Показания и прогноз при психотерапии
•If Психотерапия
Ш Показания и прогноз при психотерапии
Цель обучения
Знакомство с понятием психотерапии; применение базисных критериев для оцен ки показаний и прогноза; знания о классификации психотерапевтических мето дов и их дифференцированном применении.
Определение понятия
Психотерапия — сознательный и планируемый взаимосвязанный процесс влияния на нарушения поведения и болезненные состояния посредством обучения, основанного на теории нормального и патологического поведения и коммуникативной технике (Strotzka, 1978). Этот процесс направлен на возможность совместного достижения поставленной психотерапевтом и пациентом цели — уменьшения болезненных симптомов, струк турной перестройки личности. Как правило, это требует основательных, эмоцио нально насыщенных психотерапевтических взаимоотношений (Strotzka, 1978).
Прогностические критерии
Не только невротические больные или пациенты с нарушенным поведением могут извлекать пользу из психотерапии. Решающее значение для оценки показаний пси хотерапевтического лечения имеют не только клиническая картина, но и определен ные личностные черты пациента и, в определенной степени, также и психотерапевта. Большинство этих прогностически значимых признаков, свойственных психотера пии, вообще не зависят от применяемых методик, даже прекрасно выполненных. Единственным критерием является выбор наиболее эффективной психотерапевтичес-
17. ПОКАЗАНИЯ И ПРОГНОЗ ПРИ ПСИХОТЕРАПИИ 135
кой методики, который осуществляется путем применения целенаправленного ме-тодспецифического тестирования.
Варианты прогностических критериев. Для практической оценки каждой формы психотерапии имеют значение следующие факторы: мотивация пациента, степень его понимания «психогенеза» конфликта, страдания, причиняемые заболеванием, масштаб вторичных причин болезни, длительность страдания, а также психическая и социальная гибкость пациентов, их толерантность по отношению к страху и депрес сии, готовность к конфликтам и способность к эмоциональным переживаниям, раз мер зависимых желаний и страхов и, прежде всего, способность к установлению связей (отношений).
Хронификация, чаще всего исходящая из упорной, начинающейся в пубертате из начальной симптоматики, обычно в виде отклонений поведения (например, в фор ме токсикомании, диссоциативности, соматизации), высокая степень «выгоды» от болезни, связи болезни со стимулирующими симптомы психосоциальными факто рами (в семье или со стороны партнера), склонности к мазохистскому удовлетворе нию и проявлению, трудности в исправлении ошибок в период терапии всегда про гностически неблагоприятны.
При психотерапии необходимо использовать психические резервы пациента, скрытые актуальной болезнью. Это предполагает оценку потенциала развития, исхо дящую из принципиального взгляда на прежние формы разрешения пациентом конф ликтных ситуаций, особенно в так называемых периодах перехода от одной жизнен ной фазы к другой («рабочий тест» по Alexander).
Для всех психотерапевтических методов, ориентированных на раскрытие и выясне ние причин приведшего к болезни конфликта, решающую роль играет способность пациента к интроспекции, его готовность к восприятию интрапсихических процес сов, к критической самооценке и ее вербализации, истинная степень интеллектуаль ной дифференцированности.
Варианты прогностических критериев, зависящих от психотерапевтов. На успех психотерапии, в первую очередь, позитивно влияет эмоциональное тепло, естествен ность и эмпатия психотерапевта. Специальные исследования показывают, что эти неспецифические варианты психотерапевтических личностных черт имеют более суще ственное значение для положительного эффекта психотерапии, чем выбор опреде ленных психотерапевтических методов. Успех психотерапии положительно коррели рует с объемом клинического опыта, который использует в своей работе психотерапевт. В начале психотерапевтической карьеры дилетантов и профессионалов-психотерапев тов именно эти качества оказывают влияние на количество заключенных психотера певтических соглашений (контрактов).
Классифиция и дифференцированные показания для применения различных психотерапевтических методов
Каждый психотерапевтический процесс приводит к продолжительному изменению познавательных процессов, эмоциональности и поведения в проблематичных для лично сти областях. Существенное значение для выбора тех или иных психотерапевтических методов имеет достижение указанных целей. Ниже приводится первичная классифика ция основных психотерапевтических методов'.
— психотерапевтические методы, направленные на понимание и осмысливание симптоматики (например, психоанализ);
1^ V. ПСИХОТЕРАПИЯ
— методы, направленные на катарсис и новую эмоциональную переработку (на пример, психодрама, групповые встречи для эмоциональной тренировки, гешталь-ттерапия, биоэнергетика);
— методы, направленные на изменение поведения, тренировочные методы (преж де всего, поведенческая терапия).
