на ранних стадиях обучения еще можно называть ошибкой, не может считаться таковым, когда оператором уже выработаны и хорошо заучены стандартные подпрограммы двига-тельных действий. Необходимость такого различения подчерки-вал еще Toulmin (1969): "Человека можно натренировать, чтобы он вел себя так, как необходимо и настолько эффективно, что-бы действовать автоматически, чтобы он мог сразу замечать, правильно или неправильно он действует. Такое поведение не может считаться исполнением правил: понятие правил, ошибок или промахов становится бессмысленным".

Список использованной литературы

Клебельсберг Д. Транспортная психология. М.: Транспорт.

Котик М.А., Емельянов А.М. Природа ошибок человека-оператора. М.: Транспорт, 1993.

Леонова А.Б., Чернышова О.Н. Психология труда и организационная психология: Современное состояние и перспективы развития. Хрестоматия: Расмуссен Дж. «Что можно узнать, изучая ошибки людей?». М.: Радикс, 1995.

Носов Н.А. Ошибки пилота. М.: Транспорт, 1990.

Фиттс П. Инженерная психология и конструирование машин. В сб.: Экспериментальная психология. С. Стивенс, изд-во ИЛ, т.2., 1990.

Хаберкорн К. «Семь грехов шефа». Журнал «Плюс». ЭКО, 1975.

Человеческий фактор. М.: Мир, т.1, 1991.

Ошибка и опыт