Эти различные принципиальные методические подходы направлены на выбор соответствующих психотерапевтических методик для определенного пациента. Когда, к примеру, психотерапевт отрицательно оценивает способность пациента к интро спекции, то происходит решительная переориентация от психоаналитически ориенти рованной терапии к классическим поведенческим методам психотерапии. Таким же образом происходит переориентация психотерапевтических методов у гиперэмоцио нальных пациентов (например, в групповых встречах), если такое психотерапевтичес кое воздействие может стимулировать патологию у данной личности.
Для определения дифференцированных показателей применения психотерапии осо бое значение имеют соображения о том, следует ли приложить усилия для раскры тия болезненной симптоматики либо для защиты и «укрытия» болезненных симпто мов. Параллельно с этим устанавливаются особенности личностной структуры па циента, его эмоциональная оценка регрессии. Большинство психотерапевтических методов, направленных на раскрытие, прототипом которых является психоанализ, требуют регрессии, сопровождаются относительной реструктурализацией, сознатель ным изменением окружения, так же как гештальт-терапия, психодрама, биоэнерге тика и вообще все методы, направленные на переживания группы, т. е. радикальная первичная психотерапия. В противоположность этому, психотерапевтические мето ды, применяемые при необходимости неизменности и стойкости окружения, ис пользуют сознательность пациента и направлены на уменьшение регрессии и укрепле ние реально ориентированных взаимоотношений (как, например, при поведенчес кой психотерапии). В таких случаях возможны лишь единичные варианты применения глубинно ориентированной терапии.
Пациенты, находящиеся в состоянии патологической регрессии и испытывающие угрозу «Я»-функционирования, как это бывает, например, при пограничных лич ностных расстройствах или психотических состояниях, неспособны к реструктура-лизации и требуют воздействия на них терапевтической среды.
Имеется важное различие между индивидуальной психотерапией (диалогическая сре да, среда, связанная с взаимоотношениями пациента и врача) и групповой психоте рапией (межперсональная среда). Для обеих форм в настоящее время имеются пози тивные показания. Групповая психотерапия показана при некоторых недостатках ин дивидуальной терапии. Это становится ясным при анализе социальных последствий индивидуальной психотерапии или в тех случаях, когда с помощью групповой психо терапии можно уменьшить шанс нежелательной зависимости пациента в двусторон них психотерапевтических связях.
В подобных взаимосвязях важную роль играет продолжительность терапии. Психоте рапевтический метод подсказывает как продолжительность, так и тематику психоте рапевтических приемов. Так, существуют психотерапевтические методики, которые изначально связаны с ограниченным временем (например, «краткосрочная» психо аналитическая терапия — в то время как психоанализ может длиться годами). Дли тельная психотерапия с высокой частотой сеансов (1-2 раза в неделю) направлена на возможность неторопливого развертывания регрессивного терапевтического про-
^ 18. ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ 137
цесса. Длительная психотерапия с низкой частотой сеансов, напротив, носит защитный характер: психотерапевт предоставляет пациенту возможность преодолеть свой «Я»-де-фицит (возникающий, например, при психозе) с помощью нужных переживаний.
'; Особое место среди психотерапевтических способов лечения занимают суггес тивные методы (например, гипноз) и аутогенная тренировка. Суггестивные методы направлены на распространенное выключение бодрствующего сознания. Они при-1 водят к зависимости многих пациентов от лиц, вступающих с ними в гипнотичес-1 j кий раппорт. Показаниями для их применения являются не только мотивы, связан-; ные с преодолением и переработкой конфликтов, но и заболевания у относительно ; недифференцированных пациентов, которые в силу инфантильно-истерических лич-' ностных черт обладают повышенной внушаемостью, что приводит к успеху лечения. Для аутогенной тренировки существуют не столь узкие, как при суггестивной тера пии, но, тем не менее, достаточно четко ограниченные показания, прежде всего i при функциональных соматических расстройствах без мотивов для кофликтперера-батывающей психотерапии, а также при нарушениях работоспособности и расстрой-; ствах сна. Противопоказанием является склонность к ипохондрическому самонаб людению, психозы и тяжелые характер-неврозы (Brautigam).
ЛИТЕРАТУРА
Strotzka Н.: Psychotherapie: Grundlagen, Verfahren, Indikationen. 2. Aufl. Urban & Schwarzenberg, Munchen 1978.
Показания и прогноз при психотерапии